拿着一张鼻镜报告过来咨询“是不是有鼻炎”，是门诊常见的情形。

鼻镜检查包括鼻内镜检查（硬质内镜）和纤维喉镜检查的鼻腔部分。前鼻镜检查属于查体，不会出具报告，而且多数情况下仅能看到鼻腔前面的一部分。

鼻镜检查（纤维喉镜，就诊需求：排除鼻咽癌）

在给出答案之前，我们要知道鼻镜检查的不足之处——鼻镜检查很难显示鼻窦内的情况。常用的鼻内镜（直径4mm、视角0°、长度18cm）只能看到总鼻道，和与之相邻的鼻中隔、鼻底、下/中鼻甲、下/中鼻道及嗅裂（中鼻道、嗅裂沟通鼻腔与鼻窦）。鼻腔黏膜肿胀、分泌物、新生物的存在会妨碍观察，仅少部分人不使用黏膜收缩剂可以看到上颌窦开口。

要进一步显示鼻腔、鼻窦，需要清理鼻腔分泌物、使用黏膜收缩剂使鼻腔通畅，减少对光线的干扰，需要使用表面麻醉剂减轻不适感。需要对鼻甲进行骨折以暴露中鼻道、下鼻道、嗅裂、鼻泪管开口、鼻窦开口，需要切除部分组织以暴露窦腔，需要使用角度镜（30°、70°）以更好地观察上颌窦、额窦，这些已经涉及到鼻内镜手术了。

部分人会抗拒鼻镜检查，或者抗拒使用表面麻醉剂、黏膜收缩剂。

 直径较小的鼻内镜会相对舒适，但可能光线不足、视野受限。

对于严重抗拒鼻镜检查的患者来说，影像学检查（CT、MR）可作为替代的方法。门诊常用鼻窦CT检查，但有时候无法区分其中的软组织密度影是肿胀的黏膜还是附着的分泌物；也存在对放射性的担忧。

鼻镜检查能看到的范围

其次，鼻镜检查看到的是鼻腔在某一个时间点的状况。鼻腔的情况受疾病状态的影响。

    再例如，过敏性鼻炎患者在急性呼吸道感染期间的鼻腔黏膜很可能不是平时那种苍白肿胀的样子。如果此时进行鼻镜检查看到的可能是急性鼻炎或急性鼻窦炎；如果在急性呼吸道感染痊愈后进行鼻镜检查看到的可能是原本的状况（过敏性鼻炎）。

    最后，鼻镜检查需要检查人员对鼻腔客观情况进行主观判断。正常的鼻黏膜是淡红色的，急性鼻炎/鼻窦炎的鼻黏膜是肉样红色的，都是红色；很多过敏性鼻炎患者的鼻黏膜外观和正常的鼻黏膜相差无几，也是红色的。有些教授提出由接诊医师对就诊者亲自进行鼻镜检查，但在很多情况下是不现实的；也有一些医院通过网络把内镜系统的实时图像共享至诊室电脑中。

    对鼻腔分泌物性质的准确评估依赖于检查人员。例如鼻镜诊断鼻窦炎是根据中鼻道、嗅裂有无脓性引流来判断的，但过敏性鼻炎中鼻道内的分泌物和急性鼻窦炎恢复期中鼻道内的粘涕有时候会混淆。如果鼻镜检查时刚好没有看到脓性鼻涕的话，那也是不能下鼻窦炎的诊断的。

    鼻炎是一个发病率很高的疾病，人群中慢性鼻黏膜炎症（过敏性鼻炎、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎，或混合性）的发病率达到40%，如果把急性鼻黏膜炎症、偶发性鼻部症状也算进来，那必然超过100%；当然，由于症状严重程度、对疾病的了解程度的差异，慢性鼻黏膜炎症中有治疗需求的人并没有这么多。

    鼻镜检查报告中的“鼻炎”是检查人员根据鼻腔外观所作出的判断，不需要结合患者的病史。但正如前面所说，在“标准的病变”和正常之间存在很大的过渡，而且鼻炎的发病率很高，如果将“鼻炎”作为内镜诊断会将很多正常的情形包括在内，如果将“看起来没有特殊表现”排除“鼻炎”将很容易导致遗漏。权衡利弊，选择前者具有更好的实用性，即使部分人会属于“模板用语”。

    从内镜诊断“鼻炎”识别出具有临床诊断意义的鼻炎是接诊医师的任务，一个内镜诊断“鼻炎”的人，可能是真的存在鼻炎（无论需要，或不需要治疗），也可能是没有鼻炎（正常）。

    那么我们怎么判断一个人有没有鼻炎呢？正如前面一篇文章《我有没有鼻炎呢？》里面所说的，有没有鼻炎，是看有没有鼻子方面的不舒服的（症状)——

    鼻塞的不典型表现有鼻堵、鼻不通气、异物塞住的感觉、出现鼻呼吸音/说话鼻音、需要张口呼吸（经鼻、或经口呼气）、睡眠打鼾。

    流涕的量或多或少，性质有清澈、粘稠、或黄绿色等。不典型的表现有擤鼻涕次数多/纸巾使用量增多，鼻痂/鼻屎多，或者存在鼻涕倒流/吸鼻动作（或存在由鼻部引起的咳嗽，而不是由于咽、喉部或者下呼吸道）。

    喷嚏。偶尔的1-2个喷嚏意义不大，反复喷嚏提示鼻腔黏膜高反应性（受到刺激容易引起过度反应）。

    鼻痒是一种提示过敏性鼻炎的症状。不典型的表现有皱鼻、不自主地扩大/缩小鼻孔、揉鼻、搓鼻、抠鼻、经常鼻出血、喜欢拿东西掏/塞入鼻子等。

    头痛的部位一般是额部/鼻根部、或面部、枕部，性质为闷胀不适感或头晕感，有一定时间规律性，使用鼻炎药物可以明显减轻。

    嗅觉下降或者嗅觉丧失是因为气流不能达到鼻腔嗅区黏膜，或者嗅区黏膜发生了病变。闻到特殊气味可能无关，一般人是不会注意到自己鼻腔本身的气味的。因为嗅觉在生活中的重要性不如视觉、听觉，有时候并不容易发现这方面的问题。

    这些症状可能在鼻镜检查中有所反映，但更需要患者及照顾者的观察才能发现。如果能发现诱发鼻部症状的原因，或症状持续时间，对准确诊断鼻炎及其类型更有意义。

    鼻镜检查是不是没有用呢？肯定不是，但关键在于需要鼻镜检查回答什么问题，鼻镜检查只是看看现在的鼻腔里面是什么情形。

    过敏性鼻炎，但最近鼻部症状加重了，是过敏性鼻炎季节性加重还是天气变化导致了急性鼻炎/鼻窦炎发作呢，这时候可以进行鼻镜检查看看鼻腔里面发生了的情况。

再例如初次就诊考虑急性鼻窦炎，但存在可疑，可以进行鼻镜检查看看鼻腔里面是什么情况；也可以在经过药物治疗但改善不理想的时候进行鼻镜检查看看鼻腔里面是什么情况；也可以在治疗结束时进行鼻镜检查确定痊愈了没有；……。

文章的最后，岑医生还是强调：判断有没有鼻炎，不能仅依靠鼻镜检查；要知道鼻镜检查的不足，才能更好地利用这个检查。

参考资料：

1、我有没有鼻炎呢？，岑伟杰医生

2、是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？ ，岑伟杰医生

3、初级耳鼻喉科医生鼻内镜检查培训要点，2016.06，中医眼耳鼻喉杂志

4、鼻炎概述，UpToDate，2020.12

Q&A：内镜诊断“鼻窦炎”，是不是就是鼻窦炎了？是的。

Q&A：鼻炎、鼻窦炎可以同时存在吗？可以，但鼻镜检查不一定能同时发现。

过敏（变应）性鼻炎是一种非常常见的疾病，是由于具有某些遗传易感性的患者接触环境中的过敏原产生了特异性IgE抗体，并进一步引起炎症反应，导致反复喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞等恼人不适。过敏性鼻炎的治疗包括药物治疗、环境控制和免疫治疗（脱敏治疗）。

环境控制需要小心翼翼地避免接触环境中的过敏原，一丝不苟地清除身边的过敏原，某些方式还是比较高成本的（经济、时间上），但有时候人的努力在环境面前会显得毫无办法，偶尔的不留神/忽略会前功尽弃。

免疫治疗是理论上最接近根治的治疗方式，可能会改变过敏反应的自然进程，但同样需要持之以恒，且有诱发过敏反应的风险皮下法相对较多），治疗过程中常会碰到由于意外暴露于过敏原引起的过敏反应加重，免疫治疗结束后部分患者无法获得长期的缓解。

相对而言，药物治疗是一种使用方便而且起效迅速的治疗方式，效果相对明确，能有效改善不良情绪，提高学习/工作效率、生活、睡眠质量，减轻经济负担；药物治疗的性价比是比较高的。对于没有精力或者无法进行环境控制、免疫治疗的患者来说，药物治疗更是首选的治疗方式。

过敏性鼻炎，要治

过敏性鼻炎的机制

目前治疗过敏性鼻炎的药物有许多种，随着研究的深入会有更多的新品种或者新机制的药物进入市场，会给患者带来新的希望。按照常用程度，可以分为一线药物、二线药物等。

一线药物包括鼻用糖皮质激素、抗组胺药（口服、鼻用）、口服白三烯受体拮抗剂；推荐使用一线药物。

二线药物包括全身用糖皮质激素（口服、静脉）、肥大细胞膜稳定剂（口服、鼻用），减充血剂（鼻用）、抗胆碱药（鼻用）；二线用药因为效果、使用频率或者副作用的原因，限制了推广，只能作为一线药物的补充。

糖皮质激素作用于炎症过程中的涉及多种炎性因子（快速）和相关基因（持久，可达数周），鼻用给药的方式直接作用于鼻腔黏膜，激素使用量低【注1】，全身吸收少，全身副作用低，而且对消化道黏膜刺激低；不推荐使用非鼻用剂型的激素滴鼻或鼻内注射激素。鼻用激素局部不良反应较轻微，如鼻干、鼻出血，掌握正确的喷鼻方法可以减少局部副作用；鼻中隔穿孔、真菌感染这些并发症相当罕见。

常用的鼻用激素有糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、糠酸氟替卡松鼻用喷雾剂等，按照符合最低年龄、推荐剂量使用即可，有些是非处方药可以自购。

全身用糖皮质激素副作用相对大，尤其是长期、大剂量使用时，儿童、老年人、慢性病者使用要更加谨慎，属于没有办法的办法；如果需要使用，可以采取短期、小剂量的方式，在随访的前提下使用。

口服抗组胺药，如西替利嗪、氯雷他定、依匹斯汀等，针对的是肥大细胞产生的组胺，组胺是一种引起过敏症状的分子，抗组胺药与组胺竞争结合组胺受体，阻止组胺发挥作用，对喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞均有效（但对鼻塞稍差），也有一定的抗炎作用。口服给药可以同时治疗眼部、皮肤等其他部位的过敏症状。目前常用的是第二代抗组胺药，相对第一代药（如马来酸氯苯那敏/扑尔敏，感冒药中常有）具有安全性好、无嗜睡/镇静、无口干/眼干、而且长效的优点，对肝功能影响不大，罕见心脏毒性（某些种类，且需与其他类型药物合并使用）。

工作中发现的确有少数患者服用第二代抗组胺药后出现嗜睡/镇静的情形，对于需要集中精力的人来说这很重要，如果发现这些情况可以调整分次给药（总剂量不变）、或者降低剂量的给药方式，或者选择更加新型的抗组胺药。需要长期使用者可以完善肝功能、心电图等检查，减轻焦虑。

抗组胺药还有鼻用的给药方式，如盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂、盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂。鼻用给药的方式，药物使用量低【注2】，药物直接到达鼻部，起效更加迅速，而且对鼻塞的缓解明显，避免/减轻全身副作用，掌握正确的喷鼻方法可减少局部副作用；对不适合/不愿意使用鼻用激素的患者来说，鼻用抗组胺药是另一种选择，盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂的说明书最低使用年龄是3岁，超说明书最低使用年龄可低至6月。

口服抗白三烯药，如孟鲁司特，针对的是过敏过程中产生的白三烯，鼻用激素不能完全抑制白三烯的合成及后续的炎症过程，这就要靠抗白三烯药了。抗白三烯药也是一线用药，抗白三烯药对鼻塞的改善作用相对较好，但整体作用不如鼻用激素和抗组胺药；与鼻用激素、抗组胺药合用可以更好地控制过敏症状。适合合并哮喘、气道高反应的患者。

抗白三烯药不良反应轻微。但是2020年美国 FDA 发布了关于孟鲁司特钠相关的神经精神事件风险的安全警告，虽然少见，但需要重视，使用过程中本人或者照料者需要留意情绪变化，如发现及时停药。

孟鲁司特鼻喷雾剂在研究中。

口服、鼻用肥大细胞膜稳定剂，如色甘酸钠气雾剂、曲尼司特胶囊，通过稳定肥大细胞细胞膜的方式，阻止其脱颗粒释放炎性介质，用于喷嚏、流涕和鼻痒的治疗，对鼻塞的改善稍差（同抗组胺药），也可用于发作前的预防性治疗。不足之处在于起效慢，需要频繁使用（3-4次/天），影响依从性。

鼻用减充血剂，如羟甲唑啉鼻喷剂（0.05%、0.025%）、呋嘛滴鼻液、佐藤（SATO）鼻炎喷雾剂等，作用于血管上的肾上腺素能受体，引起血管收缩，减少组织液生成，减轻鼻黏膜充血、肿胀，缓解鼻塞，但对其他症状的改善不明显。常见不良反应包括鼻部干燥等不适，部分患者会出现全身反应。长时间或者频繁使用鼻用减充血剂，会引起反跳性鼻黏膜充血（药物性鼻炎）。鼻腔干燥、萎缩性鼻炎、接受单胺氧化酶抑制剂使用者（见于抑郁症）禁用，高血压患者慎用。岑医生认为本药应列为处方药，规范使用。

儿童需要使用低浓度的剂型，2岁以下儿童禁用。

目前已经没有口服的减充血剂（伪麻黄碱）治疗鼻炎了。

鼻用抗胆碱药，如异丙托溴铵（第四代），通过抑制自主神经（迷走神经）来减少腺体分泌，对流涕有效，对其他症状的改善不明显。症状改善不够全面，需要每日使用2-3次，影响依从性。这类药很少全身吸收，但青光眼、前列腺肥大患者应慎用。目前国内只有用于哮喘的剂型，鼻用剂型并没上市。

按照药理，是可以使用口服抗胆碱药控制流涕的。

抗IgE抗体，如奥马珠单抗，属于生物制剂，抑制的是过敏过程中产生的IgE抗体。目前仅用于药物不能充分控制的严重哮喘患者，在过敏性鼻炎中的治疗作用尚在研究中，已显示出较好的效果。缺点是非常贵，按照最低的给药方案，一年奥马珠单抗的费用相当于其他药物20-30年，就费用而言是高射炮打蚊子。

药物药效对比表

某些复方制剂可以减少用药频率，提高依从性。

按照符合最低年龄、推荐剂量使用一线药物治疗过敏性鼻炎，是方便、高效、安全的，不要太快停药，太快停药容易导致症状反复、不能维持长时间缓解，如鼻用激素的基因效应可以维持长时间；停药后一般就是恢复到基线水平（除了长期使用鼻用减充血剂外）。长期用药推荐鼻用糖皮质激素。

注意避免不适合用药的情形，选择合适的药物。就诊时应该提供其他慢性/基础病（如高血压病、心脏病、肝肾功能不好等）、需要长期使用的药物（如降压药、糖尿病药、哮喘药、内分泌药等），或者过敏史（某些人会对抗过敏药过敏），以便制定安全、个体化的药物治疗方案。

可以按照每1/2/4周评估（症状缓解程度、不良反应）的方式在调节药物剂量（阶梯式药物治疗），症状好转逐步减药，症状无改善/恶化加大药物。方法包括加/换/减药物的种类（其他同机制的药、其他一线药物，或者二线药物）、增/减使用次数（如鼻用激素从每日1次，每次1喷/侧→每日2次，每次1-2喷/侧、隔日1次…；口服抗组胺药：剂量减半、隔日使用，一般不加大药物剂量）。与医生良好的沟通有助于科学调整药物治疗方案，注意有无残留症状，不要贸然停药。

对于部分长期无法彻底缓解或者容易急性发作的患者来说，需要个体化的最低有效剂量（药物），控制最低持续性炎症反应。部分患者及时足量、足疗程治疗仍然症状控制不好，可以加强鼻腔冲洗、环境控制、脱敏（免疫）治疗等其他治疗，或者治疗合并的其他疾病（鼻窦炎、腺样体肥大、扁桃体炎等），或者需要重新评估。

不建议在“鼻炎堂”等场所治疗过敏性鼻炎，制剂成分不详，可能还有高剂量的激素、或减充血剂，或含有防腐剂、消毒剂等成分，短期会有效，但长期使用会损伤鼻腔黏膜、影响生理功能。

药物治疗是过敏性鼻炎三大治疗手段之一。过敏性鼻炎是一种慢性疾病，过敏相关的基因在过敏原的刺激下不断地表达，诱导炎性细胞持续产生炎性物质，刺激机体产生过敏反应；而药物治疗的作用就是抵抗这个持续性的炎性过程，规范用药可以延长症状缓解期，减少急性发作。

过敏性鼻炎的药物治疗

注1：鼻用糖皮质激素激素使用量低
以布地奈德鼻喷雾剂（雷诺考特®）为例，1喷含有64ug的布地奈德，按照1喷/侧/次×2次/天使用，总激素量为256ug=0.26mg/天（相当于1/4支雾化用的1mg吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒®））
按照布地奈德430.534的分子量计算的话，0.26mg相当于5.95×10^-7mol。以地塞米松磷酸钠注射液对比，1支注射剂含地塞米松磷酸钠2mg，它的分子量是516.41，相当于38.73×10^-7mol。

注2：鼻用抗组胺药药物使用量低
以盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂（爱赛平®）为例，1喷含有0.14mg盐酸氮卓斯汀，按照1喷/侧/次×2次/天使用，总药物量是0.56mg/天。
对比口服氮卓斯汀片 ，按照2mg/片/次×2次/天使用，总药物量是4mg/天。  

参考资料：
1  孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015
2. 变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)
3. 儿童过敏性鼻炎诊疗—临床实践指南,2019
4. 变应性鼻炎的药物治疗 - UpToDate
5.被FDA黑框警示的孟鲁司特钠，还能用吗？https://www.sohu.com/a/378339464_120428885 

Q&A：洗鼻水属于药物治疗吗？不属于，鼻腔冲洗更多地属于护理的范畴。

Q&A：花粉阻隔剂属于药物治疗吗？不属于，花粉阻隔剂在鼻腔内形成保护膜，阻隔花粉与鼻腔黏膜的接触，减少刺激。

Q&A：舌下脱敏治疗的滴剂（如畅迪®、畅皓®）属于药物治疗吗？不属于，脱敏治疗的机制在于诱发免疫系统耐受过敏原。

Q&A：用鼻用激素、抗组胺药等后鼻子变好了，是过敏性鼻炎吗？不一定，“鼻炎”除了过敏性鼻炎外，还有急慢性鼻炎、急慢性鼻窦炎、鼻息肉等，用了这些药，症状都可以获得不同程度的改善。

Q&A：过敏性鼻炎，需要抗生素“消炎”吗？不需要，除非有合并细菌感染的证据（鼻窦炎）。

急性化脓性中耳炎（简称“急性中耳炎”），是一种细菌感染引起的中耳急性感染性炎症，主要特点是中耳感染、中耳积液。中耳感染的特征性表现是明显耳朵痛，容易注意到；中耳积液可能表现为听力下降、耳朵闷胀感，也可能没有明显表现，不容易注意到；当鼓膜穿孔时，会出现耳朵流脓；也可能出现感染的全身表现，如发热。耳镜检查可以看到鼓膜充血、膨隆，或者鼓膜穿孔、中耳（鼓室）内脓性液体。

急性中耳炎的治疗以抗感染（合适的给药途径、合适的抗生素、合适的剂量与疗程）为主，辅以对症治疗治疗。耳痛缓解是感染控制、治疗有效的标志。但中耳积液是否消退了就不好判断了。在急性中耳炎的治疗中，中耳感染获得控制，但中耳积液还没有消退或者中耳功能还没有恢复是常见的，这一般比中耳感染的控制要晚。

鼓膜外观不能很好地判断急性中耳炎治疗后的转归。

急性中耳炎控制后鼓膜的颜色可能还是充血样的红色，不一定意味着治疗无效。透过半透明的鼓膜看到鼓室内的气泡/气液平面，提示是分泌性中耳炎（中耳积液），但单纯的黄色鼓膜可以在分泌性中耳炎、正常人中出现。浑浊的鼓膜会妨碍鼓膜的观察。

膨隆/内陷的鼓膜并不容易看到，尤其是使用电耳镜检查时，或者外耳道狭窄/弯曲、耵聍过多时。而鼓膜活动度的检查，一来需要鼓气耳镜，二来操作上并不简便，实际工作中也较少实施。

影像学检查如CT、磁共振，因为放射性、方便性、价格的原因一般情况下也不考虑。

“耳压”检查

我们一般采用 “耳压”检查来评估急性中耳炎治疗后中耳的状况。“耳压”检查，正式说法是声导抗检测，是一种客观测试中耳功能的方法；而且这个检查不需要过多的配合，能维持短时间不动即可。采用低频探测声，能够很好地评估鼓膜、韧带、中耳肌张力及中耳空气压力的变化。

 鼓室导抗图是声导抗检测的一种，改变外耳道气压可以引起鼓膜移动，导致声顺改变（声导抗检查的一个参数），将此在坐标轴上显示出来，可以比较直观地反映中耳病变的情况。常见的图像有以下几种：

鼓室导抗图

A型鼓室图提示中耳功能正常，B型鼓室图提示鼓室积液或中耳明显粘连，C型鼓室图提示咽鼓管功能障碍、鼓室负压。急性中耳炎感染控制后都有可能出现这几种情况。

镫骨肌声反射检查也是声导抗检测的一种。镫骨肌反射弧中的某一部分发生了病变，会引起这个检查的改变。对于一个治疗后的既往听力正常的急性中耳炎患者来说，检测的异常提示中耳部位仍存在病变。

镫骨肌反射

急性中耳炎治疗后进行声导抗检测能够更好地评估中耳的状况，有助于制定下一步治疗方案，最终使中耳恢复正常。例如，A型鼓室图结束治疗即可，B型、C型鼓室图需要进一步的治疗。

 因此，岑医生建议有条件的情况下，急性中耳炎治疗后的患者常规进行声导抗检测。

Dr.岑伟杰    

参考资料：

1、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015

2、儿童渗出性中耳炎(浆液性中耳炎)：临床特征和诊断，uptodate

3、声导抗测试的基本原理，2015.04，@上海新华医院听力眩晕中心

Q&A：急性中耳炎开始治疗前，测不测耳压？对于诊断明确的急性中耳炎，不测，除非诊断上并不明确。而且非常早期的中耳炎，耳压结果可能是正常的。

Q&A：急性中耳炎治疗后还是耳朵痛，测不测耳压？如果评估后仍符合急性中耳炎，考虑感染还没有控制，不测；如果是不严重的耳朵痛，测。

Q&A：急性中耳炎，鼓膜穿孔了，测不测耳压？不测。

Q&A：耳压结果与预期的不符合，或者图形怪怪的，怎么办？进行其他听力学检查相互验证或者影像学检查，或者没有明显表现的话可以过一段时间再重新测。

Q&A：“耳压”检查异常，听力下降吗？这不是测听力，测不出听力是多少；出现异常，只能提示可能会有听力下降。

急性鼻炎、急性鼻窦炎是鼻部最常见的急性感染性炎症。都会鼻塞、或流涕，也可以有嗅觉下降、头痛、咽喉不适、咳嗽、发热等不适。对于一个耳鼻喉医生来说，诊断急性鼻炎、急性鼻窦炎可以说是轻车熟路了。

鼻子里面都是脓鼻涕，多久了？ 

你这个是急性鼻窦炎，直接开药吧，不要着凉了。

急性鼻炎、急性鼻窦炎似乎是两种截然不同的疾病，但有时候还是挺困扰医生、患者的；因为多方面的因素，我们耳鼻喉医师有时也会无法准备地区分这两种炎症。

鼻、鼻窦(图中人的右:正常,左:炎症状态)(来源:小儿耳鼻喉郑亚丽医生)

    首先要说一说：急性是多久？

对于急性鼻炎，书本并没有给出明确的答案，但对于急性鼻炎表现的描述，是按照感冒来写的，“1~2周内会逐渐减轻/消失”；作为对比，同样没有明确地指出超过多长时间才会叫慢性鼻炎。

对于急性鼻窦炎，书本的定义是不超过12周（即3个月）；作为对比，超过12周即是慢性鼻窦炎了。

急性、慢性是准确诊断的第一步；也和治疗目标、预期疗效息息相关，例如急性追求的是治愈/疗效也比较好，慢性追求的是控制/疗效相对差点。

其次，因为鼻、鼻窦位置上毗邻，鼻腔呼吸区黏膜、鼻窦黏膜相延续，黏膜性质相近（都属于呼吸道黏膜）。鼻部炎症常会导致鼻窦炎症，在门诊中可以发现某些感冒的患者因为其他原因做了头部CT/磁共振检查，可以发现鼻窦黏膜增厚/鼻窦内积液的，但他们的确没有很明显的鼻窦炎表现。很多人急性鼻窦炎发作前也会有一个感冒或者着凉的阶段。

鼻腔炎症、鼻窦炎症很多时候是一起存在的（鼻-鼻窦炎）。

然后，说说急性鼻炎、急性鼻窦炎的别名。别名会有助于理解这个病。

急性鼻炎又叫伤风、感冒/普通感冒，是急性上呼吸道感染一种。常见的就诊科室包括内科、全科、呼吸科、耳鼻喉科等。与之相关的病原体有 200多种病毒和少数细菌，而且一种病毒可以有多种血清型，最常见的病原体是鼻病毒、流感病毒、副流感病毒等（流感病毒感染引起的症状变化范围很大）。这是一种自限性疾病，预计的痊愈时间不超过2周。

其实急性鼻炎也有一个叫“急性病毒性鼻-鼻窦炎” 的名字，这个名字可能最接近这个病的实质了。

急性鼻窦炎又叫急性鼻-鼻窦炎，包括病毒性、细菌性。急性细菌性鼻-鼻窦炎的病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等（虽然“肺炎链球菌”有“肺炎”两个字，但它也是鼻黏膜的常住居民）。

某种程度上，混用急性鼻炎、急性鼻窦炎的诊断是没有错的。实际工作中，使用急性鼻炎的诊断是考虑倾向于病毒感染，而使用急性鼻窦炎的诊断是考虑倾向于细菌感染。

要明确是何种病原体致病会非常困难——一、病原体的种类很多，他们产生的症状相似远之处大于相反之处。病原体不一定是外来的，可能本身就是鼻黏膜正常菌群的一部分（如肺炎链球菌，平时相安无事，抵抗力下降时发病）。也可能是多种病原体一起致病。二、要留取合格的（不被污染的）培养标本会很痛苦（可能需要上颌窦穿刺或鼻内镜下中鼻道内取样），不全面的培养方法、抗体检测方法可能会导致遗漏。

诊断是经验性的。提示细菌感染的情形有：①鼻塞、流涕等症状持续超过了病毒感染的预期痊愈时间；③初始的短暂鼻部症状缓解后短时间（1周）内又再次加重（“二次加重”，急性鼻炎→急性鼻窦炎）；④ 持续至少3~4天的很严重的脓鼻涕、面部疼痛、高热等症状。

鼻窦CT或鼻内镜检查适合于诊断不明确/治疗效果不佳/怀疑并发症时，对检查结果的解释要结合具体的情况，因为这些检查本身不能很好地区分急性鼻炎、急性鼻窦炎。多数情况下，鼻部炎症不一定能引起血常规、血液中炎性标志物的改变（如果指标升高了，鼻部炎症一般也很明显了）。

鼻内镜：鼻窦炎（前鼻镜、咽部检查均没有特殊发现）

最后，就解决问题来说，急性鼻炎、急性鼻窦炎治疗的区别不大，他们都有很高的自愈率（免疫系统的功劳）。

对症和支持治疗、监测是否出现并发症（局部、远处、或全身）是急性鼻炎、急性鼻窦炎共同的治疗，包括缓解鼻塞、控制流涕/清除分泌物、控制疼痛/发热、营养支持、加强休息、避免诱发因素等。

并发症包括中耳炎、眼部/颅内并发症、咽喉部/下呼吸道感染性炎症、免疫紊乱类并发症等。

通常建议的就诊时间是超过预期痊愈时间仍没有缓解、严重症状持续无改善或者怀疑出现并发症时。容易呼吸道感染、存在基础疾病、免疫力较低的患者，相对需要更加积极/频繁地就诊，降低并发症的风险。

急性（细菌性）鼻窦炎可能需要抗生素治疗。

在医疗卫生事业不发达的年代，第一次就诊开对症支持的药，第二次就诊还没好就开抗生素；现在医学发展了，但基本上还是这个经验（“套路”）；当然，对于高风险的患者来说，很多时候也是直接开抗生素了。

Dr.岑伟杰

参考资料：
1.孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015
2.儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗—临床实践指南（2014年制订），2014.07
3.成人急性鼻窦炎和鼻-鼻窦炎：临床表现及诊断，uptodate

Q&A：急性鼻炎需要抗生素吗？病毒感染不需要，或者只能起到预防细菌感染的作用。

Q&A：急性鼻炎需要使用奥司他韦吗？奥司他韦是治疗流感病毒的，治疗不了鼻病毒等其他病毒；急性鼻炎难以证明是哪一种病毒引起的。

Q&A：鼻内镜没看到脓鼻涕就没有鼻窦炎吗？鼻内镜诊断鼻窦炎，是根据中鼻道或者嗅裂内有没有脓鼻涕而确定的，但它检查的是某一时间段内的情况，可能刚好当时就没有鼻涕引流。

Q&A：鼻窦CT发现鼻窦黏膜增厚就是鼻窦炎吗？黏膜增厚可能是感冒后的表现，不一定需要处理。

在酷热的夏天，尤其是在潮湿闷热的华南地区，整个人会坐卧不安，影响生活、情绪，降低效率，再简单点说就是热到活不下去了。

需要清凉一下，开空调就是一个简单有效的工具。将室内的温度湿度下降到适宜的范围，会提高舒适度，改善生活质量。

但有些对室内过敏原过敏的鼻炎患者会发现自己在空调房内会出现/加重鼻部症状，频繁地打喷嚏、流鼻涕，或者是鼻子痒、鼻子塞。应该知道，这是鼻子过敏发作了，不是感冒着凉了；感染性鼻炎一般是接替地出现鼻部症状，如先鼻塞、喷嚏，后流涕、咳嗽，会有个先加重后减轻的演变过程，会伴有其他全身性不适，一般不会痒。

过敏性鼻炎的鼻部症状常常是同时出现的，而且很强烈，痒是过敏性鼻炎区别于其他类型鼻炎的重点，可能会伴有其他部位（眼、皮肤）的瘙痒。

权衡利弊，如果开空调能带来的好处大于伴随的鼻部症状加重，岑医生建议还是开空调。

日↖日↖日↖日↖日↖日↖日↖日↖日↖日

毕竟，空调这类空气调节器（air condition）本身是不会产生过敏原的。常见的室内过敏原有尘螨、动物毛发、蟑螂、真菌等，这些生物的存在是过敏原产生的主要原因，部分情况是被粘在衣物上从而带入室内。

我们以南方常见的过敏原尘螨为例，这是一种肉眼难以看到的小虫子，它们多生活在温暖潮湿的环境中，尤其是床上被褥、沙发、地毯、窗帘、毛绒物品等布艺物品上，这也是过敏原的沉积处。

随着温度、湿度的下降，尘螨的生长会受到抑制。在高纬度或者高海拔地区，尘螨的滋生就要少得多；可以说，冬天就是一个天然的大冷气。我们的工业产品——空调也是可以抑制尘螨的。实际上，因为空调的普及，严重尘螨过敏的患者相比几十年前（工业化后，空调普及前）是减少了的。

开空调后鼻部症状加重了是因为空气的剧烈扰动导致了尘螨过敏原如碎屑、粪便等从沉积部位中释放出来了。我们可以采取一些环境控制措施来减少这些不利影响。

最简单的就是减少室内这些会蓄积过敏原的物品，弃用旧沙发、受潮的地毯等。把布艺的窗帘换成其他材质的，如塑料的。

经常使用热水、清洁剂清洗及暴晒这些物品，频率要达到每周。使用双层集尘袋的吸尘器（带除螨功能）清理这些物品。使用防螨的覆盖物遮盖床垫、枕头、沙发等以减少尘螨的暴露。

清洗空调的内机、外机。按说明书要求更换空气净化器的滤芯。

不建议使用加湿器，因为湿度的增加会增加尘螨的滋生，如果觉得鼻干，可以使用鼻腔清洗。相对湿度要控制在50%以下。

某些室内诱发因素可能会加重过敏性鼻炎，如香烟烟雾、厨房油烟、烧香蜡烛、强烈香水、消毒水气味、甲醛等，如果发现这些因素与自身鼻炎症状有关，需要采取措施预防。使用高效分子空气过滤器（HEPA）以改善室内空气质量。如果室外空气质量优良的话，常开窗通风是可行的。

需要多管齐下才有效；而且需要长时间的坚持才能显示出效果。这的确会比较累。

其他过敏原引起的过敏性鼻炎也可以采取一些环境控制措施来减少过敏原暴露。

对于动物毛发过敏的患者，放弃养宠物是最直接的。其次是仅在室外养宠物，但这对我国多数城市家庭是不切实际的；即使这样毛发仍会被粘在衣物上从而带入室内，或者随空气流通进入室内。其他的措施可以参考尘螨过敏的注意事项，布艺物品也是动物变应原的沉积处。

对于蟑螂、真菌过敏的患者，要强调降低湿度，消除室内的漏水点。可能需要专业人士帮忙清理。

对于室外过敏原过敏（如花粉）的患者，过敏原也是可以被带入室内并蓄积的。可能需要采取以上措施来减少室内暴露。

当然，过敏性鼻炎的另外两个治疗方法也是可以考虑的，强化药物治疗减轻过敏反应，启动脱敏治疗增加对过敏原的耐受。

治疗过敏性鼻炎的基本目标还是改善症状、提高生活质量，这也是多数人就医的主要原因。

Dr.岑伟杰    

参考资料：

1、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015

2、哮喘和变态反应性鼻炎治疗中的变应原回避，UpToDate

3、变应性鼻炎防治中应重视环境控制和加强健康教育，2023.03，中华预防医学杂志

4、空气污染对过敏性鼻炎的影响及其预防提示，2021.06，@中华临床免疫和变态反应杂志

Q&A：一打扫卫生就过敏性鼻炎发作，还能卫生吗？

也是同样的原因，过敏原从沉积部位中释放出来，可以采取措施来减少过敏原的暴露；长远来看，卫生还是要好好搞的。或者请家政。

Q&A：开空调的或者空调房出来的那一阵会鼻子不舒服，鼻子塞、打喷嚏、流鼻涕，不会痒，是因为过敏了吗？

可能是跟温度突然变化有关的血管运动性鼻炎，是慢性（非过敏性）鼻炎的一种，多数是成年后开始的。痒是过敏性鼻炎区别于其他类型鼻炎的重点。也可能是混合性鼻炎，即同时存在过敏性鼻炎和非过敏性鼻炎。

过敏性鼻炎的发生是具有某些遗传易感性的个体由于接触了环境中的过敏原产生了特异性IgE抗体，并引发了过敏性炎性发应，包括反复喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞等恼人不适。是一种非常常见的疾病，尤其是在工业化地区、经济发达区域。根据典型的症状、简单的检查容易诊断过敏性鼻炎，甚至不需要进行过敏原检测。

从上面可以知道，过敏性鼻炎的发生需要某些遗传易感性的个体接受了足够的过敏原刺激，具有遗传易感性的个体如果没有接受过敏原的刺激，不会产生IgE抗体，没有遗传易感性的个体即使长期接触过敏原也不会产生IgE抗体。对于非常年轻(<2岁)或者年老的患者，初次诊断过敏性鼻炎需要慎重。

过敏性鼻炎

目前不能确定什么时候开始刺激，或者至少需要多长时间的刺激 才会发生过敏性鼻炎。就年龄来说，<2岁的小朋友发生过敏性鼻炎并不多。但在工作中的确能碰到一些存在长时间鼻炎表现的“小年轻”，他们的表现可能不明显/不典型，不会表达自己的不适，也不能很好地配合检查，过敏原检查不一定会有阳性结果，而“害怕白大褂”的情绪一般都很强，这增加了准确诊断的难度。

对于长期出现鼻炎表现的“小年轻”，首先要尽量准确地诊断。

对于此年龄段儿童来说，更加常见的疾病是急性上呼吸道感染（感冒、急性鼻炎等）。他们的年龄小，鼻子结构、功能发育不成熟，全身、局部免疫功能较低，容易受到身边上感患者（幼托机构、家中）的影响发生急性上呼吸道感染，反复发作时可以表现为鼻部症状持续不缓解，缓解期短甚至没有；这样的表现就像是过敏性鼻炎了。

过敏性鼻炎和反复发作的急性上呼吸道感染是很像的。季节变化时急性上呼吸道好发，这也是过敏性鼻炎的好发季节。如果同居者也是对同一种物质过敏，一起发病时也会表现为“集体发作”。检查方面，上呼吸道感染、过敏性鼻炎的鼻部检查可以无区别，甚至和正常黏膜相差无几。治疗方面，上呼吸道感染、过敏性鼻炎对鼻炎药、感冒药（含有抗组胺、或减充血药成分等）等也可以是“有效”的。因而，有时候不易区分二者。

如果能够发现某些细微的区别可能有助于区分二者。急性上呼吸道感染早期症状较重，可以伴有咽痛、咳嗽、发热、困倦、胃口不好等不适，鼻痒、喷嚏较轻，后期可能缓解、或者加重出现脓性鼻涕、痰鸣、气喘等，持续时间较短。过敏性鼻炎起病前没有感冒、着凉的表现，鼻痒、喷嚏的表现较为明显，不伴咽、喉、下气道感染表现，症状可以波动但持续时间长，以前可能出现过湿疹、食物过敏（变应性进程/过敏体质），家庭成员也可能患有过敏性鼻炎（尤其是一级亲属）。变应原检测可能有助于区别二者。

急性上呼吸道感染、过敏性鼻炎一起发生是常见的。工作中也是见过的，不过也是“马后炮”的回顾分析。

区分感冒与过敏性鼻炎

另外一个需要排除的疾病是行为障碍，如多动症、孤独症，在有神经系统发育异常（运动、言语等方面）的儿童中需要留意，就发病率来说要比过敏性鼻炎更加低。

<2岁的“小年轻”患有过敏性鼻炎虽然不多，但在工作中也会偶尔遇到，据说最早出生6个月就可以开始发病了。准确诊断过敏性鼻炎对于“小年轻”是重要的， 长期有效的管理可能降低将来发生哮喘的风险（变应性进程）。

但对于<2岁的“小年轻”来说，治疗手段有限。

脱敏（免疫）治疗不考虑。

过敏原回避可以根据过敏原检测结果，或者参考当地常见过敏原种类，减少过敏原暴露，有助于减少特异性IgE抗体的产生，减轻症状及减少药物的使用。但过敏原回避需要持之以恒、一丝不苟，要经过数个月以上的时间才能观察到效果，对于生活来说是繁琐/痛苦的。

药物治疗可以快速观察到治疗的效果。但对于他们来说，药物的选择是有限的，鼻用激素、全身用激素、鼻用减充血剂是限制或者禁用的；对局部治疗的抗拒更进一步限制了药物的选择。一般选择的药物有抗组胺药（口服、鼻用）、肥大细胞膜稳定剂（鼻用、口服）、抗白三烯药等几种。要注意药物的最低使用年龄（说明书，或者超说明书），尽量选择副作用轻/少的药物。常用口服第二代抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定），效果明显，使用方便（每日一次即可），有颗粒、糖浆、或者滴剂等剂型，口服给药配合好（某些产品可以加入奶中服用），副作用轻。盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂是一种鼻用抗组胺药，说明书最低使用年龄是3岁，超说明书最低使用年龄可低至6月，也是一种可供选择的药物。鼻用肥大细胞膜稳定剂（如色甘酸钠气雾剂）是一种可以较长时间使用的药物，安全性高，但不足之处是每日起效慢、需要频繁使用。

一般来说，和大儿童采取充分控制后才减药的用药策略比较，更倾向于症状缓解后即开始减药，尽量小剂量单药治疗。对于足疗程仍无法控制的患者，可能需要在监督下短疗程使用前面提及的限制药物。

鼻腔冲洗/生理盐水喷雾也是常用的治疗手段。这不属于药物治疗，因此无需担心药物副作用。鼻腔冲洗有助于减少鼻腔内的炎性分泌物、清除鼻痂，使鼻用药物更好地到达鼻腔黏膜，对于非常轻的过敏性鼻炎，可以单独使用鼻腔冲洗；操作恰当，可以避免鼻出血、局部感染、耳痛等副作用。这种治疗的不足在于小孩可能会排斥，可以根据接受程度选择滴鼻、喷雾、冲洗等方式，次数1-4次/天。

治疗合并存在的腺样体肥大、扁桃体肥大、鼻窦炎、反复呼吸道感染等疾病可能有助于过敏性鼻炎的治疗。

过敏原检测、鼻内镜/鼻窦CT检查对于治疗效果不好的“小年轻”来说，可能是需要的。

对于<2岁就怀疑过敏性鼻炎的的“小年轻”，诊断和治疗都不容易。

参考资料：
1.儿童普通感冒与变应性鼻炎早期识别和诊治专家共识，2017
2.抗组胺药治疗婴幼儿过敏性鼻炎的临床应用专家共识，2019
3.儿童过敏性鼻炎诊疗—临床实践指南,2019
4.变应性鼻炎的药物治疗 - UpToDate
5.关于“孟鲁司特钠”的5个基本知识_腾讯新闻https://new.qq.com/omn/20210707/20210707A089NC00.html

    因为行为发育、好奇/挑战心理，小朋友误吞硬币在耳鼻喉急诊中是常见的。

    食管（也称为食道）是连接咽和胃的一段消化道，主要在胸廓内，在颈部、腹部也有一小段；这是一个容易被我们生活常识所忽略的器官，我们主要关注口腔/咽部及胃。其实想想也能明白，食物从嘴巴吞下后要经过哪里才能到胃里面去呢？食管腔平时处于塌陷的状态，仅在吞咽时短暂扩张，不怎么占用身体内的空间。

 食管解剖（来源：８年制耳鼻咽喉头颈外科学教材 第３版）

    同消化道其他部位一样，由于本身结构或者邻近组织压迫，食管腔的内径不是一成不变的，部分节段相对狭窄。食管本身在消化道中是狭窄的，其中有4个部位更加狭窄（生理性的），我们分别命名为第一、二、三、四狭窄，食管入口处由环咽肌收缩形成的第一狭窄是食管最狭窄的部位。某些食管疾病会增加食管狭窄的复杂性，如食管畸形（先天、后天）、肿物、既往食管手术／烧灼/腐蚀伤（如电池、强碱强酸）、胃食管返流、食管炎、神经肌肉疾病等。

    如果不小心吞了较大食物/异物可能会导致异物滞留在消化道内，无法通过狭窄部位。异物常滞留在食管内，尤其是在第一狭窄。

硬币

    硬币是常见的食管内异物。这是一类可以长期保存的耐磨损的物品。以2019版人民币硬币为例，兰花1角硬币直径19毫米，材质是不锈钢，荷花5角硬币直径20.5毫米，材质是钢芯镀铜合金，菊花1元硬币直径25毫米，材质是钢芯镀镍。

    食管本身不会分泌酸。另外，胃液的主要成分是盐酸，对金属具有腐蚀性，可以腐蚀钠、镁、铝、铁、镍等金属（但对镍对腐蚀很慢），而铜则稳定，铜原子是无毒的（有毒的是铜离子）；硬币下落至胃内短时间内是安全的。常见硬币的材质不是我们处理食管内硬币的重要考虑因素。

金属活动性顺序表

    硬币的形态规则、边缘光滑，很少引起严重食管损伤，食管穿孔、食管气管瘘、肺部感染、纵隔感染、继发性食管狭窄、营养障碍等严重并发症很少见。

    硬币滞留在食管内的主要不舒服是梗阻感/吞咽不畅感，可能会诉说颈部或胸部疼痛。可能会出现吞咽困难，表现为拒食（包括：能进食较小/易碎食物，不能吞咽大块食物；或仅能进食流质，不能吞咽固体食物），也可能吞咽正常，所有食物都不能吞咽在食管内异物中少见。因为不舒服或者吞咽不下，会出现流涎，唾液外流。可能会伴有恶心、呕吐。

    因为并非完全不能进食，食物返流、呛咳、吸入性肺炎等不多见。

    症状可能只是在误吞早期出现，后面就没什么不舒服了（暂时性）。或者全程没有不舒服，只是因为其他原因需要行影像检查而发现食管内的硬币。

    综上所述，对比纽扣电池、磁铁、动物骨刺、其他很大的物体等异物，硬币是一种性质稳定、相对安全的异物，对于食管内硬币的处理可以“慢一点”。类似硬币的异物还有游戏币、塑料筹码币（但X片上无法显示塑料）。那么，

----小朋友硬币卡在食管了怎么办？----

    对于主动诉说吞了硬币或者怀疑吞了硬币的孩子，首先应该完善影像检查。影像检查可以了解有无异物及异物位置。对于硬币来说，X线检查足矣，放射量少且费用较低。如果怀疑并发症或者其他类型的异物，应该使用CT检查。

    硬币在X线上显示为圆形高密度影，边缘光滑，密度均匀；作为对比，钮扣电池会在X线上显示出环状或晕圈（双环征）。圆形磁铁在X线上可能无法和硬币鉴别。

    对于食管内硬币的处理，多数情况下有手术取出（内镜）和观察（也叫期待治疗）两种方法，取决于可能发生并发症及硬币能否自行下落并随消化道排出体外的可能性大小。相关的因素有硬币的直径、已经滞留的时间、发现时所滞留的位置、儿童的年龄。如果症状很明显（原因除异物滞留外，还可能是因为情绪紧张或者神经反射）或者可能出现并发症，倾向于提早取出；但正如前面所说的，多数情况下没有症状或者症状不明显，出现并发症的可能性不大，主要考虑的是硬币能否自行下落。

    硬币的直径越大，能排出的可能性也越小。直径<2cm的食管内异物很容易下落，所以1毛硬币、5毛硬币多数情况下都能排出体外，而1元硬币的就没那么容易了。

    年龄大的孩子能准确地说出误吞时间，而年龄小/不会表达的孩子只能通过进食的改变来推测。滞留的时间越长，能下落的可能性越小。对于影像检查顺便发现的食管内异物，且没有症状的话，倾向于认为已经滞留了相当一段时间。

    对于没有食管基础疾病的正常儿童，如果发现时硬币已经越过了食管最窄的第一狭窄，意味着能继续下落的可能性很大。如果滞留在第一狭窄，能下落的可能性则比较低。

    年龄大的孩子食管腔相对宽，能下落的可能性较大。

    例如，在没有其他衡量因素的情况下，一个8岁小孩，因为调皮不慎吞了5毛硬币3小时就诊，没有症状，就诊时拍的X线提示异物位于食管下段（上图-②），倾向于观察；再例如，一个1岁小孩，因为喜欢口含物不慎吞了1元硬币1天就诊，有进食减少的表现，就诊时拍的X线提示异物位于颈段食管（上图-①），倾向于手术取出。

    如果存在食管狭窄等特殊情况，倾向于直接手术取出。

    决定观察为主，则允许进食流质/半流质/易碎固体食物（以不引起吞咽困难为宜），1天后再次复查X片，观察硬币是否还在原位置，如果下落，则可继续观察，如果无下落，则考虑手术取出。

    决定手术取出，推荐内镜下取出，内镜经口进入食管，无切口，有硬质内镜（由耳鼻喉科操作）、纤维内镜（由消化内科操作）两种。硬质内镜相对可弯曲的纤维内镜更容易取出体积较大、嵌顿较紧的异物，对食管近端（如颈段）异物帮助更大。推荐全麻下操作，可减轻患者不适及避免不良心理影响。

硬质食管镜检查（蓝色示硬质食管镜，红色示硬币）

    其他的取食管内硬币方法还有Foley导管法，即插入（吞下）一个头部带有可以膨胀球囊（瘪）的导管，越过异物后，打水、造影剂使球囊膨胀后把导管回撤，以此取出硬币。另有探条法，就是插入探条将硬币推入胃内（越过食管内的狭窄部位），这不是直接将异物取出的方法。

    这两种方法本身不能直视食管，操作上可能会损伤食管，尤其是在食管本身存在病变的情况下；可能需要X线透视间接反映食管的情况；如果没有实施麻醉，过程会比较痛苦。只适用于少数特定的情形，不能推广到大部分病例上；可能只在医疗条件有限的地方应用，在能使用内镜的情况下不推荐。

    需要体外开刀取硬币吗？属于罕见，可能用于存在食管疾病的患者。

    最重要还是把细小东西收拾好来，不要让小朋友触手可及，纠正口含物的不良习惯，尽量避免虚惊一场。

Dr.岑伟杰

参考资料：

1、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015

2、儿童食管及胃肠道异物，uptodate

3、中国上消化道异物内镜处理专家共识意见(2015年_上海)

4、人民币硬币_百度百科

Q&A：经常发生食管内异物要注意什么？

注意有没有食管基础疾病（如狭窄），或发育迟缓或存在行为问题。

答案：不是，味觉性鼻炎的可能性比较大。

有些朋友可能会发现，在进食辛辣食物的时候，会出现不停地流鼻涕的情况，需要不停地使用纸巾，在聚餐的时候会显得更加尴尬。经常会被问到，“是不是过敏性鼻炎了？”， 或者“是不是感冒了？”。

味觉性鼻炎（来源：theheartandbrain.com）

其实这种情况是味觉性鼻炎（gustatory rhinitis），也常见于进食热气腾腾的食物时。这是因为食物中的辣椒素或者热等物理、化学因素刺激局部神经感受器，经神经反射作用于鼻腔黏膜产生症状，是机体对食物的过度反应。

和过敏性鼻炎不一样，过敏性鼻炎是身体对外界物质产生了不必要的免疫反应，会产生过敏原特异性IgE抗体；味觉性鼻炎属于慢性鼻炎（非过敏性、感染性），身体并没有产生“辣抗体”或者“热抗体”。

味觉性鼻炎也不是因为感冒/着凉等导致的。

虽然说理论上所有食物都可以产生味觉性鼻炎，但辛辣食物、过热食物、乳制品及酒精是比较常见的诱因。有时候喝冷饮/吃冰淇淋也会诱发味觉性鼻炎。

味觉性鼻炎成年人比较多见，可能与成年人饮食习惯更丰富/不健康有关，也可能与成年人经历了多次的发作才意识到这种情形。味觉性鼻炎的主要不舒服就是不停地流鼻涕，也包括鼻涕往后流（鼻后滴漏），鼻涕是性质是清水样的，停止进食一段时间后会缓解，部分朋友还可能会觉得鼻塞，或者喷嚏。缺乏痒感是味觉性鼻炎与过敏性鼻炎的区分点之一。

味觉性鼻炎可以和其他类型的鼻炎（过敏性鼻炎、其他类型的慢性鼻炎）合并存在，称混合性鼻炎，这增加了准确诊断的难度。

味觉性鼻炎是一种特定因素导致的慢性疾病，对健康的影响不大。

辣味程度

味觉性鼻炎的最简单治疗就是避免进食诱发食物，和其他类型鼻炎一样，需要细心识别出自己的诱发因素，记得自己的身体能接受什么程度的食物。

对于发生在应酬/聚会上的味觉性鼻炎，担心社交尴尬，或者是比较烦恼这种情况的朋友。可以使用鼻用抗胆碱药或者鼻用抗组胺药，前者有异丙托溴铵鼻喷雾剂，后者有盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂、盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂，在进餐前预防性使用；鼻用抗胆碱药对于单纯流涕来说更好，可惜国内没有上市。鼻用激素，可能效果一般。

鼻用抗胆碱药和鼻用抗胆碱药（来源：unitedpharmacies.md）

食，性也。希望朋友在进食时能享受到更多的快乐。

生活中少了麻辣火锅、烤鱼、小龙虾等也不是什么大不了的事情；美食的范围还是很宽广的。

参考资料：
1、非变应性鼻炎诊断和治疗概述，2010.12
2、慢性非变应性鼻炎，uptodate
3、一吃辣就流鼻涕打喷嚏，可能是种疾病在作怪，魏玮（@丁香医生）
4、Gustatory Rhinitis: Causes, Symptoms, Treatment and Prevention of Runny Nose When Eating , By Pramod Kerkar, M.D.
https://www.epainassist.com/allergies/gustatory-rhinitis 

问：如何区分食物过敏和味觉性鼻炎？食物过敏一般在进食后很快发作，轻度的食物过敏仅有口腔、咽部的轻度不适感，严重的食物过敏会有多个部位不适，甚至全身性过敏反应（休克、晕厥，最严重死亡）。食物过敏可以出现消化道、皮肤、呼吸道（上、下）等不同部位的过敏反应，可以出现更多的鼻部不适，包括流涕、喷嚏、鼻塞、鼻痒等。相比之下，味觉性鼻炎就是单纯流涕。

    急性咽部疼痛常与感染有关，年龄比较大的患者会主动诉说疼痛感，在进食时明显，年龄较小/不会表达的患者可能表现为拒绝进食、流涎、体重下降/脱水、哭闹不安等，需要照顾者仔细观察才知道。

    急性扁桃体炎和急性咽炎是急性（感染性）咽痛常见的两种疾病。实际上，扁桃体本身是咽的一部分，属于咽淋巴环。咽部的感染常累及扁桃体，而扁桃体的炎症也常伴有咽部黏膜的炎症。两者的病原体谱重叠范围很大，表现上相似，治疗上也有共通的部分。我们常常难以准确地辨别二者。

    急性咽痛的病原体来源有两种，其一是本身就存在于个体的微生物（共生/定植）在抵挡力下降时增殖导致发病，其二是因为接触了其他感染者（显性、隐性）而被传染。同一种微生物在某些个体上是共生/定植，但在另一些个体上是感染是常见的。

    病毒性病原体有200多种，主要是呼吸道病毒，包括鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒、呼吸道合胞病毒等，占25~45%，其他少见的病毒有EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、HIV病毒等。病毒感染引起的咽部表现很相似；在没有出现/发现特征性表现，或者进行特殊检查的情况下，难以识别出具体何种病毒引起的咽部感染。

    细菌性病原体有A组链球菌(也称化脓性链球菌，全称A组β溶血性链球菌，Group A Streptococcus, GAS)、C组链球菌、G组链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、白喉杆菌等，还有衣原体属、支原体属、真菌属等。其中最常见的是GAS，定植于人类宿主的皮肤和黏膜（4%~5%成人，2%~20%儿童，持续数月到数年）。已发现GAS有多种致病因子（细胞表面分子、毒素和其他分泌性致病因子、结构成分等），GAS感染和GAS毒性、宿主免疫防御机制有关。咽部GAS感染在成人急性感染性咽痛中占5~10%，而在儿童中占15~30%，在欠发达地区中占比更高。

    超过1种病原体引起感染的情形（混合感染）的情形少见。多数情况下某个占优势的微生物会抑制其他微生物的存在。

    因此，从病原体的角度来说，急性病毒性咽炎（常称之为急性咽炎）和急性链球菌性扁桃体咽炎（GAS咽炎，常称之为急性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎）是急性咽痛最常见的两种情形。将GAS咽炎从发病率更高的急性咽炎中识别出来具有重要意义——及时有效的抗生素治疗可以缩短病程减轻症状，预防并发症（化脓性并发症、非化脓性/风湿性并发症）以及降低传染性。而病毒性咽炎通常只需对症、支持治疗。

    因此，我们需要尽量准确地识别出这2种疾病。

急性链球菌性扁桃体咽炎（GAS咽炎）

传染性单核细胞增多症的咽部表现（EB病毒）

     就表现而言，病毒性咽炎除了咽部疼痛外，更常合并鼻充血、流鼻涕、喷嚏、咳嗽、声音嘶哑、结膜炎、溃疡/疱疹性病变、腹泻等多部位不适，咽部炎症可能仅是呼吸道病毒引起的急性上呼吸道感染（普通感冒）的一部分；而GAS咽炎往往只有咽部疼痛（可能程度更严重、持续时间更长），其他症状较为轻微。

    咽部检查可以发现咽部黏膜充血，伴有不同程度的扁桃体肿胀，可伴有分泌物附着。GAS咽炎可伴有扁桃体片状渗出或者是黄白色脓点样物附着，但EB病毒、巨细胞病毒感染也可引起扁桃体明显肿大，伴有分泌物附着，这和GAS咽炎难以区分。

    就转归而言，病毒性咽炎有很高的自愈率。GAS咽炎在不使用抗生素的情况下，通常咽痛也会在1周内缓解，但这并不意味着GAS被清除了，或降低了并发症风险。

    单个表现的有无无法很好地诊断/排除GAS咽炎。早在1981年，Centor等提出了通过症状体征组合的方式来协助诊断GAS咽炎。

     总分值越高，GAS感染的可能性（风险）越大，0分时2.5%，1分时6.5%，2分时15%，3分时32%，4分时56%（数据因地区、时间有所差异）。在GAS流行地区，评分越高，GAS咽炎的可能性更大。

    由于症状体征组合评分的方式对于明确有无GAS感染还是不够完善，尤其是Centor评分2～3分的情况下。对于症状符合GAS咽炎而无病毒感染表现的患者，推荐进行微生物检测明确有无GAS存在，方法有咽拭子培养、快速抗原测试、核酸检测。Centor评分4分的情况下，鼓励进行微生物检测明确诊断，但如果没有条件进行微生物检测可以直接抗GAS治疗。

    准确的结果有赖于正确留取咽拭子标本。要在使用抗生素前留取标本，避免细菌被杀死/抑制，得不出符合实际情况的结果。操作时要用力擦拭两侧扁桃体及咽后壁（同时避免接触到口腔黏膜和舌头），这很可能会引起恶心，需要忍受。

    咽拭子培养是诊断GAS咽炎的金标准方法，如果咽试子标本中培养出GAS就证明咽部存在GAS；对于症状符合GAS咽炎的患者来说，就可以考虑GAS是致病细菌；这也可识别出其它引起咽炎的少见细菌。但咽拭子培养需要24～48小时才能出具报告，这影响着早期开始治疗和患者的依从性。

    快速链球菌抗原测试（RSAT）检测的是标本中的GAS抗原，可以很快获得结果（分钟），阳性者可即时开始抗菌治疗。对于儿童青少年患者来说，阴性结果者可进一步进行咽拭子培养确诊；成年患者阴性结果无需再进行咽拭子培养。

    核酸分子检测是通过核酸扩增的方式来检测有无GAS的存在，如聚合酶链式反应（PCR）。出具结果的时间比较快（小时），准确性很高，缺点是费用高，而且临床中并未普及。

    跟GAS有关的检测还有抗链球菌溶血素O（O抗、ASO）和抗DNA酶B抗体，但这2项指标阳性仅能证明近期发生过GAS感染，无法证明现在有无GAS感染，无法用于GAS咽炎的诊断。

    考虑为病毒性咽炎无需进行GAS检测。阳性结果可解读为GAS携带者，而非感染者，GAS在其身上并不致病。

    反复出现GAS咽炎/风湿性并发症的患者的同居者可能需要进行GAS检测，同居者的抗菌治疗可能有助于减少患者的发作频率。

    因此岑医生建议有条件的机构/医生还是尽量对症状符合GAS咽炎的患者进行链球菌检测，以更好地指导抗生素的使用，既不滥用抗生素也不畏惧抗生素；准确的GAS咽炎发作频率对于施行扁桃体切除术的决策也有裨益。回到现实，岑医生所在的单位目前仅有咽拭子培养，对于很多患者来说难以安排复诊，尤其是外地患者；更多地仅仅是根据Centor评分的高低、或者咽部表现来判断是否为GAS咽炎。

这篇文章的意义在于从多数可自行缓解的急性感染性咽炎患者中识别中需要积极治疗的GAS咽炎这一疾病。

补充1：由于年轻患者较老年患者更容易发生链球菌感染，1998年，McIsaac等提出在Centor评分系统的基础上加入年龄这一因素，3~14岁儿童加1分，15~44岁患者加0分，而45岁及以上中老年患者扣1分。如此，-1～0分时GAS感染的可能性为1~2.5%，1分时5~10%，2分时11~17%，3分时28~35%，4～5分时51~53%。

Dr.岑伟杰    

参考资料：

1、儿童和青少年A组链球菌性扁桃体咽炎：临床特征和诊断，uptodate

2、成人急性咽炎的评估，uptodate

3、浅谈急性咽炎的优化诊疗，2019.06，基础医学论坛

4、什么样的急性咽痛需要使用抗生素？，2020.12，@丁香园儿科时间

Q&A：成年怀疑GAS咽炎患者RSAT阴性后需要进行细菌培养吗？多数无需，GAS咽炎有一定自限性，而且成年人风湿性并发症的发生率总体较低。

Q&A：抗生素治疗后需要再次微生物检测吗？多数无需，但以下情况需要确认痊愈：有急性风湿热病史；急性风湿热或链球菌感染后肾小球肾炎暴发期间感染；密切接触场所发生的聚集性病例期间感染。

1928年，英国微生物学家弗莱明（Fleming）通过观察发现了青霉素（Penicillin，某些电视剧中称为盘尼西林）；经过多年的接力研究，1942年出现了大批量生产的青霉素，人类对感染性疾病的治疗出现了重大突破，大大提高了对疾病的抵抗能力。1945年，弗莱明等人获得了诺贝尔生理学或医学奖，以表彰他们的贡献。近百年来，越来越多种类的抗生素（不同机制、或不同结构）进入临床使用。

所以，目前治疗细菌性感染性疾病依靠两把利剑——内在的免疫系统、外在的抗生素。免疫系统（包括母乳喂养时乳汁中的分泌型抗体）是抗生素出现前人们熬过感染性疾病的唯一方法，抗生素的出现让人们多了一个选择。

急性鼻窦炎

 除了对症、支持治疗外，是否需要使用抗生素是急性鼻窦炎治疗中需要考虑的。今天我们要谈的主要是这个问题。

首先，急性鼻窦炎是细菌引起的吗？在《是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？》的文章里，我们谈过，急性鼻窦炎是一种鼻部急性感染性炎症，由细菌、病毒等引起，更准确的名字应该是急性鼻-鼻窦炎，我们使用急性鼻窦炎的诊断主要是考虑其倾向于细菌感染。

急性（细菌性）鼻窦炎的责任细菌可能是外来的，也可能是鼻黏膜正常菌群的一部分（平时相安无事，抵抗力下降时发病）。根据统计，常见的病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。预计随着肺炎链球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗、流感疫苗等呼吸道病原体疫苗的广泛接种，会改变细菌谱以及相应的抗生素选择。

就某一个体来说，获得有指导治疗意义的细菌培养报告（证实是不是这个细菌引起的急性鼻窦炎）并不容易。多数情况下，只能得到考虑存在细菌感染的结论。

提示存在细菌感染的情形有：①鼻塞、流涕等症状持续超过了病毒感染的预期痊愈时间（1-2周）；②初始的短暂鼻部症状缓解后短时间（1周）内又再次加重（“二次加重”，急性鼻炎→急性鼻窦炎）；③ 持续至少3~4天的很严重的脓鼻涕、面部疼痛、高热等症状。

抗生素治疗的是细菌感染，确定细菌感染时使用抗生素才能起到治疗作用，病毒感染时使用抗生素是起不到治疗作用的（或者说只能起到预防细菌感染的作用）。

顶得了？

其次，急性（细菌性）鼻窦炎要使用抗生素吗？前面说过，免疫系统也是机体清除病原体的一个重要措施，很多细菌性鼻窦炎也能自然恢复。相当多的患者朋友，连就诊也没有去，熬好了。

在免疫系统不能独自打败敌人的时候使用抗生素是最适合的，毕竟抗生素也发生副作用的风险（这里省略）。抗生素是一把双刃剑，严格把握抗生素的使用指征有助于减少负面效应（群体、个人），在预计使用抗生素带来的获益大于发生副作用的风险时，使用抗生素的恰当的。

我们难以提前知道一个人的免疫系统能不能有效地清除病原体。对于没有基础疾病的患者来说，在能复诊的前提下，当对症、支持治疗已有一段时间了但症状仍没有改善的时候使用抗生素是最恰当的，这个时间一般设定为1周。

存在基础疾病、容易呼吸道感染、免疫力较低的患者，一般会建议及早使用抗生素，目的是缩短病程、降低短期内复发或发生并发症的风险。对这部分人群来说，复诊会显得更加重要，目的是避免没有完全根除细菌就停止了抗生素。

对于不方便复诊（外地）的患者，可能会更倾向于使用抗生素。

对于正常免疫力的个体来说，急性（细菌性）鼻窦炎出现并发症的风险低，但当怀疑出现并发症时，应及早就诊，一般需要提早使用抗生素。常见的并发症有中耳炎、下呼吸道感染、淋巴结炎、眼部、颅内感染等。

最后，确定使用抗生素后，要用多久抗生素呢？

 使用有效抗感染（合适的抗生素、合适的剂量）3-4天左右一般可以观察到明显的症状缓解，剩下事情的就是坚持剩下的疗程，目的是降低短期内复发、发生细菌耐药的风险。但3-4天并不是一个常规的复诊时间。

 一般需要至少1-2周的抗生素使用时间，或者症状缓解后再用5-7天。

 抗生素的一个使用原则是“要么不用，要用就用足量”。

如果没有观察到改善的话，需要重新评估——包括抗生素是否足量、抗生素种类是否适合、细菌毒力是否过强、是否存在并发症/合并症、是否存在其他诊断（如真菌性鼻窦炎、急性传染病）、是否存在鼻部结构性问题（如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻窦发育异常、肿瘤）等，可能需要鼻窦CT/鼻内镜、有创操作留取标本（病原体、或病理组织）、全身状况评估等检查。抗生素相关的调整包括增加剂量、或更换种类。

总的来说，急性鼻窦炎要不要用抗生素，要看免疫系统能不能独立打败细菌。

Dr.岑伟杰

参考资料：
1. 是急性鼻炎还是急性鼻窦炎？
2.孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015
3.儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗—临床实践指南（2014年制订），2014.07
4. 成人单纯性急性鼻窦炎和鼻-鼻窦炎：治疗，uptodate

Q&A：抗生素副作用有哪些？抗生素常见的副作用有：可能同时无差别地清除正常菌群（包括呼吸道、消化道、泌尿道等）、引起细菌耐药、过敏、肝肾功能损伤等。怀疑抗生素副作用时应该详细告知医生，评估具体是哪种类型副作用，有些副作用对症处理即可，有些副作用需要调整抗生素剂量/更换抗生素种类。

我家小宝宝1岁7个月，最近有些不适，我在京东互联网医院咨询了一位医生。半个月前，小宝宝开始流清水鼻涕，我以为是普通感冒，就给他吃了小儿氨酚黄那敏颗粒。但三天后，鼻涕变成了脓涕，让我非常担心。我在问诊中描述了小宝宝的情况，医生非常耐心地听我说，并根据我的描述猜测可能是鼻窦炎。医生建议我给小宝宝吃盐酸西替利秦，还帮我开了处方。我在医生的建议下买了药，小宝宝服用后情况有所好转。非常感谢医生的专业建议和耐心指导。

我家宝宝最近经常晚上咳嗽，我很着急，于是在互联网医院上找到了一位专业的小儿耳鼻咽喉科医生进行了线上问诊。

医生非常细心地询问了我的宝宝的症状和过去的治疗情况，并根据我的描述给出了专业的建议。我感到很放心，因为医生不仅具有丰富的医疗知识，还能够以友善的方式和我进行沟通。

在问诊过程中，医生给了我一些建议，包括定期复诊以及药物的使用方法和注意事项。我对医生的专业素养和耐心的品质非常满意，感到非常感激。

最后，我按照医生的处方在互联网医院预约了药品，而且医生还提醒我，用药期间如有不适应及时就诊。

今天，我带着宝宝4个月23天去了京东互联网医院，因为发现宝宝耳朵里有个小肉疙瘩。医生非常耐心地询问了宝宝的情况，询问了宝宝是否有红肿或流水流脓，以及是否有鼻腔分泌物比较多的情况。医生还提醒我要注意宝宝的着装，尽量使用纯棉的衣物，避免呛奶，以及每天鼻部温热水清洗及时去除鼻腔分泌物。医生还建议我可以用鱼石脂软膏涂抹宝宝的耳朵进行观察，以及每天鼻部温热水清洗及时去除鼻腔分泌物。通过这次在线问诊，我对宝宝的病情有了更清晰的认识，并且学到了很多保健知识。

在某天下午，患者通过互联网医院进行了在线问诊，主诉是耳鼻喉科的鼻窦炎反复发作。医生在完整查看患者病例后，开始了诊疗行为。医生提醒患者，鼻窦炎如果不及时控制会反复发作，需要根据医嘱用药，定期复诊。

患者描述了自己孩子的病情，每次都按疗程给药，但只有在气温稳定的情况下才不反复。今年下半年情况好转，气温稳定，鼻窦炎也没有像上半年那样频繁反复。

医生为患者开具了处方，审核通过后，患者一键预约药品。医生提醒患者，用药期间如有不适请及时就诊。问诊结束后，患者表示感谢医生的建议，且满意度较高。

通过互联网医院的便捷服务，患者得到了及时的医疗建议和药品处方，解决了孩子鼻窦炎反复发作的问题。

我带着宝宝去了一家互联网医院进行了听力筛查，宝宝三个半月大，听力筛查显示一个耳朵的耳声发射未通过。我有些担心，于是和医生进行了沟通。医生很耐心地给我解释了情况，并告诉我这种情况很常见，可能是耳道分泌物的影响。医生建议我等宝宝再大一些，六个月或者更大一点再复查，因为宝宝还在发育阶段，可能会自愈。医生还强调了不需要过度担心，因为宝宝有一个耳朵是正常的，不会影响她的语言发育。我对医生的耐心和专业知识感到非常满意，决定等宝宝再大一些再进行复查。

今天，我带着孩子到互联网医院进行线上问诊，他最近鼻炎症状严重，我非常担心。进入问诊室后，医生非常耐心地询问了孩子的病情，经过详细的沟通和评估，医生给出了专业的建议。医生非常细心地解答了我的问题，让我感到非常安心。最后，医生开具了处方并提供了用药建议，让我能够及时为孩子购买药品。整个问诊过程非常顺利，让我对互联网医院的服务印象深刻，也让我对孩子的治疗充满信心。

我家孩子最近总是晚上咳嗦，开始我以为只是普通感冒，没想到竟然是因为过敏鼻炎引起的。为了让孩子早点好起来，我决定尝试线上问诊。

我在互联网医院上找到了一位小儿耳鼻喉科的医生，描述了孩子的症状。医生非常耐心地询问了孩子的病史，并建议我带孩子进行进一步检查。

通过医生的详细解释，我了解到过敏鼻炎引起的咳嗦是一种常见的情况，而且晚上咳嗦与鼻炎有一定的关系。医生还为我开具了治疗鼻炎的药方，强调了不要使用激素药物。

最后，医生提醒我，医生的建议仅供参考，如果有不适应及时就医。服务结束后，我感到非常满意，也对互联网医院的便捷性和专业性有了更深的认识。

我家宝宝最近总是鼻子不通畅，总是流鼻涕，睡觉时还会有呼噜噜的声音，特别担心他的身体健康。于是我决定在互联网医院进行问诊，希望能及时得到专业的建议。

经过医生的详细询问和评估，医生给出了专业的诊断，发现宝宝患有鼻窦炎。医生非常细心地给我解释了病情和治疗方案，并耐心地回答了我的各种疑虑。最后，医生为我开具了合适的处方，让我能够在家中为宝宝及时治疗。

通过互联网医院的便捷服务，我很快就拿到了药品，按照医生的嘱咐给宝宝用药。随着治疗的进行，宝宝的症状逐渐有所缓解，我也感到非常欣慰和感激。

通过这次线上问诊，我深切感受到了医生的专业和细心，也体验到了互联网医院的便捷和高效。我对医生和互联网医院的服务非常满意，也更加相信了互联网医疗的可靠性和便捷性。

我在互联网医院进行了线上问诊，医生通过完整查看了我的病例后，为我开具了针对过敏性鼻炎的处方。医生非常耐心地与我沟通，了解了我的症状和病情，然后给出了合理的治疗建议。他还提醒我在用药期间要注意忌口，避免食用一些容易引发过敏的食物。我非常感激医生的专业和细心，这让我在网上问诊也能获得到及时有效的帮助。

我在互联网医院的便捷复诊也非常方便，医生为我开具的处方审核通过后，我只需要一键预约药品，就可以在家中等待药品送达。这种便捷的服务让我感到非常满意，也方便了我的就医体验。

总的来说，我对互联网医院的线上问诊和便捷复诊都非常满意，医生的专业素养和耐心细致让我感到很放心。我相信在互联网医院上也能得到和在医院一样的专业医疗服务。

我在昨天晚上突然感觉鼻子发痒，打喷嚏不断，伴随着流清水样鼻涕的情况，让我感到非常不舒服。

于是我决定通过互联网医院进行线上问诊，向医生咨询过敏性鼻炎的情况。经过医生仔细询问我的症状后，医生建议我进行处方药治疗。

医生为我开具了一张处方，上面详细列出了雷诺考特和芙必叮等药品。我按照医生的嘱咐预约了药品，并开始按时服用。

经过几天的治疗，我的症状有所缓解，感觉整个人都轻松了许多。我非常感谢医生的耐心和细心，让我在家就能得到专业的治疗。