PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

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下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。

【临床表现】膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。尿道结石典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。除典型症状外，下尿路结石常伴发血尿和感染。憩室内结石可仅表现为尿路感染。

【诊断】根据典型症状和影像学检查可作出诊断，但需注意引起结石的病因如BPH、尿道狭窄等。前尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指检可触及，较大的膀胱结石可经直肠-腹壁双合诊被扪及。常用辅助诊断方法：①超声检查，能发现膀胱及后尿道强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等；②X线检查，能显示绝大多数结石，怀疑有尿路结石可能时，还需作尿路平片及排泄性尿路造影；③膀胱尿道镜检查，能直接见到结石，并可发现膀胱及尿道病变。

【治疗】膀胱结石采用手术治疗，并应同时治疗病因。膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流尿液及控制感染。1.经尿道膀胱镜取石或碎石大多数结石可应用碎石钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石<2~3cm者。较大的结石需采用超声、激光或气压弹道碎石。结石过大、过硬或膀胱憩室病变时，应施行耻骨上膀胱切开取石。2.耻骨上膀胱切开取石术为传统的开放手术方式。合并严重尿路感染者，应待感染控制后再行取石手术。尿道结石的治疗应根据结石的位置选择适当的方法，如结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌液体石蜡，然后将结石推挤出尿道口，或用血管钳经尿道口伸入将结石取出。前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉下，压迫结石近端尿道，阻止结石后退，注入无菌液体石蜡，再轻轻地向尿道远端推挤，钩取或钳出，取出有困难者可选择内镜下碎石后取出。处理切忌粗暴，尽量不作尿道切开取石，以免尿道狭窄。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理。

黄斑病变是致盲率非常高的一组疾病，如果出现不明原因的视力下降怎么样自我判断是否为黄斑病变呢？在家可以用一张图表(阿姆斯勒表)，这张表格为边长相等的小正方形组成，遮盖一只眼睛，单眼注视表格中心位置，观察正方形图案是否有变形、扭曲、断裂、大小不一致的情况， 如果出现这些情况那极有可能是眼底黄斑区出现了病变，这个时候应及时到眼科医院就诊，进行详细的眼底检查！

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学术文章44

我最近有点不舒服，不知道是不是因为怀孕的原因。5月5号是我最后一次月经，现在已经怀孕6个月了。前几个月乳房变大了，但是最近乳房恢复原来的大小，而且我突然发现右乳右下方有一个肿块。我很担心，于是我决定在网上咨询一下医生。

我找到了一家互联网医院，在那里我遇到了一位乳腺外科的医生。医生很耐心地听我描述了我的情况，并提醒我要注意保护个人隐私信息。医生询问了我的病史和一些细节，然后给出了一些建议。我感到很安心，因为医生的话让我感到很有信心。

医生建议我进行一些检查，以明确肿块的性质。我有些担心，但医生告诉我不要有心理压力，同时也给我解释了检查的一些细节。我觉得医生非常细心和专业。

最后，医生给出了一些建议，并告诉我可以随时联系他。我觉得自己在互联网医院得到了很好的服务，心里也踏实了许多。

我是一个40岁的女性，在日常生活中发现了自己乳晕上有褶皱的情况，一开始并未在意，以为是正常的生理现象。然而，当我在网上搜索相关资料时，发现有人说乳房上出现褶皱可能与乳腺癌有关，这让我感到非常害怕。由于目前身处封校，难以前往医院进行彩超检查，于是我决定通过互联网医院进行线上问诊。

开始时，我因为担心自己的状况而有些紧张，但当我与医生进行交流后，医生以友善、耐心的态度向我解释了乳晕上褶皱的情况，并告诉我这是正常的生理现象，不必过分担心。医生还通过文字和图片向我解释了乳房正常形态和乳腺癌的区别，这让我更加放心。

在医生的建议下，我逐渐明白了自己的状况属于正常范围，而且医生还提醒我40岁以后要定期对乳腺进行体检。通过这次线上问诊，我不仅获得了专业的医学指导，也放下了内心的恐惧，对自己的健康有了更清晰的认识。

我最近去了一家互联网医院，在那里进行了乳腺B超检查，希望能够找到一位专业的医生帮我看看报告。我和医生助理进行了一次问诊，医生助理非常耐心地向我解释了整个流程，并且告诉我问诊会持续2天，让我有足够的时间得到医生的建议。

在问诊开始后不久，我向医生钟大夫提出了我的主要问题，希望他能帮我看看乳腺彩超报告。钟大夫非常细心地听取了我的描述，并告诉我结节的情况。他建议我进行手术治疗，并且告诉我手术的时间安排，还帮我解答了手术前后的一些疑惑。我感到非常安心，因为他给予了我很多专业的建议和支持。

几天后，我拿着最新的报告再次找到了钟医生，希望他能够帮我确认一下结果。他再次非常耐心地听取了我的描述，并且告诉我超声只能评估，不能确诊，要确诊就需要进行穿刺活检或者切除活检。他的专业和耐心让我感到非常感激。

我在京东互联网医院咨询了一位乳腺外科的医生，对方非常细心和耐心地听取了我的主诉，然后详细阅读了我的病情描述。医生给予了我专业的建议，并在沟通过程中非常友善和耐心。

医生告诉我，我的乳腺结节问题并不严重，建议我在家里适当地进行运动，注意休息，避免辛辣刺激性食物，不要熬夜，并且要保持心情愉快。对于药物的使用，医生也给出了详细的建议，让我感到非常放心。

在咨询结束时，医生还嘱咐我三个月后复查彩超，如果有任何其他问题，还可以在京东或京东健康搜索“京东医生***”找到他，享受优惠、便捷复诊。

整个咨询过程非常顺利，我感到非常满意，医生的专业素养和耐心细心让我对互联网医院的服务印象非常好。

我在7月份发现右侧乳腺有结节，经过两个月的药物治疗并没有见效，10月复查发现结节有增长。我咨询了医生关于继续药物观察还是需要手术治疗的问题，还询问了药物的副作用和影响。医生非常耐心地解答了我的问题，建议我进行微创手术切除结节，并在月经期间进行了检查，医生也给出了明确的答复。疫情期间，我提出了关于服用药物和换药的问题，医生也给予了详细的指导建议。最后，医生还建议我到吉大一院进行手术治疗，给了我一些药品的建议，并且在结束时嘱咐我尽快复诊。

昨天下午，我在网上找了一家互联网医院进行了乳腺结节的咨询。我很担心，因为最近发现自己乳房中有一个硬块，有时候还会有些疼痛。于是我向医生描述了我的情况，并等待着医生的回复。

艾勇彪医生是一位非常耐心和细心的医生，他在阅读我的病例后给我发来了消息。他告诉我，乳腺结节的疼痛与情绪、压力、劳累、饮食等方面都有关系，这种不适程度会比较剧烈。同时，他也告诉我，这种情况多为乳腺增生造成的，手术并不是必须做的。他建议我定期复查个彩超进行动态观察，避免过分焦虑和紧张，保持积极乐观的生活状态，这都对我的症状缓解有益处。

在和医生的沟通中，我感受到了艾勇彪医生的友善和专业。他不仅详细解答了我的问题，还给了我很多建议和支持。我对这次线上问诊非常满意，我觉得自己得到了专业的医疗建议和关怀。

我在一家互联网医院进行了乳腺增生和乳腺癌的咨询服务，遇到了一位非常专业和细心的医生。在开始诊疗之前，医生提醒我必须完整查看患者病例后开始诊疗行为，并且在为6岁以下儿童开具处方时，必须确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴，这让我感到医生对患者的安全和隐私非常重视。

医生接诊后，非常耐心地阅读了我的病情描述，并询问了是否我本人的检查结果。在得知是我妈妈的检查结果后，医生依然给予了同样专业的建议和回答。当我询问是否需要做手术或者有其他更好的治疗方案时，医生客观地建议我先做一个小手术，把肿块取出来，送病理化验一下性质。医生还提醒我最近先别来医院，因为郑州有疫情，建议先在当地进行治疗。

医生的建议让我感到非常放心，他专业的知识和细心的态度让我对治疗充满信心。在结束服务时，医生还嘱咐我平时注意休息，避免辛辣刺激性食物，不要熬夜，祝我生活愉快，并留下了联系方式，让我在需要时可以随时联系他。

这次在线咨询让我感受到了医生的专业和贴心，让我对治疗充满信心，同时也感受到了互联网医院的便捷和贴心服务。

医生您好，上次问你的，子宫hpv68那个是阳性，我一直没有用过药，不知道该怎么处理。你建议我使用干扰素栓，但我不清楚药店是否有售，你说网上有卖，需要使用3-6个月，然后再复查。我会按照你的建议去处理，感谢你的帮助。

在这次的咨询中，我感受到了医生的耐心和细心，你详细解答了我的问题，并且给予了我专业的建议。我对你的医疗知识和沟通能力充满信心，相信在你的指导下，我的病情会得到有效的治疗。

我会遵守医生的嘱咐，按时使用药物，希望在未来的复查中能够看到良好的效果。再次感谢医生对我的关心和帮助，祝您工作顺利，健康平安。

我在互联网医院进行了线上问诊，非常方便！医生非常细心地询问我的情况，详细了解了我的症状和病史。他给我提出了很多专业的建议，让我感到非常安心。

医生建议我去当地正规医院做乳腺超声检查，并让皮肤科医生看一下我的情况。他还提醒我不要自行使用外用药物，因为这个部位的皮肤比较敏感，用药需要谨慎。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的耐心和细心，他非常关心我的健康，让我对治疗充满了信心。我会按照医生的建议去当地医院做进一步检查，希望我的症状能尽快得到缓解。

我是一个年轻的女性，最近在京东互联网医院进行了乳腺纤维瘤的在线咨询。我一直对自己乳房上的一些异常情况感到担忧，于是决定在医生的建议下进行了超声检查和核磁共振。医生通过仔细地查看我的报告，并与我进行了详细的沟通和解释。她建议我到当地的三甲医院再做一次超声检查，以确诊病情。在与医生的交流中，我感受到了她的耐心和专业，让我对病情有了更清晰的了解。

医生告诉我，根据检查结果，多发结节可能是良性的，但需要进一步观察。她建议我在月经结束后的一周去做彩超检查，以获取更准确的结果。在和医生的交流中，我对乳腺纤维瘤有了更深入的了解，也知道了应该如何进一步确认病情。感谢医生的耐心和专业，我对自己的病情有了更清晰的认识，也知道了下一步应该怎么做。