#声音嘶哑 #吞咽异物感 #医学科普 #北京协和医院李五一

    脑科主要治疗神经系统疾病，例如脑血管疾病（脑梗死，脑出血，蛛网膜下腔出血等），中枢神经系统感染（如病毒性脑炎，结核性脑炎，神经梅毒等），脊髓疾病（如急性脊髓炎，亚急性联合变性等），神经变性疾病（如帕金森病，老年性痴呆等），周围神经病（如多发性神经炎，吉兰巴雷综合症等），肌肉疾病（如多发性肌炎，营养不良等）以及癫痫。

    当患者出现上述疑似神经系统疾病症状时，应及时就诊脑科或者神经内科，完善相关检查，明确病因，对因治疗。

    作为患者不可听信谣言，乱用民间偏方，以免耽误病情，积极配合医师的治疗方案。

参考文献：

[1]丁盛玲.盆底重建术的术前与术后护理体会[J].中国临床保健杂志,2011,14(04):445.

[2] 张志霞,顾雪敏,李怀芳.加速康复外科在盆底重建围手术期中的应用进展[J].同济大学学报(医学版),2021,42(06):846-852.

[3]石俊静,职梅,路萍.围术期护理对行盆底重建术治疗的盆底功能障碍性疾病女性患者的干预效果[J].慢性病学杂志,2021,22(06):877-879.DOI:10.16440/j.cnki.1674-8166.2021.06.016.

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2016年，美国临床肿瘤学会（ASCO）采纳了加拿大癌症治疗中心（CCO）的一项指南，针对早期乳腺癌辅助化疗方案和HER2阳性乳腺癌辅助靶向治疗给予了推荐。2018年ASCO曾对指南进行了更新；2020年10月，最新版本的指南发布，此次更新主要是基于KATHERINE III期试验的结果。2018年指南的更新主要集中在HER-2阳性乳腺癌应用T-DM1辅助治疗的建议，目前为止，美国FDA已经批准了5种曲妥珠单抗生物类似物，2020最新指南对相关推荐进行了补充更新，主要聚焦在2个临床问题。

 图源：《J Clin Oncol》期刊官网

临床问题1

HER-2阳性乳腺癌术后有残留浸润性癌，是否应在已完成标准术前化疗和HER-2靶向治疗的情况下，还给予T-DM1辅助治疗？

指南推荐

HER-2阳性乳腺癌患者接受了标准术前化疗和HER-2靶向治疗后，术后仍有残留浸润性癌时，应给予14个周期的辅助T-DM1治疗，除非出现疾病复发或难以控制的毒性（证据质量：高；推荐等级：强）。

文献分析

一项开放标签的III期临床试验（KATHERINE）纳入了I-III期HER2阳性乳腺癌患者，已完成新辅助化疗+HER-2靶向治疗，术后乳腺或腋下淋巴结仍有残留浸润性癌，研究比较了辅助T-DM1治疗与辅助曲妥珠单抗的疗效。

患者被随机分配到术后T-DM1组（n=743；剂量：3.6mg/kg体重）或术后曲妥珠单抗组（n=743；剂量：6mg/kg体重），每三周进行一次静脉注射，共14个周期，为期42周。根据试验方案和指南，可以同时进行内分泌治疗和放疗。该试验的主要终点是无侵袭性疾病生存率。

大约18%的患者接受了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的HER2双靶向治疗。接受T-DM1治疗的患者中，有91名患者（12.2%）发生了侵袭性疾病或死亡事件，而接受曲妥珠单抗治疗的患者中，有165名患者（22.2%）。估计T-DM1组中3年无侵袭性疾病的患者占比为88.3%，曲妥珠单抗组为77.0%。

T-DM1组的无侵袭性疾病生存率明显高于曲妥珠单抗组（HR 0.50；95% CI, 0.39- 0.64；P<0.001），接受T-DM1治疗的患者，远端复发风险低于接受曲妥珠单抗治疗的患者（HR 0.60；0.45-0.79）。不论患者基线特征、术后肿瘤大小、淋巴结状态、激素受体状态、使用了何种化疗和HER2靶向治疗，T-DM1的获益都保持不变。

安全性分析

安全性分析显示，与曲妥珠单抗组相比，T-DM1组出现不良事件的患者比例更高。接受T-DM1治疗的患者中，有190名患者（25.7%）发生了≥3级的不良事件，接受曲妥珠单抗治疗的患者中，有111名患者（15.4%）。T-DM1组有94名患者发生严重不良事件（12.7%），曲妥珠单抗组有58名患者发生严重不良事件（8.1%）。

T-DM1组有18.6%的患者出现周围感觉神经病变，而曲妥珠单抗组为6.9%。T-DM1组放射性肺炎的发病率（11例[1.5%]）要高于曲妥珠单抗组（5例[0.7%]），但在数据分析前都已经得到解决。T-DM1组有133名患者（18.0%）)，曲妥珠单抗组有15名患者（2.1%）发生了导致需要停药的不良事件。在133例早期停用T-DM1的患者中，71例改用曲妥珠单抗，63例完成了14个周期的术后HER2靶向治疗。

临床问题2

需要接受曲妥珠单抗辅助治疗的HER-2阳性乳腺癌患者中，曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK、以及目前FDA已批准的曲妥珠单抗生物类似物在安全性和有效性方面是否存在差异？

指南推荐

临床医生可提供任一已批准的曲妥珠单抗类药物，包括曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK，以及其他已批准的生物类似物（证据质量：高；推荐强度：强）。

文献分析

到目前为止，FDA已经批准了五种曲妥珠单抗的生物类似物：曲妥珠单抗-dkst、曲妥珠单抗-pkrb、曲妥珠单抗-anns、曲妥珠单抗-dttb和曲妥珠单抗-qyyp。指南制定专家小组认可并加强了ASCO关于持续进行生物类似物患者教育和医学教育的呼吁，以建立和保持对生物类似物安全性和有效性的信心，因为这些药物的可及性在持续增加。此外，获批后监管对于追踪生物类似物在临床实践中的安全性和有效性至关重要。

2020年指南依然保留的2018年推荐意见

对于能够耐受的患者，特别是对于高危患者，辅助化疗的最佳策略是使用一种包含蒽环类-紫杉烷药物的治疗方案。

对于不能接受紫杉烷治疗的高危患者，建议使用含环磷酰胺的蒽环类三联用药方案（多柔比星累积剂量≥240 mg/m2或表柔比星≥600 mg/m2，但不高于720 mg/m2）。双联用药方案中多柔比星的累积剂量不应超过240 mg/m2。

不推荐在蒽环类-紫杉烷方案中添加吉西他滨或卡培他滨作为辅助化疗方案。

不推荐在65岁以上的患者中使用卡培他滨作为标准辅助化疗方案。

对于蒽环类-紫杉类有禁忌的患者，口服环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶可以作为多柔比星-环磷酰胺的替代方案。

以下辅助化疗方案可用于早期乳腺癌患者：

氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×3 → 多西他赛×3（优于氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×6） 多柔比星-环磷酰胺×4 → 多西他赛×4（优于多柔比星-环磷酰胺×4）

多西他赛-多柔比星-环磷酰胺×6（优于氟尿嘧啶-多柔比星-环磷酰胺×6）

多柔比星-环磷酰胺×4 → 紫杉醇每周一次

强化剂量的多柔比星-环磷酰胺 → 紫杉醇每两周一次

强化剂量的表柔比星90 mg/m2，环磷酰胺600 mg/m2每2周一次，共4个周期 → 紫杉醇175 mg/m2每2周一次，共4个周期

多西他赛-环磷酰胺×4可以作为多柔比星-环磷酰胺×4的替代选择，并能提高无瘤生存率和总体生存率。经典的六疗程环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶配合口服环磷酰胺也是另一个选择。

曲妥珠单抗辅助治疗只适用于HER-2阳性乳腺癌患者。

推荐曲妥珠单抗+化疗可用于HER-2阳性、淋巴结阳性乳腺癌患者以及HER-2阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者（>1cm）。

曲妥珠单抗可考虑用于小的淋巴结阴性肿瘤（≤1 cm）

曲妥珠单抗可以与任何辅助化疗方案联合使用。

参考指南：

J Clin Oncol. 2020 Oct 20; JCO2002510. doi: 10.1200/JCO.20.02510.

京东互联网医院医学中心

作者介绍：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

目前不少家长致电门诊反映，宝宝在排便时发现血液，有的出血量还不少，就小儿便血情况，我们做以下解释原因和指导说明。

小儿便血原因一般分为以下几个:

1，消化道疾病，比如临床最常见的肠套叠，肛裂，便秘导致的肛管损伤，内痔，还有就是胃肠粘膜溃疡，消化道畸形等。这类疾病一般占到便血总例数的八成以上，①冬季天气干燥，不少小儿无补足水分的习惯，加之穿衣过多或者有运动因素使得出汗过多或者空调使用等，导致机体水分丧失过多，大便干结，排出困难，肛门压力增大，机械性损伤直肠下段肛门，导致内痔或者肛裂便血，小儿症状明显，诊断不困难。②肠套叠在2岁以下小儿腹痛便血疾病中也较为常见，常常表现为腹部包块，果酱样血便，腹部体格检查以及超声即可诊断，早期给予空气灌肠复位，一般均可肠管解套，疗效显著。③异物或者外力导致的下消化道损伤。④消化道畸形，肠憩室等也有出血的现象。

2，血液系统疾病，比如血友病，血小板减少症，白血病等。此类疾病以便血为伴发症状，临床逐步完善检查可以诊断。

3，感染性疾病，比如败血症，伤寒，肠炎，痢疾等。

4，食物药物的影响，比如饮食过量西瓜火龙果等红色蔬果，服用铁剂可能，药品中毒可能。

5，全身性疾病，比如①寄生虫疾病，随着人民生活水平不断提高，此病发生率现不多见。②血管性疾病等。

遇到出血的情况，家长首先不要惊慌失措，想到的是要留存粪便标本或者拍摄实物图片，携带宝宝至肛肠科门诊就诊，并完善相关检查。如果是大量出血伴明显全身精神萎靡状态，立即急诊检查处理。虽然说肠道肿瘤在小儿阶段发病率罕见，但也应注意到此疾病的可能性，儿童医院专科门诊内镜检查更为确切!

     盆腔炎分为慢性盆腔炎和急性盆腔炎。

   急性盆腔炎，一般有发热、腹痛、白带增多等急性炎症表现，诊断起来比较容易，可以用抗生素治疗。

     慢性盆腔炎，或者附件炎，治疗起来比较麻烦。

    目前来说，没有一种特异的方法来诊断盆腔炎、附件炎，医生妇科检查时按压局部有压痛，就可以诊断盆腔炎了。检查超声时，有时候会发现有输卵管、卵巢的积液，可能提示有慢性炎症的表现，但是超声上的发现，未必是有症状的，没有症状也就不需要特殊的处理，除非是有生育的要求。

     通过问诊，盆腔炎往往会合并腹部下坠的症状。结合查体的情况，如果局部有压痛，才会考虑盆腔炎的诊断。当然在诊断上，也有些患者有子宫内膜异位症，甚至是临近脏器肠道和泌尿系的问题，也会造成混淆。

     治疗上，慢性盆腔炎，用抗生素治疗效果不良，可以中医配合理疗的方式来治疗，一般是需要持续1-2周的时间，通过一些物理的方法来干预。

此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等眼部的症状。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，双眼对光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所引起。4、运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现之一。5、生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。

血友病是一种遗传病，其致病因素主要为遗传因素，基因突变也会致病。以血友病A较为常见，为先天性缺乏FⅧ所致，血友病B为先天性缺乏FⅨ所致，血友病C罕见，为常染色体隐性遗传。

一、血友病发病的原因有哪些？

1、遗传因素：凝血因子Ⅷ、Ⅸ基因位于X染色体上，血友病A与血友病B均表现为伴性隐性遗传特征，即女性传递，男性发病。若男性血友病患者与正常女性结婚，其女儿均为携带者，儿子则全部正常。若女性血友病携带者与正常男性结婚，其儿子半数发病，女儿也有半数携带者。若男性患者与女性患者结婚，其下一代不论男女均为血友病患者。血友病C的遗传方式为常染色体不完全隐性遗传，男女均可患病，若临床遇到女性血友病患者，应考虑为血友病C。

2、基因突变：血友病A的基因缺陷类型主要包括内含子22倒位，FⅧ基因点突变、缺失或有异常基因插入等，基因缺陷使FⅧ合成障碍或FⅧ分子结构异常导致促凝活性降低，致机体岀血不止。血友病B的FⅨ基因位于染色体Xq26.3~27.2上，在肝内合成，是维生素K依赖性凝血因子。

二、血友病发病的病理基础

血友病是一组先天性凝血因子缺乏，以致出血性疾病，先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性联隐性遗传，由女性传递，男性发病，控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体，患病男性与正常女性婚配，子女中男性均正常，女性为传递者;正常男性与传递者女性婚配，子女中男性半数为患者，女性半数为传递者;患者男性与传递者女性婚配，所生男孩半数有血友病，所生女孩半数为血友病，半数为传递者，约30%无家族史，其发病可能因基因突变所致。因子Ⅸ缺乏的遗传方式与血友病甲相同，但女性传递者中，因子Ⅸ水平较低，有出血倾向，因子X1缺乏，均导致血液凝血活酶形成发生障碍，凝血酶原不能转变为凝血酶，纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血。

三、血友病好发于哪些人？

家族中有血友病病史的人：血友病A、B均为性染色体隐性遗传疾病，若父母患有血友病，则子女得病概率显著增加。
经常出现异常岀血的人：如意外微小损伤后出血量多且难以止住等有患血友病可能。

尊敬的患者，您好！您家的小孩儿一直在咳嗽，非常理解您的担忧和焦虑。我是一名来自小儿免疫科的医生，专业的医疗知识和细心的态度是我对待每一位患者的承诺。

在与您的交流中，我详细询问了小孩儿的病情，了解到他之前在市中心人民医院接受过治疗，并且进行过肺部CT检查。根据您的描述，我怀疑可能是鼻炎引起的慢性咽炎，建议进行相关检查以明确诊断。

同时，我建议您给小孩儿服用孟鲁司特钠咀嚼片，并使用内舒拿鼻喷。这些药物能够有效缓解症状，提高生活质量。

为了更好地了解小孩儿的病情，我建议进行肺功能检查，排除变异性哮喘的可能性。这样可以更准确地制定治疗方案，确保小孩儿的健康。

在治疗的过程中，您可以随时与我进行沟通，我会给予您最专业的支持和建议。最后，希望小孩儿早日康复，健康快乐成长！

我在京东互联网医院咨询了一位医生，询问了宝宝免疫球蛋白低的情况，是否能接种卡介苗和其他育苗。医生非常耐心地解释了相关知识，并建议我等待6个月后再复查免疫功能再看，同时提醒我不要着急打疫苗，因为现在的疫苗推迟也没有关系。医生还解释了关于免疫球蛋白偏低的情况，以及T细胞亚群的检查结果。整个问诊过程非常愉快，我对医生的建议非常满意，感觉得到了专业的支持和关心。

那天，我三岁的孩子突然发烧，夜里烧得厉害，我看着孩子难受的样子，心里也像是火烧。我赶紧给他贴了退热贴，喂了美林，但是烧还是退不下来。看着孩子这样，我实在是不敢再拖了，于是赶紧拿起手机，预约了线上问诊。

医生很快就接了我的电话，温柔的声音让我感到一丝安慰。我详细地描述了孩子的症状，医生听了之后，告诉我可能是病毒感染，建议我给孩子口服抗病毒药，并让我注意观察是否有新冠抗原阳性的情况。

我心里有些慌，但是医生的话让我冷静了下来。他告诉我，虽然孩子发烧，但是已经做了新冠抗原检测，结果显示没有阳性。这让我放心了许多。

医生还告诉我，孩子现在的症状很可能是普通感冒，让我继续给孩子吃小儿豉翘清热颗粒和抗病毒口服液，并告诉我了具体的剂量和用法。

我按照医生的建议给孩子用药，孩子的情况也逐渐好转。看着孩子不再烧，不再咳嗽，我的心里也终于踏实了。

这次线上问诊的经历让我深感医生的专业和耐心。虽然只是线上交流，但是医生的解答让我感到非常满意。我想，如果以后孩子再有什么不舒服的地方，我一定会再次选择线上问诊。

那天，阳光明媚，我在家中照顾四岁半的宝贝。突然，我发现孩子的嘴唇上长出了几个小疱疹，心里顿时有些慌张。孩子一直是我们家的宝贝，看到他难受的样子，我也跟着担心。

想到之前听说的互联网医院，我决定尝试线上问诊。于是，我打开了京东互联网医院，很快就找到了一位经验丰富的儿科医生。

医生很耐心地询问了我的孩子的症状，并仔细查看了我上传的照片。他告诉我，这可能是单纯疱疹，让我不用担心。医生还提醒我注意孩子的饮食，避免辛辣刺激的食物，并告诉我可以给孩子使用阿昔洛韦乳膏。

孩子肚子有点疼，医生建议可能是因为过敏或其他病毒感染引起的，建议我给孩子吃益生菌。我按照医生的建议，给孩子买了益生菌，孩子的肚子疼痛症状也有所缓解。

接下来几天，我每天都关注孩子的病情，并按时给孩子用药。孩子的嘴唇上的疱疹也逐渐消退，肚子也不疼了。看着孩子恢复健康，我心里充满了感激。

这次线上问诊的经历让我深感互联网医院的便利。医生的专业知识和耐心让我对孩子的情况有了更深的了解，也让我更加放心。我相信，在未来的日子里，互联网医院会为更多家庭带来健康和便利。

那个晚上，夜已深，我却辗转反侧，无法入睡。我的孩子突然发起了高烧，最高温度达到了39.4℃。我知道，这可不是小事，于是立刻拨通了互联网医院的电话，寻求医生的帮助。

电话那头，传来的是一位温柔的女医生的声音，她耐心地询问了孩子的症状，并告诉我可能是手足口病。医生建议我不要紧张，手足口病虽然传染性强，但只要及时治疗，孩子很快就能康复。

医生还告诉我，孩子手上腿上的疙瘩可能与手足口病和特异性皮炎有关。她建议我给孩子涂抹炉甘石洗剂，并口服抗过敏药。听到这，我心中的石头终于落下了。

接下来的几天，我严格按照医生的建议给孩子治疗。虽然孩子身上仍然有些疙瘩，但发烧的情况明显好转了。看着孩子慢慢恢复健康，我心中充满了感激。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。医生的专业知识和耐心解答，让我在孩子生病时不再焦虑和无助。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有越来越多的家庭受益于这种新型的医疗服务。

今天早上，我在家里发现孩子吃了东西就会呕吐，非常担心，于是我决定通过互联网医院进行线上问诊。医生非常耐心地询问了孩子的症状，并给出了专业的建议。医生建议我给孩子吃益生菌来调理肠胃功能，并告诉我在孩子呕吐后不要让他吃东西，因为越吃越吐。最后，医生还告诉我需要留意孩子的症状，如果出现频繁呕吐、哭闹不安、肚子痛、发烧或者腹泻，就需要立即去医院就诊。

经过医生的指导，我对孩子的症状有了更清晰的认识，也知道了应该如何护理孩子。感谢互联网医院的医生，让我在家就能得到专业的医疗建议。

那天，我家宝宝突然发烧了，我一下子就慌了神。宝宝那么小，我实在不知道该怎么办。于是，我想到了互联网医院，觉得这样可以先咨询一下医生，了解一些基本的处理方法。

我通过手机上的互联网医院平台，找到了一位经验丰富的小儿免疫科医生。医生在详细询问了我的宝宝的症状后，告诉我如果体温超过39℃，可以给宝宝吃美林或者泰诺林退烧。听到这里，我心里稍微安定了一些。

但是，宝宝发烧反复，让我很担心。医生告诉我，如果体温在39℃以下，可以吃小儿柴桂退热颗粒或者小儿豉翘清热颗粒，并建议我贴退热贴。医生还提醒我，如果宝宝咳嗽或者流鼻涕时间较长，需要考虑是否有鼻炎，可以加上西替利嗪滴剂口服。

在医生的指导下，我给宝宝进行了物理降温，并按照医生的处方买了药。宝宝的情况有所好转，但是我还是有些担心。医生告诉我，如果3天不退热，需要到医院化验一下血常规，看看要不要输液。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷和医生的专业。虽然只是线上交流，但是医生的专业知识和耐心让我感到非常安心。我也明白了，面对孩子的健康问题，及时咨询医生，了解正确的处理方法是多么重要。

现在，我已经学会了如何通过互联网医院咨询医生，我相信在未来的日子里，我会更加从容地面对孩子的健康问题。

今天晴转多云，温度适宜，我带着女儿来到了互联网医院进行了线上问诊。13岁的女儿想请医生看看她的骨龄，是否已经闭合。经过医生的评估，确认骨骺还没有闭合，还有生长空间。

医生建议女儿平时要注意均衡营养，少吃高糖油炸食品，多运动，多睡觉。并告诉我们，钙、锌这些微量元素不缺的情况下，不建议天天补充。身高增长不是单纯靠补充赖氨酸，建议适量喝牛奶。

通过这次线上问诊，我们得到了专业的建议和指导，让我对女儿的成长更加有信心。

那是一个普通的傍晚，我的女儿突然发起高烧，让我措手不及。孩子脸色苍白，体温飙升，我立刻带着她去了附近的医院。

医生***仔细询问了孩子的症状，经过一番检查后，诊断为手足口病。虽然孩子已经接受了治疗，但我心中仍然充满了担忧。

幸运的是，我了解到可以通过互联网医院进行复诊，于是我便注册了京东互联网医院。很快，我就收到了医生的回复，他详细地询问了我孩子的病情，并给出了专业的建议。

医生***的回复让我感到非常安心。他不仅告诉我孩子目前的病情，还提醒我注意观察孩子的症状变化，并且告诉我需要复查血常规。在他的指导下，我更加有信心应对孩子的病情。

在接下来的日子里，我按照医生的建议给孩子用药，并且密切关注她的病情。孩子的情况逐渐好转，疱疹开始消退，我也终于松了一口气。

这次的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利性。不仅节省了时间，还能得到专业医生的及时指导。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多患者从中受益。