新一轮病毒感染又开始了，这次它的外衣是甲型流感，现正以迅雷不及掩耳之势席卷大江南北，受疫群体从老年人变成了青年、少年及幼儿，那在此严峻时刻，我们怎么做才能正确的应对呢？根据《成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022 版）》指导内容，简单将其中重要点列举如下：

1、流感患者常有发热、肌肉疼痛、头痛、倦怠等全身症状, 而咽痛、流涕和鼻塞等局部症状轻微。流感病毒引发多种并发症, 并加重慢性基础疾病。

2、流感患者出现肺部炎症表现，往往提示病情危重，需住院治疗或监护病房救治。不同亚型的流感病毒感染，其肺部影像学表现不具备特异性，影像学病变越重，临床病情程度就越重。

3、如有发热及其他病毒性感冒临床表现时，要及时就诊发热门诊，首选上呼吸道鼻咽样本进行 RT - PCR 检测流感病毒核酸，流感病毒抗原检测准确性较差，抗原阴性者不能排除流感感染。

4、临床上需高度警惕流感病毒合并其他类型病原体混合感染，对于医务人员来说应积极进行病原学的诊断与鉴别诊断。

5、流感一旦诊断, 尽早治疗, 重视重症及危重症患者的病情评估。中西医并重，充分发挥中医药特色优势, 辨证论治。

6、抗流感病毒药物分为 NAI、血凝素抑制剂、RNA 聚合酶抑制剂, 对目前流行的甲型和乙型流感病毒均具有着较高的敏感性，且安全性良好。借鉴其他医学博主总结，常用药物、用法及副作用等如下：

7、发病 48 小时内进行抗病毒治疗可减少并发症，降低病死率，缩短住院时间。发病时间超过 48 小时的重症患者。依然可以从抗病毒治疗中获益。

8、抗流感病毒的中药或中成药根据临庆表现辨证论治, 在缓解流感症状、减少重症和缩短住院时间等方面有重要优势，可以联合抗病毒药物使用。

9、重症及危重症流感患者常出现呼吸衰竭、心力衰竭、休克及多器官功能不全等严重的并发症，临床筛选重症患者尤为重要，尽早进行干预，给予俯卧位通气、机械辅助通气（高流量吸氧、呼吸机）可以减少病死率。

10、对呼吸衰竭的危重症流感患者，建议在机械通气效果不佳的情况下尽早使用 ECMO。

糖尿病相关的病理过程，包括胰岛素抵抗进展和β-细胞功能恢复，在青少年发病的2型糖尿病中比在成人2型糖尿病中进展更快。这些因素导致血糖控制不佳，并增加早期糖尿病相关并发症的风险。

青少年糖尿病注册登记研究表明，2型糖尿病患者的糖尿病肾病、高血压、视网膜疾病和周围神经疾病的发病率高于1型糖尿病患者。澳大利亚的一项研究数据显示，2型糖尿病的发病年龄与终末期肾病长期风险存在负相关关系。

由于缺乏前瞻性数据，制定青少年发病的2型糖尿病患者的并发症预防和管理方面遇到了一些瓶颈。对青少年2型糖尿病治疗方案（TODAY）临床试验参与者的纵向随访，积累了糖尿病相关并发症的数据，包括危及生命的终末器官损伤情况。近期，研究者报告了这类患者的长期并发症的发生率，相关结果发表在新英格兰医学杂志上。

这项多中心临床试验从2004年到2011年纳入患者，评估三种治疗方法（二甲双胍、二甲双胍+罗格列酮、二甲双胍+强化生活方式干预）对青少年发病的2型糖尿病患者的影响。试验结束后，参与者进行二甲双胍±胰岛素治疗，并被纳入观察性随访研究（从2011年到2020年），本文就报告了这项随访研究的结果。每年随访时会对糖尿病肾病、高血压、血脂异常和神经疾病进行评估；视网膜疾病进行了两次评估。

临床特征

在研究结束时，从2014年3月到2020年1月接受评估并被纳入分析的500名参与者的平均年龄为 26.4±2.8岁，诊断为糖尿病的平均病程为 1 3.3±1.8年。

研究显示， 糖化血红蛋白水平随着时间推移在增加，糖化血红蛋白水平在非糖尿病范围内（<6%[48mmol/mole]）的参与者占比，基线时为75%（即纳入临床试验时），15年时（即随访结束时）为19%。糖化血红蛋白水平至少为10%的参与者比例，在基线时为0%，15年时为34%。

BMI从基线开始上升（在3-9年时达到高峰），随后逐渐下降；总体的BMI中位数仍在35.0-37.5的范围内。研究结束时，参与者正在服用的糖尿病药物仍然主要是胰岛素和二甲双胍，在最后一次随访时，近50%的参与者服用这两种药物；超过四分之一的参与者没有服药。

高血压和血脂异常

基线时高血压的患病率为19.2%， 15年中的累积发病率为67.5%。20.8%的参与者在基线时存在血脂异常， 15年的累计发病率为51.6%。不同的治疗方案组中，高血压或血脂异常的发病率没有差异。

肾脏、神经和视网膜病变

基线时肾脏疾病的患病率为8.0%， 15年的累积发病率为54.8%。基线时，1.0%的参与者有神经疾病， 15年的累计发病率为32.4%。视网膜疾病一共被评估了两次，使得无法确定累积发病率。在第一次评估时（2010年或2011年），13.7%的人有非常轻微的非增殖糖尿病视网膜病变。7年后（2017年或2018年），51.0%的人有眼部疾病，包括8.8%的人有中度至重度视网膜变化，3.5%的人有黄斑水肿。

微血管并发症的累积发病率，在9年时为50.0%，在15年时为80.1%。微血管并发症的危险因素包括少数民族、高糖化血红蛋白水平、低胰岛素敏感性、高血压和血脂异常。不同的治疗方案组中，没有发现显著差异。

整体并发症的情况

在最后一次随访时，677名参与者中的270人（39.9%）没有糖尿病并发症，215人（31.8%）有一个并发症，144人（21.3%）有两个，48人（7.1%）有三个。在单因素分析中，与并发症累积发生风险增加密切相关的因素是 高血糖、高BMI、低胰岛素敏感性、高血压和血脂异常。

不良事件的发生率

所有心脏、血管和脑血管事件的发病率为3.73/1000人年；有17起严重的心血管事件（心肌梗死[4例]，充血性心力衰竭[6例]，冠状动脉疾病[3例]，和卒中[4例]）。所有眼部疾病事件的发病率，包括60个晚期事件，为12.17/1000人年。所有肝脏、胰腺或胆囊事件的发病率为6.70/1000人年。所有神经事件的发病率是2.35/1000人年。所有肾脏事件，包括终末期肾脏疾病，发病率为0.44/1000人年。有6例死亡报告（心肌梗死、肾衰竭、药物过量和败血症各1例，败血症并多器官衰竭2例）。

讨论分析

这项前瞻性纵向研究表明， 糖尿病相关并发症在青少年发病的2型糖尿病患者中很早就出现了，而且风险在不断积累；研究中60.1%的参与者至少发生了一种微血管并发症。此外， 28.4%的参与者有两种或以上的糖尿病并发症；在这些参与者中，诊断糖尿病的平均病程为13.3年。尽管参与者的年龄较小，但还是发生了严重的心血管事件。

微血管并发症，包括糖尿病肾病，影响到大约25%的1型糖尿病持续时间超过10年的年轻人。儿童发病的糖尿病并发症流行病学研究显示，1型糖尿病持续时间为25年，糖尿病肾病的累积发病率为32%。

关于2型糖尿病，UKPDS研究显示，10年后中度白蛋白尿的发病率为25%，此后每年发病率增加2%，在最初诊断后25年，糖尿病肾病的累积发生风险估计为55%。在DPP研究中，2型糖尿病成年参与者的复合微血管结局（肾脏、神经和视网膜疾病）的发病率为12.3%-14.4%。

青少年发病的2型糖尿病并发症高发的原因尚不清楚。在这个队列人群中， 并发症的累积风险与高血糖、胰岛素抵抗、高血压和血脂异常密切相关。不幸的是，青少年发病的2型糖尿病对现有疗法的反应并不理想，由于年龄和特有的社会经济因素，在患者依从性和管理方面也面临重大挑战。

FDA批准用于青少年发病的2型糖尿病的药物只有 二甲双胍和胰岛素，最近增加了 GLP1受体激动剂。SGLT2制剂可以改善成人2型糖尿病患者的心血管和肾脏疾病进展，但FDA尚未批准用于青年2型糖尿病， SGLT2抑制剂和GLP1受体激动剂是否会对青少年2型糖尿病患者产生心脏保护和肾脏保护作用尚不清楚。

减重手术是对青少年2型糖尿病患者的一种紧急干预措施，可使大多数患者的体重持久下降，血糖控制得到改善。TODAY研究小组和青少年减肥手术纵向评估（TeenLABS）的联合数据显示，减重手术对血糖和非血糖结果的影响比药物治疗更大。

参考文献：

N Engl J Med. 2021 Jul 29;385(5):416-426.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

过敏性疾病是一个全球性的健康问题，近几十年来，发病率显著增加，超过30%的人受到一种或多种过敏性疾病的影响。过敏性疾病患者可能会出现残疾、生活质量下降、情绪困扰和社会限制。儿童主要的过敏性疾病包括 哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎、荨麻疹和食物过敏。过敏性疾病是一种多病因疾病，是由遗传倾向、免疫反应改变、环境和生活方式的风险因素相互作用而产生的。在许多接受常规治疗的患者中，观察到临床特征、治疗反应和疾病过程的差异，因此，确定过敏性疾病的潜在细胞和分子途径为新的靶向和特殊治疗策略指明了方向。下文对几种过敏性疾病的新型治疗策略进行了总结，希望能对临床医生有所帮助。

儿童严重哮喘

儿童严重哮喘的特点是，尽管大剂量吸入性皮质类固醇（ICS）或口服皮质类固醇治疗，但症状仍然持续，据报道，儿童的发病率为5%，青少年为7%。根据国际指南，儿童严重哮喘的治疗策略是以优化标准疗法为基础，同时给予最新的生物制剂。

奥马珠单抗

奥马珠单抗的疗效和安全性已被一些专门针对儿童患者的随机对照试验所证明。总的来说，奥马珠单抗的疗效已经很明显，不仅可以减少哮喘症状、病情加重和住院率，还可以限制口服皮质类固醇（OCS）和吸入性糖皮质激素（ICS）的使用。奥马珠单抗在疾病的总体控制方面有明确的改善，对哮喘患者的生活质量（QoL）都有积极的影响。

尽管奥马珠单抗的使用有广泛的临床经验，但有些方面仍未确定。其中之一是 最佳的治疗时间。法国学者建议连续治疗至少两年，之后如果患者没有过敏性疾病，外周嗜酸性粒细胞水平低，哮喘得到控制，至少一年内没有严重恶化，有可能暂停治疗。Szefler等人的研究表明，严重哮喘亚型患者使用奥马珠单抗比使用安慰剂能更大程度地减少哮喘的恶化。

从目前的研究来看，对奥马珠单抗有反应的患者是那些合并有其他过敏性疾病（特应性皮炎和/或食物过敏）、血清嗜酸性粒细胞大于300/μL、FenO水平高的患者。关于药物的安全性，最常见的不良反应是头痛和注射部位反应（水肿、发红、疼痛和瘙痒）。另一方面，据报道发生过敏反应的风险为0.14%，这一数值与常用药物如NSAIDs和β内酰胺类药物相当。

美泊利单抗

在最近的一项欧洲多中心开放标签研究中，36名6-11岁严重嗜酸细胞性哮喘儿童接受了皮下注射美泊利单抗治疗，为期12周。这项研究表明，美泊利单抗在儿童中的药代动力学、药效学和安全性与成人患者相当。在这36名儿童中，有29人持续进行了52周的研究，以更好地描述长期安全性和药效学。

在整个治疗过程中，所有患者的哮喘控制问卷（ACQ-7）得分都有明显改善。最多报道的不良事件包括注射部位的局部反应（疼痛、发红、水肿、瘙痒或烧灼感）、头痛、背痛、疲劳、上呼吸道感染和水痘带状疱疹（HVZ）。到目前为止，还没有与美泊利单抗有关的过敏反应或严重致命不良事件的报告。对于奥马珠单抗治疗不能充分控制的嗜酸性哮喘和过敏性表型的患者，研究显示， 从奥马珠单抗直接改为美泊利单抗后，在控制哮喘恶化方面有明显的临床改善。

度匹鲁单抗

在Liberty asthma Quest III期试验中，107名12-17岁的哮喘儿童青少年在使用中高剂量ICS+其他一种或两种哮喘控制剂后未能控制哮喘，每2周一次接受度匹鲁单抗 200/300mg或安慰剂治疗，为期52周。据报道，患儿肺功能有了明显的改善，哮喘恶化的情况减少，并发的过敏性鼻炎和特应性皮炎的症状也减少。目前正在进行两项III期干预性研究，旨在评估度匹鲁单抗对6-12岁患有顽固性哮喘的儿童的疗效、长期安全性和耐受性。一般来说，患者对治疗的耐受性良好，最常见的副作用是注射部位反应（水肿、疼痛、瘙痒症）。

食物过敏

食物过敏是在接触某种特定食物时可重复发生的特定免疫反应。高达8%的儿童和5%的成人自报告对至少一种食物过敏。对食物的免疫反应可能是IgE介导的（即时反应）、非IgE介导（延迟反应）或混合反应。一些试验描述了将奥马珠单抗作为严重食物过敏（牛奶和花生过敏）患者的预防措施，以减少口服免疫疗法（OIT）期间的风险。

尽管奥马珠单抗与OIT联合使用可以更快速和安全的脱敏，但它可能无法防止嗜酸性食管炎（EoE）的发生。 奥马珠单抗还没有被许可用于食物过敏，而且剂量和疗程都没有确定。最近，度匹鲁单抗正在被调查作为一种潜在的新疗法，用于青少年和年幼儿童的食物过敏。

特应性皮炎

许多I期和II期临床试验表明，针对特应性皮炎患者，度匹鲁单抗在单药或联合治疗中，以剂量依赖的方式，在改善皮损、控制疾病、临床症状和生活质量方面具有疗效。

在Liberty AD Adol试验中，研究了度匹鲁单抗单药治疗儿童青少年中重度特应性皮炎的疗效。研究结果显示，中重度特应性皮炎儿童青少年患者在接受16周的 度匹鲁单抗单药治疗后 ，特应性皮炎的症状和体征（包括瘙痒）有显著改善。

一些针对儿童患者的试验目前也正在评估度匹鲁单抗在患有严重特应性皮炎的儿童（6个月至5岁）中的安全性、药代动力学和疗效。一项多中心回顾性观察研究纳入了111名儿童（3-18岁），他们接受了平均9个月至19个月的度匹鲁单抗超适应症治疗，结果观察到了 长期疗效和耐受性。安全性是可以接受的，最常见的不良事件是结膜炎和注射部位反应。

参考文献：

Minerva Pediatr. 2020;72(5):364-371.

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作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

全球范围内，三分之一的女性死亡原因是缺血性心脏病(IHD)。虽然育龄女性IHD的患病率较低，但就目前的趋势而言，如孕妇年龄增加，孕妇糖尿病、肥胖和高血压患病率增加，可能导致了这类群体中冠状动脉疾病的患病率增加。此外，有研究证实，怀孕本身就会比同龄非怀孕女性的急性心肌梗死(AMI)风险更高。心脏病是孕产妇死亡的主要原因，IHD占心脏病病因的五分之一以上。

妊娠期心肌梗死的患病率

据报道， 妊娠期心肌梗死的发病率为6.2/10万妊娠。动脉粥样硬化仍然是妊娠期AMI的最主要原因，其他原因也比非妊娠人群更为常见。孕妇AMI的各种病因患病率如下：冠状动脉粥样硬化伴或不伴冠状动脉内血栓(27%–40%)、自发性冠状动脉夹层 (SCAD，27%–43%)、冠状动脉内血栓不伴动脉粥样硬化(8%–17%)，冠状动脉痉挛 (2%)。

对2006-2011年间150例AMI患者的类型和时间进行分析发现，大多数患者表现为ST段抬高型心肌梗死(STEMI，75%)，其余患者表现为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。大多数事件发生在妊娠晚期(STEMI，25%；NSTEMI，32%)或产后(STEMI，45%；NSTEMI，55%)。梗死累及左室前壁(69%)、下壁(27%)、侧壁(4%)。

冠状动脉疾病的药物治疗和孕期安全性

大多数用于IHD的药物，不管是治疗AMI或用于心血管疾病的二级预防，可以在怀孕和哺乳期间继续使用，但有一些药物例外。如果有致畸性或其他对胎儿有害的影响，建议停止该药物。此外，可能需要调整药物剂量，因为妊娠期间的血流动力学变化会影响药代动力学。 他汀类药物在孕期和哺乳期禁用，但是这些女性在孕期和产后停药，发生AMI的风险可能会增加。

使用冠状动脉造影的注意事项

对于急性斑块破裂导致的STEMI，建议通过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和支架植入及时进行冠状动脉再灌注。基于妊娠期间事件发生的时间以及出血风险，选择药物洗脱支架(DES)还是裸金属支架(BMS)。DES再狭窄的风险较低；然而，与BMS相比，会需要更长时间的抗血小板药物治疗(12个月vs 1个月)。考虑到BMS可缩短抗凝治疗时间，BMS可能是有优势的，尤其是在分娩期间。

血管造影是妊娠期IHD诊断的金标准。然而，只有60%的AMI女性接受了冠状动脉造影，部分原因是担心会对胎儿产生危险。目前可接受的妊娠期辐射累积剂量为50mGy，一个重要影响因素是妊娠所处时期。在妊娠的头2周，无论辐射剂量多大，都可能导致自发流产。妊娠第3周到第8周，出生缺陷、流产或生长迟缓的风险较低，除非辐射量超过200 mSv。妊娠8至15周，对中枢神经系统(CNS)的风险较高，包括小头畸形和其他CNS畸形，辐射阈值为300 mSv。

重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓

在无法进行PCI的情况下，必要时可考虑使用组织型纤溶酶原激活剂(TPA)。以前人们认为妊娠期间应禁止溶栓，但新数据表明，妊娠期使用TPA的风险并不高于非妊娠女性。要注意的是，在冠状动脉夹层所致心肌梗死患者中，溶栓可能会加重出血和夹层。

妊娠期自发性冠状动脉夹层

普通人群中，自发性冠状动脉夹层(SCAD)并不是AMI的常见病因； 但妊娠期AMI中 ，SCAD可占到27%-43%。SCAD的典型表现与AMI相似，伴有胸痛、呼吸困难和出汗。SCAD诊断通常比较困难，因为典型患者通常是年轻人，没有其他可识别的心血管危险因素。

基于研究的发现，对于患有纤维肌发育不良(25%–86%)、处于妊娠期(2%–8%)、有结缔组织疾病(1.2%–3%)、全身炎症(<1%–8.9%)、服用外源性激素(10.7%–12.6%)和诱发应激事件的患者，应怀疑SCAD的可能性。超过50%的患者会报告有促发因素，包括分娩、服用外源性激素、高强度运动。妊娠期SCAD的潜在机制尚不完全清楚，可能是妊娠期间动脉壁激素减弱时血液动力学压力增加的结果。

自发性冠状动脉夹层最初的临床表现为心源性休克(2%-5%)、STEMI(26%-87%)、室性心律失常或心源性猝死(3%-11%)。在一项包括168名患者的队列研究中，所有患者都出现了肌钙蛋白I水平升高。患者的左心室射血分数通常保持不变，但超声心动图或早期血管造影可发现左心室壁运动异常。

任何动脉都可能受到影响， 左前降支最常见，可占到32%-46%。与非孕期SCAD的管理类似，建议大多数孕妇采用 保守治疗并住院监测。在一项包括131例SCAD病例的观察性研究中，自发性愈合率为88.5%，35天后，所有患者的血管造影均观察到愈合。在需要做血管造影的病例中，需要注意球囊膨胀或支架扩张所产生的径向力可能导致夹层；在PCI前对SCAD提高警惕是有必要的。

在对孕期自发性冠状动脉夹层 (P-SCAD)与非孕期自发性冠状动脉夹层 (NP-SCAD)的比较中，P-SCAD更多表现为急症，包括STEMI (57% vs 36%)，左主血管或多血管SCAD (24% vs 5%)，以及左心室功能≤35% (26% vs 10%)。

P-SCAD最常发生在产后第一个月。在2000-2015年进行的一项荟萃分析中，有超过120例发生了妊娠期SCAD，超过87名患者（72.5%）发生在产后第3天至第210天之间。与NP-SCAD相比，P-SCAD患者伴有纤维肌发育不良和冠状动脉外血管异常的可能性更小。

临床诊疗建议

1. 已有IHD的女性应在怀孕前接受全面的心脏评估。

2. 现有的工具如CARPREG Ⅰ、CARPREG Ⅱ、ZAHARA和改良WHO分类，通常可用于先天性心脏病、瓣膜病和心肌病的评估，但在IHD女性的风险评估中作用有限。

3. 从现有趋势来看，如孕妇年龄偏大、合并症患病率增加，可能导致妊娠期IHD的发病率增加。

4. 识别和治疗妊娠期间自发性冠状动脉夹层和冠状动脉痉挛非常重要，因为其临床表现可能不典型。

5. 大多数用于IHD或心血管疾病二级预防的药物可以在怀孕期间继续使用，但某些药物除外。

参考文献：
Cardiol Clin. 2021;39(1):91-108.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

过去40年来，早发性结直肠癌（缩写为EOCRC；诊断时年龄＜50岁）的发病率一直在上升，预计到2030年将增加超过140%。研究提示，已知的癌症危险因素与EOCRC有关，如饮食、久坐、吸烟和饮酒等。普遍认为，EOCRC从病理、流行病学、解剖学、代谢和生物学上均与晚发结直肠癌不同（LOCRC；诊断时年龄>50岁），因此，对EOCRC的调查、评估和管理不同于LOCRC。一些已知和未知但可疑的风险因素，可能解释了年轻人中结直肠癌发病率增加的原因。行为因素（如饮食、压力和锻炼）经历了代际转变，包括饮食西方化（热量高、营养少）、缺乏体育锻炼，均对结肠健康不利。

肥胖

毫无疑问，全球肥胖人数正在增加，到2030年，全球预计将有21.6亿成年人超重，11.2亿人肥胖。许多研究都探讨了肥胖与EOCRC的相关性，一个合理的假设是，EOCRC发病率的升高是人群平均BMI更高的结果。由于癌变过程长达十年，进一步的假设是，20多到40多岁诊断的癌症，可能是成年之前肥胖的后果。然而，将婴儿肥胖或母亲肥胖与EOCRC联系起来的研究尚未发表。

值得注意的是，尽管肥胖与结肠癌相关，但有关肥胖导致直肠癌的证据较弱。这一发现很重要，因为观察到的EOCRC增加，很大程度上是由直肠癌发病率增加引起的。此外，非肥胖者和肥胖者都会发生EOCRC。这些发现都指向一个观点，即还有全球肥胖流行之外的因素导致了EOCRC的增加。更复杂的是，有证据表明，儿童时期限制热量会增加以后发生结直肠癌的风险。

压力

研究显示，压力不仅会增加本人直肠癌的发生风险，怀孕期间有压力还会增加后代结直肠癌的风险。这个假设的可信度较强，主要理由是：第一，过去40年里，全球性压力增加与EOCRC的发病率增加同步；第二，睡眠减少会导致压力、肥胖和结直肠癌，反之亦然；第三，肥胖与EOCRC有关，而产前压力与后代肥胖有关；第四，社会心理压力增加了糖尿病的风险，而糖尿病与EOCRC有关；第五，压力会导致体力活动减少和饮食习惯恶化；第六，炎症环境、先天免疫、免疫细胞功能和微生物群在压力下会受到损害，而免疫力下降会增加结直肠癌的风险。压力不仅影响本人，在其后代中也会引起遗传、表观遗传和微生物群的变化，这种代际转移，包括异常DNA甲基化，也与结直肠癌有关。

膳食方式

大量文献一致表明，采用富含红肉、高饱和脂肪、低纤维的西方饮食对结肠会产生不利影响，而更健康的饮食模式，如地中海饮食，则能促进结肠健康。西方饮食也会导致肠道菌群失调和炎症，越来越多的儿童吃高精制碳水化合物，添加糖、脂肪和动物源蛋白的饮食。西方饮食模式尤其会增加远端结肠和直肠癌的风险，而EOCRC往往也多发生在远端结肠或直肠。

西方饮食模式也被证明与KRAS野生型、BRAF野生型、CpG岛甲基化物表型（CIMP）阴性或低水平以及MSS肿瘤相关。大量EOCRC患者往往是KRAS+、BRAF+ 、CIMP低和MSS肿瘤，因此，将饮食模式与EOCRC分子特征（即EOCRC亚组人群）关联起来，将促进对EOCRC与膳食相关性的进一步研究。

也存在反对将西方饮食与EOCRC联系起来的观点，主要是从流行病学数据出发，即在西方饮食为主的地区（如美国和加拿大）和传统饮食为地中海饮食的地区（如埃及），EOCRC都在增加。然而，应该考虑到，全球食物供应越来越趋向于同质化，传统饮食习惯为地中海饮食的国家，已逐渐采用西方化饮食。

红肉和加工肉

红肉和加工肉类在结直肠癌中的作用已被认可，主要基于流行病学研究的证据，特别是在西方化饮食的人群中。自20世纪60年代以来，全球人群以及儿童中，红肉和加工肉的摄入在增加；研究预测，红肉或加工肉类与EOCRC的因果关系将会被未来的研究所支持。

抗生素

抗生素滥用是一个严重的公共卫生问题。除了儿童滥用抗生素问题外，孕期时抗生素间接暴露，也可对婴儿出生后的微生物群产生持续影响。早期抗生素过度使用与包括肥胖在内的多种健康疾病相关。流行病学研究支持抗生素与结直肠癌之间的相关性。抗生素会影响结肠健康以及增加结直肠癌发生风险的机制在于，短期反复或长期暴露会发生抗生素耐药，并改变肠道菌群，导致促炎症和促致癌后果。多个研究一致表明，婴儿期使用抗生素会增加儿童肥胖的风险。

动物模型支持重度使用抗生素导致胃肠道癌症的观点，但研究结果并不一致。甚至一些研究表明抗生素可以预防结直肠癌，这可能是因为特定微生物（如梭杆菌）会促使结直肠癌的发生。不同研究的结果不一致，并不让人惊讶，这也强调了研究需要仔细控制变量，进行科学严谨的设计，考虑到“坏”细菌与“好”细菌，抗生素的类型和剂量等因素。值得注意的是，其他靶向胃肠道的药物，如质子泵抑制剂，与肠道生物失调有关，也可能影响EOCRC的发生。

食物添加剂

过去40年来，农业变化导致了全球和区域性食品质量和品种的重大变化，即能量密集型食物的消费增加（导致肥胖）和营养成分的下降，这些变化导致的健康后果才刚刚显现。此外，一些添加剂是致癌的。食品中包含各种各样的成分，从惰性化学物质，到已知致癌物或致癌前物质，如加工肉类中的硝酸盐和亚硝酸盐。通过饮用水暴露于硝酸盐与结直肠癌有关，摄入含亚硝酸盐的加工肉类与结直肠癌风险增加也相关。

参考文献：

Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020; 17(6):352-364.

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，北京协和医学院硕士，专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

急性肾损伤(AKI)是指发生在数小时或数天内的肾功能突然下降。它是住院患者的常见并发症，与死亡率增加、住院时间延长和其他不良后果有关。目前已经成为一个全球性的公共卫生问题，成人发病率约为11.6%-18.3%，儿童发病率为19.6%-26.9%。接触具有肾毒性的药物是医源性AKI的常见原因，占儿童AKI总发病率的很大一部分。避免不当使用有肾毒性的药物是预防儿童医源性AKI的重要方式。

今天要说的布洛芬是一种非甾体抗炎药(NSAID)，是环氧合酶的非选择性阻滞剂。它经常用于儿童疾病，包括发热、术后疼痛、肿瘤和炎症性疾病，如儿童特发性关节炎和川崎病。作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾脏减少。14作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾灌注减少，肾前AKI风险增加。之前的一项研究显示，使用非甾体抗炎药与中国儿童发生AKI的风险增加63%相关，占医源性AKI总风险的11%。

虽然布洛芬是世界上最常用的非甾体抗炎药，但很少有大型研究专门研究布洛芬与儿童医源性AKI之间的关系。此外，这些研究通常受到样本量小和报告结果不一致的限制。本文中的数据是建立在一个中国住院儿童的大型回顾性队列上，本队列研究了布洛芬的使用与医院获得性AKI风险之间的关联。

研究对象为2013年1月1日至2015年12月31日期间在中国25个三级医疗中心的1所住院的3044023例患者，最终选取了50240名患者纳入研究对象（图1）。

图1（图片来源于文献资料）

研究数据

• 图2总结了使用布洛芬分层的研究中儿童的人口学和临床特征。与非服药者相比，布洛芬服药者倾向于更年轻(平均[SD]年龄5.1[5.3]岁vs 4.2[3.9]岁)，基线SCr水平更高(中位[IQR]， 29 [21-41] μmol/L vs 31 [23-42] μmol/L);较长的LOS(中位[IQR]， 14[10-21]天vs 18[12-29]天);呼吸道感染(13309 [29.7%]vs 2262[40.9%])、肿瘤(4783 [10.7%]vs 857[15.5%])和脓毒症(2295 [5.1%]vs 734[13.3%])的发生率更高;对重症监护的需求更大(4373例[9.7%]vs 851例[15.4%]);住院死亡率也更高(288 [0.6%]vs 134[2.4%])。利尿剂和质子泵抑制剂是最常见的伴随药物。在5526名布洛芬使用者中，检测到427例医院获得性AKI事件(7.7%)，发生事件的中位时间(IQR)为9(6-14)天。

图2（图片来源于文献资料）

• 使用布洛芬与医院获得性AKI风险显著增加相关(风险比[HR]， 1.23;95% CI, 1.14-1.34)。各亚组的关联分析结果见图3。布洛芬在年龄较大的儿童(>10岁;调整后的HR,1.64;95% CI, 1.32-2.05)，伴有CKD(调整后的HR, 2.31;95% CI, 1.73-3.10)，以及需要重症监护的患者(调整后的HR, 1.47;95%可信区间,1.24 -1.75)。

图3（图片来源于文献资料）

在布洛芬使用者中，布洛芬累积剂量的中位数(IQR)为12.13(5.59-32.36)mg/kg体重。AKI患儿布洛芬累积剂量较高，中位数为13.45(6.02-44.10)mg/kg，非AKI患儿12.02(5.55-31.15)mg/kg。剂量-反应曲线表明布洛芬暴露与AKI风险呈正相关，呈线性关系(图4)。

图4（图片来源于文献资料）

• 在第一次敏感性分析中，所有3种倾向得分匹配方法都产生了布洛芬使用者和非使用者的均衡配对，对于所有考虑的协变量，绝对标准化平均差值小于0.1(最大值为0.07)。第二种匹配方法产生了最多的匹配对，在随后的倾向得分匹配分析中使用了第二种匹配方法。在5240个倾向得分匹配的配对中，布洛芬的使用与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。

• 在第二个敏感性分析中，使用Prock标准30来检测医院获得性AKI，该标准在识别真实AKI方面比KDIGO标准更准确。在这项分析中，观察到布洛芬对医院获得性AKI的影响更大(HR，1.38；95%CI，1.24-1.54)。

数据分析

• 在这项第一个针对中国儿童的大型、多中心、回顾性队列研究中，布洛芬在中国住院儿童中很常见，在调整混杂因素后，与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。这种联系似乎是剂量依赖性的。在本研究的50420名儿童中，住院期间医院获得性AKI的发生率为6.9%，低于以往报道的发生率。这一差异可能与儿童的特征不同有关，如LOS、疾病严重程度、SCR检测频率和AKI检测方法。例如，研究人群来自所有住院儿童，医院获得性AKI的发病率预计将低于儿科重症监护的发病率。此外，研究人员还排除了社区获得性AKI(包括发生在住院前3天的AKI)，并且没有尿量的计量数据，因此本研究可能低估了AKI的发病率。

• 在调整混杂因素后，布洛芬的使用与儿科医院获得性AKI风险增加23%相关(HR，1.23)。这种关联在倾向性得分匹配分析中以及在使用Prock标准检测儿童AKI的分析中被明确地观察到。在这项研究中，布洛芬对pROCK定义的AKI的估计HR大于KDIGO定义的AKI的估计HR(1.38比1.23)。与以前的研究结果一致，即KDIGO标准更容易将儿童中的虚假AKI归类为真AKI，从而冲淡了布洛芬使用的估计效果。

• 在研究人群中，患有CKD的儿童与没有CKD的儿童相比，使用布洛芬的风险更大(HR，2.31[95%CI，1.73-3.10]vs 1.19[95%CI，1.09-1.29])，需要重症监护的儿童比没有CKD的儿童(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])，或者年龄较大的与年轻的(>10岁或>1-10岁对1个月-1岁)(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])(。1.64[95%CI，1.32~2.05]；HR，1.36[95%CI，1.23-1.51]vs 0.99[95%CI，0.86-1.13])。这些相互作用的确切机制尚不清楚。患有CKD的儿童体内药物浓度可能升高，而且发生AKI的危险因素较多的儿童可能更容易受到布洛芬潜在的肾毒性作用的影响。一项研究表明，在合并症较多的患者中使用布洛芬更有可能与AKI相关。在另一份报告中，与单独使用这两种药物相比，在儿童中联合使用布洛芬和对乙酰氨基酚与AKI的风险显著增加。然而，研究数据中没有发现布洛芬与其他类别药物的使用存在显著的交互作用，包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素-II受体阻滞剂、利尿剂、质子泵抑制剂、其他非甾体抗炎药和造影剂。但是合理使用布洛芬和密切监测儿童肾功能是必要的。

总结

目前布洛芬被广泛使用于我国各级医疗机构中，对于中国儿童，特别是患有CKD或需要重症监护的儿童有较大影响，发生医源性AKI的风险显著增加，风险的大小与剂量大小呈现正比例。综合这些发现来看，布洛芬的长期应用应合理控制适应症和剂量，并密切监测儿童的肾功能。

参考文献：

1.Licong Su, MD; Yanqin Li,Association of Ibuprofen Prescription With Acute Kidney Injury Among Hospitalized Children in China 2021;4(3):e210775. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0775

2. Uber AM, Sutherland SM. Acute kidney injury in hospitalized children: consequences and outcomes.PediatrNephrol. 2020;35(2):213-220. doi:10.1007/s00467-018-4128-7

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

李亮，湖北中医药大学博士，研究生期间主要从事于中医药慢性肾脏疾病防治的研究，已参与发表SCI论文3篇，中文核心期刊论文2篇，参与编写出版著作1部。

我曾经是一个健康活泼的人，直到那一天我开始频繁地拉肚子。起初，我以为只是普通的肠胃问题，吃点药就能解决。但是，情况并没有好转。每次一吃生冷食物，我的肚子就会疼痛难忍，随后就是一场拉肚子的折磨。去年，我做了肠息肉手术，结果显示只有一个是良性。胃镜也只发现了一些轻微的炎症。然而，半年过去了，我的症状并没有消失。相反，我的身体变得越来越怕冷，稍微一冻就肚子疼，随之而来的是又一轮的拉肚子。去年，当地医生给我开了一些调理的药，起初有效，但过了十天左右就不行了。现在，我只能两天一次大便，生活质量大打折扣。

我开始寻求更专业的医疗帮助，通过互联网医院，我找到了这位医生。我们进行了线上问诊，医生让我拍摄舌苔照片并详细描述了我的症状。医生告诉我，我的情况可能是脾虚导致的消化不良，需要长期调理。医生给我开了一些中药，并建议我避免生冷食物，多吃易消化的食物。同时，医生还推荐我进行一些轻度的运动，如晨跑，以增强身体的抵抗力。

经过一段时间的治疗和调理，我的症状有了明显的改善。现在，我可以吃一些生冷食物而不再肚子痛，拉肚子的频率也大大减少。虽然还需要继续治疗和调理，但我已经看到了希望的曙光。

我曾经是一个乐观向上的年轻人，直到那天我突然发现自己总是胃胀、打嗝多，容易着凉拉肚子，便秘，而且大便不成形，总感觉自己睡不醒，每天很乏力，没精神，头疼。这些症状让我感到非常窘迫和焦急，影响了我的日常生活和工作效率。我开始四处寻医问药，但每次都只是得到一些暂时缓解症状的药物，根本没有解决问题的根源。

直到有一天，我在网上搜索相关信息时，偶然发现了京东互联网医院的线上问诊服务。我抱着试一试的态度，选择了一个专业的中医师进行在线咨询。医生非常耐心地听取了我的症状描述，并要求我拍照上传舌苔图片以便更好地诊断。通过一系列的提问和交流，医生最终诊断出我患有脾虚导致的便秘和其他不适症状，并开具了一份中药汤剂的处方。

我按照医生的建议，服用了中药汤剂，并注意了日常饮食和生活习惯的调整。几周后，我的症状明显改善，胃胀、打嗝、易感冒、拉肚子、便秘等问题都得到了有效缓解。我再次感谢京东互联网医院的线上问诊服务，帮助我找到了真正的解决方案。

我曾经是一个健康活泼的人，直到那天，我开始感到胃部不适。起初只是轻微的胃酸反流和头晕，但随着时间的推移，这些症状变得越来越严重。每次吃完饭，我都会感到胃部胀痛，甚至想睡觉。最糟糕的是，我开始出现便秘的症状，整个人都变得无精打采。

我尝试了各种方法来缓解这些症状，包括改变饮食习惯、进行运动等，但都没有什么效果。直到有一天，我在网上搜索到了一家互联网医院，决定尝试一下线上问诊。

在与医生进行了详细的交流后，医生告诉我我可能患有脾虚湿热，并给出了相应的治疗方案。医生建议我少吃油腻辛辣的食物，避免吃凉的食物，并开了两种中成药让我服用五天。同时，医生还提醒我要注意休息，避免长时间坐着。

在按照医生的建议进行治疗后，我的症状逐渐改善。胃酸反流和头晕的频率减少了，腹胀和便秘也得到了缓解。虽然我还需要继续服用药物和注意饮食，但我已经感觉到自己在恢复中。

这次经历让我深刻认识到，互联网医院和线上问诊可以为我们提供便捷、专业的医疗服务。无论何时何地，只要有网络连接，我们就可以随时随地获得医生的帮助和指导。

我曾经是一名成功的商人，生活看似一帆风顺。但是，随着时间的推移，我的身体开始出现各种问题。最明显的就是食管反流、胸腹背痛、烧灼感和睡眠质量下降。起初，我以为这些只是暂时的不适，然而情况却越来越糟糕。我尝试了各种方法，包括服用抑酸药和促动力药，但效果都很有限。我的生活质量急剧下降，工作也受到了影响。

在一次偶然的机会中，我了解到了京东互联网医院，并决定尝试线上问诊。通过与医生的交流，我得知自己的问题可能与脾虚积食有关。医生建议我尝试中医调理，并在线上为我开了药方。虽然一开始我对中药持有疑虑，但医生的专业知识和耐心解释让我放下了顾虑。

在医生的指导下，我开始了中药治疗。起初，效果并不明显，甚至有几次我感觉症状加重了。但医生告诉我这是正常的反应，需要坚持治疗。果然，随着时间的推移，我的症状逐渐减轻，睡眠质量也得到了改善。现在，我已经完全恢复了健康，工作和生活都回到了正轨。

这次经历让我深刻认识到，互联网医院和线上问诊的重要性。通过这种方式，我不仅节省了时间和精力，还得到了专业的医疗服务。同时，我也体会到了中医调理的魅力，感谢医生的帮助和支持。

我从小就有胃病的毛病，经常会有胃痛、腹胀、隐痛等症状。最近一年，这些问题变得越来越频繁，尤其是大便不成形和便稀的问题让我非常焦虑。去年做了胃镜，显示红斑性胃炎，最近半个月又做了一次，结果显示慢性胃窦炎。每次去医院都要排很长的队，等待时间也很长，真的很折腾人。直到有一天，我在网上看到了京东互联网医院的广告，决定试一试。

我在京东互联网医院上找到了一个中医大夫，通过文字聊天的方式描述了我的症状和病史。医生非常耐心地询问了我的生活习惯、饮食情况、睡眠质量等细节问题，并且根据我的舌苔照片做出了初步的诊断。医生告诉我，这是典型的脾虚肠炎，需要通过中药调理来改善。医生还推荐了参苓白术散和整肠生等中成药，并且详细解释了每种药的作用和用法。

在医生的指导下，我开始了中药治疗。起初，我对中药的效果持怀疑态度，但随着时间的推移，我发现自己的大便逐渐恢复正常，腹胀和隐痛的症状也明显减轻。最重要的是，我不再需要每天都去医院排队看病，省去了很多时间和精力。现在，我已经完全信任京东互联网医院的在线问诊服务，并且向身边的朋友和家人推荐使用。

我是一个平凡的上班族，最近却被一场突如其来的拉肚子折磨得身心俱疲。起初我以为只是普通的肠胃不适，吃点药就能解决。然而，情况并没有好转，反而越来越严重。每天都要跑厕所好几次，甚至在外面也不能安心。我的生活被彻底打乱了，工作效率也大幅下降。

在朋友的建议下，我决定尝试线上问诊。通过京东互联网医院的平台，我与一位经验丰富的医生进行了交流。医生详细询问了我的症状和生活习惯，并查看了我之前做的肠胃镜报告。最终，医生初步诊断我可能患有肠功能紊乱、反流性食管炎、胃炎等问题，辨证为脾虚湿困。

医生给出了详细的治疗方案和饮食调护建议。首先，需要抑制胃酸、保护消化道黏膜、调节胃肠功能、健脾化湿止泻。其次，在饮食上要以清淡、易消化的食物为主，避免寒凉生冷类食物，适量摄入蛋白质含量丰富的食物。最后，在生活上要养成按时作息的好习惯，避免熬夜和不良嗜好，保持心情放松。

我按照医生的建议进行了治疗和调理，逐渐恢复了健康。这个经历让我深刻体会到线上问诊的便捷和有效性，也让我更加重视自己的身体健康。

我从来没有想过，自己会因为一场疾病而变得如此脆弱。腰膝酸软，房事不行，这些问题像一座大山压在我心头，令我喘不过气来。起初，我以为这只是暂时的困扰，然而随着时间的推移，症状越来越明显，我的生活被彻底打乱了。

我开始四处求医，试图找到解决办法。经过一番周折，我终于在某个互联网医院上找到了一个专家。我们进行了一次线上问诊，他详细询问了我的症状，并对我进行了初步的诊断。他的专业和耐心让我感到安心，也让我对治疗充满了希望。

在接下来的日子里，我按照医生的建议进行了治疗。虽然过程中有过挫折和困惑，但我始终坚持下来。最终，我的症状得到了明显的改善，生活也恢复了往日的活力和热情。

这次经历让我深刻认识到，互联网医院和线上问诊的重要性。它们不仅可以为我们提供便捷的医疗服务，还可以在关键时刻给予我们专业的指导和支持。对于像我这样因为疾病而感到无助的人来说，这无疑是一种福音。

我从小就体弱多病，记得那年春天，我的肝火旺盛，脾虚湿气太重，整个人都处在一种疲惫不堪的状态。每天早上醒来，口干舌燥，头晕目眩，连站起来都需要费很大的力气。这种感觉就像被一只无形的手紧紧地束缚住，无法挣脱。于是，我决定寻求专业的帮助，通过互联网医院预约了一位中医大夫的线上问诊。

在与医生的交流中，我详细描述了自己的症状和不适感。医生耐心地听完后，告诉我这是典型的肝火旺脾虚湿气重的表现，并开具了一份中药处方。两周过去了，我的中药快吃完了，按照医生的建议，我再次进行了线上复诊。医生根据我的舌苔照片和大便情况，调整了药方，并告诉我疗程一般需要三个月左右，需要继续服用中药并注意日常调理。

在这段时间里，我也遇到了许多其他患者。有一个年轻的女性，同样在网上找医生看病。她告诉我，她的男朋友因为某些原因，导致性功能下降，影响了他们的感情生活。他们尝试了各种方法，包括使用情趣用品，但都没有明显效果。最后，她在网上找到了一个专门治疗男性问题的医生，通过线上问诊和药物治疗，男朋友的症状得到了明显改善。他们的关系也因此变得更加稳定和美满。

我从这位女性的经历中看到了互联网医院的重要性。它不仅可以为我们提供便捷的医疗服务，还可以保护我们的隐私，避免在公共场合谈论敏感话题的尴尬。同时，通过线上问诊，我们也可以更好地理解自己的身体，学习如何调理和保护它。

我一直以为胃炎只是个小毛病，直到那天我在公司会议上突然感到胃部不适，紧接着就是一阵剧烈的反酸。那种感觉就像有一团火在胃里燃烧，无法控制地往上涌。从那以后，我开始注意自己的饮食和生活习惯，但反酸的问题依然存在。

我决定寻求专业的医疗帮助，于是通过京东互联网医院进行了线上问诊。医生详细询问了我的症状和生活习惯，并要求我拍摄舌苔照片。经过一番分析，医生告诉我我属于脾虚型胃炎，需要中药调理。

我对中药的效果持怀疑态度，但医生的专业解释让我放心。医生开了一份中药处方，并详细说明了如何服用和注意事项。同时，医生还建议我改变生活习惯，保持规律作息，避免熬夜和过度劳累。

在医生的指导下，我开始了中药调理。起初，效果并不明显，但我坚持服用并遵循医生的建议。慢慢地，我发现反酸的频率和程度都有所减轻，胃部不适也逐渐消失。现在，我已经完全恢复正常，感谢京东互联网医院和那位医生的帮助。

我一直以为自己是一个健康的人，直到那天我在餐桌上突然感到一阵剧烈的腹痛，随后便是连续不断的腹泻。从那以后，每次吃完饭我都要经历同样的折磨。无论我如何调整饮食，症状都没有改善。医生告诉我我患有肠易激综合症（IBS），这是一种常见的肠道功能紊乱疾病，主要表现为腹痛、腹泻或便秘等症状。由于IBS的病因复杂，治疗也不是一蹴而就的过程。

在寻找治疗方法的过程中，我遇到了李医生。通过线上问诊，李医生了解了我的病情和生活习惯，并给出了针对性的治疗方案。首先，他建议我改变饮食习惯，少吃油腻、辛辣和刺激性食物，多吃易消化的食物。其次，他开了一些中药方剂，包括四君子汤和健脾丸，用于调理脾胃和改善肠道功能。最后，他还推荐我进行一些放松训练，如深呼吸和瑜伽，以减轻压力和焦虑情绪对肠道的影响。

在李医生的指导下，我开始了漫长的治疗过程。起初，效果并不明显，但我坚持按照他的建议去做。慢慢地，我的症状开始减轻，腹泻的频率和程度都有所改善。现在，虽然我仍然需要注意饮食和生活习惯，但至少我不再像以前那样每天都生活在恐惧和痛苦中了。