一文解析| 关注冠心病，了解冠心病

冠心病已成为威胁人类健康的主要疾病之一1。 2021年中国心血管健康与疾病报告推算，我国冠心病现患病人数为1139 万2。

一、       什么是冠心病(CHD)？

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(CHD)，也称缺血性心脏病1。

                  

二、       CHD怎么分类？

冠心病根据发病特点和治疗原则不同分为两大类1,3:

1.      慢性心肌缺血综合征(CIS)

1)      稳定型心绞痛：指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其临床表现在 1～3 个月内相对稳定。

2)      缺血性心肌病：属CHD晚期阶段，是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭等临床表现。 

3)      隐匿性冠心病：无临床症状，但有心肌缺血客观证据(心电活动、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)的冠心病，亦称无症状性冠心病。 

2.      急性冠状动脉综合征(ACS)

1)      不稳定型心绞痛(UA)：指介于稳定型心绞痛和AMI之间的临床状态，包括除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。

2)      非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)：若UA伴有血清心肌坏死标志物水平明显升高，此时可确诊为NSTEMI。

3)      ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)：若冠状动脉管腔急性完全闭塞，血供完全停止，导致所供血区域心室壁心肌透壁性坏死，临床上表现为典型的STEMI，即传统的 Q 波性心肌梗死。

 

图 2 ：ACS 诊断及分类

(注：UA ：不稳定型心绞痛 ；NSTEMI ：非 ST 段抬高型心肌梗死 ；STEMI ：ST 段抬高型心肌梗死 ；ACS ：急性冠状动脉综合征 ；NSTE-ACS ：非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征)

三、       CHD的常见症状有哪些？

1.      疼痛1，4

特点：发作性胸痛，可由体力劳动或情绪激动所诱发。(ACS患者疼痛诱因多不明显，休息时亦可发生疼痛，且通常程度更重。)

常为压迫、发闷、紧缩性或烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。

发作部位：主要在胸骨体之后，手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，或至颈、咽或下颌部。

持续时间：稳定型心绞痛一般为3~5 min，不稳定型心绞痛通常持续时间更长，可＞20分钟。

  

2.      上腹痛、腹胀、恶心、呕吐等容易和胃肠道疾病混淆的症状。

3.      可能出现心力衰竭(常表现为呼吸困难)、心律失常、低血压和休克等症状1。

四、       CHD常见治疗方法有哪些？

1.      药物治疗1,3

1)      改善缺血、减轻症状的药物

主要包括 β 受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂等可减少心肌耗氧量、减少心绞痛发作或缓解心绞痛症状。

2)      预防心肌梗死，改善预后的药物

氯吡格雷等抗血小板治疗药物，肝素等抗凝药物，以及溶栓药物可用来预防动脉粥样硬化血栓进一步形成。

此外，一些降脂、降压和降糖药等能够帮助稳定斑块，对改善患者预后有益。

2.      冠状动脉血运重建术1

1)      经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

PCI指一组经皮介入技术，包括经皮球囊冠状动脉成形术、冠状动脉支架植入术和斑块旋磨术等。

2)      冠状动脉旁路移植术(CABG)

CABG通过取病人自身的大隐静脉作为旁路移植材料，改善病变冠状动脉分布心肌的血流供应。

   

除药物和手术等，还可配合改善生活方式等综合措施来辅助治疗。

参考文献

1.      葛均波, 等.内科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社，2018:213-246.

2.      《中国心血管健康与疾病报告2021》要点解读[J].中国心血管杂志,2022,27(04):305-318.

3.      冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06):1-130.

4.      稳定性冠心病基层诊疗指南(2020年)[J].中华全科医师杂志,2021,20(03):265-273.

带缝匠肌股直肌蒂骨瓣移植术。

①切口：行髋前外侧 Smith-Petersen 切口，或行改良 Smith-Pe-tersen。

②显露与骨瓣的制备：切开皮肤、皮下组织和深筋膜，找到股外侧皮神经，牵向内侧加以保护。分离缝匠肌髂骨附丽部的内外缘。在髂前上棘附丽处将腹股沟韧带切断，沿缝匠肌、骨直肌附丽部内外侧缘，自下向上，由浅入深剥离髂骨内外板，以保证不损害缝匠肌及股直肌在髂骨的附丽部。自髂骨翼前段连同髂前上、下棘凿取(5~6cm )×2cm 骨块，将骨瓣向下翻转切断股直肌返折头，紧贴关节囊向下游离肌蒂。

③病变处理与骨瓣移植：以髋关节融合为例。切除关节囊及病变滑膜，将髋关节脱位，清除病变组织及残留软骨，再将关节复位并维持在功能位。自髋臼上缘髂骨开始，经股骨头颈至粗隆间线，做一与骨瓣相应的跨关节的骨槽。将骨瓣修整后嵌人骨槽，两端各用一枚螺丝钉固定。另取碎骨粒植入空隙及关节周围。放置引流，逐层缝合切口。

血友病是一种遗传病，其致病因素主要为遗传因素，基因突变也会致病。以血友病A较为常见，为先天性缺乏FⅧ所致，血友病B为先天性缺乏FⅨ所致，血友病C罕见，为常染色体隐性遗传。

 

 

一、血友病发病的原因有哪些？

1、遗传因素：凝血因子Ⅷ、Ⅸ基因位于X染色体上，血友病A与血友病B均表现为伴性隐性遗传特征，即女性传递，男性发病。若男性血友病患者与正常女性结婚，其女儿均为携带者，儿子则全部正常。若女性血友病携带者与正常男性结婚，其儿子半数发病，女儿也有半数携带者。若男性患者与女性患者结婚，其下一代不论男女均为血友病患者。血友病C的遗传方式为常染色体不完全隐性遗传，男女均可患病，若临床遇到女性血友病患者，应考虑为血友病C。

2、基因突变：血友病A的基因缺陷类型主要包括内含子22倒位，FⅧ基因点突变、缺失或有异常基因插入等，基因缺陷使FⅧ合成障碍或FⅧ分子结构异常导致促凝活性降低，致机体岀血不止。血友病B的FⅨ基因位于染色体Xq26.3~27.2上，在肝内合成，是维生素K依赖性凝血因子。

 

二、血友病发病的病理基础

 

血友病是一组先天性凝血因子缺乏，以致出血性疾病，先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性联隐性遗传，由女性传递，男性发病，控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体，患病男性与正常女性婚配，子女中男性均正常，女性为传递者;正常男性与传递者女性婚配，子女中男性半数为患者，女性半数为传递者;患者男性与传递者女性婚配，所生男孩半数有血友病，所生女孩半数为血友病，半数为传递者，约30%无家族史，其发病可能因基因突变所致。因子Ⅸ缺乏的遗传方式与血友病甲相同，但女性传递者中，因子Ⅸ水平较低，有出血倾向，因子X1缺乏，均导致血液凝血活酶形成发生障碍，凝血酶原不能转变为凝血酶，纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血。

 

 

三、血友病好发于哪些人？

 

家族中有血友病病史的人：血友病A、B均为性染色体隐性遗传疾病，若父母患有血友病，则子女得病概率显著增加。
经常出现异常岀血的人：如意外微小损伤后出血量多且难以止住等有患血友病可能。

大多数病情较轻者停药可逆转，偶可出现高血压脑病、脑血管意外和肾功能不全等严重并发症。

因此，在应用下列药物时应重视药源性高血压的发生，在高血压患者降压治疗无效时也应注意是否有应用这些药物。

激素类药物

• 肾上腺皮质激素
• 去氧皮质酮等盐皮质激素可促进远端小管对钠的重吸收和钾的排泄，致低钾性高血压，而泼尼松等糖皮质激素可引起水钠潴留，促进肝脏合成血管紧张素原，增加 RAAS 活性，导致血压升高。

临床使用应严格掌握适应证，避免长期大量使用。对于这类药物引起的血压升高，可选用利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）降压治疗。使用降压药物期间，应密切监测血清钾指标，避免出现低钾血症的情况。

性激素

雌激素、孕激素及口服避孕药均可引起血压升高。其中雌激素最易引起高血压，主要是促进水钠潴留，使血管内液体向组织间隙转移，减少循环血量从而兴奋交感神经所致。除此之外，雌激素还可使血浆肝源性和肾源性血管原浓度增加，从而导致血压进一步升高。

因此对血压高者应尽量避免口服避孕药，对于口服避孕药引起的血压升高，建议立即停药，一般停药 3~6 个月血压会慢慢恢复。如果 3~6 个月后血压未见好转，可选用β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI 降压。

非甾体抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs 引起血压明显升高主要见于服用 NSAIDs 的高血压患者，特别是老年、糖尿病和肾功能不全者在服用 NSAIDs 期间引起血压升高的情况较多，对于血压正常者影响较小。

机制是 NSAIDs 能够抑制环氧化酶活性，阻碍前列腺素的合成和释放，导致血管收缩和水钠潴留。另外还可以拮抗β受体阻滞剂、利尿剂和 ACEI 等降压药物的降压作用。

不同种类的 NSAIDs 对血压影响存在一定的差异。选择性 NSAIDs 升压作用比非选择性 NSAIDs 强，以罗非昔布升高血压的作用最明显，非选择性 NSAIDs 以萘普生、吲哚美辛和吡罗昔康对血压影响最大。

大剂量使用 NSAIDs 期间，必须监测血压，并根据对血压影响的程度酌情选用。对于这类药物引起的血压升高，通常情况下停药后血压会慢慢恢复。因可拮抗β受体阻滞剂、利尿剂和 ACEI 等药物的降压作用，故不宜联用。

免疫抑制剂

免疫抑制剂主要用于治疗器官移植后排斥反应和自身免疫性疾病。其中以环孢素最易引起血压升高，主要是由于升高肾脏血管内皮素水平，降低肾小球滤过率，抑制前列腺素的合成和释放，促进血管收缩所致。

环孢素导致的血压升高可以导致血压昼夜节律紊乱，容易失去正常夜间血压下降规律或出现夜间血压升高的情况。

对于环孢素引起的血压升高，首先建议减量使用，观察血压变化，如减量后血压未见好转，可选用钙通道阻滞剂（CCB）降压治疗。

抗抑郁药

以单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药最易引起血压升高。苯乙肼、异唑肼等单胺氧化酶抑制剂通过抑制单胺氧化酶活性，使儿茶酚胺类物质和 5-羟色胺蓄积引起血压升高，而丙米嗪、阿米替林等三环类抗抑郁药则是通过抑制去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取，从而增加突触间隙的浓度，起到拟交感的作用，促使血压升高。

对于这两类药物引起的血压升高，通常减量使用后血压会得到一定控制，如果减量后血压未见好转，建议停药或选用β受体阻滞剂降压。

麻醉药

氯胺酮、丙泊酚等麻醉药可阻断迷走神经和兴奋交感神经而使血压升高，大剂量应用利多卡因可使血压一过性升高。

对于这类药物引起的血压升高，一般停药 24 小时内血压会逐渐恢复，如血压未得到有效控制，可选用 CCB 降压治疗。

抗肿瘤药物

贝伐珠单抗、紫杉醇、顺铂是最易引起血压升高的抗肿瘤药物，通过使 NO 生成减少，激活内皮肽-1 系统，致急性肾衰竭，使肾素水平升高促使血压升高。

对于这类药物引起的血压升高，建议选用 ACEI、β受体阻滞剂降压治疗。

除上述药物易引起血压升高外，苯妥英钠、山莨菪碱、氯氮平、奥利司他、左甲状腺素、甲氧氯普胺及某些抗感染药物等也可引起血压升高，但作用机制尚不明确，临床应用中也应格外注意。

药源性高血压是继发性高血压的一种，也是引起难治性高血压的重要原因。因此在选用药物时应询问患者既往用药情况以及是否有高血压病史，尽量避免使用可能会引起血压升高的药物。

一旦诊断为药物性高血压，应立即减量或停用可能引起高血压的治疗药物，并根据不同药物所致的高血压结合患者情况选用合适药物进行治疗。对降压药物引起的反常性高血压要仔细查找基础疾病并积极治疗，同时可换用其他降压药物。

另外，药源性高血压可出现高血压脑病、脑血管意外和肾功能不全等严重并发症，对有并发症的患者应积极处理。

由于避孕知识的缺乏、医院计划生育服务体系的滞后以及人流手术的方便可及，使得我国人工流产率不断攀升，部分女性甚至将人工流产手术作为一种避孕方式，导致重复流产率也在不断升高。即使在医疗技术相对发达的今天，人工流产手术仍然可能带来一些严重后果，如麻醉意外、术中出血、人流不全甚至子宫穿孔等，而术后还可能继发宫腔粘连、感染、月经不调等，甚至导致不孕，而重复流产对女性生殖健康的危害更加不容忽视。

术后取温水将患者皮肤上的消毒液与血迹擦净，用轮椅推送患者进入观察室进一步观察，同时行术后镇痛理疗 20 min，评估患者完全清醒后告知患者起床“三部曲”，预防跌倒的发生;为患者提供一杯温热的益母草汤，做好术后健康教育指导，强调注意休息。

3.5 延伸护理

人流术后关爱随访，术后 1、3、6 个月电话回访，了解患者月经是否恢复及避孕方法的使用情况，指导患者使用正确避孕的方法。微信平台实时咨询，及时解答患者问题，推送科普信息。科室设立了 PAC 咨询室，鼓励患者术后进行保健咨询。结合多媒体手段向患者讲解避孕知识，并强调重复流产导致的危害，告知患者术后在较短时间内就可再次妊娠，应当加强避孕措施，包括口服短效避孕药、安全套以及宫内节育器等，并告知患者定期复诊，了解身体状况。

三、「早泄」治疗不应该‘单纯’用药

早泄的治疗不是一个单纯用药的问题，这也是目前现实的条件给逼的。

3.1 ‘单纯’用药（×）：不应该只用一种药

目前的医学技术还不行，没有一种药 100%对早泄有效的。目前主流治疗早泄的药物，如‘达泊西汀（必利劲）’、‘舍曲林（左洛复）’主要针对‘神经敏感性’；‘麻醉乳膏’等主要针对‘龟头敏感性’；中成药主要在于全身的调理，治疗早泄不是很直接，需要拐好几个弯；很多时候我们都需要联合多种药物治疗。

我的经验：你可以上面的药物刚开始一起使用，同时有时候单独使用一种药物，看看哪种对你最有用，逐渐减药，管不管用，只有试过才知道；同时，每个药物想要发挥其最大的作用，使用方法同样重要，就很考虑医师的经验。

3.2 ‘单纯’用药（×）：不应该只用药，其他还有很多方法

　　红眼病传染吗？这个病是在我们生活中经常会出现的，但是很多人却对它是不太了解的。它是一种什么样的疾病呢？红眼病传染吗？了解这个问题之后我们才能对它更好的去进行预防，避免出现病症。

　　什么是红眼病？

　　红眼病在临床上是成为传染性结膜炎，是一种比较急性的传染性眼炎。根据不同的致病原因，又分为细菌性的和病毒性的。因为它们在临床上的症状是非常相似的，但是流行的程度和危害性都以病毒性的更重。这个病在全年都会发病，但是比较常见的还是在春夏季节。

　　红眼病一般是会双眼陆续的发病，在病情的早期，患者会出现双眼发烫、畏光等情况，感觉眼睛非常的痛，像进入了沙子一样，但是实际却没有进去东西。紧接着就会出现眼皮红肿、流泪等症状了，在早起的时候，一般眼睛是睁不开的。会被眼屎糊着，严重的还会出现头痛等全身症状。

　　红眼病传染吗？

　　红眼病是一个通过接触传染的疾病，接触了患者用过的毛巾等私人物品的话，都会引起发病，所以这个病在学校、医院等地方是会比较频繁出现的，很经常会出现一人发病，然后全员都受到传染的情况。

　　红眼病可通过下面方法去预防：

　　1、如果有发现红眼病的患者，一定要及时的把他隔离，所有的用具都应该单独使用，使用过后要马上清洗干净之后再在太阳底下晾晒。

　　2、要注意手的卫生问题，要经常洗手，不要用不干净的手去揉眼睛，要经常剪指甲。

　　3、患上红眼病之后，除了要积极的治疗之外，也要注意不要去公共场合，公共的洗浴用品都不要去使用，以免引起交叉传染。

　　现在我们就知道什么是红眼病了，也知道它是可以传染的。为了防止染病，我们就要做好上面讲到的工作。如果已经发病了，那么就要及时治疗，防止恶化。

健康宣教、心理支持和饮食指导依据文化程度、家庭状况、对疾病治疗的态度、精神及意识状态、家庭支持程度等对患者进行健康宣教。治疗前告知患者及家属放疗的常见不良反应、预防措施和治疗方法，使患者充分了解并积极配合治疗和护理。告知患者及家属放疗的相关并发症，提高患者对放射性直肠炎的了解，从而做到早发现、早治疗。

肿瘤患者多伴有焦虑、抑郁等不良情绪，放疗后导致的放射性直肠炎可进一步加重患者的心理负担。因此，需加强对放疗患者的心理护理，积极主动与患者沟通交流，缓解患者的消极态度和不良心理情绪，避免患者因不良心理状态而加重并发症的发生风险。多对患者进行鼓励，以帮助其树立战胜疾病的信心，避免因发生放射性直肠炎而影响放疗效果，提高临床治疗效果[9]。与患者接触时，应细致观察患者的情绪变化，发现患者存在不良情绪，应及时与患者进行有效沟通。治疗或操作前均应与患者沟通交流，以能建立良好的医患、护患关系，可帮助缓解患者的不良心理问题[10]。

心理护理对预防晚期宫颈癌放疗患者放射性直肠炎尤为重要，可帮助患者建立战胜疾病的信心，促使其积极配合治疗，并缓解其不良心理情绪，以保证治疗效果，从而达到预期治疗的目的。指导患者注意饮食卫生，多进食清淡、易消化的食物，尽量避免食用对胃肠刺激性较大的食物及易产生气体的食物，避免进食生冷或凉拌类食物，以免引起肠道过敏[11]。告知患者注意合理安排饮食的重要性，鼓励患者多进食高营养、高蛋白、高维生素类食物，保持大便通畅，养成定时排便的习惯。放疗后若出现恶心呕吐需少食多餐，进食温凉的流食或半流食，易于消化吸收。

近年来冠心病、心肌梗死发病越来越多，治疗也越来越规范化。但有些患者不能坚持服药，有些医生也没有给患者规范化治疗，导致患者心梗后病情加重。下面就心梗后需要长期服用哪些药物再给大家介绍一下，急性心梗后需要长期服用的药物主要有四类：

第一类：抗血小板聚集药物

此类药物是用来预防血栓形成。 冠心病急性心梗就是由冠脉内形成血栓堵死冠脉血管造成的。长期应用此药的目的就是预防再次血栓形成。

此类药的代表药物有肠溶阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。目前大多数指南均建议急性心梗后阿司匹林联用氯吡格雷或联用替格瑞洛 1 年，然后长期服用阿司匹林，不论是否植入冠脉支架。

第二类：降低胆固醇药物

此类药物用来降低胆固醇。胆固醇含量增高易于引起冠状动脉狭窄，狭窄加重进一步就会引起血管闭塞，进而血栓形成就发生心梗。所以此类药物主要是从冠心病发病的根源上来治疗。

此类药的代表药物是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。温馨提醒大家冠心病患者即便胆固醇不高，也要服用此类药物。

第三类：β受体阻滞剂

此类药物的药理作用是通过减慢心率来降低心肌耗氧、抗心律失常、改善心梗后心室重构改善心功能。

急性前壁心梗患者建议尽早应用，因为前壁心梗急性期易于发生室早、室速、乃至室颤，此药是预防和治疗此情况效果最佳的选择。急性下壁心梗急性期易于发生缓慢心律失常，但等患者缓慢心律失常恢复或没有发生缓慢心律失常心律已稳定，也要尽早应用此类药物。

此类药中目前临床上最常用的是倍他乐克，但建议大家最好应用倍他乐克缓释片-----琥珀酸美托洛尔缓释片。下面三种情况慎用此药：患者合并支气管哮喘、血压低于 90/60mmHg、心率低于 60 次/分。

第四类： ACEI  or  ARB

ACEl 类药物的中文名是血管紧张素转换酶抑制剂，研究已明确表明此类药有助于改善心肌重构、减少病死率和心衰。

ACEl 类的药物有卡托普利、依那普利、福辛普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等。此类药常见副作用是干咳，当应用此类发生干咳，退而求其次，选用 ACEl 的替代药 ARB（血管紧张素 ll 受体拮抗剂）。ARB 的药理作用与 ACEl 类似。

很多患者都会把此类药物当成降压药，对医生应用此药提出疑问。患者心梗后应用此类药，主要作用不是降压，是改善心梗预后，即使血压不高也要应用。

心梗后要长期服用此四类，患者可能会问长期是多长时间，治疗指南没有明确回答。如若一个心梗患者发病后经过再灌注治疗，完全血运重建，没有心梗后并发症，可控的冠心病危验因素已控制，没有高血压糖尿病，经过这四类药三年的规范化治疗，三年内无心血管事件，可以尝试停药。但是大部分患者都不达到以上所说的标准，这样的话就需要终身服药。

慢性咽炎，要少吃这三种食物。