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本期内容：练习五 声音与想法的正念

请将注意力的焦点转移到听觉上，留意自己是否有给声音贴标签的倾向，抛开各种标签，认真接纳声音的原貌。

特别感谢

该科普文章医学专业性内容部分由中南大学湘雅二医院 临床心理科 王莹莹（二级心理咨询师）提供/审核

2021年4月，美国心脏协会(AHA)发布了草绿色链球菌感染性心内膜炎（VGS IE）的预防指南。2007年发布的AHA指南中建议接受侵入性手术的心脏病患者用抗生素预防草绿色链球菌感染性心内膜炎。最新的声明中对相关证据进行了更新，依然建议对 不良结局风险高的患者针对感染性心内膜炎预防性使用抗生素。

4组高危人群

2007年指南中，根据VGS IE不良结局风险进行分类， 确定了4组不良结局风险最高的人群。具体如下：第一组，植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者；第二组，有心内膜炎复发史的患者；第三组，先天性心脏病患者；第四组，心脏移植患者。

植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者

VGA引起的人工瓣膜心内膜炎患者的死亡率 ≥20%，而VGS引起的自体瓣膜心内膜炎患者的死亡率≤5%。与自体瓣膜心内膜炎患者相比，由于瓣膜周围扩张、脓肿和其他并发症，人工瓣膜心内膜炎患者更可能发生心力衰竭或心脏传导阻滞或需要进行心脏瓣膜置换手术。

有心内膜炎复发史的患者

与首次发生自体瓣膜心内膜炎的患者相比，有心内膜炎病复发史的患者，发生心力衰竭的风险更大，进行心脏瓣膜置换手术的需求增加，并且死亡率更高。天然瓣膜或人工瓣膜心内膜炎多次发作的患者，再次发生心内膜炎的风险更高，每次发作都与更严重并发症的风险相关。 建议该类患者预防性应用抗生素。

先天性心脏病患者

先天性心脏病（CHD）是中高收入国家心内膜炎高风险儿童最常见的潜在疾病。回顾性系列研究和注册登记研究证实，复杂性紫绀型先天性心脏病患者以及进行姑息性手术或其他假体置入的患者，发生心内膜炎的风险最高。根据儿童健康信息系统数据库，2003年至2010年间，在感染性心内膜炎入院患者中，68％发现存在先天性心脏病。

一项台湾研究显示，在24729名有冠心病和心脏病变的儿童中，心内膜炎的发生率为1.11/1000人年，而 在紫绀型先心病、心内膜垫缺损和室间隔缺损的儿童中，心内膜炎的风险最高。接受以下手术操作的儿童心内膜炎的风险增加：中心静脉导管置入术，心导管插入术，心脏开放手术和分流术。该研究也显示，无论术前是否使用抗生素，牙科操作均不会增加心内膜炎的风险。

心脏移植患者

目前尚无足够的公开数据来准确评估心脏移植患者中出现心内膜炎不良结局的风险。然而，这类患者为免疫抑制，具有多种潜在的合并症，极有可能因任何感染（包括心内膜炎）而出现不良结局，因此 建议预防性应用抗生素。

高风险人群的范围是否应该扩大

新指南提出，是否应该将不良结局风险高的4类人群扩大至包括风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二瓣化畸形、二尖瓣脱垂或其他瓣膜性心脏病患者。

2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素。VGS IE或由其他微生物引起的心内膜炎，无论潜在的心脏状况如何，都是严重的威胁生命的感染。其他因素，例如年龄较大，肥胖，糖尿病，心肺疾病，血管疾病，血液透析，免疫抑制以及许多其他疾病，都会影响VGS或其他微生物引起的心内膜炎患者的发病率和死亡率。

将风险类别重新分类，纳入先前不良结局风险归类为中或低的患者，将大大增加在牙科操作中预防性使用抗生素的患者人数。预防性抗生素的使用也存在风险，即使是仅接受单次治疗的患者也有风险。此外，包括VGS在内的多药耐药性微生物的出现是一个全球性威胁。

牙科操作中预防性使用抗生素仅限于一小部分细菌性心内膜炎患者，特别是不良结局风险最高的人群。总体而言，2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素，这个建议在新指南中没有改变。

牙科操作中预防性使用抗生素：注意事项

药物不良反应

当牙科手术预防性使用抗生素时，严重不良反应（如荨麻疹，血管性水肿和过敏反应）的总体风险较低。英国最近一项研究表明，单次使用克林霉素可能会引起并发症，包括死亡。相比其他预防性抗生素，克林霉素可能引起更多、更严重的不良反应，因此， 本指南不建议使用克林霉素。社区获得性艰难梭菌感染中多达15％可能归因于牙科操作中处方抗生素。单次使用大环内酯类药物，致命不良反应极为罕见。

Hancox等纳入了QTc间隔延长超过450毫秒的患者，分析发现使用阿奇霉素可导致严重心血管事件的风险，尤其是尖端扭转型室性心动过速。因此，在已知QTc间隔延长的患者中应谨慎使用这些药物。 在不能耐受青霉素、头孢菌素或大环内酯的患者中，强力霉素是另一种替代选择。单次使用强力霉素引起严重不良反应极为罕见。

耐药性的问题

抗生素的不当使用是全世界重点关注的问题，尤其是可能导致抗生素耐药的发生。需要确保仅在必要且有效的情况下使用抗生素，选择最合适的抗生素以及有效的剂量方案，同时避免抗生素耐药的发生。治疗确定性感染需要使用对特定病原体具有体外活性的抗生素，而预防性抗生素尽量采用单次、低剂量给药。

总而言之，根据对现有证据的审查，最新声明并未对2007 VGS IE预防指南的建议进行更改。指南继续建议， 仅对不良结局风险最高的患者类别给予预防性抗生素。

参考文献：

Circulation. 2021 Apr 15; CIR0000000000000969.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

【药师说药】尖锐湿疣，咪喹莫特乳膏来治疗

那天，阳光明媚，我像往常一样在家中享受着午后的宁静。突然，一阵剧烈的头痛让我瞬间失去了意识。当我再次睁开眼时，发现自己躺在医院的病床上。医生告诉我，我患上了脑出血。

在重症监护室的日子里，我感受到了来自医生和护士们的关爱。其中，有一位医生给我留下了深刻的印象。他叫李医生，是一位经验丰富的神经内科专家。

李医生第一次来看我时，我问他：“这个药是治什么的呢？”他耐心地告诉我：“这个药是治疗抽搐中风，昏迷不醒用的。”我接着问：“脑出血能治吗？”李医生回答：“脑出血多久了？”我回答：“中午1:50晕倒的。”李医生说：“目前在重症监护室。”

在了解了我的病情后，李医生为我制定了治疗方案。他告诉我，这种药一般吃三颗左右，隔日一次。我担心地问：“意思是不用采取其他治疗方式了吗？”李医生笑着回答：“你不是在医院抢救吗？是的，已经在抢救了，你什么都做不了。”

我接着问：“那这个药什么时候吃？”李医生说：“现在就可以吃。”我又问：“跟医院开的其他药一起吃？”李医生回答：“可以。”

然而，当我提到这个药很贵时，李医生告诉我：“是药三分毒，所有的药物都是这样的。”他详细地向我介绍了这个药的副作用，并告诉我：“至少对肝肾功能有影响。”

在李医生的关怀下，我渐渐恢复了信心。他告诉我：“这种常识性的东西，就像一个感冒，别人多喝喝点水就好了，你打几天针都没好。”我感动地说：“我能给你的是一种普及，买不买或者治不治疗都是你自己选择的，懂吗？”李医生微笑着点头。

经过一段时间的治疗，我的病情得到了明显的好转。李医生告诉我：“吃了这个药能苏醒，不偏瘫？”我摇了摇头，说：“没有人这样说过这个话。”李医生说：“我只是说这个药是这个病的。”

在李医生的精心治疗下，我最终康复出院。这段经历让我深刻体会到了医生的敬业精神和医德，也让我对生命有了更深的感悟。

那是一个平凡的周末，阳光透过窗户洒在安静的客厅里，我坐在沙发上，望着窗外，心里却充满了忧虑。我的父亲，一位曾经充满活力的老人，如今却因为胸闷、气短而倍感困扰。他曾经有过肺栓塞的经历，现在又有高血压，这让我们的家庭笼罩在了一层阴影之下。

在朋友的建议下，我尝试了互联网医院的服务。那天，我预约了一位来自老年病科的医生，她耐心地听我描述父亲的病情，并详细询问了他的生活习惯和用药史。医生告诉我，针对父亲的胸闷、气短，可以考虑使用一些扩张血管的药物，并建议我购买一台制氧机以改善血氧值。

然而，父亲对药物的反应并不理想。他曾经尝试过利伐沙班，但副作用很大，加重了前列腺的问题，导致小便不畅。医生了解情况后，建议我尝试氯吡格雷，并告诉我用量和服用方法。看着父亲的脸色逐渐好转，我的心中也充满了感激。

在使用制氧机时，我遇到了新的问题。父亲的鼻涕多，担心堵塞氧气管。医生告诉我，可以通过清洗鼻腔的方法来解决。在医生的指导下，我学会了如何正确使用制氧机和清洁鼻腔，父亲的病情得到了有效控制。

这段经历让我深刻体会到互联网医疗的便捷和温暖。医生的专业和耐心，让我对父亲的健康更加有信心。我相信，在互联网医疗的帮助下，父亲一定能战胜病魔，重拾健康的生活。

那是一个普通的午后，阳光透过窗户洒在我的书桌上，我静静地坐在那里，心情却并不平静。5月中旬，我第二次感染了新冠病毒，虽然症状并不严重，但康复后我发现了一个问题——我的喉咙时不时地会痒，伴随着咳嗽和少量的白黄色粘痰。这让我感到有些不安，于是决定上网寻求帮助。

我选择了**京东互联网医院**，这是一个方便快捷的线上问诊平台。我输入了我的症状，很快就找到了一位经验丰富的医生。他详细询问了我的病情，包括感染新冠病毒后的变化，以及是否有其他不适。我告诉他，这种情况并没有影响我的生活质量，但我还是希望找到解决的办法。

医生告诉我，由于新冠病毒感染后可能会引起一些后遗症，我的症状可能是这种情况的一种表现。他建议我先服用一段时间阿斯美胶囊，这是一种止咳解痉抗过敏的药物。他还告诉我，这种药在药店或京东药店都可以买到，是一种很常见的普通药物，价格也不贵。

收到医生的回复，我感到一丝安心。我按照医生的建议，去药店买了阿斯美胶囊。几天后，我的喉咙痒和咳嗽的情况确实有所缓解。这让我更加相信，互联网医院的医生们同样具有专业的医疗知识，能够为我提供有效的帮助。

当然，除了阿斯美胶囊，医生还告诉我，还有其他的治疗方法，比如雾化或者中药等。但他建议我尝试这个简单的方案，因为效果比较确定。我很感激医生的建议，也对他充满信任。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院为我们提供了极大的便利。无论是节省时间，还是减少外出风险，线上问诊都成为了一种新的就医方式。同时，我也意识到，医生的专业和耐心是治愈疾病的关键。感谢**京东互联网医院**的医生们，感谢他们给予我的关爱和帮助。

那天，阳光正好，我像往常一样带着父亲去体检。没想到，这次体检结果却让我心头一紧，老爷子的血肌酐值升高到了153。

我有些慌乱，不知道这意味着什么，于是立刻联系了京东医生。医生在电话那头耐心地询问了老爷子的基础疾病和血糖控制情况，得知他有糖尿病，血糖一直控制的还算稳定，但血尿酸值偏高。

医生建议我给父亲调整饮食，低脂低嘌呤，多吃新鲜蔬菜，并查尿微量蛋白，还建议我们去看肾内科，确诊是不是糖尿病引起了肾功能异常，还是年龄性的肾功能差。

挂完电话，我立刻按照医生的建议，带父亲去调整了饮食，并预约了肾内科的专家号。在等待的日子里，我时刻关注着父亲的病情，生怕有任何闪失。

终于，我们来到了肾内科，医生详细地询问了病情，检查了尿常规，并根据结果给出了治疗方案。在医生的专业指导下，我们开始了治疗之路。

这段时间里，我深刻体会到了医生的专业和耐心。他们不仅给予了我父亲专业的治疗，还给了我很多生活上的建议。在我和家人的共同努力下，老爷子的病情逐渐稳定，生活也恢复了往日的平静。

这次经历让我更加坚信，无论遇到什么困难，只要有医生的陪伴，我们都能找到解决问题的办法。

那个阳光明媚的午后，我，一位来自山东聊城的普通老人，坐在电脑前，与一位来自***的医生进行了一场跨越千里的线上问诊。

68岁的我，记忆力日渐衰退，头疼也成了家常便饭。听说互联网医院可以提供便捷的医疗服务，我便抱着试试看的心态，联系了***医生。

医生很耐心地询问了我的病情，他详细记录了我的症状，并询问了我是否做过相关检查。我告诉他，我确实做过头颅检查，并得到了“痴呆”的诊断。医生又问，有没有用其他药物？我摇了摇头，只尝试过安宫牛黄丸，效果微乎其微。

医生很专业，他告诉我，我的症状应该考虑规律应用治疗痴呆、改善记忆力的药物。他还建议我可以尝试一些活血化瘀的药物，如养血清脑颗粒、银杏叶片等，以缓解头疼。听到这些，我仿佛看到了一丝希望。

在与医生的交流中，我感受到了他的专业、耐心和关心。他不仅为我提供了治疗方案，还告诉我，医生的回复仅为建议，如有需要，请前往医院就诊。这让我更加信任他，也让我对治疗充满信心。

虽然我们素未谋面，但通过互联网医院，我们建立了一种特殊的联系。我相信，在医生的指导下，我一定能够战胜病魔，重新找回生活的快乐。

那天，我急匆匆地来到了重医附一院，因为父亲一直以来的水肿问题让我非常担忧。在医院的血液内科，我遇到了一位非常和蔼可亲的医生。他耐心地听我描述父亲的病情，仔细地查看了我上传的检查报告。

医生告诉我，父亲的水肿可能是由肾脏漏蛋白引起的，建议我们先进行输血，然后再做骨髓穿刺以明确病因。我感到很放心，因为医生不仅专业，而且非常关心患者。

然而，父亲对骨髓穿刺非常抵触，而且家庭经济状况也让我们难以承担高昂的医疗费用。医生安慰我说，他们会尽力帮助父亲，并建议我去内分泌科和血液内科就诊。

在医生的指导下，我带着父亲去了内分泌科，医生建议我们先进行输血，然后再做进一步的检查。虽然过程有些繁琐，但医生的耐心和专业让我感到非常安心。

在治疗过程中，医生还提醒我要注意父亲的饮食和生活习惯，多吃含蛋白质丰富的食物，适当进行锻炼。这些细节的关注让我对医生的信任更加深厚。

经过一段时间的治疗，父亲的水肿症状有所缓解，我真心感谢那位医生，是他让我看到了希望。

那个晚上，我躺在床上，脚突然开始不由自主地抽搐起来，像是有小虫子在爬。我吓了一跳，赶紧起床，打开手机，想到互联网医院应该可以给我一些帮助。

我找到了一位经验丰富的医生，向他描述了我的症状。医生很耐心地听我讲完，然后问我白天是否有类似的情况，是否有脑梗塞或者其他基础疾病。我回答说白天没有，也没有脑梗塞，但是有高血压。

医生告诉我，这种晚上脚抽搐的情况不一定是缺钙引起的，可以尝试补钙一段时间，如果没有效果，再考虑其他情况。他还建议我在用药之前查一下微量元素和肾功能，如果都正常，就可以使用迪巧或钙尔奇等钙剂。

听到这里，我心中的一块大石头终于落下了。医生的专业和耐心让我感到非常安心。他提醒我说，医生的回复仅为建议，如果需要诊疗，请前往医院就诊。

这次线上问诊让我深刻体会到了互联网医院的便利性和高效性。医生的专业素养和良好的沟通能力，让我对病情有了更清晰的认识，也让我更加信任互联网医疗。

那天，我拖着疲惫的身体，走进了互联网医院的咨询室。73岁的我，最近肾功能一直不太好，心里满是焦虑。医生***温和地向我打招呼，让我放松了不少。

我向***医生详细描述了我的病情，她耐心地倾听，不时地点头。当我提到对肾功能不好的担忧时，***医生安慰我说，虽然这个问题需要长期关注，但通过合理的生活调整和药物治疗，情况是可以控制的。

***医生给我开了一些改善肾功能的药物，并详细解释了每种药物的作用和服用方法。她还特别提醒我，要避免使用可能损伤肾功能的药物，并强调了饮食调整的重要性。

在饮食方面，***医生建议我采取优质低蛋白饮食，并告诉我哪些食物可以吃，哪些需要限制。对于我提出的关于海鲜、肉和豆腐的问题，***医生给出了专业的建议，让我对饮食有了更清晰的认识。

当我询问是否可以只吃中药时，***医生根据我的病情，建议我可以先尝试中药。她给我开了一款名为“肾衰宁”的中药，并告诉我用药的注意事项。

用药期间，我按照***医生的建议，调整了生活方式和饮食结构。虽然一开始药物让我有些不适，但坚持了一段时间后，我明显感觉到了身体的变化。

这段经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅让我在家就能得到专业的医疗服务，还节省了我大量的时间和精力。感谢***医生的专业和耐心，让我对战胜疾病充满信心。

那是一个平凡的午后，阳光透过窗户洒在我的床头，我正躺在病床上，看着窗外的风景，心情却并不轻松。75岁的我，最近总是感到头晕目眩，甚至有时候还会恶心想吐，这让我十分担忧。我决定通过网络咨询一位来自老年病科的医生，看看能否找到病因。

医生在了解了我的病情后，首先询问了我是否有基础疾病，我如实告诉了他我有高血压。医生又详细询问了我的头晕症状，我告诉他这种症状偶尔会发作，而且几年前也发作过一次。医生建议我提供一下最近一次发作的时间，我告诉他是在昨天晚上，当时感觉天旋地转，连眼睛都不敢睁开。

医生让我上传了头颅CT的片子，经过仔细观察后，医生告诉我没有脑出血的情况，但是有轻微的脑梗迹象。我听到这个消息，心里既担心又害怕。医生告诉我，这种情况下，眩晕症和轻微脑梗都是可能的病因。

医生建议我使用倍他司汀治疗眩晕，并告诉我如果眩晕发作不频繁，倍他司汀只需要吃一个月。此外，医生还建议我长期服用阿司匹林、阿托伐他汀钙和银杏叶滴丸来预防脑梗。我担心药物的副作用，医生耐心地解释了每种药物的作用和可能的不良反应，让我感到安心。

在医生的指导下，我选择了信谊品牌的倍他司汀，医生为我开具了处方。在药师审核通过后，我预约了购药。这次线上问诊让我感到非常满意，不仅节省了时间，而且医生的专业和耐心也让我对病情有了更清晰的认识。

我深知，健康是我们生活中最重要的财富，而医生则是守护我们健康的天使。感谢互联网医院为我们提供的便捷服务，让我在家就能享受到专业的医疗咨询。我相信，在医生的帮助下，我会战胜病痛，重新拥抱健康的生活。

那天，我接到一个紧急电话，我的爷爷突然感到头部剧烈疼痛，无法动弹。我们立刻将他送到了附近的医院。在那里，我们遇到了一位温柔而专业的医生。

医生首先询问了爷爷的发病时间，详细询问了是否有药物或食物过敏史，以及他的肝肾功能和怀孕情况。爷爷当时的状态让他很担心，但他始终保持着耐心和冷静。

爷爷说，发病已经有一周了，当时已经送院治疗，但情况没有明显变化。他现在能认人，但是吃不了东西，只能喝水。医生听了这些信息后，告诉我们，目前最重要的是加强营养。

医生还询问了爷爷的手脚是否有力，神智是否清醒。爷爷说他手脚有力，但神智不太清楚，有时会胡言乱语。医生建议，如果可能的话，可以给爷爷插胃管，注射食物。

当我询问爷爷可以喝什么汤水时，医生建议熬一些鸡蛋瘦肉汤或鱼和豆腐炖汤。我试着用破壁机打碎，看爷爷是否能喝下去。爷爷提到他口里有泡疹，所以我询问了医生，医生建议可以泡一些葛粉。

在这次线上问诊中，我深深感受到了医生的专业和关爱。他不仅提供了专业的医疗建议，还耐心解答了我们的疑问。尽管爷爷的病情依然严重，但我知道，有这位医生的陪伴，我们不再孤单。