隐患四：引发包皮龟头炎
包皮过长最常见的隐患就是导致引发男性包皮龟头炎，由于包皮内有丰富的皮脂腺，能分泌大量的皮脂。如果包皮过长，这些皮脂腺的分泌物不能排出，就会形成奇臭的包皮垢，这些包皮垢是滋生细菌的良好地带，就会很容易引发包皮龟头炎。
隐患五：易诱发男科疾病
1、生殖感染：包皮包茎最明显的问题就是在一个湿润、温暖的环境中，容易导致大量病菌的繁殖，再加上尿液、精液残留物的混合时间一长就易形成包皮垢。细菌易引发尿路感染，影响尿液排汇，细菌还会沿着尿路“入侵”到输尿管、输精管等，暴发整个生殖系统的上行感染，应当引起患者足够的重视。包皮垢的主要是成份是尿液结晶长期驻留包皮内将会严重致癌。

对于大多数急性冠状动脉综合征（ACS）患者，经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 是推荐的治疗方法。阿司匹林和 P2Y12 抑制剂联合治疗是接受过PCI的ACS患者的主要药物治疗手段。既往随机临床试验显示，在治疗ACS中，普拉格雷和替格瑞洛由于氯吡格雷，普拉格雷优于替格瑞洛。

上述试验在研究设计、患者人群和负荷剂量策略方面存在重要差异， 最重要的差异之一是接受 PCI 治疗的患者比例。例如，TRITON-TIMI 38 是一项关注PCI的研究，其中99%的患者在随机化时接受了PCI。在 PLATO 试验中，只有 64.3% 的患者在研究期间接受了 PCI，而在 ISAR-REACT 5 试验中，84% 的患者接受了 PCI。

对 ISAR-REACT 5 试验中接受 PCI 的ACS患者亚组进行进一步分析，不仅可以提供关于普拉格雷和替格瑞洛之间的比较结果，还可以提供有关 P2Y12 抑制剂预处理的证据。因此，有研究者对 ISAR-REACT 5 试验进行了预先指定的亚组分析。研究结果发表在著名期刊《JAMA Cardiology》上（影响因子：14.676）。

研究方法

本项研究是ISAR-REACT 5试验预先指定的亚组分析分析， 纳入试验中所有接受 PCI 的患者。所有患者均接受阿司匹林治疗，150 至 300 mg的负荷剂量，然后每天75 至 100 mg的维持剂量。 分配至替格瑞洛组的患者，在随机化后尽快接受负荷剂量 180 mg，随后接受90 mg 的维持剂量，每日两次。

分配至普拉格雷组的患者，负荷剂量的给药时间取决于疾病类型。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，应尽快接受60mg负荷剂量的普拉格雷。对于非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 或不稳定型心绞痛患者，应在明确冠脉解剖结构后给予负荷剂量的普拉格雷，血管造影前不进行任何治疗，在进行 PCI前给予负荷剂量，此后，患者每天接受 10 mg的维持剂量。对于 75 岁以上或体重低于 60 kg的患者，建议减少 5 mg的剂量。

研究的主要终点是随机化后 12 个月时全因死亡、心肌梗死 (MI) 或卒中的复合终点。安全性终点是随机分组后 12 个月时出血学术研究联盟 (BARC)定义的 3 -5 型出血的发生率。本研究中的其他终点包括主要复合终点的各个组成部分和明确的支架血栓形成。

研究结果

参加 ISAR-REACT 5 试验的 4016 名患者中，3377 名（84.1%）接受了PCI，其中 1676 名被分配到替格瑞洛组，1701 名被分配到普拉格雷组。在参与分析的 3377 名患者中，713 名 (21.1%) 为女性，2664 名 (78.9%) 为男性， 平均年龄为64.5岁。

停药情况

在 12 个月的随访中，分配至替格瑞洛的1676 名患者中218 名 (13.0%) 、分配至普拉格雷的1701 名患者中178 名 (10.5%) 停用研究药物 (P=0.02)。替格瑞洛组停止用药的中位时间为 90 天，普拉格雷组为 113 天。替格瑞洛组中，40 名因 呼吸困难停止使用研究药物；普拉格雷组中，因呼吸困难而停止研究药物的患者仅有1名（P<0.001）。

有效性结局

替格瑞洛组 162 名患者 (9.8%)发生了主要终点，普拉格雷组 120 名患者 (7.1%) 发生了主要终点，即 普拉格雷的主要不良事件发生率低于替格瑞洛组（P = 0.005）。关于次要终点，替格瑞洛组 79 名患者 (4.8%) 、普拉格雷组 64 名患者 (3.8%) 死亡（P=0.15）；替格瑞洛组 88 名患者 (5.3%) 、普拉格雷组55 名患者（3.8%）发生心肌梗死（P=0.003）；替格瑞洛组 16 名患者 (1.0%) 、普拉格雷组 14 名患者 (0.8%) 发生卒中（P=0.62）。替格瑞洛组 21 名患者 (1.3%) 、普拉格雷组 12 名患者 (0.7%) 发生明确的支架内血栓形成（P=0.10）。

根据年龄、性别、吸烟状况、体重、糖尿病、血清肌酐、心源性休克、临床表现和 PCI 类型等进行分层分析。其中， 糖尿病是唯一显示有明显相互作用的因素。在糖尿病患者中，替格瑞洛组376 名患者中40 名、普拉格雷组367 名患者中50 名发生了主要终点（10.7% vs 13.8%; HR, 0.77; 95% CI, 0.50-1.16）。在没有糖尿病的患者中，替格瑞洛组1299名患者中121 名、普拉格雷组 1333 名患者中 69 名出现主要疗效终点（(9.4% vs 5.2%; HR,1.87; 95% CI, 1.39-2.52）。

安全性结局

替格瑞洛组 1672 名患者中84 名 (5.3%) 、普拉格雷组 1680 名患者中78 名 (4.9%) 出现了安全性终点（BARC 3-5 型出血）（P=0.54）。两组间 BARC 0 至 2 型出血的发生率也类似（替格瑞洛组252/1676 [15.2%] vs. 普拉格雷组276/1701 [16.4%]; P = 0.32）。

不同时间点的分析结果

在头30 天内，替格瑞洛组 75 名患者 (4.5%) 、普拉格雷组 60 名患者 (3.5%) 出现主要疗效终点（P = 0.14）。从 30 天到 1 年，替格瑞洛组 87 名患者 (5.2%)、普拉格雷组 60 名患者 (3.5%) 出现主要疗效终点（P=0.01）。这两个时间段内，两组的主要安全性终点发生率没有差异。

分析讨论

对于接受 PCI的 ACS 患者，在 12 个月时主要终点（包括全因死亡、心肌梗死或卒中）的发生率方面，普拉格雷优于替格瑞洛。这种优势主要是由于普拉格雷组 心肌梗死患者数量 减少所致。不同时期的分析表明，在 30 天后直至研究结束，普拉格雷相比替格瑞洛的优势得到保持。普拉格雷组支架内血栓的发生率在数值上更低，但差异没有达到统计学意义。在 12 个月时出血事件方面，普拉格雷和替格瑞洛类似。 普拉格雷的耐受性优于替格瑞洛，PCI 后12个月停药率更低。

分析还表明，在 PCI 后30 天至1年，普拉格雷相比替格瑞洛的优势更加明显。替格瑞洛组12个月时的1型心肌梗死和STEMI的发生率均更高。在PCI治疗的ACS患者的后期，普拉格雷优于替格瑞洛，这里有几个原因。既往一些研究指出在真实世界中替格瑞洛与氯吡格雷相比可能存在的一些问题，包括替格瑞洛的不良反应特征和依从性问题。

替格瑞洛是每日两次给药的药物，没有不可逆地抑制 P2Y12 受体，因此用药不依从，对服用替格瑞洛患者的不利影响可能大于服用普拉格雷的患者。在上述研究中，与普拉格雷相比，总体停用替格瑞洛的患者明显更多，替格瑞洛组呼吸困难更常见。副作用可能会导致依从性不佳的问题。

研究结论

该研究表明，在接受PCI的ACS患者中，与接受替格瑞洛的患者相比，接受普拉格雷的患者主要不良事件的发生率更低,这种差异主要是由于普拉格雷组心肌梗死患者数量减少所致。两组的出血发生率相当。总体而言，这些数据 支持在接受 PCI 治疗的 ACS 患者中首选基于普拉格雷的治疗策略。

参考文献：

JAMA Cardiol. 2021 Jun 30. doi:10.1001/jamacardio.2021.2228

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

冬季，不少老年人为了强身健体，一大早就去户外运动，小区里聚满了“健身达人”。殊不知，早上6-10点是人体血压较高的一个时段，冬天晨练，不多加注意就有可能引起心脑血管疾病发作。

冬季室内外温差过大，刚从暖和的被窝里出来，走到寒冷的室外，气温骤降会导致人体血管收缩，进而刺激血压上升，引起心脑血管疾病的发作。

虽然我们一直都在大力呼吁定期进行妇科检查、宫颈癌筛查，但很多妇女朋友仍认为这是比较私密的事情，能免则免。尤其是农村以及绝经后的女性，如果没有症状，就不会去医院体检。她们中绝大部分的人从未做过宫颈癌筛查。

宫颈癌的高发年龄是50岁～55岁。子宫内膜癌的平均发病年龄是60岁。50岁～60岁年龄段的女性正是绝经的年龄。她们中大部分人认为绝经以后，没症状就不再需要做妇科相关检查了，甚至有的人即使发现阴道流血，也往往误认为是“月经”不规则导致的，对去医院就诊有种排斥的心理。对此，专家建议，女性朋友要坚持做妇科相关项目的体检，早发现问题，早解决问题，对预后以及减轻经济负担都很有帮助。

没有人是一座孤岛，包括胡鑫宇 #胡鑫宇 #节后身心健康调整指南 #青春期心理 23

全球范围内，估计2015年慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染率为3.5%（人数达到2.57亿）。在亚洲，乙肝患病率存在地区间的异质性，大多数地区的HBV感染率为中度至高度，亚洲地区不仅乙肝患病率高，乙肝死亡率也较高。

在亚洲地区进行的研究显示，HBV感染是导致肝硬化的主要原因。Ashtari等研究者对2014年以前发表的亚洲肝细胞癌（HCC）研究进行了系统综述，发现全球70%以上的肝癌新发病例是在亚洲诊断的， 慢性乙肝是HCC的主要原因。最近发表的另一项研究也指出，全球肝癌病例中可归因于HBV感染的病例，大部分在亚洲。

亚洲慢性乙肝患病率高的一些可能原因包括：（1）母婴传播率高；（2）高病毒载量孕妇的抗病毒治疗率低；（3）出生时疫苗接种率低。亚洲人群的数据显示，乙肝表面抗原（HBsAg）阳性和乙肝e抗原（HBeAg）阳性母亲的乙肝母婴传播风险为70-100%，而在HBsAg阳性和HBeAg阴性的母亲中为5-30% 。

慢性乙肝的治疗推荐

目前，有两种主要策略用于慢性HBV感染的治疗。 聚乙二醇干扰素α（PegIFNa）和核苷酸类似物（NAs）。疗效的高差异性和不利的安全性特征限制了PegIFNa的使用，NAs可能是相对PegIFNa的更优选择，以实现安全、持续和有效的抗病毒。

在NAs中，拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）和替比夫定（TBV）代表了一类低耐药屏障的药物； 恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）和替诺福韦艾拉酚胺（TAF）是一类高耐药屏障的药物。

欧洲肝脏研究协会（EASL）2017年指南推荐 ETV、TDF或TAF作为所有成人慢性乙肝患者首选的一线单药治疗方案。EASL还推荐了以治疗建议：

1. 所有慢性HBV感染者（HBeAg阳性或阴性；HBV DNA > 2000 IU/ml，ALT>正常上限水平和/或至少中度肝脏坏死或纤维化）都应开始使用抗病毒药物治疗。

2. 所有代偿期或失代偿期的肝硬化患者都应开始治疗，无论ALT或HBV DNA水平如何；失代偿期肝硬化患者应使用高耐药屏障的NAs治疗。

3. HBV DNA >20000 IU/ml和ALT > 2倍正常上限的患者，应开始接受HBV抗病毒治疗，无论纤维化程度如何。

4. HBeAg阳性的慢性HBV感染患者，若ALT持续正常但HBV DNA水平较高，如果年龄超过30岁或可以进行治疗，无论肝脏组织学病变的严重程度如何。

5. HBeAg阳性或阴性的慢性HBV感染患者，有HCC或肝硬化家族史和肝外表现，即使不符合典型的治疗指征，也可以进行治疗。

6. 与HBV相关的肝病患者，以及正在等待肝移植的患者，应使用NA治疗。

7. 建议联合使用HBIG和强效NA来预防肝移植后的乙肝复发；复发风险低的患者可停止使用HBIG，但应持续使用NA进行预防。

替诺福韦艾拉酚胺（TAF）的疗效

RCT研究

在一项研究中，426名HBeAg阴性的慢性乙肝患者被随机分配到TAF（n = 285）或TDF组（n = 141）；另一项研究将873名HBeAg阳性的慢性乙肝患者随机分配到TAF（n = 581）或TDF组（n = 292）。两项研究96周时的汇总分析包括866名服用TAF的患者和432名服用TDF的患者。约1118名患者被纳入双盲扩展阶段的分析，两项研究的双盲扩展阶段中 78%是亚洲人。

在HBeAg阴性或阳性的慢性HBV感染者中， TAF在48、96和144周时均不劣于TDF。预设的亚组分析显示，在这两项研究中，亚洲人和非亚洲人在48周和96周达到主要终点的患者比例没有显著差异。两项研究均显示，在第48、96和144周，TAF和TDF组在HBeAg或HBsAg血清转换方面没有明显差异。

真实世界数据

评估TAF在亚洲人群真实世界中的疗效和安全性的研究很有限。Kaneko等人最近的一项研究比较了TAF（n = 67）与TDF（n = 117）的疗效和安全性，并调查了从TDF转换到TAF治疗的有效性（n = 36）。在治疗的第48周，TAF组相比TDF组，ALT恢复正常的患者比例更高。两组在第48周时HBV DNA和HBsAg的下降程度相当。

最近对42项随机对照试验的系统综述和荟萃分析显示，在HBeAg阳性和HBeAg阴性的患者群体中，TAF和TDF是所评估的药物中病毒学反应最好的药物， 在促使ALT恢复正常的疗效方面，TAF是最好的药物。

从TDF换为TAF的策略

以上两项RCT研究的开放标签扩展阶段的一年结果显示，病毒抑制效果可维持，TAF治疗144周后ALT的正常化程度明显更高。在TDF转为TAF治疗48周后（即TAF治疗第144周），ALT水平恢复正常的患者比例明显增加。

从TDF转为TAF的12周和24周初步结果显示，TAF治疗的患者的 骨骼和肾脏指标得到改善，这些结果一直持续到开放标签扩展阶段的一年后（即转换治疗48周后或TAF治疗144周后）。使用TAF治疗后，肾小管功能障碍相关标志物有所改善。在转换治疗48周后，骨质流失的所有生物标志物都有显著下降，髋部和脊柱骨密度也有改善。

对TDF双盲扩展组（n = 211）和TDF到TAF转换组（n = 180）在第144周的安全结果进行比较，发现转换组患者的骨骼和肾脏安全指标有明显改善，两组的eGFR中位数变化为-0.9 mL/min和+4.2 mL/min。

这两项研究中亚洲人比例较高，结果表明，在治疗亚洲乙肝患者时， TAF可能成为TDF的替代药物，具有更好的骨骼和肾脏安全性。最近另一项3期随机双盲多中心研究的结果进一步证实了这一点，共有490名接受TDF治疗≥48周的慢性HBV感染患者被随机分配接受TAF 25mg或TDF 300mg。

在接受TAF治疗的243名患者中，80%是亚洲人，在接受TDF治疗的245名患者中，84%是亚洲人。换药48周后，显示TAF的抗病毒疗效不逊于TDF（两组中96%患者的HBV DNA<20 IU/ml）。在接受TAF治疗的患者中，ALT恢复正常的患者数量更多。该研究认为，在慢性乙肝患者中，TAF具有相当的疗效和更好的安全性，可以成为TDF的替代药物。

参考文献：

J Gastroenterol. 2020; 55(9): 811–823.

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，北京协和医学院硕士，专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

癌症治疗手段不断增多，各种癌症的生存率也在提高，与此同时，癌症治疗相关毒副作用也发生了变化，副作用对临床的影响也越来越显著。在癌症治疗相关心血管毒性中，心脏不良反应是最受关注的问题；血管毒性已成为第二常见的癌症治疗相关心血管毒性反应，事实上，在癌症靶向治疗的鼎盛时期，从发表的文献上来看，血管毒性与心脏毒性的效应相当。

之前研究重点关注的是静脉血栓栓塞，而新的癌症疗法的出现，又将目光转向了动脉毒性。根据临床表现，癌症治疗相关的动脉毒性可分为三种主要类型：急性血管痉挛、急性血栓形成和加速动脉粥样硬化。近日，《Nature Reviews Cardiology》上刊登了一篇综述，重点阐述了这些血管毒性效应，并给予了相应的处理和预防策略建议。 

图源：《Nature Reviews Cardiology》官网

急性动脉血管痉挛

传统化疗药

引起急性血管痉挛的经典化疗药物是5-氟尿嘧啶（5-FU）及卡培他滨，常见于胃肠道肿瘤和妇科恶性肿瘤患者。内皮功能障碍在动脉血管痉挛中起促进作用，实验表明5-FU可能对内皮细胞产生直接毒性作用。内皮功能障碍的患者，如冠心病患者，使用5-FU可能比没有内皮功能障碍的患者发生血管痉挛的风险更高。

靶向治疗

血管内皮生长因子（VEGF）对内皮细胞一氧化氮（NO）信号通路活性有重要的调节作用。有研究观察到VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗在健康志愿者中非常显著且剧烈地（15分钟内）降低了内皮依赖性（和非依赖性）血管舒张。研究显示贝伐单抗可能损害视网膜微血管功能，也有报道会导致微血管性心绞痛的发生。其他可能导致血管痉挛风险的靶向药物还有舒尼替尼、索拉非尼。

放疗

在接受霍奇金淋巴瘤放射治疗的患者中，已有病例报告发生了症状性冠状血管痉挛及变异性心绞痛。也有研究者提出放射性心包炎可能会触发心外膜冠状动脉的血管痉挛。另一种可能的机制是辐射诱发的血管炎或动脉炎。

处理策略

癌症治疗导致的急性动脉血管痉挛的建议，与针对一般人群的指南建议一致。血管扩张剂，例如硝酸盐和钙通道阻滞剂，是5-FU、顺铂、紫杉醇或VEGF抑制剂治疗造成的血管痉挛的主要治疗手段。当怀疑微血管功能障碍时，钙通道阻滞剂的作用更大。特别需要关注的是再次接受癌症治疗，建议在治疗之前，整个过程中以及治疗后短期内进行血管扩张剂治疗。但这种策略并不总是有效，例如在5-FU相关心脏毒性方面还涉及到其他机制。经历过心脏毒性再次接受5-FU的患者应接受心电图监护，以评估心脏缺血性变化和心律不齐。

急性动脉血栓形成

传统化疗药

急性血栓形成通常见于顺铂治疗，特别是在睾丸癌、妇科恶性肿瘤或肾细胞癌患者中。病例系列报告发现，经顺铂治疗出现急性冠状动脉血栓形成的患者，未出现动脉粥样硬化斑块破裂或动脉粥样硬化，表明内皮单层的浅表侵蚀是潜在的机制。

靶向治疗

有研究表明贝伐珠单抗会导致动脉血栓栓塞（ATE）和静脉血栓栓塞(VTE)的风险增加。在接受VEGF抑制剂治疗的患者中，记录动脉血栓形成很重要，因为ATE包含广泛的临床表现，例如心绞痛，不仅可由血栓形成引起，也可由血管痉挛和血流动力学显著狭窄造成。

免疫疗法（ICI）

接受ICI治疗的患者中有过动脉和静脉血栓事件的报道。其中一些事件与ICI开始治疗的时间有关系。然而，在没有任何队列研究的情况下，免疫疗法的血栓栓塞事件的总发生率是否高于一般人群仍不清楚。

放疗

虽然不是一个常见的事件，但在患者中有报告过放射节段内的急性动脉（甚至是大血管）血栓形成的情况，并有潜在的严重并发症，如急性肢体缺血和卒中。试验结果显示，在48小时内，内皮细胞显示出严重的损伤迹象，接着是内皮剥脱和纤维蛋白的内膜沉积。再内皮化在放疗后3周内出现，4个月时仍未完全消失。但是，这项研究中使用的放疗剂量非常高。

处理策略

对癌症患者急性动脉血栓形成的治疗遵循已发布的指南，主要干预措施为抗凝、纤维蛋白溶解、抗血小板治疗、机械血栓切除术和病因治疗。如果存在动脉粥样硬化斑块破裂，则通常采用血运重建策略，主要是置入支架。与不使用血栓切除术的经皮冠状动脉介入治疗相比，人工血栓切除术有更高的卒中发生率，对冠状动脉或心肌缺血没有决定性的益处，因此，人工血栓切除术不再是冠状动脉病变的常规推荐。在没有任何临床显著狭窄的情况下，浅表病变通常不建议进行血运重建，建议采用双重抗血小板治疗（DAPT）。对于有冠状动脉血栓的ACS患者， DAPT的给药时间至少应为1年。

加速动脉粥样硬化

传统化疗药

许多传统化疗药物都对冠脉系统有急性和持久的影响。一个典型的例子就是蒽环类药物，能诱发血管过早老化。与动脉粥样硬化相关的经典化疗药物是顺铂。顺铂可诱发急性血栓形成和急性血管痉挛，对内皮细胞的毒性作用可以持续更长的时间。对癌症存活者的长期随访研究表明，在癌症治疗结束二十年后，内皮细胞活化和功能障碍以及循环内皮细胞水平仍然升高。

靶向治疗

如上所述，VEGF抑制剂对NO信号通路有不利影响，可能导致动脉粥样硬化。事实上，在啮齿动物模型中，pan-VEGFR抑制剂已被证明会导致动脉粥样硬化的加速，但不会增加斑块的易损性。

放疗

放疗导致血管病变的特征是中膜破裂、纤维化和萎缩以及外膜增厚和纤维化。尸检结果显示，明确区分放疗所致动脉粥样硬化和常规动脉粥样硬化存在困难，尤其是在老年患者和那些有心血管疾病危险因素的患者中。只有在动脉粥样硬化的严重程度和部位与预期不相符的情况下，才被认为与放疗存在因果关系。

处理策略

存在动脉粥样硬化加速的癌症患者，无论接受何种癌症治疗，均应根据当前的指南进行治疗。药物治疗是基础，包括控制心血管危险因素、稳定动脉粥样硬化斑块以及减少狭窄的恶化。这些患者需要进行连续性监测，以确定疾病进展动态，可能最终需要进行经皮干预或手术干预。考虑到外周血管易患动脉粥样硬化，建议将踝肱指数作为一种监测方式。目前尚未确定筛查的最佳时间间隔、随访持续时间以及达到何种程度可认为是临床重要改变。基于队列研究的结果推断，在6个月内踝肱指数下降≥0.02可能被认为具有临床意义。

未来研究方向

未来的研究需要对癌症治疗的各种动脉毒性事件的发病率进行更精确的估计，如有可能，需要确定风险因素和风险群体。这些定义将有助于在治疗前、治疗期间和之后进行筛查。筛查的具体方式和频率也需要定义。一级和二级预防应遵循血管疾病的病理生理学特征，对血管疾病的适当管理不应妨碍癌症治疗。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2020; 17(8):503-522.

京东互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关的血栓并发症是全球发病率和死亡率的主要来源。ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、缺血性心脏病（IHD）、外周动脉疾病（PAD）和缺血性卒中。1990年到2013年，全球因ASCVD的年龄标化死亡率下降了22%，但心血管死亡总人数却增加了40.8%。血小板抑制治疗降低血栓形成风险是降低ASCVD死亡率和发病率的基石。

目前推荐 使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT）来预防经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及ACS后更多缺血事件的发生。目前指南推荐药物洗脱支架置入后至少进行6个月的DAPT，ACS后至少进行12个月的DAPT。然而，长期治疗的好处尚不清楚。本文主要介绍DAPT在动脉粥样硬化心血管事件的长期预防中的效果（即超过12个月）。

基于氯吡格雷的DAPT

CHARISMA试验对长期DAPT预防心血管事件的作用进行了初步调查。CHARISMA试验纳入的患者至少年满45岁，患有动脉粥样硬化性心血管疾病或已知有心血管疾病的多种危险因素。患者（N=15,603）被随机分配至接受75mg/天氯吡格雷或安慰剂，所有患者均接受75-162mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全性终点是严重出血的发生率。

中位随访28个月后， 与安慰剂相比，接受氯吡格雷治疗的患者主要心血管事件发生率没有显著差异（RR=0.93, 95% CI 0.83-1.05; P=0.22）。接受DAPT的患者，严重出血的发生率并未显著增加（RR=1.25; 95% CI 0.97-1.61; P=0.09），但 中度出血的发生率显著增加（RR=1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001）。与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的患者颅内出血或致命性出血的发生率未显著增加。

CHARISMA试验的事后分析试图确定与CAPRIE试验相似的患者群体。CAPRIE试验显示，与单独使用阿司匹林相比，单独使用氯吡格雷显著降低了主要终点发生率。CHARISMA试验的事后分析所纳入的患者可归类为 二级预防人群（n=9478），因为他们有心肌梗死（n=3846）、卒中（n=3245）或症状性PAD（n=2838）病史。事后分析显示， 与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的主要终点显著降低了17%（7.3% vs 8.8%; P=0.01）。

多血管床动脉粥样硬化疾病患者从DAPT中获益更大（HR, 0.55; 95% CI, 0.33-0.91; P=0.018）。与整个试验一样，DAPT未导致严重出血发生率显著增加，致命性或颅内出血率没有增加，但中度出血率显著增加（2.0% vs 1.3%; P=0.004）。

DAPT与单用阿司匹林相比的益处，也与诊断至随机分组的时间间隔相关。与诊断后30天至300天、300天至30个月和>30个月入组的患者相比，诊断后30天内入组的患者血栓事件发生率最高，DAPT治疗的获益最大。因此， 早期和持续使用DAPT似乎是减少患者心血管事件的最佳策略。

基于替格瑞洛的DAPT

根据CHARISMA试验事后分析得出的氯吡格雷和阿司匹林的结果，PEGASUSeTIMI 54试验评估了在有心肌梗死病史的患者中进行替格瑞洛长期 DAPT的效果。试验纳入的患者（N=21,162）处于心肌梗死事件后的1-3年内，年龄至少为50岁，并且具有额外的高风险特征。这些患者在初始事件后接受了最低限度的12个月DAPT。

患者被随机分配至接受替格瑞洛90mg BID、替格瑞洛60mg BID 或安慰剂，所有患者还接受了75-150mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

从初次发生心肌梗死事件到随机分组的中位时间间隔为1.7年，53.6%是ST段抬高型心肌梗死。中位随访33个月后，结果显示，与安慰剂组（9.0%）相比， 替格瑞洛90mg BID组的主要终点发生率降低了15%（7.9%; P=0.008）， 替格瑞洛60mg BID组的主要终点发生率降低了16%（7.8%; P=0.004）。

与安慰剂组（1.1%）相比，替格瑞洛90mg BID组（2.6%; P<0.001）和60mg BID组（2.3%; P<0.001）的 大出血率显著增加。安慰剂组和任一替格瑞洛组间的致命性和颅内出血率没有差异。与其他替格瑞洛试验一样，与安慰剂组（6.4%）相比，替格瑞洛90mg BID组（18.9%；P<0.001）和60mg BID组（15.8%；P<0.001）报告的呼吸困难也显著增加，因呼吸困难需要停止治疗的情况也显著增加（6.5% vs 4.6% vs 0.8%; P<0.001）。

两种剂量的替格瑞洛疗效相似，与替格瑞洛90mg BID相比，替格瑞洛60mg BID的副作用在数值上更低，所以FDA已经批准60mg BID剂量的替格瑞洛用于心肌梗死后已接受至少1年标准DAPT的患者。

短暂中断初始DAPT方案后继续或重新开始DAPT治疗的患者，基于替格瑞洛的长期DAPT益处更为明显。替格瑞洛90mg剂量的结果与60mg剂量的结果相似。使用替格瑞洛后 TIMI 大出血的发生率始终较高。因此，ACS后已经长期接受阿司匹林单药治疗且病情稳定的患者，在接近12个月治疗完成时间时继续使用替格瑞洛60mg BID进行DAPT比重新开始治疗的益处更大。

在没有心肌梗死或卒中病史的患者中也评估了替格瑞洛DAPT的效果。THEMIS试验纳入19220名患者，被随机分组至替格瑞洛组和安慰剂组，患者均接受低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要出血终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

中位随访近40个月后，结果显示，与单独服用阿司匹林的患者相比，替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者的主要终点发生率降低了10%。心血管死亡率没有降低，但 心肌梗死和卒中显著降低。然而，主要疗效终点0.8%的绝对降低被TIMI大出血的1.2%绝对值增加所抵消（P<0.001），颅内出血也显著增加（0.7% vs 0.5%; P=0.005）。因此，THEMIS试验未能显示出有利的风险收益比。

总体而言，在阿司匹林治疗一段时间后疾病稳定的ACS患者中，12个月DAPT接近完成时间，相比重新开始治疗，继续替格瑞洛60mg BID可以提供更大益处。也有研究人员提出了试图指导高危患者延长DAPT的风险评分系统，对缺血和出血并发症给予了同等重视。

参考文献：

Clin Ther. 2020;42(10):2084-2097

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

我从来没有想过，高血压这种看似平常的疾病，会在我的生活中造成如此大的影响。起初，我只是偶尔在家里量血压，发现有时候会偏高。但是，随着时间的推移，我的血压开始变得越来越难以控制。尤其是在晚上躺下休息时，血压总是居高不下，给我的生活带来了极大的困扰。

我尝试了各种方法来控制血压，包括改变饮食习惯、增加运动量等，但都没有明显的效果。于是，我决定寻求专业的医疗帮助。通过京东健康的线上问诊服务，我联系到了一位经验丰富的医生。

在与医生的交流中，我详细描述了自己的症状和用药情况。医生非常耐心地听取了我的问题，并给出了专业的建议。他指出，我的用药方案可能需要调整，并且建议我在血压最高的时间点服用强效药物。同时，他也提醒我注意生活习惯的改善，例如适当运动和控制盐的摄入。

经过一段时间的调整和治疗，我的血压终于开始逐渐稳定下来。虽然这个过程并不容易，但我非常感激医生的帮助和指导。现在，我已经能够更好地管理自己的血压，过上更加健康和安心的生活。

我曾经是一位在外地工作的儿子，我的父亲在家乡被诊断出患有前列腺癌并且已经出现了骨转移的症状。每当我回家探望时，看到他因为疼痛而夜不能寐，我的心就像被揪住一样。为了缓解他的痛苦，我四处寻找止痛药物，最后听说了曲马多止痛片。它是一种非常有效的药物，能够帮助他度过难熬的时光。

然而，当我试图在线上购买时，却被告知这是一种限制级药品，必须在医院开具处方才能购买。我心急如焚，立即联系了京东医生，希望他们能帮我开具处方或提供用药建议。经过几次对话，医生告诉我只有肿瘤医院或者最大的医院可能有这种药物，并且互联网医院也无权开具处方。听到这个消息，我感到无助和绝望，仿佛世界都在和我作对。

我开始想象如果我父亲的病情恶化，疼痛无法忍受，我该怎么办？我甚至想象出了一种荒诞的场景：我和我的父亲在家中，疼痛让他无法入睡，我只能用各种方法来分散他的注意力，包括讲故事、播放音乐、甚至是使用情趣用品来缓解他的压力。这种想法让我感到羞愧和无奈，但也让我更加坚定地要找到解决办法。

最终，医生建议我让家里人带着病理和双方身份证去医院开具处方。虽然这意味着我必须暂时放下工作，回家照顾父亲，但我知道这是唯一的选择。疾病不仅是身体上的折磨，更是精神上的考验。我们必须面对现实，接受专业的医疗建议，才能走出困境。

我是一个担心母亲健康的儿子，自从她被诊断出有高血压和糖尿病后，我就变得格外警惕。每天早上，我都会提醒她按时吃药，控制血压和血糖。然而，最近她开始抱怨说吃了药会有点头晕，尤其是蹲下起来时更明显。我知道这不是一个好兆头，于是决定寻求专业的医疗建议。

在京东健康的互联网医院上，我找到了一个非常有经验的医生。我们进行了一次线上问诊，医生询问了很多关于母亲的健康状况和药物使用情况的问题。我向他提供了所有必要的信息，包括检查单和血压测量记录。医生仔细分析后告诉我，母亲的头晕可能是由于脑供血不足和耳源性良性眩晕的合并症状，可能是耳石症或者美尼尔氏症引起的。他建议我让母亲好好休息，并到耳鼻喉科就诊。

我非常感激医生的建议，决定立即行动。我们去了一家隐私保护的耳鼻喉科医院，医生进行了详细的检查和诊断。最终，医生确认了我的猜测，并开了一些药物来缓解症状。同时，他也强调了日常饮食的重要性，建议我们遵循低盐低脂糖尿病饮食，保持体重指数在24以下，并适当进行一些轻度的运动。

经过一段时间的治疗和调理，母亲的头晕症状明显减轻了。我们也更加重视了她的健康，定期进行复查和调整治疗方案。京东健康的互联网医院为我们提供了便捷的医疗服务，让我们不必再为看病而奔波劳累。感谢京东健康和那位医生，给我们带来了希望和健康。

我是一位八十岁的老人，四个月前开始出现头晕的症状。起初，我以为只是因为年纪大了，休息一下就能好转。可随着时间的推移，头晕越来越频繁，甚至在动的时候也会出现。我的家人带我去了一家医院进行检查，医生们也做了核磁共振、彩超等多项检查，但都没有找到具体的原因。他们给我开了一种叫做“强力定眩片”的药物，希望能缓解我的症状。然而，吃了这个药物后，我的头晕并没有得到改善，反而有时候还会加重。于是，我开始在网上搜索相关的信息，希望能找到更有效的治疗方法。

在搜索引擎上，我输入了“肾虚耳鸣头晕怎么治疗最有效”，结果显示有很多人都有类似的症状。于是我决定试试线上问诊，来到京东互联网医院，和一位医生进行了交流。医生很耐心地听取了我的描述，并提出了多种可能的原因，包括位置性眩晕、耳石症和颈椎病等。他们还建议我换药试试，尝试使用“银杏叶片”和“倍他司汀”。我告诉医生，之前我已经吃过“倍他司汀”，效果并不好，而“银杏叶片”我还没有尝试过。医生说可以考虑调整药物，或者使用其他的药物如“度洛西汀”或“阿米替林”来改善症状。同时，他们也提醒我，前庭神经失调可能是导致我头晕的原因之一，需要进一步的检查和诊断。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。虽然我还没有找到最终的解决方案，但至少我知道了应该去哪个科室就诊，需要做哪些检查，以及有哪些药物可以尝试。更重要的是，医生们的专业建议让我感到安心和放心，知道我不是孤单的，总有人在关心和帮助我。

我母亲的病情越来越让我担忧。自从她瘫痪在床后，生活质量急剧下降。最近这两年，她每天都会有一段时间大喊大叫，非常难受，出汗也非常严重。我们一家人都很无奈，尤其是看到她这样痛苦的模样，心如刀割。起初，我们以为是疼痛引起的，但她已经不能表达自己的感受了，插着胃管两年，大小便也需要我们的帮助。我们只能通过观察她的行为来判断她的需求。每当她大喊大叫时，我们就给她吃两粒安眠药，过一段时间她就会消停。这种情况让我们非常焦虑，总想找出根本原因。

我决定尝试线上问诊，希望能得到更专业的建议。通过京东互联网医院，我找到了一个神经科医生进行咨询。医生问了很多问题，包括病程、大小便情况、是否有规律等等。我一一回答，医生告诉我可能是脑血管问题引起的，或者是身体不适，诉求无法表达。医生建议我们去医院做进一步检查，并且可以找神经科医生或者精神心理科医生开置镇静类药物。

在等待去医院的过程中，我开始思考，为什么我母亲会这样大喊大叫。难道是因为她想表达什么诉求？或者是因为她在痛苦中挣扎？我决定多花时间陪伴她，观察她的行为，试图理解她的内心世界。虽然这是一条漫长而艰辛的路，但我相信，只要我们一家人齐心协力，就一定能找到解决办法。

我是一名中年女性，生活压力大，工作繁忙，经常熬夜加班。最近，我发现自己的血压总是居高不下，低压也达到了110mmHg。更糟糕的是，我的家族中有高血压的遗传史，父母和爷爷奶奶都曾经被诊断出高血压。为了控制血压，我开始服用拜新同，但吃了两天后并没有看到明显的效果。同时，我的血脂也偏高，经常感到头晕耳鸣，甚至有时会出现肾虚的症状。这些问题让我非常担忧，害怕自己的身体状况会像父母一样恶化。

在朋友的推荐下，我尝试了线上问诊。通过京东互联网医院的平台，我很快就找到了一个专业的医生。医生问了我很多问题，包括我高血压的历史、家族遗传情况、以及目前的用药情况。医生告诉我，单纯依靠降压药可能无法解决问题，需要进一步检查是否有血管硬化的情况。医生建议我做颈动脉超声和头颅核磁共振，以便更好地了解我的身体状况。

医生还给我开了一些药物，包括降压药和降脂药，并且告诉我每天需要测量两次血压。医生也提醒我，如果检查结果显示有血管硬化的情况，可能还需要服用抗血小板药物。整个线上问诊过程非常顺利，医生不仅专业而且耐心，给了我很多实用的建议和指导。

2024年9月5日，21时54分，徐汇区的一位44岁女性患者通过京东互联网医院在线问诊，向一位资深的医生寻求帮助。患者主诉自己血压偏高近十年，最近偶有头痛症状，希望能找到合适的降压药物。医生在详细询问患者的病史和身体状况后，给出了专业的建议和处方。

在整个问诊过程中，医生展现了极高的专业素养和良好的沟通技巧。他不仅详细解释了患者的病情和治疗方案，还耐心地回答了患者的各种问题，并关心患者的感受和需求。患者对医生的服务非常满意，并表示会继续在京东互联网医院就诊。

这次在线问诊不仅解决了患者的健康问题，也体现了京东互联网医院的便捷性和高效性。无论是对于医生还是患者，互联网医院都提供了一个更加灵活和人性化的医疗服务平台。通过在线问诊，患者可以随时随地得到专业的医疗建议，而医生也可以更好地利用自己的时间和资源，服务更多的患者。

我是一位年迈的老人，最近因为情绪问题开始服用抑郁药。起初，效果还不错，我的心情有所改善。但是，随着时间的推移，我开始出现一些不适症状。最明显的就是心脏不舒服和出汗，尤其是脚底总是湿漉漉的。这些症状让我非常焦虑和困扰，我甚至开始怀疑自己是否得了什么严重的疾病。

由于我住在石家庄市，去医院看病不是很方便。于是，我决定尝试在线问诊。我在京东健康上找到了一个专业的医生，向他描述了我的症状。医生非常耐心地听完了我的问题，并且详细地询问了我的用药情况和身体状况。他告诉我，从目前的检查和化验结果来看，并没有发现大的问题。可能是因为我脾肾阳虚，吃了这些药后引起的副作用。

医生建议我调整用药方案，减少中成药的摄入量。他解释说，中成药中可能含有重复的草药成分，过多的摄入会对胃产生负担，导致食欲不振和胃口不舒服。同时，他也提醒我如果情绪没有改善，反而引起了其他的不适症状，就要考虑调整剂量或更换药物。

我非常感激医生的建议和关心。他的专业知识和温暖的态度让我感到安心和放松。我决定按照他的指导来调整我的用药方案，希望能够早日恢复健康。

我是一名35岁的男性，生活在聊城市。从小我就有羊癫疯的病史，虽然经过多次治疗，但仍然时不时地发作。每次发作都让我感到无比的窘迫和焦虑，尤其是在公共场合。这种病不仅影响了我的日常生活，也给我的工作带来了很大的压力。最近，我在网上搜索到了一种名为布洛芬的药物，据说可以帮助早泄脱敏。我对此产生了浓厚的兴趣，毕竟我也曾经因为羊癫疯的发作而导致性生活不和谐。于是，我决定在京东互联网医院上进行线上问诊，希望能找到一位专业的医生给我提供帮助和建议。

在与医生的交流中，我详细描述了我的病情和症状，医生非常耐心地听取了我的问题，并且告诉我布洛芬并不能用于早泄脱敏。医生解释说，布洛芬是一种非甾体抗炎药，主要用于缓解疼痛、退烧和消炎，对于羊癫疯的治疗并无直接作用。医生还告诉我，羊癫疯的治疗需要根据个体情况制定具体的方案，不能盲目使用药物。

医生给我开具了复方苯硝那敏片的处方，并详细说明了用药的注意事项和可能出现的副作用。我按照医生的指示购买了药物，并在用药过程中密切关注自己的身体变化。幸运的是，药物起到了很好的效果，我的羊癫疯发作次数明显减少，生活质量也得到了极大的提升。

在这次线上问诊中，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。无需排队等候，随时随地都可以与专业的医生进行交流和咨询。同时，医生的回复也让我感到非常安心和放心，毕竟他们是经过严格培训和认证的专业人士。

如果你也像我一样有羊癫疯或者其他疾病的困扰，不妨尝试一下线上问诊。它不仅可以节省你的时间和精力，还可以让你更好地管理自己的健康。记住，在用药过程中一定要遵循医生的建议，切勿自行更改用法用量，以免产生不良后果。

我妈妈今年76岁了，身体一直不太好。最近，她开始出现了一些让人尴尬的症状——早泄。作为她的女儿，我感到非常难过和无助。我们家住在聊城市，离大医院比较远，平时去看病也很不方便。所以我决定试试京东互联网医院的线上问诊服务。

我打开京东健康的APP，选择了相应的科室，填写了我妈妈的基本信息和症状描述。很快，一位医生就接收了我们的问诊请求。我们通过文字对话进行了交流，医生非常专业和耐心地解答了我的问题，并开具了处方。整个过程非常顺利，我也很放心。

在对话中，医生提醒我说老年人早泄药物治疗需要注意很多事项，不能随意购买和使用药物。他们需要根据自己的具体情况，选择合适的药物和剂量。同时，医生还强调了调理的重要性，包括改善生活习惯、保持良好的心态等。这些都让我意识到，治疗早泄不仅仅是吃药那么简单。

我妈妈的处方已经送达药师审核，我可以直接在APP上预约药品。医生还告诉我，如果我妈妈在用药期间出现任何不适，应该及时去医院就诊。这些细心的提醒让我非常感激。

通过这次线上问诊，我体验到了互联网医疗的便捷和高效。它不仅可以节省时间和精力，还可以避免一些尴尬和不必要的麻烦。我想，如果有更多的人了解和使用这种服务，老年人的生活质量一定会有所提高。