近日，美国糖尿病协会（ADA）发布了2021版《糖尿病诊疗标准指南》，新指南中关于儿童糖尿病的流行病学、病理生理学以及治疗与成人糖尿病不同，为此，指南特别发布了针对儿童和青少年糖尿病的标准诊疗推荐。

营养治疗

建议儿童和青少年1型糖尿病患者进行个性化的营养治疗。

监测碳水化合物摄入是实现最佳血糖控制的一项关键。

由经验丰富的注册营养师开展全面的营养教育，每年更新一次，建议营养师评估与体重状况和心血管疾病风险因素有关的热量和营养摄入，并告知患者应该选择哪些营养素。

运动

推荐所有儿童和青少年1型糖尿病患者进行运动，每天进行60分钟中到高强度的有氧运动，每周至少进行3天高强度肌肉强化和骨骼强化活动。

确保患者运动前的血糖水平为90-250 mg/dL（5.0-13.9mmol/L），运动前、运动中、运动后可补充碳水化合物，根据计划的活动类型或强度进行个性化锻炼。

应教育患者在运动期间和运动后预防低血糖的策略，包括运动前减少餐时胰岛素剂量，减少基础胰岛素剂量，增加碳水化合物摄入，使用持续血糖监测等。

运动前、运动中、运动后的频繁血糖监测对于预防、检测和治疗运动期间低血糖和高血糖很重要。

血糖控制

儿童和青少年1型糖尿病患者应尽可能接受强化胰岛素治疗方案，即每日多次注射或持续皮下注射胰岛素。

所有儿童和青少年1型糖尿病患者每天应该多次自我监控血糖水平（每天6-10次），包括进食前，入睡前，以及一些特殊情况下，如锻炼、驾驶、出现低血糖症状等。

实时连续血糖监测+胰岛素治疗是降低和维持糖化血红蛋白水平或缓解低血糖的有效策略。

某些情况下，间歇性扫描式持续血糖监测+胰岛素治疗可以有效地取代自我血糖监测。

自动化胰岛素输送系统可被考虑用于改善血糖控制。

糖化血红蛋白目标必须个性化，并随着时间的推移进行重新评估。对于许多儿童来说，糖化血红蛋白水平<7%是合适的。

较不严格的糖化血红蛋白目标（如<7.5%）可能适合：不能明确表达出低血糖症状的患者；未察觉到的低血糖；无法获取胰岛素类似物、先进的胰岛素给药技术或连续血糖监测；不能定期检查血糖。

较不严格的糖化血红蛋白目标（<如8%）可能适用于有严重低血糖史、预期寿命有限或治疗弊大于利的患者。

如果进一步降低目标时，患者没有严重的低血糖，未对健康造成负面影响或增加诊疗负担，可以合理地为个别患者建议更严格的A1C目标（例如，<6.5％）。

建议将最近14天内的连续葡萄糖监测指标（血糖变化幅度较大的患者应更长时间），尽可能与糖化血红蛋白结合使用。

筛查和诊断

对于超重或肥胖且有一个或多个糖尿病危险因素的儿童和青少年中，应考虑在青春期开始或10岁时（以较早者为准），对糖尿病前期或2型糖尿病进行筛查。

如果检测结果正常，则应至少每3年进行一次重复检查，如果BMI增加，则检查频率增加。

空腹血糖、75g口服糖耐量试验2小时血糖和糖化血红蛋白可用于检测儿童和青少年的糖尿病前期或糖尿病。

儿童糖尿病管理

生活方式因素

应向超重/肥胖的2型糖尿病儿童青少年及家属提供综合生活方式干预计划，并与糖尿病治疗相结合，以实现减重7-10%的目标。

与所有儿童和青少年一样，应鼓励有糖尿病前期和2型糖尿病的儿童青少年每天至少参加60分钟的中到高强度的体育活动（每周至少3天肌肉和骨骼力量训练），并减少久坐行为。

与所有儿童一样，有糖尿病前期和2型糖尿病的儿童青少年的饮食应侧重于健康饮食模式，减少摄入高热量、缺乏营养的食品，特别是含糖饮料。

血糖目标

家庭血糖监测方案应个体化，并考虑到患者的药物治疗情况。

每3个月评估一次血糖状况。

对于大多数儿童和青少年2型糖尿病患者来说，仅口服药物治疗的情况下，合理A1C目标为<7%。更严格的A1C目标（如<6.5%）可能适合个别患者，例如进一步降糖没有出现显著低血糖或其他治疗不良反应。

如果低血糖风险增加，可能需要制定较不严格的A1C目标（如7.5%）。

药物治疗

诊断为2型糖尿病后，除了进行营养干预和体育活动等行为外，还应进行药物治疗。

偶然发现糖尿病或代谢稳定的患者（糖化血红蛋白<8.5%，无症状），如果肾功能正常，二甲双胍是首选的初始治疗药物。

有明显的高血糖血症（血糖≥250 mg/dL [13.9 mmol/L]，糖化血红蛋白≥8.5%），诊断时无酸中毒，且有多尿、多饮、夜尿或体重减轻症状的青少年，应在开始使用二甲双胍时，先用基础胰岛素治疗。

对于酮症酸中毒患者，应开始皮下或静脉注射胰岛素治疗，以迅速纠正高血糖和代谢紊乱。一旦酸中毒缓解，可开始使用二甲双胍，同时继续皮下胰岛素治疗。

对于出现严重高血糖（血糖≥600 mg/dL [33.3 mmol/L]）的患者，考虑评估高血糖高渗非酮症综合征。

如果没有甲状腺髓样癌病史或2型多发性内分泌肿瘤家族史的10岁或以上儿童，用二甲双胍（加或不加基础胰岛素）不能达到血糖目标时，则应考虑使用利拉鲁肽（GLP-1受体激动剂）。

接受基础胰岛素治疗但未达到血糖目标的患者，应改为每日多次注射基础胰岛素和餐前大剂量胰岛素。

初始使用胰岛素和二甲双胍的患者，根据家庭血糖监测结果达到血糖目标，超过2-6周的时间内，可以每隔几天减少10-30%的胰岛素剂量。

不建议使用未经FDA批准的药物治疗儿童青少年2型糖尿病患者。

手术

对于严重肥胖（BMI>35 kg/m2）、生活方式干预和药物干预后仍无法控制血糖和/或有严重合并症的2型糖尿病青少年，可以考虑进行代谢手术治疗。

参考文献：

Diabetes Care. 2021 Jan; 44(Suppl 1):S180-S199.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

子宫肌瘤是发生在子宫上的一种良性肿瘤，多发生于30～50岁女性，又被称为“子宫纤维瘤”、“子宫纤维肌瘤”、或“子宫平滑肌瘤”。 

有资料显示，在35岁以上妇女中，每4～5人就有1人患有子宫肌瘤，只不过有些人症状不明显，没有被诊断出来而已。

子宫肌瘤的发生原因还不完全清楚，但一般认为与女性体内的雌激素水平升高或者紊乱有关。

另外，子宫肌瘤还有一定的遗传倾向，所以母亲有患子宫肌瘤，女儿患瘤几率也很大。

寻找子宫肌瘤的蛛丝马迹

俗话说：在其位而谋其政，位置很重要。不同位置上的子宫肌瘤，症状也不一样，甚至有的还可以无症状。一般而言，出现以下一种或数种症状的女性，要高度警惕。

阴道出血

是子宫肌瘤最常见的症状，需要提醒的是如果出现这一症状，不要自认为是由于劳累或是闹更年期而不重视。

盆腔包块

当肌瘤过大或体型偏瘦时，可在下腹部摸到较硬的实性包块，尤其是早晨排尿前更容易摸到。有些肥胖的人不一定能摸到瘤子，但会发现腰围增大，千万不要想当然的以为是发福。

压迫症状

肌瘤向前可压迫膀胱，可引起尿频、尿急，甚至排不出尿（称为尿潴留）；向后可压迫直肠引起腹泻或便秘；发生在子宫两侧的阔韧带中的肌瘤可压迫输尿管、髂内外静脉和神经，从而发生输尿管梗阻、肾盂积水、下肢浮肿或疼痛。

不孕

有的肌瘤会改变子宫腔形态，或者阻碍受精卵的着床，或者长在子宫角处，压迫了输卵管进入子宫的开口而妨碍精子进入输卵管，都可造成不孕。

腹痛

子宫肌瘤一般很少引起腹痛。但如果肌瘤过大压迫盆腔的神经，或肌瘤因急性缺血而发生红色变性，或带蒂的浆膜下子宫肌瘤发生扭转时，可引起剧烈腹痛。

白带增多

当肌瘤脱出子宫颈口或阴道口时，其表面会溃疡坏死，出现白带增多，如果合并感染，可有脓性白带。肌壁间肌瘤如果体积较大，可使宫腔面积增大，子宫内膜分泌增加而且盆腔充血，也可引起白带增多。

贫血

长期月经过多，可造成继发性贫血，贫血严重者可有贫血性心脏病。

检查发现了子宫肌瘤，还能怀孕吗？

许多在孕前体检发现子宫肌瘤的女性，经常会担心还能不能怀孕，子宫肌瘤的检出可给了她们一个不小的打击。其实，子宫肌瘤与怀孕生子的关系还真是剪不断，理还乱。

如果不考虑怀孕生子的话，只有那些位置特殊、出现月经量多、月经淋漓不尽、贫血等症状，或者直径超过5厘米的肌瘤才需要手术。而对于准备怀孕的女性来说，治疗的指征可能更宽泛一些。 

对于位于子宫腔内的粘膜下肌瘤，由于有可能妨碍未来的胚胎着床，从而导致流产。因此无论有无症状，都建议在怀孕前先进行处理。 

那么，怀孕前到底多大的子宫肌瘤就必须手术呢？这个没有一个统一的标准，一般来说，如果子宫肌瘤直径不超过4厘米的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，可以考虑先怀孕。但是，怀孕期间肌瘤可能迅速长大，有引发流产或早产的风险。 

如果肌瘤位于子宫的下端，即子宫颈、或者其他部位的子宫肌瘤直径小于4厘米，但患者有不孕历史或多次自然流产、又找不到其它明确原因时，可以先做子宫肌瘤剔除，然后再怀孕。

女性切除子宫后会变成男的吗？

子宫是女人不可或缺的一部分，但是子宫肌瘤让很多人无奈的选择在子宫上动刀，甚至是切除子宫。有的人会忧心忡忡地问，如果子宫被切除后，会变得声音低沉、长出胡须和喉结，甚至变成男的吗？回答当然是否定的！ 

男女之所以有差别，主要是因为性腺也就是女性卵巢与男性睾丸的不同作用，与子宫并没有直接的关系。 

因子宫肌瘤需要切除子宫的妇女，在切除子宫时通常会保留一侧或双侧卵巢。只要卵巢保留下来，就仍然会分泌雌激素、孕激素和雄激素，所以人们不必过于担心。

子宫肌瘤会癌变吗？

子宫肌瘤会不会癌变？这是一个长期困扰着肌瘤患者的问题。一般来说，子宫肌瘤发生恶性变的几率不超过0.5%，也就是说每200例子宫肌瘤患者中，有一个可能发生恶性变。 

0.5%的肌瘤恶变率，似乎看起来不是很高，但是谁又能保证不会发生在自己身上？特别是对于那些短期内突然长大，绝经后不缩小甚至长大的肌瘤，是最需要警惕的。

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作者介绍：李颖，北京妇产医院，生殖医学中心，副主任医师，讲师 ， 女性不孕症的诊断处理方案和辅助生殖技术的实施；生殖内分泌疾病的诊治；复发性流产的诊断和处理。擅长个体化超促排卵方案的制定；辅助生育技术治疗不孕不育症。

先天性#甲状舌管囊肿 ！#医学科普 #北京协和医院李五一

糖尿病（diadetes mellitus，DM）是一种内分泌和代谢性疾病，90%以上患者为 2 型糖尿病（T2DM），主要是因为 胰岛素分泌不足，或 机体靶器官对胰岛素敏感性降低，表现为血糖升高，以及多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等症状，或伴有血脂异常等。除了胰岛素分泌异常外，还与遗传因素、血脂代谢异常、饮食习惯及生活习惯等密切相关。研究发现，95%的 T2DM并无典型的“三多一少”症状，60%患者在体检时发现血糖异常升高，但是临床症状却不明显，甚至毫无症状，被称为无症状 2 型糖尿病或糖尿病前期，针对这类患者，中医的“辨病-辨证”诊疗模式成为诊疗新路径。

T2DM 属于中医“消渴病”范畴，长期嗜食膏粱厚味、醇酒炙食，使形体肥胖，甘肥厚味蕴而为热，阻滞气机，发展为“消渴”，即临床期糖尿病。对于前期无症状糖尿病患者，中医命名为“脾瘅”，其病机特点为脾虚失运、谷精壅滞，病情进一步可发展为“消渴病”。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，此五气致之也，名曰脾瘅，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美多肥，肥者让人多热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”对于临床这种“无证可辨”、“未病状态”，《黄帝内经·素问》曰：“是故圣人不治己病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”中医“治未病”思想可以很好的应用其中，体质干预便是其中的一个有效方法，王琦院士根据中医学整体观念将中医体质分为九种，体质是受先天与后天影响，并非一成不变，具有可调节性，通过后天的调节达到机体平衡，从而实现未病先防的目的。

T2DM 患者体质分 布 特点

中华中医药学会 2009 年发布的《中医体质分类与判定》对 T2DM 进行体质分类，其中痰湿质、湿热质、阴虚质、气虚质、阳虚质、平和质是主要体质类型。临床调查发现，T2 DM 患者痰湿、阴虚和气虚质人数最多。

不 同 体质的治 则 方 药

痰湿质

一项探讨肥胖人痰湿体质与糖尿病的相关性的研究，发现在 370 例患者中，痰湿体质的发生率是 64. 94%，其中肥胖人痰湿体质的发生率为 98. 93%。如今社会生活中，人们生活方式、饮食习惯不合理，缺乏运动，过食肥甘厚味、生冷、饮酒，日久损伤脾胃，体内水液运化失司，酿生痰湿，流注脏腑，外溢肌肤，可见形体肥胖，形成痰湿体质，痰湿内蕴日久化热，热伤津液，形成阴虚燥热，可发为脾瘅。

临床中表现为：体形肥胖，腹部增大，面部油脂分泌旺盛，汗出而黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘厚腻之品，舌苔白厚腻，脉滑。调体法则：健脾化痰、理气化湿，用药可选麸炒苍术、佩兰、茯苓、泽泻、姜厚朴、陈皮、冬瓜皮、玉米须、白茅根、姜半夏、川牛膝、升麻、甘草等。

湿热质

王冰注曰：“瘅，谓湿热也。”提到了湿热在消渴发病中的影响。湿热体质的形成：内因主要为个人先天禀赋、湿热内蕴；外因主要表现为外部的气候变化、饮食结构的改变。诸多原因导致机体代谢缓慢，代谢废物在体内堆积，久则酿湿，湿热内蕴，使形体肥胖。王冰曰：“膏粱之人内多滞热，外湿内侵，中热相感放在阳旺之体，湿病多归于阳明，阳明为燥土，湿邪易从热化而发湿热。”

临床中表现为：体形肥胖，面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红、苔黄腻，脉滑数。调体法则：清热祛湿，葛根芩连汤为基本方加味，用药可选薏苡仁、滑石、葛根、黄连、黄芩 、栀子、泽泻、川木通、车前草、生地黄、淡竹叶、甘草等。

气虚质

该类患者以气虚、脏腑功能低下为主要特征的一种体质状态。气虚则气血津液输布无力，三焦气化失常，可致水湿内停，痰湿内生，日久可致脾气亏虚，水谷运化失常，水谷精微郁遏中焦，郁久化热，终可致脾瘅。然而，人体的精、气、血、津液之间是相互联系、相互转化的，气虚影响气血津液运行，易兼夹血瘀、痰浊，临床治疗中也应兼顾其它体质。

临床中表现为：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红、舌边有齿痕，脉弱。调体法则：健脾补气，以四君子汤为基础方，药物可选太子参、黄芪、麸炒白术、茯苓、枳壳、升麻、淡竹叶、甘草等。

阴虚质

随着病情进展，中焦运化失司日久影响其它脏腑，患者阴津亏虚、燥热偏盛，肾阴亏虚不能濡养五脏六腑，气化失常，亦可见湿热困阻。患者临床表现为：体形偏瘦，手足心热，多食易饥饿，口燥咽干，鼻干，喜冷饮，夜尿增多，大便干燥，舌红少津，脉细数。调体法则：滋阴清热，六味地黄丸为基础方，药物可选：枸杞子、女贞子、墨旱莲、生地黄、山萸肉 、牡丹皮、山药、北沙参、麦冬、泽泻、菊花等。

阳虚质

从中医学的整体观念与脏腑理论来说，疾病日久，伤及阴阳，阳气是安身立命之根本，脾肾阳虚，运化散精功能不良，则痰浊、水饮、湿毒、瘀血等有形之邪丛生，随气机升降出入，阻滞脏腑肢节脉络, 影响脏腑功能，因而变证百出。

临床表现为：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。调体法则：温阳补肾，金贵肾气丸或二仙汤为基础方，药物可选：附子、肉桂、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、干姜、枳壳、炙甘草等。

平和质

平和体质患者暂时未出现气血阴阳偏颇体质，临床中可见患者体形健壮，面色、 肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红、苔薄白，脉和缓有力。主要的调体法则：平调益气阴，药物可选：太子参、麦冬、麸炒白术、茯苓、枳壳、陈皮、淡竹叶、甘草。

体质干预手段多样，不仅仅是中药治疗，还有食膳、针灸、推拿、气功等等。

参考文献：“辨病辨体”诊疗模式论治“无症状”2 型糖尿病应用心得[J].中医杂志：1-4.

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作者介绍：吴迪，博士，中医内科学，科研创新项目“中医药防治慢性肠道病 IBS 的研究”，通过临床双盲双模拟RCT研究方案，探讨痛泻安肠方对肝郁脾虚腹泻型IBS。和胃降逆方对 NERD 大鼠 PAR-2/TRPV1 信号通路的影响”，从内脏高敏角度探讨和胃降逆方治疗 NERD 的可能机制

韧带是连接关节相邻两骨之间或软骨之间的致密纤维结缔多次组织束或膜 由弹力纤维及胶原纤维编织而成。韧带抗拉力强，并具有一定的弹性，其功能为维持关节的稳定，并限制其超越生理范围的活动。非生理性暴力活动时，牵拉韧带超过其耐受时即发生韧带损伤。部分损伤时称为捩伤，完全断裂时可撕脱其附着部位的骨质，甚至引起半脱位或全脱位。临床表现为局部肿痛、压痛或关节不稳定,向暴力方向牵拉时疼痛加剧。治疗不当有可能发生不稳定或创伤性关节炎。治疗的原则是确切诊断，早期处理，全面修复。一部分损伤可直接修复，严重者需以临近的肌腱、筋腱等组织转移修复。

韧带损伤后一般均有小血管破裂而出血，局部疼痛、肿胀，组织内出血、血肿、关节肿胀、活动障碍、压痛。体检时发现牵拉韧带明显疼痛，如果完全断裂，关节稳定性下降，会出现异常方向的活动。

膝关节是人体最大最复杂的关节，主要由骨、软骨、肌肉、韧带和肌腱构成。前交叉韧带位于膝关节内，起自胫骨髁间隆起的前方，斜向后上方，附着于股骨外侧髁的内侧面。它的功能：限制胫骨前移；膝关节伸直时最紧张，所以可以防止膝关节过度伸展；作为对抗外翻应力的第二重稳定器，加强内侧副韧带的作用；把胫骨在股骨上的旋转角度控制在0-30°。

【损伤机制】最常见的损伤是外翻外旋引起的损伤、“Phantom Foot”跌倒引起的损伤及“滑雪靴”所引起的损伤。

“Phantom Foot”跌倒是指滑雪者在两雪板间向后倒下，臀部在双膝以下，腿被迫内旋，下行雪板的尾端撞击地面，加上滑雪靴坚硬背部的共同作用，产生向前的力，向上通过小腿对前交叉韧带造成过度的牵拉，由此引起撕裂，此外由雪板长臂引起的扭转机械力也足以产生使交叉韧带破裂的力矩。有三种情况会促使损伤的发生：跌倒后继续移动过程中竭力起身；在身体失去平衡后竭力恢复平衡；身体失控努力后坐。

“滑雪靴”损伤是指：向后摔倒时重量集中在脚上，通过用力收缩股四头肌保持直立，这种动作与滑雪鞋的后侧部分共同作用，相对股骨向前推胫骨，造成单纯的交叉韧带断裂。

【损伤因素】环境因素；与其他滑雪者的碰撞；凹凸不平的区域；装备因素；固定装置放置不牢固；技术因素；速度过快；热身不够充分；疲劳；运动能力减退；缺少看护。

【前交叉韧带损伤的防治】预防：对于高山滑雪的预防主要体现在如何避免“Phantom Foot”跌倒，在这种情形下，要立即做出下面的反应：在跌倒时保持膝关节屈曲，避免仍在滑行过程中竭力站起；保持手臂向前；双脚同时移动；使雪板脱落。

自1946年以来，腹膜透析（PD）已被广泛应用于治疗急性肾损伤（AKI）。近年来，随着在重症监护病房（ICU）中引入体外连续肾脏替代疗法（CRRT）导致腹膜透析的使用迅速减少，但没有可靠的证据表明，CRRT在腹膜透析上有绝对的优势，即使与常见的间歇性血液透析相比（IHD），腹膜透析仍被许多临床医生认为是治疗急性肾功能不全患者的合适方式。最近的研究表明，与其他体外方式相比，使用腹膜透析的存活率相当。除此之外，急性腹膜透析不需要专业的护理人员操作，心血管疾病患者血压的稳定性也更好。以下就腹膜透析常见问题进行相应的分析，以供临床参考。

问题１：　PD是治疗急性肾损伤的合适方法吗？

PD应被视为在所有情况下治疗急性肾损伤的合适方式（1B）。在治疗急性肾损伤方面，腹膜透析比体外治疗更有优势。但是，临床上一直认为腹膜透析不能获得足够的清除率，常担心接受PD治疗的患者的预后不佳。近期的指南给出了肯定的回答，并列为1B建议，即急性腹膜透析是治疗AKI的合适方式。指南中还进行了随机对照试验，将腹膜透析与危重患者的连续静脉血液透析滤过进行比较，并显示出改善腹膜透析生存率的趋势。并得出以下结论，不论是基于中度（死亡率、肾功能恢复）、低度（感染性并发症）或非常低的确定性证据（纠正酸中毒），腹膜透析和体外治疗AKI之间可能几乎没有或没有区别。体外治疗的液体清除率和每周输送的Kt/V可能更高。

问题２　：　PD导管如何选择？

近年来，开发了很多新型的腹膜透析导管用于预防腹膜透析导管并发症，如导管尖端移位、腹膜渗漏、腹膜炎、出口部位感染和导管卡塞。尽管有许多创新的设计，目前临床上仍最常用Tenck-hoff导管，放置在骨盆深处，远离大网膜，并提供一个容易看出口位置。

Tenck-hoff导管优于刚性导管，其有更大的内腔直径和侧孔，从而达到更好的透析液流速和减少阻塞，另外其泄漏和腹膜炎的发生率也较低。如果患者急性治疗过后仍没有恢复肾功能，Tenk-hoff导管也可用于慢性透析，不需要新的植入管。

当Tenck-hoff无法应用时，可以选择刚性替代导管，但是其腹膜炎、出血、肠或膀胱穿孔、阻塞以及透析液泄漏的概率会有一定程度的升高（具体优缺点见图１），因此建议在没有其他选择的情况下使用。

图１（图片来源于参考文献）

问题３　如何选择导管的置入方法

PD导管的经皮置管手术与腹腔镜和开放的外科手术技术相比（具体见图２），创伤更小，费用更低，但需要术者有更高的技术水平。经皮置管肠穿孔的风险增加，肥胖患者成功率也会降低，如考虑手术难度较大，应考虑外科手术插入。有文献记载，283经皮与104个手术插入导管相比，两种方法之间的泄漏发生率（6%vs10%,p=0.18）和引流不畅率（21%vs.23%,NS），腹膜炎发生率（4%对13%,P = 0.009），从数据对比看，经皮置管术有一定的优势。

腹腔镜置管术优于开腹手术的优点是所需切口相对较小，并且能够缝合端口部位，从而降低急性腹膜透析患者的渗漏风险。

建议临床上首选经皮插入腹膜透析导管，这里面还有一个重要的实际原因，急性AKI的患者透析开始时间应越短越好，腹腔镜和开腹手术往往准备时间过长，对后续的肾功能保护有不利影响。

图２（图片来源于参考文献）

问题４　抗生素如何应用？

无论何种置管术，都增加了后续腹膜炎的风险，在患有多器官衰竭和休克的患者中，往往需要在重症监护室的床边进行置管，虽然严格的进行无菌操作，但床边插入，仍有一定的风险会导致腹膜炎的出现，首选预防性抗生素为革兰氏阳性菌敏感类，具体还要根据局部细菌敏感性、手术时间和可用性来选择。

问题５　是否采用自动循环设备辅助腹膜透析？

腹膜透析自动循环机已广泛用于急性肾损伤的腹膜透析，然而，循环机器价格较贵，不能广泛应用于所有患者，同时，自动体外循环仪的固定液压抽吸可能会加重导管中的机械阻塞，降低流速，而且统计数据显示其与手动系统相比，没有明显差异。

问题６　选择成品透析液还是配置透析液？

商用成品透析液按照较高标准生产，严格无菌，并有一套监控细菌和污染的方法。本地制备的透析液具有潜在的污染和混合错误风险，可能会危及生命。所以如果有条件，建议采用成品的透析液，可避免潜在风险，如必须制备，应严格无菌并采取至少双人操作，可减少混合错误及污染风险。

图３（图片来源于参考文献）

问题７　如何确定透析剂量？

对于急性肾损伤患者最合适的腹膜透析剂量仍有争议，到目前为止，所有结果研究都测量了每日/每周Kt/V评估充分性（图３）。尿素是一种小分子，因此快速平衡，快速循环会给人以足够清除的印象。较大分子（磷酸盐、细胞因子等）需要更长的时间来达到平衡，因此需要更长的停留时间来达到平衡，如钾和碳酸氢盐水平提高到不危及生命的水平，就需要优化停留时间，使停留时间接近４小时。

一项前瞻性研究中，对比了大容量腹膜透析与长期间歇性肾脏替代治疗，对急性肾损伤患者的预后进行了比较。长期腹膜透析组和大容量腹膜透析组在急性肾损伤的性别、严重程度评分和病因方面相似。脓毒症的出现有统计学差异的趋势（PHD组为62.3%,而HVPD组为44.9%;p=0.054）。

图４（图片来源于参考文献）

总的来说，在初始24-48小时的急性Ｐｄ期间，需要基于临床环境确定循环时间的持续时间（图４）。在前24-48小时内可能需要短循环时间，循环时间为1-2小时，以纠正尿血症，高钙血症，流体过载和/或代谢酸中毒。此后，根据临床环境，循环时间可以增加到4-6小时。为了治疗或避免液体过载，可以通过提高葡萄糖浓度和/或缩短循环时间来增加超滤。当患者处于正常容量时，应调整葡萄糖浓度和循环时间，以确保中性体液平衡。

参考文献：Perit Dial Int . 2020 Dec 3 ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 update (adults)

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

陈刚，郑州大学医学院，硕士研究生，主攻慢性肾病相关基础理论，对急慢性肾衰、肾炎、自身免疫病均有较深入的研究，第一作者发表论文2篇。

一，五谷蔬菜类，主要有竹笋，田菜，卷心菜，胡萝卜，绿豆，韭菜，菜芹，豌豆苗，马铃薯，未加工的谷类，粗粮麦麸面包和绿叶蔬菜有油麦菜，荷兰豆等。

三，肉类，一些猪牛羊瘦肉，里脊肉与鸡，鸭肉等食物，可以少量吃些瘦肉类是可以。

四，饮食清淡，禁食辛辣刺激性食物。

2024年9月4日，晚上7点50分53秒，苏州市的某位患者在京东互联网医院上向一位经验丰富的医生咨询了关于嘴唇上的坑疤问题。患者表示，高一时嘴唇上长了痘，扣破后形成了坑疤。现在高三了，情况并未改善，甚至出现了新的坑疤，患者感到非常着急。医生仔细听取了患者的主诉，并进行了详细的解释和建议。医生首先提到了两种可能的治疗方法：剥脱性二氧化碳点阵激光和瘢痕切缝。对于激光治疗，医生指出虽然恢复速度快，但需要进行多次治疗，通常需要六次以上。医生还强调了色素问题，认为这可能会影响唇红线的连续性。最终，医生推荐了切缝手术，尽管这也可能留下疤痕，但医生解释说，新形成的疤痕将比原来的坑疤更不明显。患者对手术的成功率表示担忧，医生则表示失败的概率不到10%。整个咨询过程中，医生始终以专业、耐心和友善的态度与患者交流，赢得了患者的信任和赞誉。

2024年9月5日，12:46:36，哈尔滨市的一位患者在京东互联网医院进行了线上问诊。患者主诉，今天是她打完肉毒素的第8天，早上在爸妈家热饭的时候，不小心撞到了抽油烟机，头上起了一个大红包。担心这次意外会影响肉毒素的效果，或者对自己有其他不良影响，她决定向医生咨询。

医生详细询问了患者的情况，并告知她，头部受伤不会直接影响肉毒素的效果，但如果出现感染或其他并发症，可能会对治疗结果产生影响。医生建议患者继续观察伤口情况，保持清洁，并在必要时进行抗生素治疗。同时，医生也提醒患者，打完肉毒素后需要注意休息，避免剧烈运动和过度劳累，以免影响恢复效果。

患者对医生的建议表示感激，并承诺会按照医生的指导进行恢复。通过这次线上问诊，患者不仅解决了自己的疑虑，也体验到了互联网医院的便捷和高效服务。

今天下午，我突然觉得牙齿有些不适，特别是智齿周围，感觉有些肿胀。我立刻想到了最近互联网医院的发展，于是决定尝试线上问诊。我选择了京东互联网医院，通过他们的平台，我很快就预约到了一位经验丰富的医生。

医生通过视频通话了解了我的症状，详细询问了我的牙齿状况。他告诉我，我可能患了智齿冠周炎。他建议我使用漱口水漱口，并告诉我口炎清也需要吃。我按照医生的指示，立刻去药店购买了这些药品。

当我询问是否需要拔牙时，医生告诉我，上牙需要拔除，但在此之前需要先控制炎症。我听了之后有些担心，毕竟拔牙是个大手术。医生安慰我说，上下牙距离很近，最好等冠周炎治疗好了再拔牙。

我开始对智齿长出来感到好奇，医生解释说，能长出来，就是因为骨头空间足够。虽然我之前没有感觉到磨牙，但今天一摸才发现牙齿一半都突出来的没扎在牙根里。医生告诉我，这是正常现象，不需要太过担心。

我向医生表达了我的担忧和不适，他告诉我，可以去口腔颌面外科看一下。最后，医生提醒我说，他的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。

通过这次线上问诊，我深刻感受到了互联网医院带来的便利。医生的专业知识和耐心让我倍感安心。我相信，随着互联网医疗的发展，我们将会享受到更加便捷和高效的医疗服务。

那个阳光明媚的下午，我坐在电脑前，心情忐忑地打开了京东互联网医院。屏幕上，一个亲切的界面映入眼帘，我深吸一口气，点击了在线问诊。

我的情况有些特殊，颈部的一个老疤痕一直困扰着我。小时候的一场意外，让我留下了这道难以磨灭的印记。多年来，我尝试过各种方法，但效果都不理想。这次，我决定试试线上问诊，希望能找到一线希望。

视频通话中，我向医生详细描述了我的病情，医生耐心地倾听，并提出了专业的建议。他告诉我，针对我的情况，有两种方案可供选择：一种是扩张器治疗，另一种是瘢痕磨削。医生还解释了每种方案的具体操作和可能的效果，让我对治疗有了更清晰的认识。

在医生的鼓励下，我决定先尝试瘢痕磨削。医生详细询问了我的工作时间和方便地点，并为我安排了就诊时间。当我来到医院时，医生的热情和专业让我倍感安心。他为我进行了详细的检查，并告诉我治疗方案的具体步骤。

治疗过程中，医生始终关注我的感受，并给予了我很多鼓励。经过几次磨削，我的疤痕明显淡化，我也看到了希望的曙光。医生的专业和耐心让我深深感动，他不仅为我解决了身体上的痛苦，更给了我信心和力量。

如今，我已经完成了治疗，疤痕已经不再是我生活中的负担。我要感谢京东互联网医院，感谢那位给我带来希望和信心的医生。这段经历让我深刻体会到，科技的发展让医疗变得更加便捷，也让我们的生活更加美好。

那天，阳光明媚，我如往常一样坐在电脑前处理工作。突然，手机响了起来，是一条来自互联网医院的咨询信息。我犹豫了一下，还是决定尝试一下这种新型的医疗咨询方式。

在对话中，我向医生详细描述了我的皮肤状况，满脸的痘坑让我十分困扰。医生详细询问了我的生活习惯和饮食情况，并根据照片给出了专业的诊断。

医生建议我尝试点阵激光治疗，虽然需要三到五次治疗，但效果会很明显。听到这个建议，我有些犹豫，因为治疗过程可能会影响到我的工作。但医生耐心地解释了治疗过程，让我放下了心中的顾虑。

治疗过程中，我按照医生的指导使用阿达帕林凝胶，没想到效果真的不错。医生告诉我，阿达帕林凝胶主要是用来控制油脂分泌的，并不能直接收缩毛孔。我听了医生的解释，对治疗有了更深的理解。

经过一段时间的治疗，我的痘坑明显减轻了。医生告诉我，点阵激光治疗虽然恢复时间较长，但效果是最好的。我十分感谢医生的耐心和专业知识，让我重拾自信。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医疗的便利性。医生的专业知识和耐心让我对互联网医疗有了全新的认识。我相信，随着科技的发展，互联网医疗将会越来越普及，为更多的人提供便捷、专业的医疗服务。

2024年9月4日，黄浦区的张先生在家中不慎被热水烫伤，立即就医并接受了三天的输液治疗。之后，他通过京东互联网医院与一位资深的皮肤科医生进行了在线咨询，询问关于如何换药和预防疤痕的建议。医生详细解释了换药的流程和注意事项，并推荐了几种有效的防疤产品。张先生对医生的专业知识和细心指导表示感激，并表示会严格按照医生的建议进行恢复治疗。

在这次线上问诊中，医生展现了其优良的品质：专业、耐心、细心和同情心。医生不仅提供了详细的医疗建议，还给予了张先生精神上的支持和安慰。这种高效、便捷的线上问诊模式为张先生节省了大量的时间和精力，同时也为他提供了更好的医疗体验。

2024年9月5日，深圳市，早上7点58分，一个名叫小李的年轻人在网上问诊平台上咨询了自己的皮肤问题。小李前天做完点阵激光祛疤痕后，伤口出现了一个黄色的浓包。这个问题让他非常担心，于是他找到了这位医生寻求帮助。

医生首先询问了小李的情况，了解到他没有碰过水，前天做完后用冰袋敷了一小时。医生分析认为，这个黄色的浓包可能是能量较大产生的水泡，属于正常现象。医生建议小李用无菌针头挑破泡，然后用莫匹罗星和生长因子进行处理。同时，医生还告诫小李要注意消毒清洁，使用碘伏和生理盐水清洗伤口。

在接下来的几天里，小李按照医生的建议进行了处理。每天早晚清洁涂抹莫匹罗星和生长因子，注意消毒清洁。虽然过程中有时会遇到一些困难和疑惑，但小李始终坚持下去。最终，他的伤口恢复得很好，没有留下任何不良后果。

这次经历让小李深刻体会到了医生的专业和耐心。小李表示，医生不仅给了他正确的治疗方案，还时刻关心他的恢复情况，提供了宝贵的建议和支持。小李感激地说：“如果没有医生的帮助，我可能会走弯路，甚至导致更严重的后果。现在，我已经完全康复了，非常感谢医生的帮助。”

那天，我手上的疤痕增生让我倍感困扰。术后半年，原本以为恢复得不错的伤口，却突然出现了肉疙瘩，让我不得不再次面对医疗问题。

我选择了互联网医院，通过线上问诊的方式，与一位来自整形外科的医生进行了沟通。医生在仔细查看我上传的照片后，耐心地询问了我疤痕的具体情况，包括凸起的高度、瘢痕的严重程度等。

医生的专业和耐心让我感到安心。他告诉我，疤痕增生可能是因为急诊缝针缝得不是很好，以及恢复过程中手部活动可能导致的拉伸。针对我的情况，他建议使用喜辽妥进行按摩，一日两次，同时用温水泡洗瘢痕处半小时，一日一次。此外，还可以适当加压包扎，以促进疤痕的萎缩。

当我询问涂抹芦荟胶是否有效时，医生告诉我，芦荟胶对于疤痕增生并没有太大作用。如果疤痕凸起有4毫米左右，可以考虑去医院打点封闭促进萎缩。

在医生的建议下，我开始按照他的指导进行治疗。虽然治疗过程有些痛苦，但我还是坚持了下来。渐渐地，我发现疤痕开始变软，凸起的高度也有所下降。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医疗的便捷。医生的专业知识和耐心解答，让我对病情有了更清晰的了解，也让我更有信心面对治疗。

在此，我想对那位医生说声谢谢。是您的专业和关怀，让我重拾了对健康的信心。

那天，阳光明媚，我坐在电脑前，心情有些忐忑。我是一位来自山西太原的患者，因为鼻综合术后疤痕增生的问题，我决定尝试线上问诊。在京东互联网医院，我找到了一位经验丰富的整形外科医生。

医生的热情和专业让我感到非常安心。他耐心地听我讲述病情，询问了我很多细节。虽然我没有见到医生本人，但他的专业态度和细致入微的沟通让我倍感温暖。

医生告诉我，我的疤痕增生已经半年多了，但只要不是疤痕体质，治疗还是有希望的。他建议我可以尝试注射祛疤针，同时提醒我注意护理，避免外部刺激。

在医生的指导下，我选择了合适的祛疤针，并且开始了治疗。虽然治疗过程中会有一些不适，但看到疤痕逐渐变淡，我感到非常欣慰。

在治疗过程中，医生始终保持耐心和细心，不仅关注我的病情，还关心我的生活。他告诉我，疤痕增生虽然令人困扰，但只要积极治疗，一定会有所改善。

经过一段时间的治疗，我的疤痕增生情况得到了明显改善。我非常感激医生的专业和耐心，也感谢京东互联网医院为我提供了这样一个便捷、高效的服务。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院为我们患者提供了极大的便利。无论是在时间上还是空间上，都能让我们更方便地享受到优质的医疗服务。

我从小就对自己的皮肤不太满意，尤其是脸上那些顽固的痘印和色斑。每次出门都要花费大量时间化妆遮盖，甚至连素颜都不能面对。直到有一天，我在网上看到了一篇关于点阵激光治疗的文章，才知道原来有这样的方法可以改善皮肤问题。于是，我决定去尝试一下。

在选择医院时，我犹豫了很久。毕竟这是一项需要专业医生操作的治疗，不能随便找一个地方就做。最后，我选择了京东健康的互联网医院进行线上问诊。通过视频通话，医生详细了解了我的皮肤情况，并给我制定了一个个性化的治疗方案。点阵激光术后需要注意的事项也被一一告知，包括使用生长因子、避免紫外线照射等。

手术当天，我非常紧张。虽然知道这是一个常见的治疗方法，但还是担心会有副作用。幸运的是，手术非常顺利，医生也很专业。术后，我按照医生的指示使用生长因子，并且避免了所有可能引起过敏的食物和化妆品。

然而，第六天晚上，我还是犯了一个小错误。因为太饿了，忘记了不能吃海鲜和豇豆角炒肉。结果，脸颊两侧开始发痒。我心中一紧，赶紧拿出手机拍照并联系了医生。医生看了照片后安慰我说，这些菜正常情况下不会引起过敏，可能是皮肤暂时性的反应。并且告诉我明天可以停用生长因子，七天后再根据皮肤情况来决定是否继续使用。

我松了一口气，感谢医生的及时回复。同时，我也意识到线上问诊的重要性。无论何时何地，只要有网络，就可以随时咨询医生，避免了许多不必要的麻烦和担忧。

现在，我已经完成了点阵激光治疗，皮肤状态也在逐渐恢复。虽然还有些小问题，但我相信只要按照医生的建议，定期复诊，我的皮肤一定会变得更好。