自发性脑出血相关的微血管病变的诊断方法

脑出血后需要对出血复发和缺血性卒中的风险进行评估，如何启动抗血小板药物或抗凝血药物？是否避免抗血栓形成药物的治疗政策，会导致严重血管事件的净获益减少？磁共振成为诊断与自发性脑出血相关的微血管病变最有用的非侵入性方法。在评估预后方面也很有价值。脑出血幸存者中不同的卒中风险，对预后和二级预防治疗决策有影响，尤其是脑出血后的抗栓治疗策略，这是一种日益普遍的临床困境。磁共振可以识别出再出血事件风险最高的脑出血患者亚型。比如，脑叶淀粉样脑血管病相关脑出血，当合并新诊断的非瓣膜性心房颤动时，在血栓栓塞和出血风险的决策中不应该使用华法林抗凝。研究数据表明，磁共振磁敏感加权成像SWI对脑出血后复发有预测用，但对缺血性卒中无作用。

经皮肾镜取石术式直接从肾内取出大结石的手术。其优势是即使很大的结石也能通过单词手术取出。（图1a，1b）

然而，与冲击波碎石术和输尿管镜检查术相比，经皮肾镜取石术的创伤更大，且患并发症的风险更高。经皮肾镜取石术最常见的并发症是出血和发热。

我应在合适考虑做经皮肾镜取石术？

当您的结石很大（大于2厘米）、且尚未下降至输尿管，则应考虑做经皮肾镜取石术。如果出现下列情况，医生也会与您讨论将经皮肾镜取石术作为治疗方案：

    》您不不止一颗结石

    》您的结石非常坚硬

经皮肾镜取石术是如何进行的？

经皮肾镜取石手术在全身麻醉的状态下进行。当您处于麻醉状态时，医生用一根穿刺针经过您的皮肤刺入肾脏。医生讲穿刺通道逐步扩张，以便插入肾镜。根据结石的尺寸，要么将其完整取出，要么击碎成碎块。通常会放置双J支架管或经皮肾造瘘管，以确保将尿液从肾脏引流出来。

何时不建议进行经皮肾镜取石术？

经皮肾镜取石术是一项安全有效的手术，但由于是经过皮肤将结石取出，有一定禁忌症。如果您正在服用防止血液凝固的药物，应在手术前停服。然而，移植都很重要的一件事情是，跟医生讨论您的个人情况。此外，如果您怀孕了，或因您的体型难以通过经皮肾镜取石术进入肾脏怎不建议此手术。    

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肾脏病贫血（即肾性贫血）是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素（EPO）的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，《肾性贫血诊断和治疗中国专家共识（2014 修订版)》建议Hb （血红蛋白）靶目标≥11g/dL（110 g/L）。

慢性肾脏病患者的贫血是多种多样的，但最主要的原因是肾小球硬化，小管萎缩和间质纤维化，导致肾脏生成的一种内分泌物质---促红细胞生成素分泌不足或减少；此外还有慢性肾脏病患者胃口欠佳，富含铁和叶酸等食物进食减少，营养不良；外周血红细胞破坏增加，或红细胞寿命缩短；骨髓病变生成红细胞减少。

 

根据导致贫血的因素是否可以纠正，慢性肾脏病患者的贫血因素可以分为如下三类
1.易纠正的因素：铁、叶酸、维生素B12缺乏、服用ACEI类药物治疗等因素；
2.可纠正的因素：感染炎症、甲旁亢、慢性失血、营养不良、铝中毒、EPO导致的纯红再障、透析不充分、溶血、肿瘤等因素；
3.不可纠正的因素：血红蛋白病（地中海贫血，镰状细胞贫血）、骨髓疾病等。

食道溃疡并不能明确的说吃什么食物好，一般只要是清淡易消化，并且富有营养的食物，都是比较好的，比如牛奶、鸡蛋、鱼类、新鲜水果和蔬菜等。食道溃疡是以食管黏膜破损为表现的一类消化系统疾病，是由多种因素导致的食管黏膜受损，发病原因主要有胃食管反流病、放射线照射、药物刺激、食管裂孔疝以及免疫能力下降和肿瘤等。患有食道溃疡饮食需要规律，不要暴饮暴食，而且需要细嚼慢咽，减少食物咀嚼不充分对食管内壁的损伤。患者需要避免吃降低食管下段括约肌收缩功能的食物，比如咖啡、浓茶、巧克力以及肥肉等油腻的食物，也要避免吃刺激性的以及过烫的食物或大量的甜食。平时可适当多吃一些新鲜的水果和蔬菜，比如苹果、香蕉、猕猴桃、白菜、菠菜、西兰花等，也要注意补充优质蛋白质，比如鱼类、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，吃这类食物可以为身体补充营养，有助于增强免疫能力，对疾病恢复会有帮助。患有食道溃疡要积极到医院就医，明确诊断遵，医嘱给予相应的治疗方案，以免延误病情。

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现在人们的保健意识不断提高，在门诊经常遇到查体发现肝内胆管结石，无症状，无腹痛和发热。大可不必着急。查体往往是B超发现，而B超诊断肝内胆管结石的正确率不够高，需要做MRCP 核磁共振成像。因此不必大惊小怪。

 

“医生，医生，我喉咙里有东西在动，吐不出来！”孩子一来到诊室，就很主动的描述自己的感受！可想而知她是多么希望医生能帮她！或者我们可以理解她被这样的不适困扰了许久！

孩子母亲再次描述了孩子的情况：

女宝宝，今年5岁6个月，这一个多月来看了很多医生，所以对医生也不是很害怕，甚至有点自来熟。因为一个月前孩子开始鼻塞，鼻音很重。家长们都以为是感冒了，起先是买药吃了一个礼拜，不见好。后来又去医院，也说是感冒、鼻炎。就又开药吃，是有点效果，但是药一停，又厉害了。这次来是因为孩子鼻塞难受，晚上不能好好睡觉，出汗多，张口呼吸明显，而且早晨起来口腔内一股令人不悦的气味！

听完她们的描述，我进行了一般查体，发现孩子有腺样体面容，同时咽后壁挂着一层类似瀑布一样的黄鼻涕！这样就很清楚了，有鼻窦炎！

很快鼻窦CT证实了！

简单告知了这类问题的发生原因，可能的危害，制定了治疗计划。

重点是抗感染、鼻腔冲洗、黏液促排、抗组胺、疏通鼻腔。疗程较长，需定期随访。同时督促饮食习惯改变！

一个月后，孩子鼻子通畅了，口腔异物感消失了，口气重新清新了起来。接下来就是巩固阶段了，彻底将这些黏液排除、吸收，一般要3个月时间。做好鼻腔冲洗同时坚持喷鼻内ICS！

针对这类慢性疾病大意不得，另外要将孩子们管理好，最好在门诊认准一个医生看，制定连续的治疗方案，不然各种方案轮番上，家长会很迷茫！因此对于这些患者，我会主动给他们联系方式，告知门诊时间，督促按时就诊！

 

1.等待观察和主动监测  

（1）等待观察的指标：①晚期（M1）前列腺癌患者，仅限于个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应，对于治疗伴随的危险和并发症的顾虑大于延长生存和改善生活质量的预期；②预期寿命<5年的患者，充分告知但拒绝接受积极治疗引起的不良反应；③临床T1b~T2b，分化良好（Gleason2~4）的前列腺癌，患者预期寿命>10年、经充分告知但拒绝接受积极治疗。  

（2）主动监测的指征：①极低危患者，PSA<10 ng/ml时，Gleason评分≤6，阳性活检数≤3，每条穿刺标本的肿瘤≤50%的临床T1c~T2a前列腺癌；②临床T1a，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命>10年的较年轻患者，要密切随访PSA，TRUS和前列腺活检；③临床T1b~T2b，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命<10年的无症状患者。  

2.外科治疗  

外科治疗是前列腺癌重要的治疗方式，包括双侧睾丸切除术、根治性前列腺切除术（RP）和盆腔淋巴结清扫术。  

（1）双侧睾丸切除术  

双侧睾丸切除术是雄激素剥夺治疗（ADT）中外科去势的基本方法。尽管目前多以睾酮<50 μg/L（1.7 nmol/L）为前列腺癌去势标准，但双侧睾丸切除术后睾酮可以<15 μg/L。双侧睾丸切除术或被膜下睾丸切除术操作简单，几乎无并发症，可在局部麻醉下实施并在12小时内使睾酮达到去势水平；但此种手术无法逆转，且患者失去了间歇性内分泌治疗的机会。  

（2）RP  

RP需完整切除前列腺、双侧精囊，以及足够的外周组织以获得阴性切缘，目的是去除病灶同时保留尿控功能，尽可能地保留勃起功能。高龄不是RP的禁忌证，但患者预期生存时间应≥10年。随年龄的增长，尿失禁等并发症的发生风险相应增加，非前列腺癌相关的死亡也会增加。我国共识推荐：  

①符合适应证的患者可选择其他治疗方式，包括主动监测和放疗。  

②中、低危前列腺癌、预期寿命≥10年的患者可行RP。  

③术前有勃起功能、前列腺癌突出包膜风险较低的患者（T1c期、Gleason评分<7分和PSA<10 μg/L）实施保留性神经的手术。  

④中、高危前列腺癌患者，采用多参数MRI决定是否保留性神经。  

⑤高危局限性前列腺癌和预期寿命>10年的患者，可行包括综合治疗在内的RP。  

⑥经高度选择的局部进展性前列腺癌cT3a、cT3b～T4N0或TxN1期和预期寿命>10年的患者，可行包括综合治疗在内的RP。  

⑦RP前不建议常规行新辅助内分泌治疗。对于局部进展、前列腺体积较大、手术难度较高的患者，新辅助内分泌治疗可以缩小前列腺体积，使肿瘤降期。  

⑧pN0期患者，无需新辅助内分泌治疗。  

⑨前列腺癌突破包膜（pT3期）、外科切缘阳性、精囊受侵、盆腔淋巴结转移（pN1期）的患者，建议行辅助放疗。  

（3）盆腔淋巴结清扫术  

淋巴结转移风险超过5％的患者应接受扩大淋巴结清扫术（eLND），清扫范围包括髂外动静脉、闭孔窝及髂内动脉周围的淋巴结组织。前列腺癌eLND和淋巴结转移患者，我国共识推荐：  

①低危前列腺癌患者不建议实施eLND。  

②如果术前评估淋巴结转移风险超过5％，建议对中危前列腺癌患者实施eLND。  

③建议对高危前列腺癌患者实施eLND。  

④不建议实施局限性盆腔淋巴结清扫术。  

⑤如果淋巴结转移阳性，对pN1期患者进行内分泌治疗，并辅助放疗。对eLND术后＜2个淋巴结存在显微转移、PSA＜0.1 μg/L且无淋巴结外转移的患者建议观察随访。

 

那天，我因为身上的一块痒痒的皮肤，心里有些不安，于是决定尝试线上问诊。通过京东互联网医院，我找到了一位皮肤科医生。医生很亲切，首先询问了我病情的持续时间，得知已经好几个星期了。他让我描述了症状，包括瘙痒的部位和面积，还询问了是否有养宠物，以及我是否尝试过治疗。

医生根据我的描述，让我上传了照片。他看了照片后，很专业地分析了我的病情，告诉我可能是因为湿疹。他建议我口服氯雷他定，外用曲咪新乳膏。虽然我对这些药不太了解，但医生详细地解释了用法和注意事项，让我感到很放心。

在用药过程中，我按时按量地服用，并且按照医生的指导涂抹药膏。虽然一开始效果不明显，但随着时间的推移，症状逐渐减轻。现在，我已经能明显感觉到好转，不再那么痒了。

整个过程中，医生的态度一直很耐心，他不仅关心我的病情，还给了我很多生活上的建议。我觉得，线上问诊真的让我受益匪浅。它不仅方便快捷，而且医生的专业素养让我感到安心。

那天，我正坐在电脑前，突然觉得脸上有些不适，出现了红包包，已经持续了三天。心里有些着急，但又不想去医院排队等候。于是，我决定尝试一下互联网医院的服务。

我选择了京东互联网医院的皮肤科，很快就接通了一位经验丰富的医生。医生非常耐心地询问了我的症状，并告诉我这种情况很可能是过敏性皮炎。医生说，过敏体质的人对于空气中的花粉、动物皮毛、尘螨等都会导致过敏反应，有些则可能是饮食因素所导致。

医生还告诉我，可以通过医院进行过敏原检测，目前可以使用一些抗过敏药物，如盐酸奥洛他定片或依巴斯汀片等口服。但要注意，阿达帕林不能涂抹。

医生还提醒我，有些饮酒也可能导致过敏症状。当我告诉医生我之前喝过酒，但没有出现过这种情况时，医生又给出了针对性的建议。

医生还推荐了我外用的药物，如地奈德乳膏。这是一种适用于孕妇和儿童的药物，可以小剂量使用。医生告诉我，可以先涂一点点，过一小时如果没有过敏反应就可以正常使用了。

医生还强调了日常生活中的注意事项，如忌口、避免熬夜、不要吃狗肉、羊肉、海鲜、鱼虾蟹等，并建议我经常锻炼身体，提高机体免疫力。

在整个咨询过程中，医生的专业素养和耐心让我非常感动。医生不仅给我提供了专业的建议，还关心我的生活细节，让我感受到了家的温暖。

最后，医生提醒我，用药一周后可以复诊，期间有任何问题都可以随时沟通。我非常感激医生的服务，并给予了一个五星好评。我相信，在医生的指导下，我的病情一定会得到改善。

那天，阳光明媚，我像往常一样坐在电脑前，突然收到一条来自互联网医院的咨询信息。我点开一看，是一位皮肤科医生发出的邀请，让我感到既惊讶又期待。医生询问了我一些基本情况，我便按照要求回复了。

很快，医生给我回了消息，他详细询问了我的症状，包括瘙痒、疙瘩等情况。我如实相告，医生根据我的描述，初步判断我可能患有某种皮肤疾病。

随后，医生让我上传了皮肤的照片。经过仔细观察，医生确认了我的病情，并给出了治疗方案。他告诉我，由于我的病情较重，需要进行激光治疗。虽然心中有些担忧，但医生的专业和耐心让我感到安心。

在治疗过程中，医生一直与我保持联系，询问我的恢复情况。当我因为用药不慎出现副作用时，医生立刻给出了建议，并为我调整了治疗方案。在他的指导下，我的病情逐渐好转。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的便利和高效。医生的专业素养、耐心细致的态度让我倍感温暖。在这里，我要感谢那位皮肤科医生，是他为我带来了健康和希望。

那天，我坐在电脑前，眉头紧锁，心情沉重。我的脖子上长了一片红疹，起初我以为只是普通的痱子，没想到两个月过去了，情况依旧没有好转。我决定寻求医生的帮助，于是选择了线上问诊。

与医生沟通的过程非常顺利，医生耐心地询问了我的症状，详细地了解了病情。他说，这可能是毛囊炎，并告诉我不要继续涂抹丙酸氟替卡松乳膏。我听了他的建议，心里不禁对这位医生的专业素养产生了敬意。

医生随后为我开具了处方，详细列出了用药情况和注意事项。当我看到处方时，心里顿时踏实了许多。不久，药师审核通过了我的处方，我立即预约了药品，并按照医生的指导开始服用。

用药期间，我的脖子红疹逐渐消退，身体状况也好了很多。我深深感谢这位医生的专业和耐心，他不仅帮助我解决了病痛，还让我感受到了医者的温暖和关怀。

这段经历让我深刻体会到了互联网医院和线上问诊的便利性。在忙碌的生活中，我无需花费大量的时间和精力去医院排队就诊，只需一部手机，就能轻松与医生沟通，获取专业的诊疗建议。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多的人受益于这种便捷的医疗服务。

那天，我抱着刚满十个月的宝宝，焦急地走进了互联网医院。宝宝的头皮上长满了白色的点点，我担心极了。医生***的热情和耐心让我感到一丝安慰。他详细询问了宝宝的病史，并让我上传了清晰的照片。在仔细分析后，***医生告诉我，这可能是婴儿脂溢性皮炎的表现，让我不要过于担心。

***医生建议我给宝宝使用氧化锌乳膏，并在红斑瘙痒时涂抹丁酸氢化可的松乳膏。他还提醒我，不要给宝宝乱用药，有些抑菌药膏可能添加了糖皮质激素，长期使用会导致激素依赖性皮炎。我深感医生的专业和负责。

在治疗过程中，***医生会定期询问我的宝宝的情况，并给予针对性的建议。虽然我们从未见过面，但他的专业和关爱让我感到温暖。通过互联网医院，我不仅得到了及时的治疗，还学到了很多育儿知识。

如今，宝宝的头皮已经恢复了正常，我十分感谢***医生。他让我深刻体会到，互联网医院为患者提供了极大的便利，也让医疗服务更加人性化和个性化。

那天，阳光明媚，我像往常一样在家中享受着周末的宁静。突然，一阵突如其来的瘙痒让我从沙发上跳了起来，低头一看，肚子上已经出现了几个小红疙瘩。我心头一紧，这可不像我以前遇到的过敏反应。

想到这里，我立刻拿出手机，预约了线上皮肤科咨询。医生***在询问了我的过敏史、症状以及接触史后，告诉我这可能是由于接触某种刺激性物质引起的过敏反应，并建议我使用抗过敏药物。

医生***的专业和耐心让我感到十分安心。在用药过程中，他不断地询问我的病情变化，并给予我及时的指导。虽然我使用的药物并非最贵的，但效果却非常好，小红疙瘩渐渐消散，瘙痒感也减轻了许多。

在用药过程中，我还发现医生***非常注重患者的隐私保护，他始终没有询问我的真实姓名，而是通过加密方式与我沟通。这让我感到十分放心，也让我更加信任这位医生。

现在，我的过敏症状已经基本消失，感谢医生***的耐心治疗和专业指导。这次线上问诊经历让我深刻体会到互联网医院带来的便利，也让我对医生***的专业素养深感敬佩。

那天，我正在河南商丘市的家中，突然感觉皮肤有些不适，出现了疙瘩。我心想，这应该是过敏了，于是便决定上网寻求帮助。

我选择了京东互联网医院，通过线上问诊功能，找到了一位皮肤科医生。医生在仔细询问了我的症状后，告诉我这不是过敏，而是单纯疱疹，是由病毒感染引起的。

医生询问了我病情出现的时间，得知已经有三四天了。我告诉医生，我还未用药。医生建议我使用阿昔洛韦乳膏或者阿昔洛韦凝胶进行治疗。

在治疗建议中，医生还提醒我尽量不要熬夜，多喝水。我听了医生的建议，觉得非常贴心。医生在最后还告诉我，他的回复仅为建议，如果需要诊疗，请前往医院就诊。

通过与医生的交流，我感到非常安心，因为医生不仅专业知识丰富，而且非常耐心和细心。他对我病情的评估准确，治疗建议也符合我的实际情况。这次线上问诊让我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。

那天，我在家闲得无聊，突然觉得龟头处有一块白斑，心里顿时有些慌张。毕竟，这可是涉及到身体的问题。于是，我决定通过网络寻求帮助。

在朋友的推荐下，我选择了XXX互联网医院。点开网站，简洁明了的界面让我很快就找到了皮肤科。在线预约了一位皮肤科医生，开始了我的线上问诊之旅。

医生询问了我的症状，并让我上传了患处的照片。经过仔细观察，医生告诉我，这可能是由于白色皮屑的情况，让我不要过于担心。医生还询问了我之前是否有皮炎湿疹的情况，我回忆起之前包皮上也有过类似的情况，但现在已经消失了。

医生告诉我，这种情况下建议我平时多注意个人卫生，勤换内衣。当我询问是否需要用药时，医生建议我可以局部使用药物进行清洗，效果会比较好。在得知我没有药物过敏史和肝肾功能正常后，医生为我开了一个处方。

用药期间，医生还提醒我要保证休息，不要熬夜，不要抽烟喝酒，不要吃辛辣刺激的食物，也不要吃油腻的食物和甜食。看到这里，我感到医生真的很关心我的健康。

一周后，我按照医生的指导进行了线上复诊。医生询问了我的用药情况和恢复情况，看到我的病情有所好转，他非常高兴。最后，医生对我的咨询表示感谢，并祝福我身体健康。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷和医生的专业。虽然不能面对面交流，但医生的专业知识和耐心解答让我感到很安心。以后遇到类似的问题，我一定会首选XXX互联网医院。

那是一个阳光明媚的午后，我，一个普通的上班族，正在为皮肤上的疤痕和疙瘩烦恼。疤痕不仅影响外观，还时常瘙痒难耐，让我苦不堪言。

在一次偶然的机会下，我了解到京东互联网医院，决定尝试线上问诊。通过与一位皮肤科医生的沟通，我详细描述了自己的症状，医生耐心地倾听，并给出了专业的建议。

医生告诉我，我的疤痕疙瘩可能与个人基因和体质有关，没有很好的处理方案。但他为我提供了几种治疗方案，包括外涂复方丙酸氯倍他索软膏和积雪苷霜软膏，以及打针等。

在医生的建议下，我选择了外涂药物的治疗方案。虽然刚开始有些不适应，但渐渐地，我感受到了症状的缓解。医生还告诉我，如果症状持续加重，需要及时就医。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的便捷与专业。医生的专业素养、耐心和细致的沟通让我倍感温暖。我相信，在医生的指导下，我的疤痕疙瘩会逐渐好转。

那是一个阳光明媚的下午，我如往常一样坐在电脑前，突然手机震动了一下，打开一看，是一条来自**京东互联网医院**的在线咨询邀请。我心中一惊，心想这应该是我的第一次线上问诊吧。

我紧张地点击接受，很快，一位皮肤科医生出现在屏幕上。她非常友好，微笑着自我介绍：“您好，我是皮肤科医生，很高兴为您服务。请您详细描述一下您的病情。”

我小心翼翼地叙述了我的病情，脸部左下方皮脂下长了个小疙瘩，最近又做了一次B超，尺寸没变，但是我还是有些担心。

医生非常耐心地听我讲述，然后询问了我一些问题，比如有没有疼痛或者瘙痒，其他位置有没有类似的皮损和症状等。我回答了她的所有问题，并且按照她的指导，拍了一张患处的照片。

医生看了一眼照片，然后告诉我，只有B超结果，不结合临床症状特点，很难做出准确判断。她建议我线下就诊，看看外科医生是否考虑是淋巴结。

我心中有些疑惑，不知道应该去哪个科室就诊。医生看出了我的困惑，安慰我说：“如果不痛不痒，没有症状，可以不处理它，定期复查就可以。”

我听了医生的话，心里稍微踏实了一些。但是我还是有些担心，医生看出了我的心理负担，告诉我：“如果心理负担较大，觉得这个包块影响日常生活及心情，可以手术切除，然后做病理活检明确性质。”

我犹豫了一下，最终还是决定再观察观察。医生告诉我：“可以定期复查，半年或者一年查一次。”

就这样，我的第一次线上问诊结束了。虽然医生的建议是建议，我还是决定去线下就诊，看看医生怎么说。

线下医生就诊时，我向外科医生提到了这个小疙瘩，外科医生考虑是淋巴结。我心中有些不安，但是医生告诉我，如果不痛不痒，可以不处理，定期复查。

我想起了线上医生的耐心和细心，心中充满了感激。虽然我没有确诊，但是我知道，无论结果如何，我都应该感谢医生们的帮助。