PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

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学术文章-6

那天，阳光正好，我拿着病历和检查单，踏进了那家名为“京东互联网医院”的线上问诊平台。屏幕那头，是那位温柔的患者服务专员，她微笑着询问了我的需求，然后转接到了生殖健康与不孕症科的医生。

医生的声音温暖而亲切，她耐心地询问了我的病情，并细心地翻阅了病历和检查单。虽然我们没有面对面，但我能感受到她的专注和关爱。她告诉我，我的病情需要进一步的检查和评估，并为我制定了一个详细的诊疗计划。

接下来的日子里，我与医生保持着频繁的线上沟通。她会定期询问我的病情变化，并根据我的反馈调整治疗方案。在她的指导下，我学会了如何进行排卵检测，如何调整生活习惯，以及如何应对备孕过程中的焦虑和压力。

有一次，我在排卵检测的过程中遇到了一些困惑，医生耐心地为我解答，并鼓励我要有信心。她说，备孕是一个漫长而艰辛的过程，但只要我们坚持下去，就一定能够迎来好孕。

在这个过程中，我也逐渐认识到了医生的专业素养和人文关怀。她不仅关注我的病情，更关心我的心理状态，会在我情绪低落时给予鼓励和安慰。她的专业和耐心，让我对互联网医疗充满了信心和期待。

如今，我已经按照医生的指导进行了多次排卵检测，虽然结果还没有出来，但我相信，在医生的陪伴下，我一定能够迎来属于自己的幸福。

2019年，我第一次踏入了医院的大门，面对着左边输卵管通而不畅，右边完全看不到造影的检查结果，内心充满了困惑和焦虑。在一系列的中药调理后，2020年4月再次检查，虽然右边的输卵管情况有所改善，但仍然不通畅。2022年4月，当我再次面对检查结果时，我的心情复杂，但我知道，我必须继续寻找怀孕的希望。

那段时间，我通过网络咨询了一位来自生殖健康与不孕症科的医生。他耐心地听我讲述我的病情，并详细解答我的疑问。虽然他告诉我，自然怀孕的机会渺茫，但他也给了我一线希望。他告诉我，可以选择腹腔镜手术或直接试管婴儿，并详细解释了每种方法的利弊。

医生的品质让我印象深刻。他不仅专业，而且非常关心患者的感受。他告诉我，即使手术可以疏通输卵管，但考虑到我的年龄，术后半年到一年自然试孕的成功率不会太好。他建议我仔细思考后再做决定。他的话语让我感到温暖，也让我对未来的治疗有了信心。

在与医生的沟通中，我了解到，月经量少可能与既往宫腔手术有关，比如人流手术。虽然我之前做过一次人流手术，但我并不认为这是导致目前情况的原因。医生告诉我，个人体质和手术操作不同，所以有差异。他建议我可以尝试中药调理，或者进行促排卵治疗。

我决定听从医生的建议，尝试中药调理和促排卵治疗。虽然过程艰辛，但我相信，只要坚持下去，总会看到希望。这段经历让我深刻体会到，无论面对多么艰难的情况，只要有希望，就有可能。

那天，我通过互联网医院预约了一位生殖健康与不孕症科的专家，我的孕期指标一直不正常，HCG增长缓慢，孕酮也下降了。专家在了解了我的情况后，详细地为我分析了可能的诊断和治疗方案。

她告诉我，根据我的指标，生化妊娠的可能性很大。为了确认诊断，她建议我进行超声检查。当超声显示没有孕囊时，她建议我每周复查HCG，大多数情况下，HCG会自然下降。

我按照她的建议去做了超声，结果显示宫内孕。当我听到这个消息时，我既惊喜又担忧。专家又告诉我，宫内确实有胎囊和卵黄囊，但见孕囊并不代表一切正常，她建议我配合米非司酮和米索前列醇药物流产。

我有些犹豫，于是向她询问是否有其他方法。她告诉我，如果我不愿意药流，也可以观察几天，如果出血增多如月经量，随时去门诊。她还提醒我，增加自然流产的概率的方法并不明显，主要看宫缩发动情况。

在咨询过程中，我感受到了专家的耐心和细心。她不仅关注我的病情，还关心我的心理状态。当我询问是否可以喝益母草时，她告诉我需要确实胎囊排出后再喝。最后，她提醒我，如果排出肉样组织，建议保留好送病理检查。如果未来有备孕需求，建议3个月到半年后备孕，如果有两次自然流产病史，建议生殖中心就诊。

整个咨询过程，我感受到了专家的专业素养和人文关怀。虽然我面临着生育的难题，但专家的鼓励和指导让我感到希望。通过互联网医院，我不仅得到了专业的医疗建议，还感受到了便捷和温馨。

今天是一个阳光明媚的早晨，我像往常一样，踏上了去医院的旅程。虽然已经备孕一年，但始终未能如愿，内心充满了焦虑和不安。

在京东互联网医院，我预约了生殖健康与不孕症科的专家进行线上问诊。在等待的过程中，我焦急地翻看着手机，等待着专家的回复。

终于，专家的回复来了。虽然我没有看到医生的真实姓名，但我知道，这位医生一定是一位经验丰富的专业人士。他耐心地询问了我的病情，并给出了专业的建议。他说，我的输卵管通畅，但盆腔情况不佳，需要进一步检查。

虽然结果并不乐观，但我并没有感到沮丧。因为我知道，医生的建议都是为了我的健康着想。在接下来的时间里，我按照医生的建议，进行了各项检查，并开始准备人工授精。

在准备过程中，我遇到了很多困难和疑问，但每次都得到了医生耐心的解答和鼓励。他告诉我，虽然怀孕的过程可能会有曲折，但只要保持积极的心态，就有可能实现我的愿望。

如今，我已经完成了人工授精的准备工作，期待着好消息的到来。虽然过程艰辛，但我相信，在医生的帮助下，我一定能够迎来新的生命。

那天，阳光明媚，我踏入了互联网医院的虚拟大门，心中带着对未来的担忧。自从上次流产手术后，我总是担心这次再怀孕会对今后怀孕产生影响。我鼓起勇气，点击了在线咨询，很快，一位来自生殖健康与不孕症科的医生出现在了我的屏幕上。

医生很耐心地听我讲述了我的担忧，他没有急于给出答案，而是先询问了我的具体情况。在了解了我的病史后，他告诉我，反复流产可能会引起月经异常、子宫内膜受损、宫腔粘连等情况。如果内膜受损伤引起宫腔粘连的话，可能会导致不孕等可能性。

听到这些，我的心情变得沉重。但医生接下来的话让我感到一丝安慰。他告诉我，如果我想检查宫腔有没有异常情况，可以挂生殖科，如果当地没有生殖科室的话可以挂妇科。他告诉我，以后有问题的话可以再次在线咨询他，无论是图文问诊还是电话问诊，他都愿意帮助我。

医生的专业和耐心让我感到非常安心。我感受到了他对患者的关心，也感受到了医疗行业的温暖。我知道，无论结果如何，我都将勇敢面对。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到互联网医院的便利和高效。在今后的日子里，我将继续关注自己的身体状况，也希望更多的患者能够像我一样，在互联网医院找到属于自己的健康之路。

那天，我刚刚经历了人工受精手术，心里既紧张又期待。术后不久，我就开始发烧，这让我非常担心。我立刻想到了互联网医院，通过线上问诊的方式，与医生沟通了我的情况。

医生在了解了我是促排针期间发烧后，非常耐心地告诉我，对乙酰氨基酚对于我这种情况是安全的，也很常见。然而，布洛芬是不推荐我用的，因为孕妇不能使用布洛芬，虽然我现在没有怀孕，但医生说，为了谨慎起见，备孕期间尽量按照孕期来用药。

当我提到昨天做完人工受精，从今天开始是否可以吃二甲双瓜时，医生告诉我，吃到怀孕，做超声看到胎心后停药。这个回答让我心里踏实了许多，我知道，医生是在为我考虑，避免任何可能的风险。

在等待医生回复的过程中，我收到了医生的提醒，告诉我医生当前较忙，让我耐心等待。这让我感受到了医生的专业和贴心。最后，医生的回复仅为建议，提醒我如果需要诊疗，请前往医院就诊。

通过与医生的线上沟通，我不仅得到了专业的建议，也感受到了医生的专业素养和人文关怀。在这个快节奏的时代，互联网医院为我们提供了便捷的服务，让我们足不出户就能得到专业的医疗帮助。

那天，我如往常一样，在忙碌的生活中抽空打开了我的互联网医院平台，心里却隐隐有些不安。最近，我的月经突然停止了，这让原本规律的生活节奏被打乱。在平台上，我小心翼翼地输入了我的症状，期待着得到专业的帮助。

很快，一位来自生殖健康与不孕症科的医生出现在了我的对话界面。他/她询问了我一些细节，比如之前月经是否规律，以及是否有其他不适。我一一回答，心中既期待又紧张。

医生/她告诉我，我可能是因为服用精神分裂症药物导致的泌乳素增高，这可能是月经停止的原因。听到这个消息，我感到有些迷茫，但医生/她却非常耐心地解释了病情和可能的治疗方案。

我了解到，之前医生建议我服用溴隐亭来调节内分泌，但我因为担心副作用而没有服用。医生/她告诉我，溴隐亭不会引起内分泌紊乱，而且不会导致体重增加。听到这个，我心中的顾虑减轻了许多。

医生/她还建议我进行一次泌乳素水平的检查，并根据结果来调整溴隐亭的剂量。我感到非常安心，因为医生/她不仅专业，而且非常关心患者的感受。

在接下来的几天里，我按照医生/她的建议进行了检查，并开始了溴隐亭的治疗。虽然开始时有些不适，但我知道这是为了自己的健康。医生/她一直关注着我的病情，每次咨询都非常耐心，让我感到温暖和安心。

现在，我已经开始了新的生活节奏，月经也恢复了正常。感谢互联网医院平台，让我能够方便快捷地得到专业医生的帮助。我也感谢那位来自生殖健康与不孕症科的医生/她，是/她让我重新找回了健康和快乐。

那是一个普通的周末，我像往常一样在家中等待医生的消息。7月12号那天，我在***医院进行了促排治疗，希望能够迎来一个健康的宝宝。然而，周六的B超结果显示宝宝的实际周数比预期的要小，这让我心头一紧。

很快，我收到了抽血化验结果的一部分，但还有一些结果尚未出来。医生提醒我，等所有结果都出来了，我会再来医院开药。

时间一天天过去，我终于等到了所有的结果。医生告诉我，现在吃的叶酸是爱乐维，每天一粒。虽然这个结果并没有让我感到特别惊喜，但我对医生的专业和负责感到非常安心。

在这次线上问诊中，我被医生的专业素养深深打动。他不仅耐心地回答了我所有的问题，还给我提供了详细的建议。这让我感到非常温暖，仿佛有一位专业的医生就在我身边，为我保驾护航。

在等待结果的日子里，我时常想起医生的话语。他告诉我，虽然宝宝的实际周数比预期的要小，但只要我们保持信心，给宝宝充足的营养，宝宝一定能够健康地成长。这让我对未来充满了期待。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医疗的便利。不用出门，就能得到专业的医疗服务，这让我对未来的医疗行业充满了信心。