参考文献：

[1]丁盛玲.盆底重建术的术前与术后护理体会[J].中国临床保健杂志,2011,14(04):445.

[2]张志霞,顾雪敏,李怀芳.加速康复外科在盆底重建围手术期中的应用进展[J].同济大学学报(医学版),2021,42(06):846-852.

[3] 张园红.综合护理干预方案对盆底重建术后尿潴留的预防作用[J].河北北方学院学报(自然科学版),2021,37(08):25-26+29.

[4]石俊静,职梅,路萍.围术期护理对行盆底重建术治疗的盆底功能障碍性疾病女性患者的干预效果[J].慢性病学杂志,2021,22(06):877-879.DOI:10.16440/j.cnki.1674-8166.2021.06.016.

[5]张晓丽,陈海燕.中老年女性全盆底重建术围手术期护理体会[J].青海医药杂志,2013,43(12):41-42.

20世纪90年代末以来，可切除性局部晚期直肠腺癌(LARC)的综合治疗已成为常规策略，成功延长了患者生存期。近年来，一刀切的治疗策略受到挑战，与此同时，对新辅助治疗与肿瘤长期预后相关性的认识提高，个体化治疗发挥着越来越重要的作用。过去十年来治疗方法迅速发展，使得临床II期(T3-T4, N0)和III期(Tany, N1-N2)直肠癌的治疗有了多种选择。当前的前瞻性试验聚焦研究疾病复发和远处转移的主要治疗策略，此外，直肠器官保留是一个有前景和越来越重要的研究重点。

辅助化疗

辅助化疗(ACT)仍然是指南推荐的LARC综合治疗中的一种方法，预期目标是根除微转移性疾病。然而，对所有新辅助放化疗和TME(直肠系膜全切除)术后的临床II期和III期直肠癌患者采用ACT，支持这一建议的数据仍有限，因此 常规应用ACT仍存在争议。

事实上，ACT用于LARC患者，很大程度上是根据结肠癌大型试验的获益外推的，这些试验评估了5-氟尿嘧啶（5-FU）和奥沙利铂在淋巴结阳性结肠癌中的作用。也有一些随机试验评估了ACT在直肠癌患者中的作用，然而，大多数试验都有显著局限性，例如放疗和化疗方案存在差异以及对预定治疗策略的依从性不佳。这些试验显示，与观察组相比，新辅助放化疗后接受ACT的患者，并未显示生存获益或无病生存期(DFS)的改善。

ADORE试验根据病理学将接受过新辅助放化疗的高危患者（ypT3-ypT4或ypN阳性）随机分配接受5-FU+亚叶酸钙或叶酸、氟尿嘧啶+奥沙利铂（FOLFOX）辅助治疗4个月。FOLFOX组的6年DFS得到改善（68% vs 57%），然而，这一获益仅在III期患者中明显，II期患者不明显。尽管DFS有所改善，但6年OS(总生存率)并无差异（78% vs 76%），提示 只有某些亚组患者可能受益于以奥沙利铂为基础的ACT辅助疗法。

进行放化疗和TME之后，是否应该对所有患者或特定患者给予ACT仍是一个争论话题。除此以外， 化疗的最佳持续时间也不清楚。常见的策略是，2个月的5-FU为基础的化疗加放疗，之后进行4个月的FOLFOX辅助化疗，即累计6个月疗程的化疗。这一疗程是基于MOSAIC试验的结果，即6个月的FOLFOX方案可作为淋巴结阳性结肠癌的治疗标准。近期的IDEA协作研究中，探讨了结肠癌较短时间辅助治疗的策略，可能在未来几年会影响直肠癌化疗的持续时间。

在许多直肠癌试验中，一个重要但经常被忽视的问题是 ACT的耐受性和依从性差。在EORTC 22921试验中，57%的患者没有接受或未完成预期的ACT疗程。其他研究报告，只有61%的患者接受了术后化疗。

新辅助化疗

理论上讲，新辅助 INCT(诱导化疗)具有许多优势，目前已被NCCN指南所接受。手术之前早期应用细胞毒化疗有可能消除肿瘤的隐匿性微转移。对化疗的反应也可以帮助定义预后良好或不良的患者组，并预测对放疗的反应。除了这些理论上的考虑，也有研究显示，INCT肿瘤缩小和降期的作用可增加pCR率，有可能扩大适合直肠器官保留的患者比例。

在放(化)疗后、手术前进行 巩固化疗(CCT)可能导致局部受损但同时也可能会改善患者生存，患者对细胞毒性化疗的敏感性增加，从而防止肿瘤复发并改善预后。与INCT相似，CCT也可增加cCR和pCR率，但与DFS和OS改善的直接相关性尚不确定。

OPRA试验直接比较了INCT和CCT，结果显示CCT组的三年直肠器官保留率更高（58％vs 43％；P = 0.01）。但是，INCT和CCT组的3年DFS和无转移生存率无差异，3年DFS率分别为78％和77％，3年远处无转移生存率分别为81％和83％。2019年发表的CAO/ARO/AIO-12试验比较了INCT与CCT，显示CCT组的pCR数值更高（25％ vs 17％）。 在新辅助治疗中添加化疗是否会改善OS尚无定论，需要更长的随访时间；但很明显，pCR率增加了，而且可为相当多的LARC患者提供器官保留的可能性。

新辅助放射治疗

早期的随机试验显示出术后放化疗对OS、DFS和局部控制的益处，随后一项德国试验奠定了50.4Gy（25-28分割）术前放化疗可用于LARC。尽管高质量的直肠MRI已得到广泛应用，但仍有一些患者可能会过度分期从而接受了不必要的新辅助放化疗。ESMO指南推荐早期风险和中等风险的直肠癌患者最好仅进行直肠切除来治疗，避免骨盆放疗的毒性。

最佳放疗方案仍有很多争论。尽管长程CRT是常用策略，但 术前短程放疗（SRT）也是一种有效的替代方法，无需同时进行化疗。采用非最佳直肠手术（即未采用TME）的一项研究中，SRT改善了肿瘤学结局，后来在TME手术的随机试验中也得到证实，这项开创性的荷兰试验显示，与单纯手术相比，加上SRT的局部复发风险降低了50％；两组间的OS无明显差异。

一项荟萃分析比较了SRT和CRT治疗II期和III期直肠癌的疗效，5年DFS或OS无差异，但相比SRT组，CRT组的局部复发率降低。从现有证据看来，尽管首选的新辅助放疗方法尚不完全清楚，但与CRT相比，SRT成本更低，对患者更友好，并且3级和4级急性毒性发生率较低，因此可以提高依从性。

外科手术的时机

即使新辅助治疗取得较大进展，但要想治愈不可避免需要手术切除。不完整的TME将导致直肠系膜组织残留，存在潜在疾病，从而导致盆腔局部复发。关于手术时机， TME通常被推荐在SRT的1周内或放化疗后6-8周内进行。GRECCAR6试验报道，与7周间隔相比，放化疗后11周间隔与更高的术后并发症相关。但其他大型研究没有显示出时间间隔与手术并发症的关系，因此，延长时间间隔也许是可以接受的。

参考文献：

CA Cancer J Clin. 2021 Feb 16. doi: 10.3322/caac.21661. 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

鸡蛋，自古以来就是一种较为有营养的食物，前段时间张文宏教授在一次讲座中提到早上要多吃鸡蛋和牛奶，也引起大众对于牛奶和鸡蛋的讨论。鸡蛋中所含有的蛋白质是优质蛋白，对于人体健康发挥着积极的作用。对于食用鸡蛋 ，老百姓也早已经给予了肯定。只不过在食用鸡蛋的时候，还有一些误区。如果没有撇开这些误区，食用鸡蛋的意义也会下降，甚至好好的鸡蛋也变成了“坏蛋”。

开水冲鸡蛋

小时候不爱吃饭的时候，父母会烧上一壶开水冲个鸡蛋，再加点白糖和香油，一碗鸡蛋花就做好了。甜丝丝的鸡蛋花喝到肚子里，身体也好像打了鸡血，整个人的精气神也得到恢复。其实，开水冲鸡蛋存在一些食品安全风险。鸡蛋没有完全熟透，可能存在沙门氏菌感染的情况，也可能会引起腹泻的发生。

炒鸡蛋

西红柿炒鸡蛋、黄瓜炒鸡蛋、青椒炒鸡蛋等等。鸡蛋炒着吃，可能是很多人比较熟悉的鸡蛋吃法。只不过鸡蛋的吸油率比较高，一个50克的鸡蛋可以吸收50克的食用油。在做西红柿炒鸡蛋或青椒炒鸡蛋的时候，往往是炒鸡蛋要加油，炒黄瓜或青椒的时候还要加油，这无形之中就增加了食用油的摄入量。食用油，是纯能量的食物，吃多了就会增加肥胖的发病风险。

炸鸡蛋

如今，对于食用油，家家户户都是敞开了吃。做菜的花样也是越来越多，煎炸烹炒烙等等。油炸食物用油最多，口味也更香。油炸鸡蛋，也就成了很多年轻人吃鸡蛋的方式。油炸鸡蛋，不仅增加了食用油的摄入量。而且在高温油炸过程中，也会产生一些致癌物。这些因素夹杂在一起，也让油炸鸡蛋变成了不健康的食物。

腌鸡蛋

鸡蛋在经过一段时间的盐水腌制之后就可以煮着吃。腌制好的鸡蛋，蛋黄也会冒出油来，这样的鸡蛋很多人一次就可以很轻松的吃完一个。有时候来不及炒菜，抓上一个馒头就着一个咸鸡蛋就可以吃上一个馒头。咸鸡蛋在经过盐水的浸泡之后，鸡蛋也就变得有咸味。有了咸味的鸡蛋，含盐量也就会增加。食盐，过量摄入会增加高血压、骨质疏松的发病风险。对于咸鸡蛋，偶尔吃一点还可以，不建议经常食用。

鸡蛋的吃法多种多样，只不过吃鸡蛋也要讲究一个健康的吃法。鸡蛋最为健康的吃法，就是把鸡蛋煮熟之后食用。煮鸡蛋，不仅能够提高鸡蛋蛋白质的吸收率，而且也不用担心沙门氏菌感染的情况。把鸡蛋放到锅里煮熟，简单方便还有营养。

每一种食物，要有健康的吃法，鸡蛋也是如此。健康的吃法，也让人体从鸡蛋中获得更好的好处。每天一个煮鸡蛋，健康也有最基础的保障。

妊娠期间急性肾损伤(AKI)是孕产妇以及胎儿发病和死亡的一个重要原因。AKI与慢性肾病(CKD)和终末期肾病(ESKD)、不良心血管事件的风险增加、住院时间更长相关。早期识别和治疗妊娠期AKI至关重要，是挽救生命的潜在措施。

由于产前诊疗的改善，发达国家妊娠相关AKI的发病率较低，但最近十年来，研究发现，美国的发病率几乎增加了3倍，可能是因为以下原因所致：孕妇年龄较大，合并症较多，AKI检出率较高，妊娠期高血压的发病率增加，肥胖率增加。相比之下，发展中国家近年来妊娠相关AKI总体上有所下降，但发病率仍然高于发达国家。在印度，住院女性中妊娠相关AKI从20世纪80年代的15%下降到21世纪初的1.5%。一项来自中国的研究显示，妊娠相关AKI的发病率下降了0.2%-1.8%。

妊娠期AKI的诊断

临床实践中，妊娠期AKI的诊断并未标准化，因为妊娠相关AKI的定义不一致。而且妊娠期肾小球超滤导致血清肌酐的生理性降低，会影响AKI的检测。 目前妊娠期AKI的诊断尚无明确的标准。应注意妊娠期血清肌酐水平的变化趋势，在特定的临床环境下，即使肌酐的微小变化也能敏感地反映早期肾损伤。例如，在新发高血压的女性患者中，伴随着血清肌酐增加0.3 mg/dL、肝酶增加以及血小板减少，就反映了AKI的可能，需要密切随访肾功能。对AKI的初步评估应包括，全面回顾患者的CKD、慢性高血压、糖尿病、先兆子痫、系统性红斑狼疮和肾小球疾病史。

妊娠剧吐和感染性流产是妊娠早期发生AKI的常见原因。大多数发生在妊娠中期和晚期的AKI，与先兆子痫、HELLP综合征(以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点)、AFLP(急性妊娠脂肪肝)、TTP(血栓性血小板减少性紫癜)等血栓性微血管病和胎盘早剥等妊娠并发症有关。非典型溶血尿毒综合征 (aHUS)和非甾体抗炎药（NSAID）引起的肾损伤，是产后AKI的常见原因。

诊断评估应包括尿液分析、尿液显微镜检查、全面代谢检查、凝血检查、适当的血清学检查以及对用药史的全面检查。妊娠期血清补体水平升高是因为肝脏合成增加，这使得狼疮性肾炎的诊断变得复杂。 应当进行肾脏超声检查以排除梗阻性原因所致AKI，例如病理性肾积水。由于妊娠期高凝状态，如怀疑栓塞性疾病， 应行多普勒超声检查。妊娠中晚期AKI的常见原因，如先兆子痫、HELLP综合征、TTP、aHUS、AFLP和狼疮性肾炎，可能会有重叠表现，需要详细评估。

当实验室评估AKI无法下诊断时，可以考虑肾活检，因为明确诊断有助于采取合适的治疗，超过活检带来的风险。肾活检的决策要基于妊娠时期、可用的治疗方案和妊娠活力。妊娠晚期的活检有更高的并发症风险，尤其是妊娠25周后， 建议活检在妊娠早期和中期进行，最好避免在妊娠晚期进行活检，除非AKI治疗可显著改善母婴结局。

根据胎儿成熟度和肾功能下降对胎儿和母亲的影响，在可行的情况下，应 权衡提前分娩的可能性。对于妊娠晚期的孕妇来说，在活检前分娩可能是一个更为谨慎的选择，尤其是在胎儿已经达到存活能力的情况下。应与患者充分讨论并发症和风险，包括大出血需要输血、栓塞、严重产科并发症和胎儿死亡的风险。 AKI发生风险高的女性应在产后进行评估，定期监测血压、肾功能和蛋白尿情况，包括怀孕前患有CKD的女性和怀孕期间出现先兆子痫的女性。

妊娠期AKI的处理

妊娠期AKI的治疗应该由一个多学科团队来进行，由肾脏科医生、产科医生和新生儿医生组成。 治疗妊娠相关AKI的一般措施包括：确定肾损伤的原因，静脉液体复苏，必要时及时开始透析，必要时提前分娩。

静脉液体复苏对于肾前性AKI至关重要，但对于有先兆子痫的女性，因为有发生肺水肿的风险，因此应谨慎进行静脉液体复苏。肾损伤并发症的治疗方法与非妊娠患者相似，例如，对代谢性酸中毒使用补碱疗法，对容量超负荷使用袢利尿剂，对贫血患者输血，对高钾血症使用钾结合剂。

AKI的特异性治疗取决于肾损伤的根本原因。 肾小球肾炎的治疗包括类固醇和免疫抑制剂，当对孕妇使用时，应权衡风险和益处。抗代谢药物，如霉酚酸酯，由于其致畸性，在妊娠期间禁用。妊娠期间或可使用低剂量类固醇，但需监测妊娠期糖尿病的发生。 硫唑嘌呤和钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素和他克莫司)不是致畸药物，是妊娠期常用的免疫抑制药物。妊娠期间需要较高剂量的他克莫司和环孢素来达到治疗目标，因此应经常监测药谷浓度。

重度先兆子痫、HELLP综合征和AFLP的治疗，需要及时分娩。 如果在妊娠34周前分娩，则应给予糖皮质激素以降低新生儿呼吸窘迫综合征的风险。

血栓性微血管病(包括TTP)和非典型HUS的治疗，包括血浆置换和依库珠单抗(用于aHUS)。ADAMTS13缺乏性血栓性微血管病(TMA)的患者，治疗目标是通过血浆置换恢复酶活性，如果血浆置换失败， 利妥昔单抗是一种治疗选择。但妊娠相关TMA应谨慎使用利妥昔单抗，在不到10%的新生儿中观察到了胎儿毒性（血小板减少、嗜中性粒细胞减少和B细胞减少），短期获益还是存在的，目前还没有研究对利妥昔单抗在新生儿中的长期安全性进行评估。

总结

妊娠期AKI与孕产妇死亡率增加以及孕产妇和胎儿不良结局有关。在怀孕期间，应定期监测肾功能，特别是高危女性。妊娠期AKI的诊疗需要一个多学科团队来对孕妇进行管理，以改善产妇和胎儿结局。目前，妊娠期AKI仍然没有得到充分的认识，需要继续探索其长期影响。

参考文献：

Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27(6):455-460.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

挤痘痘真的会引发颅内感染吗？

怀孕需要健康的饮食才能孕育出健康的宝宝，包括摄入足够的能量、蛋白质、维生素和矿物质，以满足母亲和胎儿增加的需求。然而，对于许多孕妇来说，饮食中水果、蔬菜、肉类和乳制品的摄入量往往不能满足孕期的需求，并可能导致微量营养素缺乏，在贫困地区这一现象更为突出，故临床上建议采取产前营养补充剂作为辅助补充，最常见的补充剂为铁和叶酸复合制剂（IFA），以及新型的多种微量营养素补充剂(MMS)，本文对MMS和常规IFA进行相应的实验数据对比，仅供临床参考，临床医生应根据妇女的具体身体情况和经济条件予以开具。

常规补充剂 铁和叶酸(IFA)是多年来最常用的孕妇营养补充剂，孕妇缺铁是最常见的微量营养素缺乏症，是导致贫血的主要原因。据WHO估计，贫血影响全球40%的孕妇，世界范围内东南亚区域(49%)、非洲区域(46%)和东地中海区域(41%)的患病率最高。据估计，西太平洋地区(33%)、美洲(26%)和欧洲(27%)的发病率较低。因此，妊娠期间补充铁被认为是十分必要的，另外叶酸还建议作为常规孕前及孕期补充，可预防胎儿神经管缺陷。铁和叶酸(IFA)往往联合补充,建议剂量为每日30mg或60mg铁和0.4毫克叶酸。

MMS补充剂 MMS包含维生素A 800µg；维生素E 10mg；维生素D 200 IU；烟酸18mg；叶酸400µg；维生素B1 1.4mg；维生素B2 1.4mg；维生素B6 1.9mg；维生素B12 2.6µg；维生素C 70mg；锌15mg；铁30mg；硒65µg；铜2mg；碘150µg。MMS不仅包括铁和叶酸，其中的钙及维生素也是孕妇孕期易缺乏的微量元素，贫铁地区可选择含有60mg铁的MMS作为补充剂。

数据比较

较多的微量元素种类可能会导致孕妇产生一定的顾虑，难免出现MMS和IFA安全性相关顾虑，下文中的证据分析主要针对这一顾虑展开（对比差异如下图），数据来源为世界卫生组织（WHO），主要研究对象为中低收入国家，其中包含中国，对我国孕妇营养素补充有指导意义。

 （图片来源于参考文献）

孕产妇贫血(妊娠晚期Hb < 110 g/L):WHO证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可能对孕产妇贫血的影响很小或没有影响(8项试验;风险比[RR]: 1.03, 95%置信区间[CI]: 0.92 - 1.15;高确定性的证据)。

剖宫产:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对剖宫产率的影响很小或没有影响(四项试验;RR: 1.04, 95% CI: 0.76 - 1.43;低确定性证据，由于研究设计的局限性和不精确性而降级)。

孕产妇死亡率:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可能对孕产妇死亡率影响很小或没有影响(6项试验;RR: 1.06, 95%可信区间:0.72 - 1.54;低确定性证据，由于设计限制和不精确而降级)。

小于孕龄儿（SGA）:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对SGA新生儿的风险影响很小或没有影响(15项试验;RR: 0.98, 95% CI: 0.96 - 1.00;中度确定性证据，由于怀疑发表偏倚而降级)。亚组结果和敏感性分析限制在10个研究使用0.4毫克叶酸剂量与总体结果一致。另外9项试验;RR: 0.91, 95% CI: 0.85 - 0.98;中度确定性证据，因设计限制而降级。

低出生体重:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可降低低出生体重新生儿的风险(16项试验;RR: 0.88, 95% CI: 0.86 - 0.91;高确定性的证据)。使用0.4毫克叶酸剂量的13项研究的亚组结果和敏感性分析与总体结果一致。另外证据表明，与IFA补充剂相比，MMS补充剂可能降低低出生体重新生儿的风险(10项试验;RR: 0.87, 95% CI: 0.81 - 0.94;中度确定性证据，由于设计限制而降级)。

早产:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对早产的影响很小或没有影响(16项试验;RR: 0.94, 95% CI: 0.88 - 1.00;中度确定性证据，因研究设计限制而降级)。使用0.4毫克叶酸剂量的13项研究的亚组结果和敏感性分析与总体结果一致。另外证据表明UNIMMAP的效果可能类似于IFA补充剂(10次试验;RR: 1.00, 95%可信区间:0.96 - 1.03;中度确定性证据，由于设计限制而降级)。

围产期死亡率:60mg铁亚组的证据表明，MMS和IFA补充剂之间很少或没有区别(9项试验;RR: 1.15, 95% CI: 0.93 - 1.42;中度确定性证据)，而30mg铁亚组的证据表明，MMS可能与较低的围产期死亡率有关(四项试验;RR: 0.92, 95% CI: 0.86 - 0.98;moderate-certainty证据)。敏感性分析仅限于三个使用0.4毫克叶酸剂量的研究，后一个亚组的效果估计包括无差异的可能性。

新生儿死亡率:就围产期死亡率而言，新生儿死亡率的亚组结果因IFA补充铁的剂量不同而不同(亚组差异检验:P = 0.08, I2 = 68.4%)，因此亚组数据未合并。来自60毫克IFA补充剂亚组的证据初步表明，两者之间的差异可能很小或没有差异(9项试验;RR: 1.22, 95% CI: 0.94 - 1.56）;一项敏感性分析仅限于使用0.4 mg叶酸剂量的11个试验(RR: 1.32, 95% CI: 1.05 - 1.65)，中度确定性证据(因不精确性而降级)成为支持IFA补充剂的明显差异。然而，对于30mg铁的亚组，证据表明MMS和IFA补充剂在新生儿死亡率上可能几乎没有差异(四项试验;RR: 0.95, 95% CI: 0.87 - 1.04;中度确定性证据，因铁的临床剂量不一致而降级)。

死产:证据表明，MMS和IFA补充剂在死产方面几乎没有或没有区别(15项试验;RR: 0.98, 95% CI: 0.87 - 1.10;高确定性的证据)。另外有证据表明，UNIMMAP补充剂可能与IFA补充剂对死产率有类似的影响(10项试验;RR: 1.00, 95%可信区间:0.86 - 1.17;低确定性证据，由于设计限制和怀疑发表偏倚而降级)。

先天性异常:与IFA补充相比，MMS可能对先天性异常的风险影响很小或没有影响(两项试验;RR: 1.34, 95% CI: 0.25 ~ 7.12;低确定性证据，由于设计限制和不精确而降级)。另外证据表明MMS对先天性异常的影响可能类似于IFA补充疗法(一项有1200名妇女参加的试验;RR: 0.99, 95% CI: 0.14 - 7.04;低确定性证据，由于不精确性和设计限制而降级)。

另外，对子痫前期、妊娠糖尿病、感染和积极妊娠结局的综述中没有相关数据。 

总的来说，应用MMS除了低出生体重的概率降低了12%(9-14%)，产妇、胎儿或新生儿结局没有明显差异。一些亚组证据表明，含60mg铁的IFA补充剂可能与低于MMS的新生儿死亡率有关。其他亚组证据表明，当将MMS与含有相同剂量铁(30毫克)的IFA补充剂进行比较时，MMS可能与比IFA补充剂有更低的围产期死亡率。以上数据差异性并非颠覆性，且存在一定偏差，故临床上应因人制宜，根据孕妇的具体情况开具补充剂。

参考文献：

[1]、WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience:Nutritional interventions update: multiple micronutrient supplements during pregnancy

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：王琪，郑州大学医学院，硕士研究生，研究生方向为医学营养学专业，对临床常见病的营养治疗有深入研究，发表论文4篇。

大量的实验室和流行病学数据支持饮食和其他生活方式因素与结直肠癌发病率和死亡率的相关性。越来越受关注的一个对象是咖啡，实验室研究发现咖啡具有抗肿瘤特性，可能在结直肠癌的发生发展中起到作用。咖啡中有几种化合物具有抗氧化、抗炎和使胰岛素敏感的作用，这可能有助于增强抗癌活性。

流行病学研究发现，咖啡摄入量高与结直肠癌复发和死亡率下降存在相关性。但针对晚期或转移性结直肠癌患者，饮用咖啡与生存率之间的相关性尚不明确。近期，《JAMA Oncology》上发布了一项最新研究，评估了晚期或转移性结直肠癌患者饮用咖啡与癌症进展及死亡的相关性。研究共纳入了1171例晚期或转移性结直肠癌患者，患者中位年龄为59岁，其中男性694人（59%），女性477人（41%）。

图源：《JAMA Oncology》官网

咖啡与晚期结直肠癌死亡风险

患者中位随访时间为5.4年，期间共有1092名患者（93%）死亡或癌症发生进展。多变量分析发现，更高的咖啡饮用量可改善晚期结直肠癌患者的总生存率（OS）：每天增加1杯咖啡，HR为0.93（95% CI 0.89-0.98；P for trend = 0.004）。与从不喝咖啡的人相比，每天喝2到3杯咖啡的参与者，总生存率的HR为0.82[0.67-1.00]；每天至少喝4杯咖啡的参与者，HR为0.64[0.46-0.87]。

当将咖啡总摄入量和咖啡因总摄入量同时纳入模型时，结果显示，咖啡总饮用量仍与总生存率显著相关：每天增加1杯咖啡，HR为0.90（95%CI 0.83-0.97；P for trend =0.01），但咖啡因总摄入量与总生存率无相关性。而且研究发现，较高的咖啡饮用量与无进展生存率（PFS）的改善也有关：每天增加1杯咖啡，HR为0.95（95%CI 0.91-1.00；P for trend=0.04）。对民族、吸烟状况、饮酒量、阿司匹林使用、糖尿病状况、RAS状况、牛奶、非乳制品奶精和甜味剂的摄入量进行调整后，上述结果并未发生变化。

单独分析含因咖啡和脱因咖啡，均发现了对总生存率和无进展生存率结局的改善。与从不喝咖啡的人相比，每天至少喝2杯无因咖啡的人，OS的HR 为0.64（0.43-0.95；P for trend=0.003），PFS的HR为0.75（0.52-1.09；P for trend=0.05）。每天至少饮用4杯含因咖啡与OS改善有相关性，HR为0.66（0.47-0.94；P for trend=0.04），但含因咖啡和PFS之间没有显著相关性（HR 0.85；0.62-1.17;P for trend=0 .15）。

亚组分析

亚组分析发现，BMI小于25.0的患者比BMI≥25.0的患者，咖啡饮用量高和OS改善的相关性要更强（HR, 0.87 [0.80-0.95] vs 0.96 [0.91- 1.02]；P for trend=0.05）。女性患者中，咖啡与PFS的相关性更强（HR, 0.88 [0.81-0.96] vs 1.01 [0.95-1.07]；P for trend=0 .01）。

讨论

在1171名晚期或转移性结直肠癌患者中，本研究发现，咖啡饮用量高与患者总生存率和无进展生存率的显著改善具有相关性。当对含因咖啡和脱因咖啡分别进行分析时，两者都可改善OS，但含因咖啡与PFS的关系则减弱。即使在对潜在的混杂变量进行调整后，更高的咖啡饮用量和患者预后改善之间的相关性仍然存在。

先前已经有研究表明，饮用咖啡与结直肠癌风险和结局之间存在相关性，但各个研究的结果并不一致。最近的一项荟萃分析探讨了饮用咖啡和结直肠癌的风险，在7项研究中发现咖啡具有显著的保护作用，但在其他26项研究中却没有这种发现。随后在对英国Biobank的参与者进行的一项研究发现，饮用咖啡和结直肠癌风险之间没有相关性。由于各个研究数据相互矛盾，世界癌症研究基金会/美国癌症研究所目前还没有认可将咖啡纳入结直肠癌的影响因素。

关于饮用咖啡和结直肠癌生存率的相关性研究，CALGB 89803 （Alliance）饮食和生活方式研究在953例III期结肠癌患者中，发现较高的咖啡摄入量与癌症复发和死亡率降低存在相关性。另一项研究对2项前瞻性队列的1599名I-III期结直肠癌患者进行了分析，发现较高的咖啡摄入量与总死亡率和结直肠癌特异死亡率的风险降低存在相关性，特别是在III期患者中。

英国Biobank最近的一项分析发现，所有种类的咖啡（包括速溶咖啡、磨碎咖啡和脱因咖啡）都和全因死亡率呈负相关，表明咖啡中的非咖啡因成分在这一关联中发挥了一定的作用。本研究发现饮用咖啡有显著的生存益处，但没有发现咖啡因摄入有类似的相关性，这可能表明咖啡中的这些非咖啡因成分在结直肠癌结局中发挥更强的作用。

另一种假设集中在咖啡的其他生物学效应上。在美国，咖啡是膳食抗氧化剂的最大来源。有研究表明高氧化应激与结直肠癌的发展和转移有关，大量摄入抗氧化剂可能延缓这类癌症的发展。此外，咖啡中的另一种成分咖啡豆醇被发现具有抗炎和促凋亡作用，可能减少突变和癌症进展。进一步的研究正在进行中，以确定咖啡中的其他生物活性分子以及对癌症的影响。胰岛素增敏和其他抗癌作用也可能联合作用于减缓肿瘤的生长和发育。

本研究分析的数据来自一个大型、多中心、随机的临床试验。由于该试验有详细的患者纳排标准、标准化的治疗流程和对终点（如OS和PFS）的详细随访，该研究具有一定优势。但研究中可能存在未被纳入分析的混杂因素，例如睡眠习惯、职业、体力活动等。

总结

这项大型队列研究发现，咖啡饮用量高与晚期或转移性结直肠癌的结局改善之间存在相关性。这些发现与之前的流行病学研究一致，这是第一个表明饮用咖啡对晚期或转移性结直肠癌患者有保护作用的研究。但还需要进一步的研究来阐明这些关联的具体机制。

参考文献：

JAMA Oncol. 2020;6(11):1713-1721.

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

一个同事确诊肾癌，做完手术一个月就回到了工作岗位。问他为何要这么拼呢，不能多休息一段时间吗？他说自己用达芬奇机器人手术的，恢复很快，而且花钱太多，需要好好工作努力赚钱。

达芬奇，指的不是文艺复兴时期的画家，也不是电影达芬奇密码，更不是达芬奇软件，而是现在临床使用逐渐增多的机器人手术平台。这种机器人并不是我们想象中的“人模人样”的机器人的模样，而是由三条机器胳臂和外科医生控制台组成，可以提供高清3D图像并执行精密操作。达芬奇机器人设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。通俗的讲，达芬奇机器人就是高级的胸腹腔镜系统。曾经在知乎上看过一篇文章，讲述达芬奇手术机器人的发展历程，可谓一波三折。它最初来源于麻省理工学院的核心技术，后来以厂商、医院、学术机构几方共同努力历经十余年才开发而成，并于2000年获FDA批准用于临床。在此，不得不感叹美国研发团队的锲而不舍和创新精神。

达芬奇机器人的优势在哪里？

最主要的优势在于精确，手术机器人的核心处理器以及图像处设备对手术视野具有10倍以上的放大倍数，手术视野看得非常清晰，而且呈现三维视野，从而提升了手术精确度，非常有利于精细解剖、复杂的手术的操作。达芬奇手术机器人的器械拥有可转腕的关节，在缝合、吻合、出血控制等方面都更有优势，从而提高了手术医生的操作能力。另外，它还突破了人手的极限，人手有一定的旋转空间，在狭小空间操作比较局限，而机械性的手臂可以在手术空间内进行360度的旋转，具有7个自由度，可以完成各种挪动、摆动、紧握等精细动作，比人手臂更稳定，不会出现手抖的现象。对患者来说，使用达芬奇机器人微创手术切口小，出血量少，恢复起来也更快。

达芬奇机器人有没有弊端呢？

因为手术者是利用机器人的机械前臂进行操作，双手不会直接接触到手术的部位，这样就无法判断组织的质地、弹性等。另外系统操作相对复杂，医生与系统的配合需要长时间的磨合。医生护士需要培训后持证上岗，有资质才能进行机器人手术。

此外，由于设备成本非常高，据传一套第四代达芬奇手术机器人售价为每套350万美元。如此高价的设备下手术，手术费必然是很高的，光手术费就要5万多。

目前，达芬奇机器人主要被应用在泌尿外科、普外科、妇科、胸外科、头颈外科以及心脏手术中。其中在泌尿外科中使用率是最高的，也已成为早期前列腺癌根治术的金标准”。

既然如此精准，肺结节手术能用达芬奇机器人吗？

当然是可以的，对于经济条件好、结节位置比较特殊，想更好的保留肺功能的病人可以选择达芬奇机器人手术。但实际上，现在胸腔镜下的微创手术技术已经非常成熟，也完全可以做到准确切除、创伤小、恢复快。目前国内具有达芬奇机器人的医院并不多，都集中在一线城市，出现人等机器的现象比较严重。所以，相对简单的肺结节手术普通胸腔镜就可以胜任了。

那天，济南的阳光明媚，我带着5岁的儿子走进了京东互联网医院。孩子最近总是喊累，怕冷，我担心是不是有什么问题，便决定带他去检查一下。

在医生***的耐心询问下，我详细描述了孩子的症状。医生仔细倾听，不时地点头，然后告诉我，孩子的心电图显示有些异常。虽然医生说这不是什么大问题，但我也放心不下，毕竟孩子的健康是我最关心的事。

医生建议我们观察孩子的症状，如果出现胸闷、心慌、胸痛等不适，就需要进一步检查。他还告诉我，如果孩子持续感到乏力，可以考虑查一下心肌损伤标记物，包括心肌酶和肌钙蛋白I。

医生的专业和耐心让我深感安心，他没有给我压力，而是让我根据孩子的具体情况来决定下一步的检查。他的话语让我感到温暖，仿佛在寒冷的冬日里给我带来了阳光。

在接下来的日子里，我密切关注孩子的状况，幸运的是，他并没有出现医生所说的那些症状。我知道，这离不开医生***的专业指导。感谢他的耐心和关爱，让我对孩子的健康有了更多的信心。

那是一个平凡的下午，我坐在电脑前，等待着与医生的线上问诊。屏幕那头，是一位经验丰富的医生，他耐心地倾听着我的病情，就像一位老朋友。

我向他描述了孩子的症状，他细致地询问了每次发作的具体情况。从两周前孩子熟睡时心率的不稳定，到最近的夜间心率稳定在102次，再到血压的波动，他都在用心记录。

我告诉他，孩子正在服用强的松和开博通，但我不太明白用药的调整。医生耐心地解释了调整的方案，并告诉我，孩子的血压之前因为担心过低而没有用药，但根据最新的检查结果，现在可以适量调整。

在交流的过程中，我感受到了医生的专业和关爱。他不仅解答了我的疑问，还提醒我要关注孩子的饮食和休息，让我感受到了作为一名家长的责任。

虽然只是线上的一次问诊，但我却感受到了医生的专业和温暖。我感谢医生为我提供了专业的建议，让我更加有信心照顾好我的孩子。

最后，医生提醒我，虽然线上问诊可以提供便利，但如有需要，仍需前往医院就诊。我对此表示赞同，并期待着下一次的线上问诊。

那是一个阳光明媚的周末，我带着孩子去做了例行的健康检查。我们来到了一家名为***的医院，这里的环境干净整洁，给人一种温馨舒适的感觉。

检查过程中，医生为我孩子做了一系列检查，其中就包括了心电图。然而，结果并不理想，心电图质量不佳，医生建议我们重新做个心电图检查。

随后，我们按照医生的建议，又做了两次心电图，一次是动态心电图。两次的结果都显示正常，但医生在检查报告中提到了一个细节——窦性心律不齐。

当时我有些担忧，因为我不太清楚这个情况是否严重。于是，我再次联系了那位医生，咨询这个情况是否需要治疗，以及如果需要进一步检查，需要做哪些项目。

医生告诉我，窦性心律不齐并不是病，不用治疗。听到这个消息，我顿时松了一口气。医生的专业素养和耐心解答让我倍感安心。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院带来的便利。在家里就能和医生进行沟通，省去了去医院排队等候的时间，也让我对孩子的情况有了更深的了解。

那天，我通过互联网医院平台联系到了一位小儿心脏科的专业医生。您好，请问初次发现的吗？我小心翼翼地询问。

医生温和地回答：您好，请问是从什么时候开始检查的？

我回忆起，从1岁多就检查了，一直是坐着复查的。医生又问：缺损大小是多少呢？

我告诉医生，两年前最后一次复查，这个是今天复查的。最近一个月，不定时说头有点晕。

医生认真倾听我的描述后，告诉我：7岁了，现在比1岁多的时候应该是变小了。现在是1mm，以内。像这种情况，是保守观察，还是做封堵手术好一些？大夫？

医生耐心解答：如果是在变小，可以再观察一段时间。1岁到5岁之间变小了，现在7岁，变化不大了，愈合的过程是不是也有一个时间区间啊？像现在7岁了，还没有完全愈合，是不是想愈合比较困难了？

我接着说：有一个情况，最近一个月，不定时的每几天就会说自己头晕，头晕，不疼。

医生建议：自行愈合有个过程，还是有可能自行愈合的。你做了发泡试验，小孩头痛，头晕可能与卵圆孔关系不大。

我点了点头，表示理解。医生又问：头部磁共振也做了吗？

我回答：是的。医生建议：你看看耳鼻咽喉科没有。需要除外鼻窦炎。

我告诉医生：根据平常观察，鼻子也没有过不透气情况。就是喉咙一直有痰，就是不感冒，平常偶尔喉咙里好像也有痰。

医生说：和有无痰没有关系的。建议到耳鼻喉科看一下。

我详细列出了已经做过的检查：头部核磁共振没问题、鼻炎根据平常观察没啥问题、发泡实验阳性一级、头部ct没啥问题、化验血没啥问题、彩超室缺1㎜、脑电图检查正常。

医生问我：有没有必要检查一下血压，或者24小时心电图？

我思考了一下，主要两方面：找到头晕的原因和治疗方法？头晕和室缺有没有关系？

医生建议：做24小时动态血压，动态心电图，颈部血管彩超,鼻窦CT。

医生说：头晕和室缺一般没有关系的。医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

那天，我拖着疲惫的身体，走进了那家隐藏在繁忙街道深处的诊所。诊所里，灯光柔和，空气中弥漫着消毒水的淡淡味道。我坐在医生对面，心中充满了不安。

医生是一位温柔的中年人，他耐心地询问了我的病情，详细地查看了我手中的病历。我告诉他，自从做了心脏手术后，我的生活发生了翻天覆地的变化。以前那种轻松愉快的日子，如今变得小心翼翼。

医生微笑着，告诉我不要担心。他一边细心地调整着我的药物剂量，一边用轻柔的语气安慰我。他说，只要按时服药，定期复查，我的病情一定会得到控制。

接下来的几个月里，我每个月都会来到这家诊所，和医生进行线上交流。医生会根据我的病情变化，及时调整我的用药方案。有时候，我也会向他请教一些关于疾病和生活的问题，他总是耐心地为我解答。

有一次，我在用药过程中遇到了一些困扰。医生得知后，立刻为我提供了专业的建议。他告诉我，有些水果可能会和我的药物产生冲突，需要特别注意。他还详细地列出了一些不能吃的水果，让我在饮食上更加小心。

在医生的关爱和指导下，我的病情逐渐稳定，生活也恢复了往日的宁静。每当我想起那段日子，心中都充满了感激。感谢那位不知名的医生，是他让我重新找回了生活的勇气。

那个寒冷的冬日，我独自一人坐在电脑前，打开了京东互联网医院。那时，我感冒咳嗽、嗓子疼，已经持续了一个月，而运动后出现的胸闷现象，让我对健康产生了深深的担忧。

与一位来自小儿心脏科的医生进行了线上交流。她耐心地询问了我的病情，从感冒咳嗽到运动后的胸闷，再到本地医院检查出的支气管炎、心率不齐以及左心室扩大等问题。医生的专业知识和细致的关怀让我倍感温暖。

医生告诉我，我的症状与肥胖有很大关系，建议我首要任务是减肥。虽然这个过程充满挑战，但我相信，在医生的指导下，我一定能够战胜病魔。

在医生的鼓励下，我开始了减肥之旅。每天坚持运动，调整饮食，虽然体重下降缓慢，但我看到了希望。同时，医生还建议我做动态血压检测，以便更好地了解自己的身体状况。

在互联网医疗的便利下，我得到了专业医生的指导，也感受到了来自他们的关爱。虽然医生的回复仅为建议，但我依然感激不尽。我相信，只要我坚持下去，健康就在前方等待着我。

那天，我带着孩子来到了京东互联网医院，孩子之前有过心肌损伤和肝损伤的经历，这次复查让我心里有些忐忑。

医生***热情地接待了我们，我向他详细描述了孩子的症状和之前的治疗情况。他耐心地听我讲完，然后让我把复查的结果发给他。

结果很快就出来了，医生告诉我，心脏彩超显示左室内径轻微增大，但其他指标都正常。听到这个消息，我心中的石头落下了。

医生说，这种情况可能是一个自愈过程，不需要特殊处理，只需定期复查。他还告诉我，孩子偶尔的恶心可能与心脏检查单异常无关，让我放心。

关于复查的时间，医生建议1-2个月复查一次，主要是查心脏彩超。关于之前的药物，医生建议可以停一下，因为孩子已经吃了一个月了。

在整个过程中，医生***的专业素养和耐心让我非常感动。他不仅给我提供了专业的建议，还关心孩子的每一个细节，让我感到非常温暖。

回到家后，我按照医生的建议给孩子做了心脏彩超，结果一切正常。我知道，有了医生***的帮助，孩子的健康一定会越来越好。

那天，阳光正好，我带着刚满34周早产的女儿，来到了泸州市的一家三甲医院。女儿因早产，心脏有些问题，医生建议我们定期检查。那天，我们做了心肌酶检查，报告单上显示指标偏高。

接诊的是一位小儿心脏科的专业医生，他戴着眼镜，面带微笑，给人一种亲切感。我迫不及待地递上了检查报告，期待他能给我一个明确的答复。

医生接过报告，仔细看了几眼，然后轻声问道：“具体想问些什么问题呢？”我有些紧张，但还是鼓起勇气问：“她这个指标高应该怎么办？”医生安慰我说：“不用担心，需要住院治疗吗？”我摇了摇头，“暂时没有其他不适。”

医生又问我：“这个也是今天做的？”我回答是。他告诉我：“肌酸激酶同工酶稍微高点，可以不用住院的。”我松了一口气，又问：“观察还是用药？”医生回答：“观察就可以了。”

我继续追问：“这个一般什么引起的呢？”医生解释道：“一般都是感染所致的。”我听后，心中对医生的专业素养更加敬佩。

接下来，我询问了医生关于复查的事项，他说：“我们这边三甲医院开了药，叫我们喝一个礼拜去复查。”我表示理解，并感谢他的耐心解答。

临走前，医生还提醒我：“医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。”这句话让我感到温暖，也让我对医生更加信任。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院和线上问诊的便捷性。在忙碌的生活中，我们无需长途跋涉，就能得到专业医生的建议和帮助。我相信，随着互联网医疗的发展，未来的医疗之路会越来越宽广。

那天，阳光明媚，我像往常一样带着孩子去公园散步。孩子活泼可爱，蹦蹦跳跳的，突然，他突然栽倒在地，失去了意识。我吓得魂飞魄散，立刻拨打了急救电话。在等待救护车的过程中，我紧张得无法呼吸。救护车很快就到了，孩子被迅速送往了附近的医院。

到达医院后，医生详细询问了孩子晕倒前后的情况，并进行了全面检查。医生告诉我，孩子可能患有晕厥，需要进一步的检查和评估。接下来的几天，我带着孩子奔波于多家医院，做了很多检查，包括脑电图、动态心电图等，但都没有发现明确的病因。

直到有一天，我在网上看到了一家互联网医院的信息。抱着试试看的心理，我给孩子预约了一位小儿心脏科的专家。这位专家在详细了解孩子的情况后，给出了专业且耐心的建议。他说，孩子的晕厥可能与心脏有关，建议我们进行更深入的检查。

在专家的建议下，我们进行了心脏彩超等检查，结果显示孩子的心脏功能一切正常。专家告诉我，孩子的晕厥可能是由于心脏神经调节功能异常引起的，需要进一步观察。

这位专家不仅专业，而且非常关心患者。他不仅详细解答了我的疑问，还主动提醒我注意孩子的日常饮食和锻炼。在他的指导下，我学会了如何观察孩子的症状，并在必要时调整治疗方案。

现在，孩子已经恢复了健康，我也对互联网医院有了全新的认识。在这里，我找到了专业、贴心、便捷的医疗服务，让我在孩子生病时不再那么焦虑和无助。

2024年8月的一个傍晚，我正在家中照顾2岁的孩子。孩子突然心跳加速，一分钟高达120次，这让我顿时慌了神。想起之前孩子出生时医生提到的“心脏有杂音”，我决定通过互联网医院寻求医生的帮助。

我打开了京东互联网医院，选择了小儿心脏科，向医生描述了孩子的情况。医生在了解了孩子的心跳频率和日常活动情况后，建议我观察孩子是否有乏力、精神不佳等症状，并告诉我孩子现在的状况可能是因为感冒或其他原因导致的暂时性心率加快。

医生还提醒我，孩子年龄小，正常心率本身就比成人快，如果没有其他不适，无需过于担心。在医生的指导下，我继续观察孩子，并在孩子入睡后再次测量心跳，发现心率已经降至正常范围。

接下来的几天，孩子虽然偶尔会出现心跳加速的情况，但都在正常范围内。我再次通过互联网医院向医生咨询，医生告诉我，孩子之前出生时医生提到的“心脏杂音”可能是卵圆孔未闭，但单纯的卵圆孔未闭不会引起心率加快。医生建议我带孩子复查心脏彩超，以确认卵圆孔未闭的情况。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷性和高效性。医生的专业建议让我对孩子的心跳加速有了更深入的了解，也让我学会了如何更好地照顾孩子的健康。我相信，在互联网医院的帮助下，我能够更好地守护孩子的健康成长。