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平时存在一些体征或症状可能表明血压可能升高，尽管这些症状并非特定，但它们可以作为引起警惕的信号。其中包括头痛，尤其是位于后脑部的疼痛；头晕或眩晕感，可能与血流供应有关；心悸和胸闷或胸痛，可能与心血管影响有关；视觉问题，如视力模糊或眼前出现闪烁；呼吸困难，可能与心脏和肺部功能有关；尿频或多尿，可能涉及肾脏功能；以及肢体麻木或刺痛感，可能与血液循环有关。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关的血栓并发症是全球发病率和死亡率的主要来源。ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、缺血性心脏病（IHD）、外周动脉疾病（PAD）和缺血性卒中。1990年到2013年，全球因ASCVD的年龄标化死亡率下降了22%，但心血管死亡总人数却增加了40.8%。血小板抑制治疗降低血栓形成风险是降低ASCVD死亡率和发病率的基石。

目前推荐 使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT）来预防经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及ACS后更多缺血事件的发生。目前指南推荐药物洗脱支架置入后至少进行6个月的DAPT，ACS后至少进行12个月的DAPT。然而，长期治疗的好处尚不清楚。本文主要介绍DAPT在动脉粥样硬化心血管事件的长期预防中的效果（即超过12个月）。

基于氯吡格雷的DAPT

CHARISMA试验对长期DAPT预防心血管事件的作用进行了初步调查。CHARISMA试验纳入的患者至少年满45岁，患有动脉粥样硬化性心血管疾病或已知有心血管疾病的多种危险因素。患者（N=15,603）被随机分配至接受75mg/天氯吡格雷或安慰剂，所有患者均接受75-162mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全性终点是严重出血的发生率。

中位随访28个月后， 与安慰剂相比，接受氯吡格雷治疗的患者主要心血管事件发生率没有显著差异（RR=0.93, 95% CI 0.83-1.05; P=0.22）。接受DAPT的患者，严重出血的发生率并未显著增加（RR=1.25; 95% CI 0.97-1.61; P=0.09），但 中度出血的发生率显著增加（RR=1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001）。与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的患者颅内出血或致命性出血的发生率未显著增加。

CHARISMA试验的事后分析试图确定与CAPRIE试验相似的患者群体。CAPRIE试验显示，与单独使用阿司匹林相比，单独使用氯吡格雷显著降低了主要终点发生率。CHARISMA试验的事后分析所纳入的患者可归类为 二级预防人群（n=9478），因为他们有心肌梗死（n=3846）、卒中（n=3245）或症状性PAD（n=2838）病史。事后分析显示， 与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的主要终点显著降低了17%（7.3% vs 8.8%; P=0.01）。

多血管床动脉粥样硬化疾病患者从DAPT中获益更大（HR, 0.55; 95% CI, 0.33-0.91; P=0.018）。与整个试验一样，DAPT未导致严重出血发生率显著增加，致命性或颅内出血率没有增加，但中度出血率显著增加（2.0% vs 1.3%; P=0.004）。

DAPT与单用阿司匹林相比的益处，也与诊断至随机分组的时间间隔相关。与诊断后30天至300天、300天至30个月和>30个月入组的患者相比，诊断后30天内入组的患者血栓事件发生率最高，DAPT治疗的获益最大。因此， 早期和持续使用DAPT似乎是减少患者心血管事件的最佳策略。

基于替格瑞洛的DAPT

根据CHARISMA试验事后分析得出的氯吡格雷和阿司匹林的结果，PEGASUSeTIMI 54试验评估了在有心肌梗死病史的患者中进行替格瑞洛长期 DAPT的效果。试验纳入的患者（N=21,162）处于心肌梗死事件后的1-3年内，年龄至少为50岁，并且具有额外的高风险特征。这些患者在初始事件后接受了最低限度的12个月DAPT。

患者被随机分配至接受替格瑞洛90mg BID、替格瑞洛60mg BID 或安慰剂，所有患者还接受了75-150mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

从初次发生心肌梗死事件到随机分组的中位时间间隔为1.7年，53.6%是ST段抬高型心肌梗死。中位随访33个月后，结果显示，与安慰剂组（9.0%）相比， 替格瑞洛90mg BID组的主要终点发生率降低了15%（7.9%; P=0.008）， 替格瑞洛60mg BID组的主要终点发生率降低了16%（7.8%; P=0.004）。

与安慰剂组（1.1%）相比，替格瑞洛90mg BID组（2.6%; P<0.001）和60mg BID组（2.3%; P<0.001）的 大出血率显著增加。安慰剂组和任一替格瑞洛组间的致命性和颅内出血率没有差异。与其他替格瑞洛试验一样，与安慰剂组（6.4%）相比，替格瑞洛90mg BID组（18.9%；P<0.001）和60mg BID组（15.8%；P<0.001）报告的呼吸困难也显著增加，因呼吸困难需要停止治疗的情况也显著增加（6.5% vs 4.6% vs 0.8%; P<0.001）。

两种剂量的替格瑞洛疗效相似，与替格瑞洛90mg BID相比，替格瑞洛60mg BID的副作用在数值上更低，所以FDA已经批准60mg BID剂量的替格瑞洛用于心肌梗死后已接受至少1年标准DAPT的患者。

短暂中断初始DAPT方案后继续或重新开始DAPT治疗的患者，基于替格瑞洛的长期DAPT益处更为明显。替格瑞洛90mg剂量的结果与60mg剂量的结果相似。使用替格瑞洛后 TIMI 大出血的发生率始终较高。因此，ACS后已经长期接受阿司匹林单药治疗且病情稳定的患者，在接近12个月治疗完成时间时继续使用替格瑞洛60mg BID进行DAPT比重新开始治疗的益处更大。

在没有心肌梗死或卒中病史的患者中也评估了替格瑞洛DAPT的效果。THEMIS试验纳入19220名患者，被随机分组至替格瑞洛组和安慰剂组，患者均接受低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要出血终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

中位随访近40个月后，结果显示，与单独服用阿司匹林的患者相比，替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者的主要终点发生率降低了10%。心血管死亡率没有降低，但 心肌梗死和卒中显著降低。然而，主要疗效终点0.8%的绝对降低被TIMI大出血的1.2%绝对值增加所抵消（P<0.001），颅内出血也显著增加（0.7% vs 0.5%; P=0.005）。因此，THEMIS试验未能显示出有利的风险收益比。

总体而言，在阿司匹林治疗一段时间后疾病稳定的ACS患者中，12个月DAPT接近完成时间，相比重新开始治疗，继续替格瑞洛60mg BID可以提供更大益处。也有研究人员提出了试图指导高危患者延长DAPT的风险评分系统，对缺血和出血并发症给予了同等重视。

参考文献：

Clin Ther. 2020;42(10):2084-2097

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

晚期肺癌发生脑转移是比较常见的。

【药师说药】痛风有哪些症状呢？（非布司他片）

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我发现最近口腔里有点不舒服，牙龈里面长了两个硬块，而且口臭也一直存在着。经过一番考虑，我决定在互联网医院进行线上问诊。

经过一番等待，终于接诊了。医生询问了我的病情持续了多久，询问了口臭的情况，我回答说大约3个月左右，口臭大约一年前就出现了。医生建议我去医院检查拍片子确定病情，因为口臭可能是骨头问题引起的，需要进一步检查确诊。我提到我曾多次洗过牙，医生告诉我需要来医院检查拍片子才能确定，因为口臭可能并不是由牙石引起的，可能是囊肿或肿物。医生还告诉我，口臭一般是牙石引起来的，但由于我的情况可能并不是，需要进一步检查。我问道如果需要手术治疗需要多久才能恢复，医生告诉我要根据手术情况而定，但是囊肿一般都是良性的，关系不大。医生建议我去医院拍片检查，因为口臭问题不会因为饮食习惯引起。最后，医生建议我拨打医院口腔颌面外科电话咨询，明天八点以后可以打电话。我感谢医生的耐心解答，整个问诊结束了。

医生的回答只是建议，如需诊疗需要前往医院就诊。我决定按照医生的建议去医院做进一步检查，希望尽快解决口腔的问题。

我又来咨询牙的问题了，这个牙补了成中间一个大坑，跟原来补的差的特别多，有必要重新补吗？吃东西嚼不碎，珍珠咬不烂，前几天去别的诊所试咬合，中间这块没有咬合。上面的牙冠现在重新做了，等新的牙冠呢。被诊所忽悠补了9个牙。上次你赠送我的追问，还记得吗，我拆牙冠以后牙疼，临时牙有高点，他给我调整了一下就好些了。谢谢了，希望我的建议能够帮助到您，非常感谢您的信任！祝您生活愉快，再见！

2024年7月9日，一个炎热的夏日午后，我坐在石家庄的家中，打开了我的手机，准备进行一次线上牙科问诊。

医生***在详细了解了我的病情后，耐心地告诉我，我的门牙虽然后边钻了个窟窿，但牙根还在，是可以接牙的。听到这个消息，我心中的石头终于落地了。

在整个问诊过程中，医生***不仅专业、细致，而且态度温和，让我感到非常安心。他告诉我，接牙的方式有很多种，比如假牙、陶瓷牙套等，并详细解释了每种方式的优缺点。

医生***还提醒我，接牙需要一定的费用，并询问了我的预算。这让我感到非常感动，因为很多医生在治疗过程中往往只关注病情，而忽略了患者的经济承受能力。

最后，医生***告诉我，问诊已结束，如有任何病情变化或不适，请及时上线咨询或线下医院就诊。这让我感到非常贴心，也让我对互联网医院有了更深的认识。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的优势。不仅节省了时间和精力，还让我在家就能得到专业的医疗服务。我相信，随着科技的不断发展，互联网医院将会越来越普及，让更多的人受益。

那是一个普通的下午，我坐在电脑前，心情有些沉重。多年的牙龈萎缩让我牙齿变得参差不齐，而且下牙之间有着明显的牙缝。工作繁忙，我很少有时间去医院就诊，直到有一天，我通过互联网医院联系到了一位经验丰富的口腔修复科医生。

医生非常耐心，他详细询问了我的病情，并告诉我，我的牙齿不齐和咬合过深是可以通过正畸和贴片解决的。然而，我对于两种方案感到非常纠结：是选择先矫正再贴片，还是直接贴片不矫正。

在医生的耐心解答下，我了解到，直接贴片虽然可以快速改善外观，但无法解决咬合问题，而且下牙不整齐的话，磨牙的量会相对较多。而正畸虽然需要较长时间，但可以解决咬合问题，并且正畸后贴片的效果会更自然。

医生告诉我，他建议我选择正畸后再贴片，因为这样既能解决咬合问题，又能让牙齿的外观更加自然。虽然我需要等待四年，但我认为这是一个值得的等待。

在医生的鼓励下，我决定接受正畸治疗。虽然过程可能会有痛苦，但我相信，当一切结束后，我会拥有更加自信的笑容。

感谢医生的专业建议和耐心解答，让我在互联网医院也能得到优质的服务。我相信，只要我们用心去寻找，优质医疗资源就在我们身边。

2024年7月9日，星期二，天气晴朗，我像往常一样，打开了京东互联网医院，准备咨询我的牙齿问题。

我点击了口腔科，找到了一位经验丰富的口腔修复科医生。医生首先详细询问了我的病情，我告诉他我的下牙门牙内侧掉了一小块，昨天吃东西的时候感觉有些异样。

医生让我拍照发送给他看，我按照要求拍了照片并发送过去。医生很快就回复了，他告诉我，根据照片来看，掉的极有可能是牙结石。

我有些惊讶，因为之前从来没有洗过牙，医生告诉我，牙结石是食物残渣和细菌演变而成的，会影响牙周的健康。我意识到自己需要洗牙了。

医生建议我回国后洗牙并进行口腔检查，预防大于治疗。他还告诉我，刷牙每个面都要刷，用牙线清理两个牙齿之间，这样牙齿清洁度会更高。

在整个问诊过程中，医生的专业知识和耐心让我感到非常安心。我非常感谢医生为我提供了详细的建议和指导。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。无论是在国外还是国内，只要有网络，就能随时咨询医生，真是太方便了。