通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

大量的实验室和流行病学数据支持饮食和其他生活方式因素与结直肠癌发病率和死亡率的相关性。越来越受关注的一个对象是咖啡，实验室研究发现咖啡具有抗肿瘤特性，可能在结直肠癌的发生发展中起到作用。咖啡中有几种化合物具有抗氧化、抗炎和使胰岛素敏感的作用，这可能有助于增强抗癌活性。

流行病学研究发现，咖啡摄入量高与结直肠癌复发和死亡率下降存在相关性。但针对晚期或转移性结直肠癌患者，饮用咖啡与生存率之间的相关性尚不明确。近期，《JAMA Oncology》上发布了一项最新研究，评估了晚期或转移性结直肠癌患者饮用咖啡与癌症进展及死亡的相关性。研究共纳入了1171例晚期或转移性结直肠癌患者，患者中位年龄为59岁，其中男性694人（59%），女性477人（41%）。

图源：《JAMA Oncology》官网

咖啡与晚期结直肠癌死亡风险

患者中位随访时间为5.4年，期间共有1092名患者（93%）死亡或癌症发生进展。多变量分析发现，更高的咖啡饮用量可改善晚期结直肠癌患者的总生存率（OS）：每天增加1杯咖啡，HR为0.93（95% CI 0.89-0.98；P for trend = 0.004）。与从不喝咖啡的人相比，每天喝2到3杯咖啡的参与者，总生存率的HR为0.82[0.67-1.00]；每天至少喝4杯咖啡的参与者，HR为0.64[0.46-0.87]。

当将咖啡总摄入量和咖啡因总摄入量同时纳入模型时，结果显示，咖啡总饮用量仍与总生存率显著相关：每天增加1杯咖啡，HR为0.90（95%CI 0.83-0.97；P for trend =0.01），但咖啡因总摄入量与总生存率无相关性。而且研究发现，较高的咖啡饮用量与无进展生存率（PFS）的改善也有关：每天增加1杯咖啡，HR为0.95（95%CI 0.91-1.00；P for trend=0.04）。对民族、吸烟状况、饮酒量、阿司匹林使用、糖尿病状况、RAS状况、牛奶、非乳制品奶精和甜味剂的摄入量进行调整后，上述结果并未发生变化。

单独分析含因咖啡和脱因咖啡，均发现了对总生存率和无进展生存率结局的改善。与从不喝咖啡的人相比，每天至少喝2杯无因咖啡的人，OS的HR 为0.64（0.43-0.95；P for trend=0.003），PFS的HR为0.75（0.52-1.09；P for trend=0.05）。每天至少饮用4杯含因咖啡与OS改善有相关性，HR为0.66（0.47-0.94；P for trend=0.04），但含因咖啡和PFS之间没有显著相关性（HR 0.85；0.62-1.17;P for trend=0 .15）。

亚组分析

亚组分析发现，BMI小于25.0的患者比BMI≥25.0的患者，咖啡饮用量高和OS改善的相关性要更强（HR, 0.87 [0.80-0.95] vs 0.96 [0.91- 1.02]；P for trend=0.05）。女性患者中，咖啡与PFS的相关性更强（HR, 0.88 [0.81-0.96] vs 1.01 [0.95-1.07]；P for trend=0 .01）。

讨论

在1171名晚期或转移性结直肠癌患者中，本研究发现，咖啡饮用量高与患者总生存率和无进展生存率的显著改善具有相关性。当对含因咖啡和脱因咖啡分别进行分析时，两者都可改善OS，但含因咖啡与PFS的关系则减弱。即使在对潜在的混杂变量进行调整后，更高的咖啡饮用量和患者预后改善之间的相关性仍然存在。

先前已经有研究表明，饮用咖啡与结直肠癌风险和结局之间存在相关性，但各个研究的结果并不一致。最近的一项荟萃分析探讨了饮用咖啡和结直肠癌的风险，在7项研究中发现咖啡具有显著的保护作用，但在其他26项研究中却没有这种发现。随后在对英国Biobank的参与者进行的一项研究发现，饮用咖啡和结直肠癌风险之间没有相关性。由于各个研究数据相互矛盾，世界癌症研究基金会/美国癌症研究所目前还没有认可将咖啡纳入结直肠癌的影响因素。

关于饮用咖啡和结直肠癌生存率的相关性研究，CALGB 89803 （Alliance）饮食和生活方式研究在953例III期结肠癌患者中，发现较高的咖啡摄入量与癌症复发和死亡率降低存在相关性。另一项研究对2项前瞻性队列的1599名I-III期结直肠癌患者进行了分析，发现较高的咖啡摄入量与总死亡率和结直肠癌特异死亡率的风险降低存在相关性，特别是在III期患者中。

英国Biobank最近的一项分析发现，所有种类的咖啡（包括速溶咖啡、磨碎咖啡和脱因咖啡）都和全因死亡率呈负相关，表明咖啡中的非咖啡因成分在这一关联中发挥了一定的作用。本研究发现饮用咖啡有显著的生存益处，但没有发现咖啡因摄入有类似的相关性，这可能表明咖啡中的这些非咖啡因成分在结直肠癌结局中发挥更强的作用。

另一种假设集中在咖啡的其他生物学效应上。在美国，咖啡是膳食抗氧化剂的最大来源。有研究表明高氧化应激与结直肠癌的发展和转移有关，大量摄入抗氧化剂可能延缓这类癌症的发展。此外，咖啡中的另一种成分咖啡豆醇被发现具有抗炎和促凋亡作用，可能减少突变和癌症进展。进一步的研究正在进行中，以确定咖啡中的其他生物活性分子以及对癌症的影响。胰岛素增敏和其他抗癌作用也可能联合作用于减缓肿瘤的生长和发育。

本研究分析的数据来自一个大型、多中心、随机的临床试验。由于该试验有详细的患者纳排标准、标准化的治疗流程和对终点（如OS和PFS）的详细随访，该研究具有一定优势。但研究中可能存在未被纳入分析的混杂因素，例如睡眠习惯、职业、体力活动等。

总结

这项大型队列研究发现，咖啡饮用量高与晚期或转移性结直肠癌的结局改善之间存在相关性。这些发现与之前的流行病学研究一致，这是第一个表明饮用咖啡对晚期或转移性结直肠癌患者有保护作用的研究。但还需要进一步的研究来阐明这些关联的具体机制。

参考文献：

JAMA Oncol. 2020;6(11):1713-1721.

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

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       胆囊息肉是临床上比较常见的一种疾病。胆囊息肉早期仅有少部分患者会有右上腹疼痛不适，恶心呕吐的症状。大部分患者常没有明显的临床表现，正是由于胆囊息肉其病隐匿不容易发现。若没有常规进行体检，大部分患者不知道自身患有胆囊息肉的疾病。那么胆囊息肉患者应该如何检查才好呢？下面我们大家一起来学习一下。

       临床上对于胆囊疾病的检查首选彩超，彩超检查其无创伤，简便快捷，能够随时发报告不需要等待较长的时间，且诊断胆囊息肉的准确率可达到95%以上。胆囊息肉在彩超的影像下可表现为强回声，后无声影，体位改变时不可移动。彩超检查时一定要空腹，这样更有利于提高诊断的准确率。

       磁共振检查对于胆囊息肉的检出率也比较高，磁共振中的水成像可清晰地显示胆囊壁黏膜的光滑程度，是否伴有息肉，息肉具体的位置。另外磁共振可显示胆胰管成像的形态，对于诊断胆管内的疾病具有更加明显的优势。

       腹部CT检查往往对于体积较大的胆囊息肉或伴有胆囊壁明显增厚时，具有一定的优势。但对于体积较小的胆囊息肉，临床上一般不选择CT作为检查胆囊息肉的首选。

      另外，胆囊造影对于诊断胆囊息肉也具有一定的效果。但是胆囊造影具有一定的创伤，甚至会引起腹膜炎或胆汁漏，临床上也不作为诊断的首选。

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我决定再去问问彩超室，医生也同意了我的决定。最终，彩超室确认了我的B超结果确实有误，并为我进行了重新检查。

这次经历让我深刻体会到了医生的耐心和专业。他们不仅为我提供了准确的诊断，还在整个过程中给予了我极大的支持和安慰。虽然结果并不如我所愿，但我对医生的专业态度和关怀深感感激。

那天，我坐在电脑前，手指轻轻敲打着键盘，向远在千里之外的***医生发起了线上咨询。因为近期同房时分泌物的减少，让我心里充满了疑惑和不安。医生很快就回复了，询问了我的年龄、月经情况以及房事状况。虽然我们未曾谋面，但通过文字交流，我感受到了她专业而温暖的关怀。

医生详细询问了我的月经规律、房事频率以及是否有其他不适，我如实地回答了她的问题。她没有急于给出诊断，而是耐心地引导我描述病情，让我感到很安心。

在了解了基本情况后，***医生建议我进行性激素六项检查，以便更全面地评估我的卵巢功能。她还告诉我，性激素六项需要月经期第二天或者第三天，空腹抽血化验。这让我对病情有了更清晰的认识，也对下一步的检查有了期待。

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在接下来的日子里，我按照***医生的建议，进行了性激素六项检查，并使用润滑剂进行夫妻生活。虽然结果还未出来，但我已经感受到了改善。我相信，在***医生的指导下，我的病情会得到更好的控制。

这段线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的便利性和高效性。在今后的日子里，我会继续关注自己的身体状况，也希望互联网医院能够为更多的人提供优质、便捷的医疗服务。

那天，阳光明媚，我坐在电脑前，心中充满了疑惑。自从妇科检查出子宫肌瘤以来，我的生活被困扰得无法自拔。月经不规律，淋漓不尽，让我痛苦不堪。在朋友的推荐下，我决定尝试线上问诊，看看能否找到解决的办法。

医生***的热情问候让我感到一丝温暖。我详细描述了我的病情，他耐心地倾听，不时地点头，让我感到他真的很专业。他说，我的子宫肌瘤不大，但月经期长，经量不大，这可能与内膜有关。他建议我做B超，以便更准确地判断。

很快，B超的结果出来了。医生***告诉我，子宫肌瘤的确切大小和位置可以确定，但内膜的厚度也有些异常。他询问我是否做过剖宫产，我回答没有。他又问我内膜多厚，我告诉他一直都很厚。医生***分析说，这可能与肌瘤有关，建议我做宫腔镜检查。

宫腔镜检查对我来说是一个全新的概念。医生***详细地解释了这项检查的过程和目的，让我对它有了更深的了解。他说，检查的同时可以进行刮宫，这样可以更全面地了解病情。我决定尝试。

在月经干净后，我按照医生***的建议做了宫腔镜检查。虽然过程有些痛苦，但当我听到医生说我的病情有所改善时，所有的辛苦都烟消云散了。我深深感谢医生***的耐心和专业，是他让我重新找回了生活的信心。

那天，我躺在诊疗室里，心情沉重。人流手术已经过去两周了，但我一直有褐色的分泌物，心里总是不安。我鼓起勇气，拨通了京东互联网医院的电话，预约了妇科的在线问诊。

与医生视频连线后，她温和的笑容让我感到一丝安慰。她耐心地听我讲述了我的症状，并询问了我人流后的恢复情况。我告诉她，人流后两周有类似月经量的出血，其他时间都非常少。她询问了我服用的药物，我说了妇科千金和优思悦。

医生告诉我，优思悦是一种短效避孕药，开始服用时可能会出现不规则阴道出血，这让我放心了许多。她建议我继续服药，并告诉我，很多人在服用第一盒的时候都会有这种情况，基本上服用第二盒的时候就会好转。

我听了医生的话，虽然心里还是有些担心，但决定继续按照医嘱服药。随着时间的推移，我的褐色分泌物渐渐减少了，最终完全消失。我知道，这一切都离不开那位温柔而专业的妇科医生。

如今，我已经完全康复，回顾这段经历，我深深感激京东互联网医院提供的便捷医疗服务，也感谢那位在屏幕另一端默默付出的医生。她的专业和耐心，让我在病痛中找到了希望。

2024年8月的一个午后，我坐在家中，手机屏幕上跳出了一条来自互联网医院的咨询信息。我点击进入，开始了我的线上问诊之旅。

之前，我总是对妇科问题感到尴尬，甚至有些恐惧。但是，这次我决定鼓起勇气，向一位来自妇科的医生请教。我描述了我的症状，就是感觉阴道口有个东西堵着，虽然不疼不痒，但总是让我心里不踏实。

医生很耐心地听我描述，然后告诉我，阴道里本来就是褶皱状的，这是正常的生理结构。他解释说，阴道壁有弹性，可以回缩，而且当我腹压增加，比如用力的时候，这些褶皱是可以动的。我听了医生的解释，心里多少有点安慰。

但是，我还是有些疑惑，医生便建议我拍个图片给他看。我照做了，将阴道壁的照片发给了医生。医生看过后，再次确认了我的症状，告诉我，这只是正常的生理现象，不必担心。

整个沟通过程中，医生的态度都非常友好，让我感到很温暖。他不仅解答了我的疑问，还告诉我，医生的回复仅为建议，如有需要，还是要去医院就诊。这让我对医生更加信任。

通过这次线上问诊，我不仅解决了心中的疑问，也对互联网医院有了更深的了解。我觉得，互联网医院是一个很好的平台，它让患者可以足不出户，就能得到专业的医疗咨询。

今天早上，我因为例假推迟了13天才来，心里有些担忧，于是决定通过京东互联网医院寻求医生的帮助。

我选择了妇科的***医生，他/她态度温和，耐心地询问了我的病情，并告诉我需要检查性激素六项和B超。

拿到结果后，我有些迷茫，不知道如何解读。于是，我向***医生请教，他/她详细解释了各项指标的含义，并告诉我催乳素略高，需要复查。

在咨询过程中，我了解到生殖激素六项主要用于排除一些疾病，不能直接判断月经延期的原因。***医生建议我调整生活方式，并可以尝试吃一些中成药如益母草来调理。

当我提到雄激素水平较低时，***医生告诉我这是正常的，并排除了多囊的可能性。他还提醒我，如果出现偏头痛，暂时不宜使用短效避孕药。

整个咨询过程，我感受到了***医生的专业素养和人文关怀。他/她不仅为我提供了专业的医疗建议，还关心我的生活状态，让我感受到了温暖。

感谢京东互联网医院，让我在家就能享受到专业的医疗服务。