一、早期（手术 0~7 天）

1、手术当天

• 踝泵运动 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节。方法是用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，5 分钟/组，多组/小时。股四头肌等长练习 如疼痛不明显，可行大腿前方肌肉绷劲及放松练习。

2、术后第 1 天

• 踝泵运动 尽可能多做。
• 股四头肌等长练习 大腿前方肌肉绷劲及放松练习，在不增加疼痛的前提下多做（大于 500 次/日）。
• 腘绳肌等长练习 患肢膝关节下方垫上枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松以用力下压枕头，尽可能多做，大于 500 次/日。
• 术后第 1 天可拄拐下地走路，但患肢要在夹板保护下，患肢拄拐不负重。

3、术后第 2 天

• 继续踝泵练习。
• 直腿抬高练习 膝关节伸直，直腿抬高至足跟离床 15cm，保持至力竭。2~3 次/日。
• 侧抬腿练习 10 次/组，2 组/日。
• 拄拐下地走路，但患肢要在夹板或支具保护下，患肢拄拐不负重。

4、术后第 3 天

• 继续以上练习。
• 负重平衡练习 拄拐保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，5 分钟/次，2~3 次/日。
• 屈曲练习 患者尝试坐在床边，将膝关节自然下垂到 30°微痛范围内。

5、术后第 4 天

• 继续以上练习。
• 加强膝关节负重平衡练习 逐渐至可用患肢单足站立。如可以轻松完成，可以开始使用单拐（扶于健侧）行走。注意不要完全负重行走，患肢只负重体重的三分之一。
• 屈曲练习至 0°~60°范围。

6、术后第 5 天

• 继续以上练习。
• 屈曲练习至 70°~80°范围，并可以开始主动屈伸练习。
• 伸展练习 仰卧位，于足跟处垫枕，使患肢完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展，10 分钟/次，1~2 次/日。

7、术后第 6~7 天

• 继续以上练习。
• 被动屈曲练习至 90°范围，主动屈伸练习也可至 90°。
• 伸展练习 仰卧位，于足跟处垫枕，使患肢完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展，10 分钟/次，1~2 次/日。

二、初期（术后 2 周~4 周）

1、术后 2 周

• 被动屈曲膝关节至 90°。 强化肌力练习，一次直腿抬高练习最长可达 6 分钟， 行走时拄拐，患肢负重三分之一。

2、术后 3 周

• 被动屈曲至 110°。 加强主动屈曲练习。
• 强化肌力练习。
• 坐或卧位抱膝屈曲练习 抱膝到开始感到疼痛处保持 10 秒钟，稍稍放松休息 5 秒钟，再抱紧膝，反复练习 20 分钟，每日 1 次。行走时拄拐，患肢负重三分之一。

3、术后 4 周

• 睡觉时可不带夹板或支具。 被动屈曲至 115°。
• 开始静蹲或靠墙滑动练习。 力求达到正常步态行走。行走时拄拐，患肢负重三分之一。

三、中期（术后 5 周~3 个月）

1、术后 5 周

• 被动屈曲膝关节至 120°。
• 固定自行车练习 无负荷至轻负荷，30 分钟/次，2 次/日。
• 行走时拄拐，患肢负重三分之一。

2、术后 6~8 周

• 被动屈曲膝关节达 150°即全范围的与健侧腿相同。
• 可以开始完全负重。 尝试保护下全蹲动作。
• 强化肌力练习，增加直腿抬高练习和静蹲练习次数。

3、术后 10 周~3 个月

• 可去除夹板或支具。 主动屈曲膝关节角度与健侧腿相同，且无明显疼痛。
• 俯卧位屈曲膝关节使足跟触碰臀部，持续牵伸 10 分钟/次。
• 开始跪坐练习和蹬踏练习。

四、后期（4~6 个月）

康复目的：全面恢复日常生活各项活动；强化肌力及关节稳定；逐渐恢复运动；后期提高最大力量。

康复注意事项：

• 应选用大负荷（即完成 12 次动作即感疲劳的负荷量），8~12 次/组，2~4 组连续练习，组间休息 90 秒钟，至疲劳为止。

锻炼计划：

• 继续以上练习。
• 膝环绕练习。 跳上跳下练习。
• 侧向跨跳练习。 开始游泳、跳绳及慢跑。
• 运动员可以开始专项运动中基本动作的练习。
• 剧烈运动时可以戴护膝保护。

五、恢复运动期（术后 7 个月~1 年）

康复目的：全面恢复运动或剧烈运动；逐步恢复专项训练；强化肌力及剧烈活动中关节的稳定性；患侧肌肉力量达健侧 85%以上，运动中无疼痛及明显肿胀。

抗流感病毒的“新星”——玛巴洛沙韦

原创 浙一临床药学部 浙一药学 2023-03-05 19: 24 发表于浙江

近期流感肆虐，抗流感药物成为众人追捧的对象。如果您对抗流感药物的认识还停留在奥司他韦，那就 out 了。接下来跟小编一起来认识抗流感病毒的“新星”——玛巴洛沙韦。

Baloxavir Marboxil

玛巴洛沙韦由日本盐野义制药公司研发，2018 年在日本和美国先后批准上市，2021 年在欧盟和中国先后上市。在中国，玛巴洛沙韦片批准用于 12 周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者，包括既往健康的患者以及存在流感并发症高风险的患者。目前，玛巴洛沙韦在中国未被批准用于流感的预防。

01

作用机制

玛巴洛沙韦是一种前体药物，口服之后经人体代谢为具有抗流感活性的巴洛沙韦。巴洛沙韦是一种 Cap-依赖型核酸内切酶，抑制流感病毒的 RNA 复制。奥司他韦作为一种神经氨酸酶抑制剂，阻止新形成的病毒颗粒从被感染细胞中释放。两相对比之下，玛巴洛沙韦在更前端阻止流感病毒在人体细胞中的复制与进一步散播。

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02

临床疗效

在玛巴洛沙韦的 2 期和 3 期临床试验中，玛巴洛沙韦组患者的流感病毒载量下降速度明显快于安慰剂组或奥司他韦组。在改善流感症状时间方面，总的来说玛巴洛沙韦组明显短于安慰剂组，与奥司他韦组相近。对于感染乙型流感病毒的患者而言，玛巴洛沙韦改善流感症状的时间较奥司他韦具有一定的优势。

03

用法用量

在症状出现后 48 小时内单次服用，可与或不与食物同服。避免与乳制品、钙强化饮料、含高价阳离子的泻药（如硫酸镁）、抗酸药（如 xx 拉唑等质子泵抑制剂）或口服补充剂（如钙、铁、镁、硒或锌）同时服用。

不同国家批准的适应人群有所不同，区别见下表：

图片

*轻中度肝功能损害、肌酐清除率（CrCl）≥50ml/min 的患者无需调整药物剂量。

*妊娠期、哺乳期妇女因临床数据不足，安全性情况未知，建议避免使用。

04

常见不良反应

服用玛巴洛沙韦片时可能出现腹泻、支气管炎、恶心、鼻窦炎、头痛等不良反应，因仅需单次服用，患者的总体耐受性良好。

阳痿早泄是一种常见的男科疾病，阳痿指过去三个月阴茎不能维持足够勃起，以进行满意性交，而早泄是最常见的射精功能障碍，通常以性交之始即行排精，甚至性交前即泄精，不能进行正常性生活为主要表现。

对于阳痿早泄的治疗，在临床上可采用中西医结合的方式同步进行，对患者的治疗效果也较为理想。

常规治疗建议：

• 患者大部分是由于心理因素造成的，针对这一部分患者应该进行及时心理的疏导。
• 对于合并阴茎勃起功能障碍，慢性前列腺炎，甚至甲状腺功能亢进的患者，应该同时进行治疗。
• 药物治疗，包括麻醉药物、口服药物等进行治疗。
• 心理行为治疗，包括一般的心理治疗、心理教育，来营造一个良好的性生活的环境，从而降低射精的阈值。

通过这些治疗，可以起到缓解焦虑情绪的作用，从而实现一个好的性生活。

中医治疗方法：

中医治疗阳痿、早泄时，通常采用复方治疗，即采取多种药物组成的方剂进行治疗。

1. 首先，医生应明确患者属于阳痿、早泄或者同时存在的情况。
2. 其次，依据患者临床表现，对患者疾病的证型进行区分，包括肾阳亏虚、阴虚火旺、湿热下注、气血两虚等，证型不同便采用不同的方剂予以治疗。

中医治疗的辨证论治可使治疗更加精准，有利于疾病的治愈。

肿瘤标记物，因为其检测方法简单，对恶性肿瘤的敏感性相对较高，已被广泛地运用于日常体检工作中。有一些肿瘤标记物，的确指向性比较强，往往和某一种肿瘤或是某一类肿瘤有密切的相关性。但对于常规体检中的大部分肿瘤标记物指标来说，其指向性并没有那么强，这也能起到大面积筛查的作用，我们可以简单的称这部分指向性不强的指标为“广谱”的肿瘤标记物。

这些“广谱”标记物，主要包括：

• 癌胚抗原（CEA）
• 癌抗原 125/糖链抗原 125（CA125）
• 癌抗原 15-3/糖链抗原 153（CA15-3）
• 癌抗原 19-9/糖链抗原 19-9（CA19-9）
• 癌抗原 50/糖链抗原 50（CA50）
• 癌抗原 242/糖链抗原 242（CA242）
• 鳞状细胞癌抗原（SCC）

这些肿瘤标记物指标，通常会指向多个癌肿，也就是说多个癌肿可能会引起这些指标的升高。这些癌肿可能是来自于同一系统，比如说都是消化系统肿瘤，也可以来自于不同系统的肿瘤。所以，这类指标升高时，需要我们进一步做较为详细并全面的检查，以此来排除恶性肿瘤的可能。

相对于“广谱”标记物而言的是“窄谱”标记物。具有代表性的这类标记物主要有：

• 甲胎蛋白（AFP），其主要是和肝癌有相关性，尤其是乙肝、肝硬化后肝癌的发生，部分见于特殊病理类型的胃癌；
• 非小细胞肺癌相关抗原（CYFRA21-1），指向非小细胞肺癌（肺鳞癌或腺癌）；
• 癌抗原/糖链抗原 72-4（CA72-4）CA72-4 是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性；
• 前列腺特异性抗原（PSA）是前列腺癌的特异性标志物，也是目前公认的唯一具有器官特异性肿瘤标志物。

这类肿瘤标记物，往往都具有一定的器官或系统指向性，如果出现了升高，应当优先排查其相对应的器官或是器官所在的系统。比如说，甲胎蛋白出现升高，那么优先要做肝脏及消化系统的相关影响学检查。

总而言之，对于大部分肿瘤标记物而言，并没有特别明显的指向性，很多癌肿都会使其升高，甚至有一些非肿瘤因素也会引起其轻度升高，所以单凭某一个肿瘤标记物升高就一定代表着罹患某种癌症的话，这并不是严谨的做法。这也是目前尚无法完全将肿瘤标记物作为恶性肿瘤诊断依据的原因之一。

睡觉的时候突然之间出现了腰部疼痛方面的临床症状，可能是泌尿系统有病变所致，比如说泌尿系统结石方面的问题，也可能是腰椎小关节功能紊乱所致，也可能是腰部受风受凉，气血流通不畅，气滞血瘀所致。

所以突然之间出现的腰部疼痛方面的症状，需要及时检查治疗，以免延误病情。需要做腰椎 CT 或者磁共振，腹部彩超，大小便常规的检查，抽血做血常规，详细的了解一下腰椎和泌尿系统方面的情况，根据检查的结果看是药物保守治疗还是手术治疗，当然即使做了手术以后相关的药物治疗也是不能够少的，药物治疗是基础。

在药物治疗的基础上，患者病情稳定了就需要配合做相关的康复治疗，比如说腰部针灸，推拿，中频，超声波的治疗，综合性的处理，这样治疗才有效果。减少站立行走时间多休息，要注意身体的防风保暖，不要直接吹空调吹风扇。

一个患者，女，四十多岁，入睡困难，胃酸胃胀，舌质偏红，苔白腻微黄，脉弱，双手掌红，大便数日一次，喜茶，这些信息基本可以判断出脾虚胆热，胃失和降。予三仁汤清热利湿，合小柴胡汤疏利气机，并嘱近期停茶停肉。两周后复诊，患者胃酸消失，睡眠正常，大便一到两日一次。继服两周巩固。

很多喜茶的人都脾虚，香耗气，绿茶黑茶都有清利的作用，且提神也是伤脾的。饮食上再丰盛一些，吃些保健品，忙些事劳劳神，心火胆热就上来了。这是现代人很常见的一个类型。所以越是忙碌，越要吃清淡些。

很多男性对自己的阳痿情况并不是很了解，其实这也是安可疾病中的一种，对身体的危害，大家应该要重视和预防。对于患有阳痿的男性，觉得自己累了或者是一些其它的情况休息一下就好了，然而并非如此。那么，阳痿有哪些分类？有哪些表现症状呢？

阳痿有三大分类

• 轻度阳痿的情况下对性要求算是正常的，受到刺激后也可以迅速的勃起，手淫的时候也是可以勃起的，房事的时候也会勃起，但是时间是不够的，有时候需要用手帮助下才能进入到阴道内，性交频率会降低，但是性交的感觉还是可以的。
• 中度阳痿，中度阳痿的性要求相对会弱一点，刺激性敏感区后阴茎勃起后反应很慢，当受到异性的性刺激后不可以立即的勃起，通过手淫后阴茎勉强的能够勃起，房事的时候阴茎经常不能够勃起，或者说虽然能勃起但是不能持久，房事的时候阴茎不能进入到阴道，勃起时角度达不到九十度，而且硬度也是很差的，性交的频率是很少的，性感觉也在减退。
• 重度的阳痿，度阳痿的患者性欲消失，怎么刺激性敏感区，还是接受异性的刺激，或者是手淫，阴茎都没有反应;房事时阴茎不能勃起，不能进入阴道;阴茎无勃起角度和硬度;性交活动基本停止，无性交感觉。

男性有阳痿的症状表现

• 如果男性有阳痿是不能够完全的勃起的，或者是出现勃起不坚的情况，最后以至于导致不能够进行正常的性生活。
• 如果男性有阳痿男性患者一般会受到一些因素的影响，比如说恐惧，感情冷淡，或者是过度疲劳以及焦虑的情况存在。出现这种情况的时候就要格外的当心了。
• 如果说男性有阳痿虽然说频繁的发生，但是早晨的时候是可以时而勃起维持一段时间的，大多是因为心理因素引起的。

以上这些就是男性养胃的分类，症状也是有轻微和严重的，这对健康的危害也是不一样的。希望大家重视治疗和预防，在平时应该注意做好这些预防，可以帮助大家恢复健康的身体，也可以减少危害。针对性的治疗对于病情是有很大的帮助的，千万不可以不放在心上，造成严重的一个后果。

男性生殖器官感染预防

• 注意饮食调节，避免过食辛辣油腻等食品，戒烟限酒。
• 定时喝开水，保持一定的尿量。
• 保持良好情绪，注意劳逸结合，生活起居有规律，避免房事过度。
• 想要不患上生殖器官感染的话，则平时生活中要加强体育锻炼，从而增加体质以及抗病的能力。
• 积极消除和治疗慢性病及其诱发因素。

想要你预防生殖器的问题，大家就应该做好这些预防，平时应该注意身体体质的锻炼，做好这些预防才能减少疾病出现的概率。作为男性应该注意饮食习惯 的改善，多吃一些健康的食物，积极消除和治疗慢性病及其诱发因素。平时有时间的时候，应该多锻炼身体。保持良好情绪，这也是很重要的一点，注意劳 逸结合，生活起居有规律，这样对于身体的健康保养是很有好处的。

甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒以及疱疹病毒家族的病毒都会引起肝病，这些病毒感染可能与妊娠同时发生。包括肝硬化在内的急性或慢性肝衰竭都与不良妊娠结局高风险相关。此外，一些病毒感染，包括乙型和丙型肝炎，会导致胎儿或围产期传播和后代慢性感染的风险，以及肝硬化和肝癌过早死亡风险。近日，《美国妇产科杂志》在线发表了怀孕期间肝炎病毒感染的管理策略，下文重点介绍了甲肝（HAV）、乙肝（HBV）、丙肝（HCV）病毒感染的管理策略。

甲肝病毒感染

推荐的妊娠期甲肝病毒暴露后预防策略包括免疫球蛋白单次注射，应基于体重进行静脉注射（0.1ml/kg）。该策略可以提供被动和暂时性免疫，但针对孕妇的数据很有限，在暴露后 14 天内注射，有效性达到 80%-90%。

甲肝疫苗用于预防已经超过 25 年。 怀孕期间接种甲肝疫苗的建议与非孕期女性相同：适用于有感染风险或严重后果的女性。 如果没有免疫球蛋白，接种疫苗也可以作为暴露后的预防措施，这对于有甲肝长期暴露风险的女性很关键。

甲肝疫苗接种后报告的常见反应包括发热（16%）、注射部位红斑（15%）和注射部位肿胀（10%）。最近，美国疫苗安全数据库对孕妇接种甲肝疫苗的安全性进行了回顾性研究，其中包括 1140 名活产婴儿，70%的疫苗接种发生在孕早期。怀孕期间接种疫苗很少见，约为 1.7/1000。大多数出生结局与接种疫苗无关，有可能与小于胎龄儿（SGA）风险相关。

暴露于甲肝的婴儿可以通过胎盘抗体转移获得免疫力。这种被动免疫可提供几个月的保护，到 12 个月大时检测不到抗体水平。

乙肝病毒感染

乙肝病毒感染在怀孕期间对胎儿和母亲都会产生影响。母体血清病毒载量高（乙肝 DNA 水平>200000 1U/ml）是预防失败的一个常见原因，即使进行了主动和被动免疫，围产期垂直传播率仍可达到 9%。

一些专业组织建议，如果母体乙肝 DNA>200000IU/ml，作为一种保守的选择，考虑采取抗病毒预防措施，以尽量减少乙肝的垂直传播。 在妊娠 28-32 周开始抗病毒预防，为分娩前抑制乙肝病毒载量和预防垂直传播提供了时间窗口。妊娠期抗病毒开始和停止的理想时间还没有确定。

具有疗效和安全性的抗病毒疗法包括 核苷/核苷类似物聚合酶抑制剂：富马酸替诺福韦酯（TDF）、拉米夫定和替比夫定。基于对非怀孕成人的许多研究结果和两项随机对照试验证明了 TDF 在亚洲 HBeAg+感染女性中的疗效和安全性，TDF 是孕妇的首选抗病毒药物，与老的抗病毒药物相比，TDF 的抗病毒耐药要少得多。孕妇使用 TDF 的一个小问题是有磷酸盐流失和继发性骨质疏松症的风险。

替诺福韦艾拉酚胺（TAF）是一种新药，具有较小的肾脏和骨骼毒性，在中国一组孕妇进行的研究中，证明了其对围产期乙肝传播的有效性和安全性。不过还需要更多关于 TAF 在妊娠期的安全性和有效性的数据。

怀孕期间抗病毒治疗的一个重要风险是停药后疾病复发的风险。肝病复发是由乙肝 DNA 病毒载量和宿主免疫学活性增加引起的，定义是 ALT 水平突然增加到正常上限的 5 倍以上。估计在女性中的患病率在 4-25%之间。针对这一问题的处理， 在停止治疗后的头 6 个月，应每 2-3 个月随访产妇的 ALT 水平。如果持续存在恶化，重新开始妊娠期使用的相同抗病毒治疗药物可能会有帮助。

TDF 在婴儿中吸收较差，转移到母乳中的情况极少。据估计，婴儿总暴露量约为口服剂量的 0.03%。TAF 的哺乳期研究很少。

对于没有临床指征进行持续治疗且其婴儿接受了 HBIG 和疫苗接种的母亲，TDF 可在分娩后 0-12 周停止。虽然母乳中存在乙肝病毒，但母乳喂养的婴儿感染乙肝病毒的风险并不会明显高于配方奶粉喂养的婴儿，因此不应推迟母乳喂养。为了发现乙肝垂直传播或疫苗接种失败的情况，应在婴儿 9-12 个月大时，以及在首次疫苗接种后至少 2 个月，对婴儿进行 HBsAg 和抗 HBs 的血清学检测。

丙肝病毒感染

如果有必要进行侵入性的产前诊断检查，建议采用羊膜穿刺而不是绒毛取样。剖宫产不应该仅仅是为了减少丙肝的母婴传播，因为垂直传播的确切时间未知。较早的队列研究表明，可能有部分丙肝病毒载量升高的女性在临产前进行剖宫产是有益的，不过还需要更多的前瞻性、设计良好的研究进行验证。

感染丙肝的女性都应该戒酒。对于肝功能正常的丙肝患者，大多数药物的剂量不需要调整，包括乙酰氨基酚。怀孕期间一般不需要对肝功能或病毒载量进行常规的连续性实验室监测，孕妇应转诊到肝病或传染病科。 丙肝女性所生的婴儿应在>18 个月大时进行抗丙肝抗体筛查，或在 1 个月大后进行 2 次丙肝 RNA 筛查。

丙型肝炎的治疗和实现持续病毒学缓解与肝脏相关死亡和全因死亡风险降低相关。 直接作用的抗病毒药物（DAA）治疗现在被推荐给几乎所有的慢性丙肝感染患者。评估 DAAs 在妊娠期的安全性和有效性的临床试验很少。雷迪帕韦/索非布韦的经验仅限于最近发表的 1 期试验，治愈率为 100%，没有安全性问题。

目前对索非布韦/维帕他韦的早期研究正在进行中。在缺乏数据的情况下， 应劝告患有丙肝的育龄女性在怀孕前接受抗病毒治疗，以改善健康状况并消除垂直传播的风险。在接受 DAA 治疗（使用或不使用利巴韦林）期间发现怀孕的女性，应与医生讨论继续治疗的风险和益处。 利巴韦林在怀孕期间是禁忌使用的，因为其致畸风险在停止治疗后可持续 6 个月。

参考文献：

Am J Obstet Gynecol. 2021 Sep 10;S0002-9378(21 )00998-4

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

2021-09-28

本文由作者上传，文章内容仅供参考。如有相关事宜可联系 jdh-hezuo@jd.com

免疫检查点抑制剂（lCls）现在被广泛用于多种肿瘤的治疗，最常见的是程序性细胞死亡蛋白 1（PD-1）和细胞毒性 T 淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）抑制剂。免疫治疗导致了细胞免疫能力的恢复，以识别和消灭癌细胞。然而，免疫系统平衡的这种变化可能导致免疫相关不良事件（irAEs），这些毒性是该类药物所特有的，一般来说是可控的，但偶尔也会造成重大副作用和死亡。

自身免疫性疾病 (AID )

关于免疫检查点抑制剂在 AlD 人群中的疗效和安全性，在首个针对抗 PD-1 药物用于 AlD 患者的回顾性研究中，黑色素瘤患者的客观缓解率（ORR）为 33%，AID 发作率为 38%（6%为 3 级），其他 irAEs 发生率与之前临床试验中的报告类似（总体发生率为 29%，10%为 3 级）。随后针对 PD-(L )1 药物的回顾性研究（主要是黑色素瘤和非小细胞肺癌患者）报告了类似的结果： ORR，22%-54%；AID 发作率，6%-42%；irAEs 发生率，16%-38%。

迄今为止唯一的前瞻性研究（阿特朱单抗治疗泌尿系统肿瘤）发现，与非 AlD 患者（N=962）相比，AlD 患者（N=35）的 irAEs 发生率增加（皮肤病、肝病、内分泌和呼吸系统事件以及 AlD 发作）： 46% vs 30%；≥3 级事件的发生率为 14% vs 6%。11%的患者出现 AID 发作，但可以控制，很少导致免疫治疗停药；ORR 为 11% vs 14%。

在一项对 49 篇文献的系统综述中（N=123，主要是黑色素瘤和 NSCLC 患者），50%的患者出现了 AID 发作，34%的患者出现了新的非相关性 irAEs，其中大部分事件可以用皮质类固醇来控制，无需停用免疫治疗。免疫检查点抑制剂在 AID 和非 AID 人群中的临床疗效相似。

总结现有证据来看， 患者本身存在轻度至中度 AID，未必要禁止免疫检查点抑制剂的使用，许多患者（约 60-90%）没有 AID 发作或只是轻度发作，不需要停止免疫治疗，甚至不需要使用皮质类固醇。那些经历过 irAEs 事件或 AID 发作的患者，通常可以通过标准治疗成功地进行管理。

HIV 或 HBV/HCV 感染患者

在对 HlV 感染的癌症患者的研究中，发现免疫检查点抑制剂治疗产生了抗肿瘤活性，其安全性与非 HIV 人群中报告的相似，大多数 irAEs 为 1/2 级，没有证据表明免疫重建炎症综合征的发生风险会增加。大多数患者在免疫检查点抑制剂治疗过程中同时进行抗逆转录病毒治疗，对 HlV 病毒负荷或 CD4+T 细胞计数没有明显不利的影响。

关于免疫检查点抑制剂对 HlV 潜伏期的影响，各研究结果并不一致。目前正在有前瞻性研究调查 ICl 治疗的癌症患者中 HIV 感染的免疫学和病毒学特征。总的来说，现有的数据表明， HlV 感染的患者不应排除在免疫检查点抑制剂方案之外，可以在不增加毒性或影响 HlV 控制的情况下取得良好的临床疗效。

同样，在对乙肝/丙肝患者的免疫检查点抑制剂研究中，免疫检查点抑制剂的临床活性和安全性看起来与非感染者相似，包括多种肿瘤类型。迄今为止最大的回顾性研究发现，HBV 再激活/复发率为 5.3%。一些患者在免疫检查点抑制剂治疗中 HCV RNA 有所减少。

免疫缺陷患者，包括移植受者

癌症患者可能同时存在免疫缺陷，例如，皮肤癌患者通常伴有慢性淋巴细胞白血病（CLL），在这些患者中，免疫检查点抑制剂的治疗经验有限。最近一项对不可切除皮肤癌合并血液恶性肿瘤（最常见的是 CLL）患者的回顾性研究中，免疫检查点抑制剂治疗后，黑色素瘤的 ORR 为 31.8%，梅克尔细胞癌为 18.8%，皮肤鳞状细胞癌（SCC）为 26.7%，其生存结局与真实世界中免疫功能正常人群中观察到的结果相似（SCC 除外，其生存结局更差）。免疫检查点抑制剂也是 CLL 患者的一种新兴治疗策略，抗 PD-1 的早期试验提示对 CLL 患者有一定疗效，总体上毒性可接受。

免疫状态低下也可能是长期免疫抑制剂治疗的结果，如移植受者所接受的免疫抑制治疗。此外，考虑到 CTLA-4 和 PD-1 在诱导和维持异体移植耐受中的作用，使用免疫检查点抑制剂可能有打破耐受和增加移植排斥的风险。在异体造血干细胞移植（allo-HSCT）中，免疫检查点抑制剂可能会增强异体 T 细胞反应，增强移植物的抗肿瘤效果，但也可能增加移植物抗宿主疾病（GVHD）的发生风险。

实体器官移植受者使用免疫检查点抑制剂的经验主要来自对病例报告的分析，其中最大的是对 83 个病例（黑色素瘤、肝细胞癌、皮肤 SCC）的系统综述，这些病例主要接受抗 PD-(L )1 治疗（73.5%）。结果显示， 异体移植排斥率为 39.8%（肾脏 43.4%，肝脏 37.5%，心脏 16.7%）。这导致 71%的病例出现了终末期器官衰竭（肾脏 72.7%，肝脏 75.0%，心脏 0%）；ORR 为 27.7%。

与基于 CTLA-4 的方案相比，基于 PD-(L )1 方案的风险更高，但未达到统计学意义。在对 64 名免疫检查点抑制剂治疗的移植受体（主要是黑色素瘤、肝细胞癌、肺癌）进行的第二项大型系统综述中， 41%的患者出现了移植排斥反应。该人群的 ORR 为 36%，治疗缓解者和非缓解者的移植排斥率相似（36% vs 35%）。

移植排斥的主要风险因素尚不清楚，有研究显示，使用除类固醇以外的≥1 种免疫抑制剂、移植后时间较长（>8 年）、既往没有排斥病史，移植排斥风险较低。目前还不清楚哪种免疫抑制剂治疗能充分降低排斥风险而又不明显降低免疫检查点抑制剂的活性。

由于透析是肾移植失败后的一种选择，在这种情况下，只要患者充分了解可能的肾衰竭风险和影响，使用免疫检查点抑制剂治疗是可行的。然而， 如果患者无法接受移植排斥和透析风险，就不应该使用抗 PD-1 药物。不幸的是，在肝脏或心脏异体移植失败的情况下，不存在其他备选方案，因此不建议对患者进行抗 PD-1 治疗。

参考文献：

Ann Oncol. 2021;32(7 ): 866-880.

小儿推拿穴位按摩与成人不同。

寒湿型腹泻

症状：大便清稀多沫，但不臭，面色淡白。

• 【补脾经】将孩子的拇指屈曲，用一手拇指顺着孩子拇指桡侧边缘，从指尖向指根推 100~500 次。
• 【推七节骨】用一手拇指从孩子龟尾向上直推至命门 20 次。
• 【按揉足三里】用一手拇指螺纹面着力按揉足三里 30~50 次。
• 【捏脊】让孩子俯卧，露出背部，涂抹滑石粉或爽身粉，家长将双手中指、无名指、小指握成半拳状，食指半屈，拇指伸直对准食指前半段，然后顶住孩子背部皮肤，接着拇指、食指向前移动，提拿皮肉，同时向上捻动，再从脊柱两侧双手交替向前推动，一直到大椎两旁为止，捏 3~5 次。
• 【 加按穴位 】运内八卦 100 次；清大肠 300 次；清小肠 300 次；揉脐 100 次；揉外劳宫 100~300 次。

湿热型腹泻

症状：大便急，肛门灼热，大便黄褐发臭，口渴。

• 【补脾经】一手将孩子的拇指屈曲，另一手拇指指面顺着孩子拇指桡侧边缘由指尖向指根方向直推，推 100~300 次。
• 【推七节骨】用一手拇指从孩子龟尾向上直推至命门 20 次。
• 【揉天枢】用一手食指揉天枢 50~100 次。
• 【捏脊】让孩子俯卧，露出背部，涂抹滑石粉或爽身粉，家长将双手中指、无名指、小指握成半拳状，食指半屈，拇指伸直对准食指前半段，然后顶住孩子背部皮肤，接着拇指、食指向前移动，提拿皮肉，同时向上捻动，再从脊柱两侧双手交替向前推动，一直到大椎两旁为止，捏 3~5 次。
• 【 加按穴位 】运内八卦 100 次；清大肠 300 次；清小肠 300 次；揉脐 100 次；退六腑 100~300 次。

伤食型腹泻

症状：大便稀且夹有奶瓣或未消化的食物残渣，有酸臭味，肚子痛，腹泻前哭闹不止。

• 【补脾经】一手将孩子的拇指屈曲，另一手拇指指面顺着孩子拇指桡侧边缘由指尖向指根方向直推，推 100~300 次。
• 【推七节骨】用一手拇指从孩子龟尾向上直推至命门 20 次。
• 【摩腹】用一手掌心或四指指腹给孩子摩腹 5 分钟。
• 【捏脊】让孩子俯卧，露出背部，涂抹滑石粉或爽身粉，家长将双手中指、无名指、小指握成半拳状，食指半屈，拇指伸直对准食指前半段，然后顶住孩子背部皮肤，接着拇指、食指向前移动，提拿皮肉，同时向上捻动，再从脊柱两侧双手交替向前推动，一直到大椎两旁为止，捏 3~5 次。
• 【 加按穴位 】运内八卦 100 次；清大肠 300 次；清小肠 300 次；揉脐 100 次；揉天枢 100~300 次。

脾虚型腹泻

症状：腹泻时间较长，吃后就泻，大便稀，面色发黄，形体消瘦，不想吃饭。

• 【补脾经】一手将孩子的拇指屈曲，另一手拇指指面顺着孩子拇指桡侧边缘由指尖向指根方向直推，推 100~300 次。
• 【推七节骨】用一手拇指从孩子龟尾向上直推至命门 20 次。
• 【揉脐】用一手拇指或中指指腹揉孩子肚脐 100 次。
• 【捏脊】让孩子俯卧，露出背部，涂抹滑石粉或爽身粉，家长将双手中指、无名指、小指握成半拳状，食指半屈，拇指伸直对准食指前半段，然后顶住孩子背部皮肤，接着拇指、食指向前移动，提拿皮肉，同时向上捻动，再从脊柱两侧双手交替向前推动，一直到大椎两旁为止，捏 3~5 次。
• 【 加按穴位 】运内八卦 100 次；清大肠 300 次；清小肠 300 次；推三关 100~300 次；揉龟尾 100~300 次。

医生提示：

• 勤换尿布，大便后用温水清洗臀部，扑爽身粉保持干燥，防止尿布皮炎发生。
• 重症腹泻的孩子，应静脉输液，及时避免脱水、酸中毒及电解质紊乱的危害。

那天，我正在忙碌的工作中，突然手机响了，是一条来自互联网医院的消息。我是一名来自四川绵阳市的普通女性，由于工作的忙碌，我选择通过互联网医院与医生进行咨询。医生***的助手张晓医生，告诉我主任正在忙，但会尽快回复我。

我的问题很简单，但是心中的焦虑让我迫切地想要得到解答。我询问了关于月经周期、同房时间以及是否有排卵期出血等问题。张晓医生非常耐心地询问我的情况，并细致地解答了我的每一个问题。

张晓医生的专业知识让我深感敬佩，他不仅为我分析了月经周期和排卵期出血的可能原因，还详细解释了怀孕的概率以及紧急避孕药的适用情况。在得知怀孕概率非常低后，我心中的焦虑稍微缓解了一些。

张晓医生还提醒我，如果选择服用紧急避孕药，需要注意药物的副作用，并且建议我多饮水，减少尿路感染的风险。这让我感到非常温暖，一个素未谋面的医生，却在为我着想。

在这次咨询中，我深深感受到了互联网医院的便捷和专业。虽然与医生没有面对面交流，但通过文字的沟通，我仿佛看到了医生专注的眼神和温暖的笑容。我相信，在未来的日子里，我会更加信任和依赖互联网医院，为自己的健康保驾护航。

那天，我正在为月经周期的问题感到困扰，每个月的月经结束后，大约一周后，身上又会开始出血。这种情况已经持续了一段时间，让我感到十分不安。于是，我决定通过互联网医院寻求专业医生的帮助。

在互联网医院的平台上，我详细描述了自己的症状，医生***耐心地询问了我月经周期、出血量等信息。经过医生的仔细分析，她告诉我，月经期提前可能是卵巢功能减退引起的。

医生还告诉我，自从我拿掉T环上了三角环以后，这种中间出血的情况就经常出现。我回想了一下，确实如此。医生建议我可以使用避孕药来调节月经，但是由于卵巢功能减退是不可逆的，我心中不免有些担忧。

医生了解到我目前无法购买芬吗通，便建议我使用地屈孕酮，并详细说明了用药方法和注意事项。我感到非常感激，因为医生不仅给出了治疗方案，还耐心地为我解答了疑问。

在医生的指导下，我开始使用地屈孕酮，并按照医生的建议调整了生活方式。经过一段时间的调理，我的月经周期逐渐规律，中间出血的情况也有所改善。这让我对互联网医院的服务充满了信心。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院带来的便利。不仅节省了时间，还能得到专业医生的指导。我相信，随着互联网医疗的不断发展，更多的人将会享受到这种便捷的服务。

那是一个阳光明媚的下午，我，一个来自山东济南的普通女性，因为月经推迟的问题，在互联网医院寻求帮助。医生***，一位经验丰富的妇科专家，耐心地询问了我的情况。他让我详细描述了我的月经周期、推迟天数以及之前在医院检查的情况。虽然我无法面对面地看到他，但通过文字交流，我能感受到他的专业和关怀。

医生***让我提供了一些检查报告的图片，如B超和阴道分泌物检查。他仔细分析了这些报告，告诉我子宫内膜厚度正常，不需要担心停经时间过长。然而，他也指出，即使用药，可能一周内也无法来月经。

在询问了我之前医生的处方后，医生***建议我按照之前的处方继续用药，并告诉我宫瘤清是一种常见的治疗月经不调的药物。我心中虽然有些忐忑，但医生***的耐心解释让我感到安心。

在整个咨询过程中，医生***的专业知识和耐心让我印象深刻。他不仅为我提供了用药建议，还告诉我一些关于月经周期和生殖健康的知识。虽然只是通过文字交流，但我能感受到他对我健康状况的关心。我非常感激医生***的帮助，也让我对互联网医院有了更深的了解和信任。

您好，我在2024年8月3日的晚上9点09分，通过互联网医院与一位匿名医生进行了咨询。

我因为使用了短效避孕药，最近出现了褐色分泌物的现象，对此感到担忧。医生非常耐心地询问了我的用药情况，包括药名、用药时间、是否有月经等。我告诉医生，我是在例假第二天开始服用优思明的，一共吃了7颗，今天是还没吃的日子。

医生告诉我，这种情况是正常的，因为刚使用避孕药可能会出现一些副作用，比如褐色分泌物。医生还询问了我是否有性生活，我回答说是的，医生也告诉我，在这种情况下，我可以继续有性生活，而且即使不带套子也不会影响避孕效果。

医生还详细解释了优思明的作用和使用方法，包括在性生活后是否需要继续用药，多久可以停止使用避孕药等。医生的专业知识和耐心解答让我感到非常安心。

整个咨询过程，医生都表现得非常专业和关心患者，让我感到非常满意。最后，医生还提醒我，虽然医生的回复仅为建议，但如果需要诊疗，请前往医院就诊。

那天，我带着满心的焦虑和期待，踏入了京东互联网医院的大门，开始了我的线上问诊之旅。我是一个来自湖北十堰市的普通女性，和男友同居半年，却始终未能迎来宝宝的脚步。看着身边的朋友一个个升级成为父母，我的内心充满了焦急和无奈。

在京东互联网医院，我遇到了一位温柔细致的妇科医生。她耐心地询问了我的病情，详细了解了我的月经周期、排卵情况，并为我安排了经阴道B超检查。当我拿着B超报告，满脸疑惑地问她：“这张图显示有什么问题吗？”她微笑着说：“你的子宫内膜有点不均匀，但不用担心，这只是月经周期中的正常现象。”

医生还告诉我，我的卵泡发育良好，有一个优势卵泡，但还没有长熟。她建议我继续观察，并告诉我如何通过性生活提高受孕率。她还告诉我，男方也应该去做一个精液检查，确保一切正常。

在接下来的日子里，我按照医生的建议，定期检查卵泡发育情况，调整性生活时间。虽然过程有些漫长，但我从未放弃过希望。在京东互联网医院，我感受到了医生的专业和关爱，也让我更加坚定了孕育新生命的信念。

终于，在一个阳光明媚的早晨，我收到了医生的回复：“恭喜你，你的卵泡已经成熟，现在正是同房的好时机。”那一刻，我激动得几乎要哭出来。我知道，我的宝宝已经在路上了。

这段经历让我深刻体会到了互联网医院带来的便捷和高效。在京东互联网医院，我得到了专业、及时、贴心的医疗服务，也找到了治愈心灵的良药。感谢京东互联网医院，感谢那位温柔细致的妇科医生，是她让我重新找回了希望，让我相信，幸福的日子就在前方等待着我。

您好，我是一位在北京东城区居住的40岁女性，今年2月份在体检查出子宫肌瘤，当时最大尺寸约为67mm x 56mm。得知这个消息后，我感到非常焦虑和不安。4月25日，我又去医院做了检查，结果显示肌瘤的尺寸已经增大到了7.3cm x 5.1cm。

在朋友的推荐下，我尝试了通过互联网医院进行问诊。我找到了一位经验丰富的妇科医生，她非常耐心地听我描述病情，并仔细查阅了我的检查结果。医生给我提出了宫腔镜粘膜下肌瘤电切的建议，同时也提到了腹腔镜手术和核磁评估的必要性。

在与医生的交流中，我了解到宫腔镜和腹腔镜的区别，以及它们在处理不同位置肌瘤时的应用。医生还告诉我，由于我的肌瘤已经增长到一定程度，单纯的宫腔镜手术可能无法解决问题，需要考虑宫腔镜和腹腔镜联合手术，或者宫腔镜加开腹手术。

医生还建议我尝试打三针醋酸亮丙瑞林微球，以缩小肌瘤，减少手术难度。我对此表示了担忧，担心打针后的副作用。医生告诉我，停药后症状就会消失，而且打针可以降低手术难度，是值得尝试的。

在医生的指导下，我现在已经开始了治疗。虽然治疗过程可能会有一些不适，但我相信在医生的帮助下，我一定能够战胜疾病。这次线上问诊的经历让我深刻感受到了医生的专业和耐心，也让我对未来的治疗充满了信心。

那是一个晴朗的午后，阳光透过窗户洒在我的床头，我躺在床上，心里充满了焦虑。我和丈夫结婚已经两年，可是每次性生活都进不去，这让我感到非常困扰。我甚至想尝试使用扩张器，但不知道如何购买，也不知道是否真的有效。

在朋友的推荐下，我尝试了线上问诊。我选择了京东互联网医院，因为听说那里的医生都很专业。我详细描述了我的病情，上传了一些图片，希望能得到医生的帮助。

很快，我就收到了回复。一位温柔的女医生告诉我，她正在详细阅读我的病情描述，并会尽快给我回复。我感到一丝希望，尽管我需要等待。

终于，医生的回复来了。她告诉我，不要轻易购买扩张器，因为操作不当可能会造成损伤。她建议我可以尝试一些心理调整，比如换个环境，让自己放松，同时也可以寻求一些心理支持。

我按照医生的建议尝试了一段时间，虽然进展缓慢，但我确实感到自己比以前放松了一些。我开始慢慢接受这个现实，并且也在努力克服自己的心理障碍。

在这个过程中，我感受到了医生的专业和温暖。她没有给我任何压力，而是用她的专业知识和温柔的话语给我提供了帮助。我相信，只要我坚持下去，总有一天我会找到属于自己的幸福。

那个清晨，阳光透过窗帘洒在床头，我打开手机，准备通过京东互联网医院预约医生咨询。因为近期身体出现了一些不适，我担心是月经问题，但又不想去医院排队等候。

很快，我就接到了医生的电话，她声音温柔，让我感到一丝安心。我详细地描述了我的症状，她耐心地听我说，不时地点头，让我觉得她很理解我的困扰。

医生询问了我一些细节，比如月经周期、月经量等，然后她告诉我，可能是避孕问题导致的不适。她建议我使用屈螺酮炔雌醇片（II）来调整月经周期，并详细解释了药物的使用方法和注意事项。

当我告诉医生我已经错过了第一天服用药物的时候，她没有责怪我，而是耐心地告诉我，如果错过了第一天，可以继续按照原计划服用，或者等下一个月经周期的第五天开始服用。

在与医生的交流中，我感受到了她的专业和关心。她不仅解答了我的疑问，还提醒我在用药期间如果出现不适要及时线下就诊。这让我对京东互联网医院充满了信任。

如今，我已经按照医生的指导服用药物一段时间了，身体的不适感明显减轻。虽然我还没有完全康复，但我知道，有了京东互联网医院的专业支持，我一定能够战胜病魔。

那天，我刚刚结束了一个忙碌的工作日，拖着疲惫的身躯回到了家中。我，一个来自山东济南的普通女性，突然感到身体有些不适。内裤上的一抹鲜红让我心头一紧，那是同房第二天后的情景，内裤上有硬币大小的血，上完洗手间后纸巾擦拭还有少量血丝。我心中充满了不安，但工作日忙碌的日程让我没有时间去线下医院就诊。

在朋友的推荐下，我尝试了京东互联网医院的线上问诊服务。我留言描述了我的症状，很快，一位经验丰富的妇科医生回复了我。医生询问了我的末次月经时间，得知是上个月22号左右，然后前天同房，第二天内裤上出现了血迹。医生通过我的描述，初步判断可能是性生活刺激引起的出血。

医生的建议让我感到很放心，他告诉我问题不大，注意局部卫生，也可以用妇科洗液。那一刻，我感受到了来自陌生医生的温暖和关怀。我没有想到，在互联网上，我也能得到如此专业和贴心的医疗服务。

接下来的日子里，我按照医生的建议，注意了个人卫生，内裤上的血迹也逐渐消失了。这次的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效，也让我对医生们的专业和耐心有了更深的认识。

现在回想起来，那天的焦虑和不安似乎都变得微不足道。感谢京东互联网医院，感谢那位不知名的医生，是你们让我在异乡感受到了家的温暖。

那天，阳光明媚，我像往常一样坐在电脑前，心情有些沉重。自从得知自己感染了HPV66型病毒，我的生活仿佛被阴影笼罩。我开始在网上搜索相关信息，但各种说法让我更加困惑。直到有一天，我在京东互联网医院找到了一位经验丰富的妇科医生。

医生非常耐心地听我倾诉，她告诉我，根据我的情况，虽然感染时间超过了两年，但只要没有明显的不适或症状，活检并不是必须的。她建议我可以先接种4价疫苗来预防其他病毒感染。

听到这个消息，我心中的石头终于落地。但我还是有些担忧，毕竟之前也做过手术，现在又变成了其他型号。医生安慰我说，感染不会因此变得更糟，而且她可以根据我的病情为我制定个性化的治疗方案。

我犹豫了，担心不做活检会影响治疗。医生耐心地解释说，如果需要活检，她会告诉我，并且会根据结果来调整治疗方案。最终，我决定先按照医生的建议用药，并定期复查。

医生为我开了干扰素，告诉我可以在药店购买。我虽然有些担心，但还是鼓起勇气去药店买了药。虽然药效可能不是立竿见影，但至少给了我一些安慰。

在治疗的过程中，医生一直关注我的病情，并给予我鼓励和支持。她的专业和耐心让我对康复充满信心。现在，我已经完成了治疗，虽然还有一段路要走，但我相信，在医生的帮助下，我一定能够战胜病魔。