根据世界卫生组织报告，2018年有210万例新发肺癌病例，其中土耳其、日本、中国、美国和英国的发病率最高。肺癌是一组异质性肿瘤，分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。包括50多种不同的组织学亚型，例如，NSCLC又分为腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌。

近年来，肺癌治疗取得了相当大的进展，最初仅限于细胞毒化疗。化疗药物阻断细胞周期，攻击快速分裂的细胞。这种传统的治疗方法特异性较低，既会攻击正常细胞，也会攻击癌细胞，导致显著的副作用。癌症治疗的最新进展包括靶向治疗，这种药物可以阻断仅在肿瘤细胞中过度表达或过度活跃的特定分子。靶向治疗大致有三种类型：单克隆抗体、小分子抑制剂和免疫毒素。

肺癌治疗的突破主要体现在患者5年生存率的提高上，从20世纪70年代早期的10.7%上升至21世纪10年代的19.8%。然而，仍然存在一些挑战，如发现新的驱动基因改变，了解耐药机制，发现新疗法的疗效预测因子。NSCLC约占所有肺癌病例的85%，近年来晚期肺癌的治疗经历了从细胞毒性治疗到靶向治疗的转变，下文将重点关注NSCLC的治疗新靶点。

抗EGFR药物

表皮生长因子受体（EGFR）基因是NSCLC的主要驱动基因之一。2016年的一项荟萃分析发现，约32.3%的NSCLC肿瘤存在EGFR基因突变。这种突变在女性中（比男性高19.7%）、亚洲人(比北美人群高52%）、非吸烟者（比过去或者当前吸烟者高27.8%）和腺癌患者中（比其他组织类型高26.3%）更为常见。

抗EGFR治疗包括酪氨酸激酶抑制剂（TKI），是结合EGFR受体的靶向药物。第一代药物以可逆的方式与EGFR的ATP位点结合并抑制磷酸化，阻断EGFR相关的信号通路。第二代TKI通过引起EGFR的催化结构域的共价修饰，不可逆地阻断了该蛋白的酪氨酸激酶活性。第一代TKI包括厄洛替尼、吉非替尼和埃克替尼；第二代TKI包括阿法替尼和达克替尼。各种III期临床试验均显示出，晚期NSCLC中第一代和第二代TKI相比铂类化疗的益处。

第一代和第二代TKI的疗效取决于EGFR所携带的突变。大约70%的EGFR突变肿瘤对TKI有临床反应；剩下的30%对TKI药物一开始就耐药（称为原发耐药），对TKI治疗没有反应，与EGFR外显子20复制或其他突变有关，如PTEN和PIK3CA。尽管有良好的结果，第一代和第二代TKI有相当大的毒性。这些药物可能引起诸如口腔炎、腹泻、皮疹和甲沟炎等副作用，约40%的人群需要降低剂量。

靶向T790M的药物

为克服T790M导致的耐药，奥西替尼、美雷替尼和rociletinib等第三代TKI药物应运而生。这些药物不可逆地与T790M突变的EGFR蛋白高效结合，有效抑制癌症生长，第三代TKI的毒副作用更少。III期AURA研究发现，与NSCLC的标准化疗相比，奥西替尼的PFS增加了5.7个月，疾病控制率（DCR）增加了19%。FLAVUR 的 III期研究比较了奥西替尼和第一代TKI，发现PFS有所增加，从10.2个月延长到18.9个月。

ALK抑制剂

在NSCLC患者中，间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因突变也是是药物治疗的常见靶点，约有5%的患者存在这种突变。克唑替尼是一种ALK抑制剂，在一项开放标签的3期临床试验中，针对ALK阳性晚期NSCLC的一线治疗，对克唑替尼与标准化疗的疗效进行了比较。结果显示，与化疗组相比，克唑替尼组的PFS明显更长（10.9个月vs. 7.0个月），然而，中位总生存期却没有显示出显著优势。克唑替尼组有恶心、疲劳、呕吐、食欲减退等不良反应。III期PROFILE 1014试验，也比较了克唑替尼与化疗作为ALK阳性NSCLC患者的一线治疗方案的疗效。克唑替尼每天两次，每次250mg；化疗组给予培美曲塞500 mg/m2 +顺铂75/m2或卡铂静脉注射，每3周一次，最多6个周期。结果显示，克唑替尼组的中位总生存期尚未达到，而常规化疗组的中位总生存期为47.5个月。

阿来替尼是一种高选择性ALK抑制剂。在一项随机、开放标签的3期临床试验中，研究者比较了阿来替尼（600mg，每日2次）和克唑替尼（250mg，每日2次）对ALK阳性NSCLC患者的疗效。结果显示阿来替尼组的PFS率较高（68.4% vs. 48.7%）。与克唑替尼相比，阿来替尼组的3级或5级不良事件更少（41% vs 50%）。

一项随机III期试验招募了303名以前未接受过化疗的患者，接受阿来替尼（600mg，每日两次）或克唑替尼（250mg，每日两次）治疗。在中位随访17.6个月（克唑替尼）和18.6个月（阿来替尼）期间，阿来替尼组和克唑替尼组疾病进展发生率分别为41%和68%。在阿来替尼组中有82.9%的患者有缓解，克唑替尼为75.5%。阿来替尼组3 - 5级不良事件发生率较低（41 vs 50%）。

c-MET抑制剂

c-MET蛋白是NSCLC进展的另一个关键因素，使其成为新的希望靶点。靶向c-MET激活机制的药物是治疗NSCLC的重要手段，这些药物包括MET酪氨酸激酶活性抑制剂（克唑替尼，特泊替尼，卡马替尼），针对MET（奥那妥组单抗）或HGF （利妥木单抗）的单克隆抗体。

AcSe II期试验发现，克唑替尼用于MET突变患者的ORR为36%，MET扩增患者的ORR为32%。METROS II期试验发现，接受克唑替尼治疗的MET突变或扩增患者的中位ORR为27%，PFS为4.4个月。

对卡马替尼的试验显示了更有希望的结果。卡马替尼主要靶向扩增和第14外显子突变的MET。GEOMETRY Mono-1试验研究了卡马替尼在晚期NSCLC中的疗效，结果显示ORR为71.4%，缓解持续时间为8.41个月。该研究还发现，与之前治疗的患者相比，既往未治疗过的患者PFS高了近4个月。

在对MET扩增和EGFR突变患者进行分析的II期JO28638试验中，与厄洛替尼相比，奥那妥珠单抗的ORR为68.9%，PFS为8.5个月。另一项对奥那妥珠单抗+贝伐珠单抗+培美曲塞进行的研究发现，加用奥那妥珠单抗并不能带来益处，只会增加不良反应的发生率，如外周水肿和血栓栓塞。抗HGF抗体利妥木单抗的研究中，显示DCR为60%，PFS为2.6个月。

参考文献：
J Clin Med. 2020;9(11): 3543.

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作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

急性肾损伤(AKI)是指发生在数小时或数天内的肾功能突然下降。它是住院患者的常见并发症，与死亡率增加、住院时间延长和其他不良后果有关。目前已经成为一个全球性的公共卫生问题，成人发病率约为11.6%-18.3%，儿童发病率为19.6%-26.9%。接触具有肾毒性的药物是医源性AKI的常见原因，占儿童AKI总发病率的很大一部分。避免不当使用有肾毒性的药物是预防儿童医源性AKI的重要方式。

今天要说的布洛芬是一种非甾体抗炎药(NSAID)，是环氧合酶的非选择性阻滞剂。它经常用于儿童疾病，包括发热、术后疼痛、肿瘤和炎症性疾病，如儿童特发性关节炎和川崎病。作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾脏减少。14作为环氧合酶活性的阻滞剂，布洛芬抑制前列腺素的合成，导致血管收缩，肾小球前阻力增加，肾灌注减少，肾前AKI风险增加。之前的一项研究显示，使用非甾体抗炎药与中国儿童发生AKI的风险增加63%相关，占医源性AKI总风险的11%。

虽然布洛芬是世界上最常用的非甾体抗炎药，但很少有大型研究专门研究布洛芬与儿童医源性AKI之间的关系。此外，这些研究通常受到样本量小和报告结果不一致的限制。本文中的数据是建立在一个中国住院儿童的大型回顾性队列上，本队列研究了布洛芬的使用与医院获得性AKI风险之间的关联。

研究对象为2013年1月1日至2015年12月31日期间在中国25个三级医疗中心的1所住院的3044023例患者，最终选取了50240名患者纳入研究对象（图1）。

图1（图片来源于文献资料）

研究数据

• 图2总结了使用布洛芬分层的研究中儿童的人口学和临床特征。与非服药者相比，布洛芬服药者倾向于更年轻(平均[SD]年龄5.1[5.3]岁vs 4.2[3.9]岁)，基线SCr水平更高(中位[IQR]， 29 [21-41] μmol/L vs 31 [23-42] μmol/L);较长的LOS(中位[IQR]， 14[10-21]天vs 18[12-29]天);呼吸道感染(13309 [29.7%]vs 2262[40.9%])、肿瘤(4783 [10.7%]vs 857[15.5%])和脓毒症(2295 [5.1%]vs 734[13.3%])的发生率更高;对重症监护的需求更大(4373例[9.7%]vs 851例[15.4%]);住院死亡率也更高(288 [0.6%]vs 134[2.4%])。利尿剂和质子泵抑制剂是最常见的伴随药物。在5526名布洛芬使用者中，检测到427例医院获得性AKI事件(7.7%)，发生事件的中位时间(IQR)为9(6-14)天。

图2（图片来源于文献资料）

• 使用布洛芬与医院获得性AKI风险显著增加相关(风险比[HR]， 1.23;95% CI, 1.14-1.34)。各亚组的关联分析结果见图3。布洛芬在年龄较大的儿童(>10岁;调整后的HR,1.64;95% CI, 1.32-2.05)，伴有CKD(调整后的HR, 2.31;95% CI, 1.73-3.10)，以及需要重症监护的患者(调整后的HR, 1.47;95%可信区间,1.24 -1.75)。

图3（图片来源于文献资料）

在布洛芬使用者中，布洛芬累积剂量的中位数(IQR)为12.13(5.59-32.36)mg/kg体重。AKI患儿布洛芬累积剂量较高，中位数为13.45(6.02-44.10)mg/kg，非AKI患儿12.02(5.55-31.15)mg/kg。剂量-反应曲线表明布洛芬暴露与AKI风险呈正相关，呈线性关系(图4)。

图4（图片来源于文献资料）

• 在第一次敏感性分析中，所有3种倾向得分匹配方法都产生了布洛芬使用者和非使用者的均衡配对，对于所有考虑的协变量，绝对标准化平均差值小于0.1(最大值为0.07)。第二种匹配方法产生了最多的匹配对，在随后的倾向得分匹配分析中使用了第二种匹配方法。在5240个倾向得分匹配的配对中，布洛芬的使用与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。

• 在第二个敏感性分析中，使用Prock标准30来检测医院获得性AKI，该标准在识别真实AKI方面比KDIGO标准更准确。在这项分析中，观察到布洛芬对医院获得性AKI的影响更大(HR，1.38；95%CI，1.24-1.54)。

数据分析

• 在这项第一个针对中国儿童的大型、多中心、回顾性队列研究中，布洛芬在中国住院儿童中很常见，在调整混杂因素后，与医院获得性急性心肌梗死的风险显著增加相关。这种联系似乎是剂量依赖性的。在本研究的50420名儿童中，住院期间医院获得性AKI的发生率为6.9%，低于以往报道的发生率。这一差异可能与儿童的特征不同有关，如LOS、疾病严重程度、SCR检测频率和AKI检测方法。例如，研究人群来自所有住院儿童，医院获得性AKI的发病率预计将低于儿科重症监护的发病率。此外，研究人员还排除了社区获得性AKI(包括发生在住院前3天的AKI)，并且没有尿量的计量数据，因此本研究可能低估了AKI的发病率。

• 在调整混杂因素后，布洛芬的使用与儿科医院获得性AKI风险增加23%相关(HR，1.23)。这种关联在倾向性得分匹配分析中以及在使用Prock标准检测儿童AKI的分析中被明确地观察到。在这项研究中，布洛芬对pROCK定义的AKI的估计HR大于KDIGO定义的AKI的估计HR(1.38比1.23)。与以前的研究结果一致，即KDIGO标准更容易将儿童中的虚假AKI归类为真AKI，从而冲淡了布洛芬使用的估计效果。

• 在研究人群中，患有CKD的儿童与没有CKD的儿童相比，使用布洛芬的风险更大(HR，2.31[95%CI，1.73-3.10]vs 1.19[95%CI，1.09-1.29])，需要重症监护的儿童比没有CKD的儿童(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])，或者年龄较大的与年轻的(>10岁或>1-10岁对1个月-1岁)(HR，1.47[95%CI，1.24-1.75]vs 1.18[95%CI，1.07-1.29])(。1.64[95%CI，1.32~2.05]；HR，1.36[95%CI，1.23-1.51]vs 0.99[95%CI，0.86-1.13])。这些相互作用的确切机制尚不清楚。患有CKD的儿童体内药物浓度可能升高，而且发生AKI的危险因素较多的儿童可能更容易受到布洛芬潜在的肾毒性作用的影响。一项研究表明，在合并症较多的患者中使用布洛芬更有可能与AKI相关。在另一份报告中，与单独使用这两种药物相比，在儿童中联合使用布洛芬和对乙酰氨基酚与AKI的风险显著增加。然而，研究数据中没有发现布洛芬与其他类别药物的使用存在显著的交互作用，包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素-II受体阻滞剂、利尿剂、质子泵抑制剂、其他非甾体抗炎药和造影剂。但是合理使用布洛芬和密切监测儿童肾功能是必要的。

总结

目前布洛芬被广泛使用于我国各级医疗机构中，对于中国儿童，特别是患有CKD或需要重症监护的儿童有较大影响，发生医源性AKI的风险显著增加，风险的大小与剂量大小呈现正比例。综合这些发现来看，布洛芬的长期应用应合理控制适应症和剂量，并密切监测儿童的肾功能。

参考文献：

1.Licong Su, MD; Yanqin Li,Association of Ibuprofen Prescription With Acute Kidney Injury Among Hospitalized Children in China 2021;4(3):e210775. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0775

2. Uber AM, Sutherland SM. Acute kidney injury in hospitalized children: consequences and outcomes.PediatrNephrol. 2020;35(2):213-220. doi:10.1007/s00467-018-4128-7

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

李亮，湖北中医药大学博士，研究生期间主要从事于中医药慢性肾脏疾病防治的研究，已参与发表SCI论文3篇，中文核心期刊论文2篇，参与编写出版著作1部。

参考文献：

[1] 戴李琴.支气管扩张患者行雾化吸入治疗的护理效果分析[J].健康之路,2017,16(03):168-169.

[2] 石琳.振动排痰联合呼吸训练护理对支气管扩张患者的疗效[J].西藏医药,2021,42(02):114-115.

[3] 骆森英.振动排痰系统联合体位引流在支气管扩张患者中的护理效果[J].中西医结合护理(中英文),2021,7(01):92-94.

[4] 冯苑苓.有氧运动联合振动排痰提升支气管扩张肺功能的效果[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(36):6.

[5] 唐贞明,刘卫,蒋连强,凌宙贵.不同排痰方法治疗老年支气管扩张并感染患者疗效对比[J].中国老年学杂志,2015,35(13):3744-3745.

2021年4月，美国心脏协会(AHA)发布了草绿色链球菌感染性心内膜炎（VGS IE）的预防指南。2007年发布的AHA指南中建议接受侵入性手术的心脏病患者用抗生素预防草绿色链球菌感染性心内膜炎。最新的声明中对相关证据进行了更新，依然建议对 不良结局风险高的患者针对感染性心内膜炎预防性使用抗生素。

4组高危人群

2007年指南中，根据VGS IE不良结局风险进行分类， 确定了4组不良结局风险最高的人群。具体如下：第一组，植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者；第二组，有心内膜炎复发史的患者；第三组，先天性心脏病患者；第四组，心脏移植患者。

植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者

VGA引起的人工瓣膜心内膜炎患者的死亡率 ≥20%，而VGS引起的自体瓣膜心内膜炎患者的死亡率≤5%。与自体瓣膜心内膜炎患者相比，由于瓣膜周围扩张、脓肿和其他并发症，人工瓣膜心内膜炎患者更可能发生心力衰竭或心脏传导阻滞或需要进行心脏瓣膜置换手术。

有心内膜炎复发史的患者

与首次发生自体瓣膜心内膜炎的患者相比，有心内膜炎病复发史的患者，发生心力衰竭的风险更大，进行心脏瓣膜置换手术的需求增加，并且死亡率更高。天然瓣膜或人工瓣膜心内膜炎多次发作的患者，再次发生心内膜炎的风险更高，每次发作都与更严重并发症的风险相关。 建议该类患者预防性应用抗生素。

先天性心脏病患者

先天性心脏病（CHD）是中高收入国家心内膜炎高风险儿童最常见的潜在疾病。回顾性系列研究和注册登记研究证实，复杂性紫绀型先天性心脏病患者以及进行姑息性手术或其他假体置入的患者，发生心内膜炎的风险最高。根据儿童健康信息系统数据库，2003年至2010年间，在感染性心内膜炎入院患者中，68％发现存在先天性心脏病。

一项台湾研究显示，在24729名有冠心病和心脏病变的儿童中，心内膜炎的发生率为1.11/1000人年，而 在紫绀型先心病、心内膜垫缺损和室间隔缺损的儿童中，心内膜炎的风险最高。接受以下手术操作的儿童心内膜炎的风险增加：中心静脉导管置入术，心导管插入术，心脏开放手术和分流术。该研究也显示，无论术前是否使用抗生素，牙科操作均不会增加心内膜炎的风险。

心脏移植患者

目前尚无足够的公开数据来准确评估心脏移植患者中出现心内膜炎不良结局的风险。然而，这类患者为免疫抑制，具有多种潜在的合并症，极有可能因任何感染（包括心内膜炎）而出现不良结局，因此 建议预防性应用抗生素。

高风险人群的范围是否应该扩大

新指南提出，是否应该将不良结局风险高的4类人群扩大至包括风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二瓣化畸形、二尖瓣脱垂或其他瓣膜性心脏病患者。

2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素。VGS IE或由其他微生物引起的心内膜炎，无论潜在的心脏状况如何，都是严重的威胁生命的感染。其他因素，例如年龄较大，肥胖，糖尿病，心肺疾病，血管疾病，血液透析，免疫抑制以及许多其他疾病，都会影响VGS或其他微生物引起的心内膜炎患者的发病率和死亡率。

将风险类别重新分类，纳入先前不良结局风险归类为中或低的患者，将大大增加在牙科操作中预防性使用抗生素的患者人数。预防性抗生素的使用也存在风险，即使是仅接受单次治疗的患者也有风险。此外，包括VGS在内的多药耐药性微生物的出现是一个全球性威胁。

牙科操作中预防性使用抗生素仅限于一小部分细菌性心内膜炎患者，特别是不良结局风险最高的人群。总体而言，2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素，这个建议在新指南中没有改变。

牙科操作中预防性使用抗生素：注意事项

药物不良反应

当牙科手术预防性使用抗生素时，严重不良反应（如荨麻疹，血管性水肿和过敏反应）的总体风险较低。英国最近一项研究表明，单次使用克林霉素可能会引起并发症，包括死亡。相比其他预防性抗生素，克林霉素可能引起更多、更严重的不良反应，因此， 本指南不建议使用克林霉素。社区获得性艰难梭菌感染中多达15％可能归因于牙科操作中处方抗生素。单次使用大环内酯类药物，致命不良反应极为罕见。

Hancox等纳入了QTc间隔延长超过450毫秒的患者，分析发现使用阿奇霉素可导致严重心血管事件的风险，尤其是尖端扭转型室性心动过速。因此，在已知QTc间隔延长的患者中应谨慎使用这些药物。 在不能耐受青霉素、头孢菌素或大环内酯的患者中，强力霉素是另一种替代选择。单次使用强力霉素引起严重不良反应极为罕见。

耐药性的问题

抗生素的不当使用是全世界重点关注的问题，尤其是可能导致抗生素耐药的发生。需要确保仅在必要且有效的情况下使用抗生素，选择最合适的抗生素以及有效的剂量方案，同时避免抗生素耐药的发生。治疗确定性感染需要使用对特定病原体具有体外活性的抗生素，而预防性抗生素尽量采用单次、低剂量给药。

总而言之，根据对现有证据的审查，最新声明并未对2007 VGS IE预防指南的建议进行更改。指南继续建议， 仅对不良结局风险最高的患者类别给予预防性抗生素。

参考文献：

Circulation. 2021 Apr 15; CIR0000000000000969.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

分享嘉宾：万春华 湖南省浦沅集团有限公司职工医院 消化内科

出品方：医生教育培训部  专科一部

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1.【标杆案例-万春华】线上问诊中有哪些技巧或注意事项？点击查看

3.【标杆案例-万春华】如何做好患者关怀？点击查看

心力衰竭患者管理中，针对残余充血的治疗是最大的难解决问题之一。袢利尿剂是缓解充血的基础疗法，可以减少循环血容量以减少血管内充血。然而，与无电解质的排水利尿药物相比，袢利尿剂可使循环血液的渗透性降低，这可能导致当超过血浆再灌注率时，液体从组织（肺、腹部和周围）到血液循环的转移较慢。循环血容量下降，但没有组织中类似容量的液体转移到血液中，会导致神经激素激活，可能进一步导致肾功能恶化，与此同时患者还伴随着持续的充血症状体征，如呼吸困难、肺部啰音和外周水肿。

流行病学

充血性心力衰竭定义为钠和水潴留导致心脏充盈压力增加，从而导致血管内腔室和间质内液体积聚。充血是急性（失代偿）心力衰竭患者住院的主要原因，但充血的严重程度因患者而异。

在一项大型、长期随访的欧洲注册登记研究中，83%的急性心力衰竭住院患者有充血的临床体征或症状。一项针对心力衰竭住院患者的大型全球队列研究发现，外周水肿的发病率从东南亚的39.2%到东欧的75.2%不等，肺部啰音的发生率从北美地区的23.9%到非洲地区的80.6%不等。

临床充血评分可以用来评估充血的程度。大多数临床充血评分是端坐呼吸、颈静脉充盈和肺部啰音严重程度的综合性评估。针对急性心力衰竭患者充血发生情况的临床试验表明， 临床显著充血（充血评分为3-18分）的发生率高达97%，然而，这些试验的纳入标准要求患者入组时的充血分数≥1，在分析中排除了无充血体征或症状的患者，得出的充血总发生率可能有误差。大约90%的充血患者会出现呼吸困难症状，针对大多数患者，需要开始或加强袢利尿剂治疗。

患者出院时伴有不完全充血与较高死亡率和心力衰竭再住院率相关。与无充血的患者相比，住院第7天有残留充血的患者，180天死亡率增加了两倍以上，心力衰竭再住院风险也几乎增加了两倍。

血管内充血的评估

目前，评估血管内充血的金标准是 测量右心房压（正常为2-6mmHg），以及右心导管测量肺毛细血管楔压（PCWP；正常为3-8mmHg）。但右心导管插管是侵入性的操作，因此，不推荐常规进行。为了评估充血的每天变化情况，需要进行无创测量，如颈静脉压的变化、患者报告症状、或入院到出院间的血浆利钠肽水平的变化。

组织充血的评估

组织充血可以根据患者症状和体格检查来评估，确定的指征包括出现肺部啰音、腹水和外周水肿。凹陷性水肿对于间质性水肿具有高度的特异性，但大多数临床体征和症状对于诊断心衰所致间质性水肿的特异性一般，敏感性也较差。组织充血也可以用生物标志物（如肾上腺髓质素血浆水平，可溶性CD146）和影像学检查（如胸片、肺部超声、胸部CT）进行评估。

充血的治疗

促进尿钠排泄增加的药物

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂：心力衰竭指南目前推荐使用袢利尿剂和/或噻嗪类利尿剂来缓解慢性或急性心力衰竭患者的充血体征和症状，包括射血分数保留的心力衰竭患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂降低（心血管）死亡率的作用尚未得到证实，但一项荟萃分析显示袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可以降低心力衰竭恶化和死亡的风险，这些药物似乎还可以提高运动能力。

盐皮质激素受体拮抗剂：盐皮质激素受体拮抗剂有抑制醛固酮的作用，从而增加钠排泄和钾保留。两项大型随机临床试验表明，盐皮质激素受体拮抗剂对射血分数降低的慢性心力衰竭患者有疗效。在心梗后左心室功能不全的患者中，每天服用25-50mg依普利酮的患者比服用安慰剂的患者体重明显减轻，血药浓度明显升高，表明依普利酮具有利尿作用。然而，在针对严重慢性心力衰竭患者的RALES试验中，接受12.5-50.0 mg螺内酯（相当于25-100 mg依普利酮）的患者，钠排泄没有增加。其他研究表明每日≥100mg的螺内酯可增加钠排泄，但与标准治疗相比，并未使得急性心力衰竭患者的充血有更好的缓解。

促进液体重分布

加压素拮抗剂 ：增加无电解质的水排泄。通过增加无电解质的水排泄而不是钠排泄，血管内渗透压升高，从而使体液从间质迁移到血管。EVEREST 试验是关于托伐普坦（一种V2受体拮抗剂）对心力衰竭患者影响的首个也是最大的试验，研究结果显示，与安慰剂相比，托伐普坦治疗对心力衰竭患者的主要终点（全因死亡率和心血管死亡或住院率）无改善。然而，在EVEREST和TACTICS-HF试验中，托伐普坦对呼吸困难、临床充血评分、体重变化和/或净液体流失有短期的有利影响，这些影响在低钠血症患者中最为显著，提示托伐普坦治疗对改变血浆渗透压的重要作用。托伐普坦治疗急性失代偿性心力衰竭患者的失水和呼吸困难的有益作用已在其他几项研究中得到证实。

SGLT2抑制剂：促进尿钠排泄并增加渗透性。研究显示，在射血分数降低的心力衰竭患者中，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂达格列净治疗可降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。尽管这一益处的机制仍有待阐明，但利尿钠作用通常被认为其中的关键。然而，有一项研究假设其对无电解质的水排泄的作用更大，这表明使用 SGLT2抑制剂或可治疗组织充血，类似于使用加压素拮抗剂。在心力衰竭患者中使用SGLT2抑制剂的其他试验的结果预计将很快公布。

高渗盐水：增加渗透压。从理论上讲，输注高渗盐溶液会增加血管内隔室的渗透压，从而吸引来自间质和细胞的液体；此外，人们认为肾脏血流量增加，可能导致利尿剂在其作用部位（如肾脏）的利用率会提高，也就是说会提高利尿剂的效果。一项初步研究显示，针对急性心衰患者，与单独使用袢利尿剂相比，袢利尿剂加上高渗盐水输注可使体重下降更多，改善肾脏功能，减少住院时间、再住院率和死亡率。但是，还有待高质量随机临床试验来验证。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2020; 17(10):641-655.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

2024年9月5日，早上5点22分，陈医生在京东互联网医院接到了一位患者的线上问诊。患者主诉头晕，血压升高，担心是否需要调整用药。经过初步的交流，陈医生得知患者近期血压控制不理想，且出现了头晕症状。陈医生建议患者将盐酸拉贝洛尔的用量从早晚各2颗增加到早晚各3颗，并继续监测血压情况。同时，陈医生还提醒患者注意休息和保暖，血压下降需要一个过程，不要过于着急。患者表示感谢，并请求陈医生开具一个月的药物处方。陈医生在核对患者的用药记录和病史后，开具了相应的处方，并通过京东互联网医院的系统发送给患者。患者随后成功预约了药品，并在用药期间没有出现不适症状。

在整个线上问诊过程中，陈医生展现了其专业的医疗知识和良好的沟通技巧。他不仅能够准确评估患者的病情，还能以友善的方式与患者交流，提供支持和建议。陈医生也非常注重患者的隐私和个人信息，始终遵守医疗行业的相关法规和道德规范。他的服务获得了患者的高度评价，患者表示感激并打算在未来继续选择京东互联网医院的线上问诊服务。

我总是认为自己很健康，直到最近一个多星期，我开始出现气喘咳嗽的症状。每天晚上入睡前，我的呼吸变得急促，胸口闷得厉害，甚至双乳也有一种奇怪的垂涨感。这种感觉就像有一只无形的手在压迫着我的胸口，让我无法平静地入睡。起初，我以为这只是因为最近工作压力大，或者是天气变化引起的，但随着时间的推移，症状并没有减轻，反而越来越严重。我开始感到焦虑和恐慌，不知道自己是否患上了什么严重的疾病。

在朋友的建议下，我决定试试线上问诊。通过京东互联网医院的平台，我很快就找到了一个专业的医生。医生首先询问了我的病史和生活习惯，了解到我没有哮喘史，也没有感冒和痰。然后，医生问我是否经常接触可能引发过敏的物质，或者工作和生活环境是否有什么变化。我想了想，最近我确实搬家了，新家装修还没完全结束，可能有一些甲醛和其他有害物质残留在空气中。医生听完我的描述，建议我去医院进行肺功能测试和心电图等检查，以便更准确地了解我的身体状况。

在等待检查结果的过程中，医生也给了我一些自我调理的建议。比如，保持良好的作息习惯，避免过度劳累和压力过大；同时，保持室内空气流通，避免长时间处于密闭环境中。这些方法听起来很简单，但我发现它们真的有帮助。每天晚上，我都会开窗通风，做一些轻松的呼吸操，慢慢地，我的症状开始有所缓解。

检查结果出来后，医生告诉我我的症状可能是由于肝郁脾虚痰热内扰引起的。这是一种中医上的说法，简单来说就是我的身体内部有一些不平衡，导致了这些不适。医生给我开了一些中药，并教我如何通过饮食和生活方式来调理身体。经过一段时间的治疗和调理，我的症状完全消失了。

这次经历让我深刻地认识到，线上问诊并不是简单的网上咨询，而是一种真正的医疗服务。它可以在我们需要的时候提供及时的帮助和指导，让我们不必因为疾病而感到孤独和无助。同时，我也学到了如何更好地照顾自己的身体，如何通过中医的方法来调理身体，保持健康。

2024年9月5日，张掖市的李先生在京东互联网医院进行了线上问诊。李先生主诉胃胀一直打嗝不舒服，医生详细询问了他的症状和生活习惯后，初步判断为水土不服引起的胃寒脾虚湿气重。医生耐心地解释了疾病的成因和治疗方案，并开具了壮腰健肾丸和柏子滋心丸的处方。李先生表示非常感谢医生的帮助，并表示会按时服用药物，调整生活习惯，期待早日康复。

在整个问诊过程中，医生展现了高超的专业知识和良好的沟通能力，赢得了李先生的信任和好评。京东互联网医院的线上问诊服务为李先生提供了便捷、快速、专业的医疗服务，有效地解决了他的健康问题。

2024年9月5日下午11点45分，广州市的一位哺乳期妈妈在京东互联网医院上进行了在线问诊。她的宝宝已经被确诊为甲流，正在接受治疗。妈妈本人也出现了嗓子干、鼻子干等症状，担心自己也会感染甲流，于是向医生咨询预防措施。

医生详细地询问了妈妈的症状和宝宝的病情，给出了专业的建议。首先，医生强调了戴口罩和保持房间通风透气的重要性。其次，医生建议妈妈多喝水，适当补充维生素C，可以通过食用新鲜蔬菜水果来达到这一目的。最后，医生提醒妈妈，如果出现流感症状，哺乳期也可以服用奥司他韦，但需要在医生的指导下使用。

整个问诊过程中，医生展现了其优良的品质：专业、耐心、细心。妈妈对医生的服务非常满意，并表示会继续关注京东互联网医院的服务。

2024年9月5日，汕尾市的张先生（化名）在京东互联网医院上进行了一次线上问诊。张先生近半个月来，深呼吸时背部右边中间位置就会感到疼痛。经过与医生的详细交流，医生建议张先生进行一系列检查，包括血常规、C反应蛋白、心肌酶、心电图和胸部CT，以排除心肺方面的疾病可能。医生还提醒张先生，呼吸道疾病、胸膜炎、心包炎、肋软骨炎等都可能引起胸痛，需要进一步检查和诊断。张先生对医生的专业建议表示感激，并表示会按照医生的建议去医院做详细的检查和治疗。

在整个问诊过程中，医生展现了其优良的品质。首先，医生对张先生的病情进行了详细的询问和分析，了解了他的症状和病史。其次，医生给出了专业的建议，并且耐心地解释了每项检查的必要性和可能的结果。最后，医生还关心了张先生的健康状况，询问他是否有高血压、糖尿病或心脏病史等潜在的健康问题。整个过程中，医生始终保持着专业、友善和关心的态度，赢得了张先生的信任和赞誉。

2024年9月5日，下午5点左右，成都市的张先生（化名）开始感到胸口闷，有梗塞感。随后，下午6点半，他出现了腹泻，至今已经腹泻两次。全身乏力，恶心想吐，吐不出来，怕冷。体温正常。张先生在1月9日的医院检查中被诊断出慢性胃炎。面对突如其来的不适，张先生选择了通过京东互联网医院进行线上问诊。

在与医生的交流中，张先生详细描述了自己的症状和病史。医生通过分析，初步判断张先生可能患有急性胃肠炎，并给出了相应的治疗建议。医生建议张先生口服奥美拉唑和六味木香胶囊，如还在腹泻可以使用蒙脱石散。对于用量问题，医生也给出了明确的指导。由于六味木香胶囊需要处方，医生提醒张先生需要实名制才能开药。

整个问诊过程中，医生展现了其专业、细心和耐心的品质。张先生对医生的服务表示满意，并感谢医生的帮助。通过这次线上问诊，张先生不仅及时得到了有效的治疗建议，也体验到了京东互联网医院的便捷和高效。

我曾经是一名忙碌的白领，总是熬夜加班，忽视了自己的身体健康。前段时间，我感冒咳嗽，喉咙痛的症状让我非常不舒服。每天早上醒来，喉咙干燥、疼痛，连喝水都成了一种折磨。工作压力大，根本没有时间去医院排队等候看病。直到有一天，我在网上搜索相关的症状时，发现了京东互联网医院的线上问诊服务。

我选择了图文问诊，很快就与一位内科医生取得了联系。医生非常耐心地询问了我的症状和病史，并且要求我拍摄咽部的照片。虽然我一个人不太容易拍，但医生给了我详细的指导，让我顺利完成了拍摄。从医生的专业角度看，我的咽部还是有扁桃体肿大的情况，可能是扁桃体炎引起的。他建议我服用抗炎药物和利咽消肿的口服液，并且提醒我注意保暖、休息、多喝热水等调理要点。

在治疗期间，我也购买了医生推荐的随访计划，内含5次追问机会。这样，即使我有任何疑问或者症状变化，也可以随时联系医生。通过线上问诊，我不仅节省了时间和精力，还得到了专业的医疗建议和指导。现在，我的喉咙已经基本恢复正常，低头咽口水时也没有不适感了。

我和老公一直想要一个孩子，但在备孕过程中，我却被诊断出患有脾虚。这个消息像晴天霹雳一样打击了我们。我们开始四处寻找解决办法，甚至考虑过放弃生育计划。然而，幸运的是，我们在京东健康上找到了一位非常专业的医生。

我记得那天我和医生进行了线上问诊，医生耐心地听完了我的问题，并详细解释了脾虚的症状和治疗方案。脾虚是一种中医概念，主要表现为食欲不振、消化不良、疲乏无力等症状。医生告诉我，脾虚并不是绝对不能怀孕的禁忌，只需要在调理期间注意一些事项就可以了。

在医生的指导下，我开始了脾虚的调理之路。首先，医生建议我改变饮食习惯，多吃一些易于消化的食物，如粥、面条等。其次，医生开了一些中药给我，帮助我恢复体力和调节内分泌。最后，医生还推荐了一些适合脾虚的运动方式，例如散步、瑜伽等。

经过几个月的调理，我的身体状况有了明显的改善。食欲增加了，精神也好了很多。于是，我们决定再次尝试怀孕。结果，很快我就有了喜讯！

怀孕期间，医生仍然关心我的健康，定期与我进行线上问诊，指导我如何保持良好的体态和饮食习惯。同时，医生也提醒我注意避免一些可能会引起脾虚复发的因素，如过度劳累、情绪波动等。

现在，宝宝已经五个月大了，非常健康可爱。回想起当初的经历，我真的很感激京东健康的医生。如果没有他们的帮助，我可能永远都无法成为一个母亲。他们不仅仅是医生，更是我们备孕和孕期的守护者。

我曾经是一名健康活泃的年轻人，但最近却开始出现了一些奇怪的症状。起初只是偶尔咳嗽，后来发展到呼吸困难，甚至有时候还会伴随着胃酸反流。这些问题让我非常不舒服，于是我决定去医院做个CT检查。

在廊坊市的一家医院，我排队等待了很久，终于轮到我了。医生看了我的检查单，问我是否有其他不适症状。我告诉他我有时候会咳得很厉害，胸口也会疼痛。医生听完后，给我开了一些药，包括头孢类抗生素，并说没什么大问题。然而，我的心并没有因此安定下来，因为我知道这些症状可能是某种严重疾病的表现。

回到家后，我开始在网上搜索相关信息，希望能够找到一些答案。结果让我大吃一惊，前列腺癌肺转移的CT表现竟然和我的症状非常相似！我越看越害怕，心跳加速，呼吸变得急促。这种感觉就像在悬崖边上，随时可能掉下去一样。

我决定再次寻求专业的医疗帮助，这次我选择了京东互联网医院。通过线上问诊，我和一位经验丰富的医生进行了深入的交流。医生详细询问了我的症状、生活习惯和家族病史，并告诉我需要进一步的检查和治疗。虽然这个结果让我更加焦虑，但至少我知道自己该怎么做了。

在接下来的几周里，我按照医生的建议进行了各种检查和治疗。幸运的是，我的病情并没有那么糟糕。医生告诉我，我的咳嗽和呼吸困难可能是由于肺部感染引起的，而胃酸反流则可能是由于压力过大导致的。他们给我开了一些药物，并建议我改变生活方式，减少压力，多运动，多吃蔬菜水果。

经过一段时间的治疗和调理，我的症状逐渐消失了。我非常感激京东互联网医院的医生们，他们不仅专业知识丰富，而且非常耐心和关心。他们让我从恐惧和焦虑中走出来，重新找回了健康和生活的信心。

2024年9月5日，汕尾市的张先生在京东互联网医院进行了线上问诊。张先生主诉胸口隐隐作痛已有20多天，晚上疼痛更明显。他描述疼痛感像用手可以摸到的位置，一阵一阵的，并非持续性疼痛。张先生还提到膝盖也有疼痛感，且晚上会加剧。通过详细的问诊和了解，医生初步判断张先生可能存在心肺问题，并建议他去医院进行心电图和胸片检查以排除相关疾病。同时，医生也提醒张先生如果只是肋神经痛或肋软骨炎之类的疾病，可以通过对症处理来缓解疼痛。医生还询问了张先生是否有外伤史，张先生回忆起10几年前曾经有过外伤，但当时骨头没有断裂，只是碰了一下。医生耐心解释说，外伤史可能与当前的症状有关，需要进一步检查。整个线上问诊过程中，医生展现了其专业、细心和耐心的品质，赢得了张先生的信任和满意度。