降低老年ASC出血风险，首选氯吡格雷！

在过去的几十年里，诊断和治疗的进步大大改善了急性冠状动脉综合征(ACS)患者的健康结局。与年龄相关的生理变化和累积的心血管危险因素增加了一生中ACS的易感性。与年轻患者相比，在人数众多且不断增长的老年人群中，ACS的结局相对较差。2022年12月12日，美国心脏协会(AHA)发布了针对老年ACS患者管理的科学声明，阐述了易导致心血管疾病的老年心血管生理变化，总结了常见的老年综合征及其对心血管结局的影响，并针对老年ACS患者的药物治疗和血运重建策略给出了相关建议和思考。

关注老年综合征，正确管理老年ACS

ACS住院患者中，≥75岁的老年人占比30%至40%，且大部分ACS死亡发生在这一群体中。这些患者往往有严重的动脉粥样硬化斑块、多血管疾病和左主干狭窄等疾病负担，还可能合并老年综合征，使得管理更为复杂1。

老年综合征是在老年人群中越来越普遍的多因素疾病。尽管老年综合征具有多种临床表现，但大多数都与衰老相关，这是心血管疾病(CVD)的基础。老年综合征包括多病、虚弱、功能衰退(认知和身体)、精神障碍、感觉衰退(听力、视力和疼痛)、跌倒和服用多种药物。值得注意的是，老年综合征的发病率和患病率与心血管风险状况密切相关，因此心血管风险状况低的老年人患老年综合征的风险也较低。相反，患有ACS的老年人更有可能出现一系列功能(身体和认知)衰退，从轻度损害到更严重的下降1。

此外，一种或多种老年综合征的存在可能会对ACS的临床表现、临床进程和预后、治疗决策和治疗效果产生重大影响。因此，管理老年ACS患者的临床医生必须警惕老年综合征的存在，并能够在适当的时候将其纳入管理计划1。

ACS和老年综合征的双向关联

首选氯吡格雷，降低老年ACS出血风险

一般来说，老年ACS患者的药物治疗与年轻患者相似，但需要考虑到动脉粥样硬化血栓形成风险增加，在生理变化和常见老年综合征的背景下，与年轻患者相比，老年ACS患者出血风险更高1。

氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集2。

虽然最近的血运重建指南均推荐氯吡格雷和替格瑞洛用于老年ACS患者，但氯吡格雷可能是老年患者的首选P2Y12抑制剂，因为与替格瑞洛相比，氯吡格雷的出血风险较低1。最近发表的一项随机对照的网状Meta分析，纳入7项研究(n=14485),比较现有的P2Y12抑制剂(氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛)对老年ACS患者缺血和出血终点的影响，结果显示，在减少出血事件方面，氯吡格雷是最佳的治疗方式3。

综上所述，随着年龄的增长，心血管系统发生改变，≥75岁ACS患者的管理方法也需要调整。在老年ACS患者中，共患老年综合征将影响治疗效果与预后，出血风险也有所增加。有效的抗血小板治疗对于老年ACS 的治疗就至关重要，首选氯吡格雷，降低老年ACS患者出血风险。

参考文献：

1.    Damluji AA, et al. Circulation. 2023 Jan 17;147(3):e32-e62.

2.     中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

3.     Montalto C, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Jan 5;8(1):20-27.

乙肝（这里指慢乙肝）患者肝穿活检组织如果出现肝脏明显的炎症（≥G2）和/或纤维化（≥S2），则需要抗病毒治疗。

然而，很多乙肝患者拒绝肝穿刺活检，这种情况下如何判断是否需要抗病毒治疗呢？存在以下情形，需要抗病毒治疗：

1、乙肝病毒（HBV）复制引起的转氨酶升高；

2、存在乙肝病毒复制，存在后述情况，无论转氨酶是否升高：①.有乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史；②.年龄>30岁；③.超声、CT或核磁等影像学检查提示肝脏存在明显炎症、纤维化、肝硬化或肝癌；④.存在乙肝相关肝外表现，如肾小球肾炎、血管炎等；

3、乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，无论乙肝病毒是否存在复制，存在后述情形需要抗病毒治疗：肝硬化、肝衰竭或肝癌，进行肝移植，接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗，同时接受丙型肝炎直接抗病毒（DAA）治疗等。

当然，具体情况最好还是咨询专业医生或门诊就诊。

抑郁不是矫情，自检等于自救

很多人在感觉自己是抑郁的时候，会下意识否定或压抑那些情绪。

因为觉得多愁善感是懦弱的表现，因为避讳心理疾病而逞强，强行告诉自己：

过一段时间就好了；

·  不用去跟朋友说，说了他也帮不上，徒劳添麻烦；

· 大家都是这么过来的，别人可以的我也可以；

·  但实际上，抑郁不是可耻的事，它只是提醒我们改变自我的契机。

全球1/3到1/2的人，都会在一生的某个时刻，遭遇抑郁的袭击；

经历过抑郁的人，往往能更好地找到人生意义，实现自我。

而且你身边那些看去很阳光、优秀的人，也许也正在经受抑郁的折磨：

9月10日世界预防自杀日，人民日报发布一组惊人数据：

全球抑郁症患者超3亿人，而中国抑郁者保守统计约5400万，女性患病率是男性的2倍。

这意味着什么呢？相当于你微信里的100个好友中，就有约9个人正在承受抑郁症的折磨。

而你可能根本发现不了，就像你察觉不了自己是否已经被抑郁这个黑狗盯上。

抑郁本身并不可怕，我们错误对待抑郁的方式，才让人离深渊越来越近。

如果你最近莫名低落开心不起来，如果你已经长期处在焦虑/高压状态，如果你感到自己开始失控，如果你身体免疫力下降，那么当心，抑郁或许正在靠近你。

现在发现肺结节的人越来越多，大多数肺结节可以继续观察，不需要马上就手术。所谓的观察肺结节，是指按照医生嘱托的间隔，到医院做一个平扫CT。

 

但大家对到大医院来复查，也有一定的担心，担心挂不上号，排队时间久，再找医生看结果又得来医院，得跑好几趟，浪费了时间和精力，增加了很多的交通成本。

 

但有一种复查肺结节的方式叫做“无接触式复查”，这点您了解吗？有一位肺结节的女士在家里面用手机挂了我的号，我给她安排好了复查的CT，她在手机里边交费后，选择自己方便的时间。到了预约好的时间，来我们医院复查，等结果出来之后，她在家通过手机联系到我，我登录系统，看到了她这次复查的结果，经过和之前在我们医院复查的片子进行比对，告诉她后续处理的意见。在整个复查过程中，她只来我们医院一趟，并且和我没有见面，您觉得这样的复查方式靠谱吗？

 

 

 

 

        现代职业人群中，有很大一部分工作者需要长时间保持坐位完成工作任务。坐姿不良可以导致多种疾病。职业工效学旨在实现人在工作环境中的健康、安全、舒适、高效。现在就让我们运用职业工效学知识工具来教你如何保证良好坐姿，促进健康，提高工作效率。

01

不良坐姿的危害

对于需要久坐的上班族来说，保持正确的坐姿显得尤为重要。坐姿不良可以导致偏头痛、脊柱弯曲、背部僵硬、腰椎间盘突出、腿部浮肿、膝关节刺痛、视力损害等多种健康损害。

 

如果上班久坐一族出现可排除其他病因的头痛，背部不适，椎间盘突出症状加重或视力下降等症状，应重视自己的办公坐姿是否正确。

02

符合职业工效学的正确坐姿应该是什么样的呢？

 

坐位时身体比较稳定，体力劳动强度小，外部负荷小，但克服姿势负荷所消耗的能量在总能耗中所占比例较大。根据人体静态测量结果（身高、眼高、上臂长、前臂长等）数据，调整办公桌椅高度以适合自身身体状态，尽可能使工作者身体保持自然状态，避免头部、躯干、四肢长时间处于倾斜状态或强迫体位。手和前臂避免长时间位于高出肘部的地方。具体要点如下：

1、座椅应具有高低调节和旋转调节功能，具有合适的腰部支撑。工作人员可根据自己人体测量学尺寸（身高、眼高、上臂长、前臂长、人体或某一部分空间运动尺寸即活动范围）调整桌椅和显示器高度。

 

2、身体中轴线要直，保持竖直向上的力，把自己的坐高拔到最高。

 

3、坐直时收腹，保持胸椎，腰椎向前的力。

 

4、下颌向后收缩，维持颈椎向前的生理曲度。

 

5、对着镜子观察是否头正肩平？胸廓两侧和腰线两侧是否对称？肩膀是否在骨盆正上方？

 

6、坐姿保持一段时间后，需适当活动放松。

 

工作中注意劳逸结合，适当活动，不仅可以促进健康，还可提高工作效率。

 

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肺栓塞的遗传和获得性风险因素

肺动脉栓塞(PE)和深静脉血栓形成(DVT)存在于静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的疾病谱上。当血栓从静脉循环迁移到肺血管系统并停留在肺动脉系统时，就会发生肺动脉栓塞。急性PE的临床表现从无症状偶然被发现到大面积PE导致猝死不等。

19世纪中叶，Rudolph Virchow确定了导致血栓形成的三种风险因素——血流淤滞、血管内皮损伤和高凝血性。所有VTE风险因素都反映了这些潜在的病理生理过程，一般来说，经历VTE的患者至少有一个风险因素。风险因素可以分为遗传因素和获得性（后天）因素。

遗传风险因素

有几种已知的遗传条件可增加静脉血栓栓塞的风险，包括Leiden因子V、凝血酶原基因突变(G20210-A)、抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷和蛋白S缺陷。蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷的情况相对少见，但却很严重，它们可使患者静脉血栓发生率增加5- 10倍。Leiden因子V是一种更常见的导致高凝性的突变，它与杂合子血栓栓塞风险增加5倍和纯合子血栓栓塞风险增加10倍相关。最后，在7%的VTE患者中检测到凝血酶原基因突变，使血栓形成的风险增加三倍。

获得性风险因素

众所周知，手术和创伤会增加VTE的风险。特别是骨科手术导致了更高的风险，一半的择期髋关节或膝关节置换术患者在没有预防的情况下发展为VTE。同样，创伤性髋关节骨折患者在术前和术后患VTE的风险更高。增加的风险是由手术期间和手术后的不活动以及手术期间的直接静脉损伤和炎症介导的。药物血栓预防优于机械血栓预防，可减少术后DVT和PE的发生率。与产生促凝剂物质相关的活动性恶性肿瘤使VTE的风险增加了七倍。在一项关于实体和血液恶性肿瘤的大型人群研究中，近2%的患者在癌症诊断后2年内被诊断为VTE，转移性疾病，特别是胰腺癌和结肠癌的VTE率最高。此外，与低级别肿瘤患者相比，高级别肿瘤患者的风险更高。VTE的风险在癌症诊断后不久或开始治疗后最高，重要的是，当癌症缓解时风险降低。

据记录，在住院、关节固定和长时间旅行的患者中，主要由瘀血介导的VTE风险增加已被证实。超过一半的VTE患者最近住院，高达三分之二的住院后VTE发生在住院后的第一个月内，其余患者在未来3个月内发生。在没有手术治疗的情况下，由于骨科损伤导致的关节制动也使VTE的风险增加了两倍，在72小时内。旅行是VTE的一个经常被提及但相对不常见的原因，据估计每百万飞行超过1万公里的旅行者发生4.8例VTE。发生的频率、距离和持续时间之间有直接的关系。

怀孕期间存在天然的高凝血状态，以降低分娩时出血的风险。这是由因子VII、VIII、X、von Willebrand因子和纤维蛋白原的增加以及具有后天活性蛋白C耐药性的蛋白质S减少介导的。怀孕期间VTE率增加4至5倍，分娩后3个月内增加20倍。DVT是PE的四倍，PE在产后更常见。

使用含有雌激素的口服避孕药时，VTE的风险会增加三到四倍。风险在使用的第一年（特别是头3个月）最高，但此后不会增加，并随着停止治疗而消除。绝经后激素替代疗法也会发生类似的风险增加。

随着年龄的增长，抗凝血剂和促凝血剂之间平衡的年龄相关变化介导了静脉血栓栓塞倾向的增加。VTE从40岁和50岁开始增加，在60岁以上的人群中明显增加。随着年龄的增长，活动能力下降，恶性肿瘤、肥胖和其他合并症的发生率升高，这使人们感到困惑。

体重指数（BMI）和VTE之间存在线性关系，与正常体重患者相比，严重肥胖（BMI≥35）患VTE的风险高出六倍。有趣的是，虽然肥胖患者的PE发病率更高，但自相矛盾的是，死亡率低于非肥胖患者。目前还不清楚这是由于身体脂肪增加和内分泌素系统活性增加发挥保护作用还是由于其他机制。

抗磷脂综合征的特征是复发性静脉或动脉血栓形成，DVT和PE是最常见的表现，发生在三分之一的患者中。携带狼疮抗凝血物或抗β2-糖前列丙氨酸I抗体的患者患VTE的风险高5%至8%。

动脉粥样硬化和动脉疾病可能与血小板活化和凝血途径增加介导的静脉血栓栓塞风险增加有关。动脉粥样硬化患者患VTE的风险增加，但这种关系被吸烟、肥胖、糖尿病、高血脂和高血压等常见合并症所混淆。

除了前面讨论的风险因素外，先前的VTE事件增加了复发事件的风险。在非诱发性或特发性事件的患者中，5年复发率可达25%或更高。

 

附：

自然历史

PE的预后取决于阻塞程度和PE的血流动力学影响。大面积PE患者可能面临死亡风险，估计死亡率为25%至65%，次大面积PE患者死亡率为3%至15%，而低风险PE和心功能正常的患者抗凝下死亡率<1%。

在未选择的队列中，5年后静脉血栓栓塞复发的风险估计为20%至25%，在没有明确诱因的队列中高于25%。伴有先天性或后天危险因素的患者复发率也会增加。PE对于功能损害有潜在的长期后果，特别是对于复发性PE患者。

血栓的自然历史是随着时间的推移而消退的。然而，15 - 30%的患者在发病1年后仍有残留血栓。持续性血栓可导致肺血管阻力(PVR)和右心室(RV)压力负荷持续增加，并具有导致功能损害和生活质量下降的生理后果。

“PE后综合征”的定义为呼吸困难、运动不耐受、生活质量下降，心功能、肺动脉血流动力学或肺气体交换不理想。PE后综合征最严重的表现是慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)，估计影响急性PE幸存者的1%至5%。慢性血栓栓塞性疾病(Chronic thromboembolic disease, CTED)是指无肺动脉高压的持续性灌注缺陷，根据米国急性PE的发病率的资料，仅米国估计有35000人患有CTED, 1250人患有CTEPH。

一、 如何避免消化道反应

（1）放射期间保持口腔清洁，每日4次（三餐后及睡前），用5%硼酸溶液漱口，如出现假膜改用1.5%过氧化氢溶液漱口。

（2）避免过冷、过热食物。

（3） 出现口腔黏膜溃疡，局部可涂溃疡合计。

（4）口干可用养阴生津的麦冬或金银花泡茶。

二、 骨髓抑制患者怎么办？

（1） 大面积照射患者，应每周检查血象。

（2） 白细胞计数低于1×10^9/L时，则需采取保护性隔离措施，住单人病房，出入病房均需要戴口罩、帽子、病室通风清洁，保持患者被褥、衣、裤的清洁。

三、放射性食管炎的患者要进细而软的饮食

四、 放射性肺炎的患者

（1）应嘱患者卧床休息。

（2）注意保暖，预防感冒。

五、放射性直肠和膀胱炎的患者

（1）要减少对直肠和膀胱的刺激，避免便秘。

（2）供应充足的营养和水分，预防感染。

（3）放射性膀胱炎者嘱患者多饮水、休息，以起到冲洗膀胱作用。

憩室病是指胃肠道任何一部分向外的囊状突起，常发生在大肠，数个憩室同时存在，称为憩室病。如果憩室发生感染，称为憩室炎。大部分憩室病患者无症状。部分患者可出现腹痛、腹泻、出血。

多发群体：较少食用全麦、水果和蔬菜的人群

常见发病部位：大肠

常见病因：尚不清楚，可能与小块硬质粪便产生压力有关。

预防：平时应多喝水，并在饮食中增加纤维含量，同时还应规律饮食、积极锻炼、充分休息、控制压力。

新冠病毒爆发至今已有近两年时间，尽管目前国内对疫情的控制形势不错，全民疫苗接种也在有序的推进中，但疫情却始终反反复复、此起彼伏，甚至在全球范围内的很多其他地区，新冠病毒依旧是一场冲击着国民经济与社会生活的大灾害。目前，所见的传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，同时，无症状感染者也是一个重要的传染源^[1]。除了新冠病毒的高传染性和无症状的传播特点外，还有很多其他的因素影响并增加着人们感染新冠病毒的风险，你知道都有哪些吗？

 

 

一、肥胖

 

与体重正常的人相比，超重人群患新冠病毒重症风险为1.44倍，肥胖人群为1.97倍，而超重人群的死亡风险增加1.27倍，肥胖人群增加2.27倍，且新冠病毒疫苗对肥胖患者的疗效也可能因此而降低。这可能是因为超重或肥胖者的脂肪细胞中含有更多的血管紧张素转换酶2，新冠病毒可利用这种酶侵入人体细胞，而正常体重的人，脂肪细胞少，病毒就需要更长的时间侵入人体。同时，肥胖会引起新陈代谢的变化、免疫力的下降，造成肺部抵抗力受损，降低肺功能。

 

二、饮酒、吸烟

 

世界卫生组织表示，酒精会损害人体的免疫系统，增加感染新冠病毒的风险，如果是已经被感染的患者，饮酒会使病情变得更加严重。同时，有研究显示饮酒与一些传染性、非传染性的疾病有关，而这些疾病可能使一个人更容易感染新冠病毒；吸烟也会使新冠肺炎的风险增加，部分原因可能是一种酶的水平增加，而这种酶会使病毒更容易进入肺部。

 

三、慢性疾病患者

 

诸如慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病等慢性病的患者，长期患病破坏了他们机体的免疫力，不仅更容易感染新冠病毒，且一旦感染，病情进展相对较快，重症率和死亡率都会更高。尤其是呼吸系统疾病的患者，低免疫力导致患者的呼吸道疾病迁延不愈，而长期低下的免疫力又使得机体更加容易遭受新冠病毒等病原体的侵袭。

 

 

四、季节性特点

 

除了热带地区，许多常见的呼吸道病毒在特定季节重复出现。研究表明，冠状病毒在温带地区表现出与流感类似的季节性，冬季流感的发病率较高，因为人们冬季里待在室内的时间较多，由此抑制了人体的免疫功能，有证据表明，新冠病毒在冬季可能更具传染性。

 

五、公共卫生防控措施

 

不同呼吸道病毒之间的传播方式是相似的，所以防控措施是共通的，通过配戴口罩等个人防护设备、增加社交距离、改善卫生条件、减少室内聚集等做法能够减少新冠病毒的传播，也有助于减小季节性流感爆发的压力。

 

此外，高龄、疫苗接种的时效性，甚至是饮食都有可能对感染新冠病毒造成不利的影响，所以，即使是在疫情被控制的当下，大家还是应该做好力所能及之事，如出门佩戴口罩、勤洗手等等，以最大限度地减少病毒传播地机会。

 

参考文献

[1]Anfinrud P.,斯塔德尼茨基 V.,Bax C.E.,和Bax A.,2020,视觉化语音生成的口服液液滴与激光散射,新英格兰医学杂志,doi:10,1056/NEJMc2007800