主动脉夹层(AD)患者,通常需要长期的药物治疗,以减少主动脉壁的压力,防止主动脉扩张或破裂｡但近期的研究证据表明肾素-血管紧张素系统与主动脉瘤(AAs)的发生有关｡在遗传学研究中,血管紧张素转换酶(ACE)的多态性与AA有关｡对于马凡综合征患者,使用ACE抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗似乎可以减缓主动脉扩张及其并发症的进展｡另外的几项动物研究表明,使用ACEI或ARB治疗可以减缓AA的进展并防止其破裂｡一项评估厄贝沙坦治疗马凡综合征的随机临床试验表明,ARBs降低了主动脉扩张｡

下面就一项回顾性队列研究,对β受体阻滞剂､ACEI或ARB与其他抗高血压药物的相关性,以及它们与AD患者远期结局的关系进行详细分析｡

数据来源

研究数据采集时间为2001年1月1日至2013年12月31日,共有6978例首次出现AD的患者符合分析条件｡具体流程见(图1)

图1（图片来源于参考文献）

分析结果

• 根据使用ACEIs或ARB､β受体阻滞剂或其他抗高血压药物分层的AD患者的临床特征在图2中给出｡总共1729名患者使用了ACEIs或ARB,3492名患者使用了β受体阻滞剂类,1757名患者使用了不同的降压药｡单因素分析中,3个研究组的大部分临床特征均有显著性差异｡年轻患者的β-受体阻滞剂组显著(平均(SD)的年龄,62.1[13.9]年β阻滞剂,68.7[13.5]年acei或arb,和69.9[13.8]年其他降压药),主要由男性患者(2520名患者(72.2%)为β阻滞剂,1161名患者(67.1%)为acei或arb,和1224名患者(69.7%)其他降压药)｡药物性高血压患病率在ACEI或ARB组最高(1039例[60.1%]),其次是对照组(896例[51.0%]),而β阻断剂组最低(1577例[45.2%])｡接受手术的A型AD患者更有可能使用β受体阻滞剂(1134例[32.5%]),而不是其他降压药(376例[21.4%])和ACEIs或ARBs(309例[17.9%])｡调整多倾向评分后,3组间任何临床特征均无显著差异｡

• 从2001年到2013年,β阻断剂的使用稳步增加(52%-64.2%;P < 0.001为趋势)｡从2001年到2013年,ACEI或ARB联合组的使用也有所增加(39.6%-51.2%;P < 0.001为趋势)｡2001年至2013年,仅采用ARB评估法的患者人数稳步上升(18.8%-47.2%;P < 0.001为趋势),而单独使用ACEI评估的患者在这些年间减少了(22.4%5.0%;P < 0.001为趋势)｡

图2（图片来源于参考文献）

•  在ACEI或ARB组和β阻滞剂组之间,有价值的分析指标包括全原因死亡率､AD或AA死亡､重复主动脉手术､MACCE､因任何原因再次住院以及新发生的透析,没有显著差异(图1)｡然而,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂组(危险比为0.79;95%可信区间为0.71-0.89)和β阻滞剂组(危险比为0.82;95%可信区间为0.73-0.91)均低于对照组(图2A)｡虽然AD或AA导致的死亡和综合预后风险在3组之间没有显著差异,但ACEI或ARB组(亚分布HR,0.92;95%CI,0.84-0.997)和β阻滞剂组(亚分布HR,0.87;95%CI,0.81-0.94)的全原因再住院风险显著低于对照组(图2B-D)｡不同组之间阴性对照结果(即骨折或恶性肿瘤)的风险没有差异｡

• 使用ARB或ACEI的AD患者的基线特征在反转治疗加权概率后,两组之间没有显著差异｡图3显示了结果分析的结果｡ARB组的死亡率低于ACEI组(HR,0.85;95%CI,0.76-0.95)｡ARB组的AD或AA死亡率似乎较低(亚分布HR,0.81;95%CI,0.64-1.03),尽管这一发现没有统计学意义(P=0.09)｡此外,两组之间阴性对照结果的风险没有差异(图3)｡

图3（图片来源于参考文献）

• 全因死亡率和由AD或AA引起的死亡的敏感性分析数据是通过使用药物使用作为治疗的时变暴露而获得的｡单独使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂或单独使用β阻滞剂与全因死亡率和死于AD或AA的风险较低(但在统计学上不显着)相关｡然而,使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶结合β阻滞剂显著降低了全因死亡率(HR,0.68;95%CI,0.56-0.83)和死于AD或AA的风险(HR,0.64;95%CI,0.47-0.88)｡ARB与ACEI的比较结果与初步分析一致,即ARB显著降低全因死亡率(HR,0.72;95%CI,0.63-0.82)和AD或AA死亡(HR,0.71;95%CI,0.58-0.87)｡

•  与使用CCB相比,使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂(HR,0.76;95%CI,0.65-0.88)或使用β阻滞剂(HR,0.86;95%CI,0.75-0.995)可显著降低全因死亡的风险｡使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂而不是β阻滞剂与较低的AD或AA死亡风险相关(HR,0.67;95%CI,0.48-0.94)｡

结果讨论

• 在分析结果中可发现,β阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂与其倾向得分匹配的对照组相比,全因死亡率和因任何原因再次住院的风险都较低｡ARB治疗组的全因死亡风险低于ACEI治疗组,与ACEI相比,ARB的全因死亡率较低｡

• 在肾素-血管紧张素系统中,ACEI具有AT1R和AT2R双重阻断作用,而ARB则具有AT1R阻断作用｡只有氯沙坦可以通过AT2Rs持续传递信号来唯一地抑制转化生长因子-β介导的细胞外信号调节激酶的激活｡这些结果表明,在通过转化生长因子-β介导的细胞外信号调节激酶的激活来防止主动脉根部扩张方面,氯沙坦可能优于ACEIs｡尽管这些研究表明ARB是改善马凡综合征病程的一种有前途的药物,但ACEI或ARB治疗其他动脉瘤的意义尚不清楚｡氯沙坦不仅阻断转化生长因子-β信号转导,而且通过阻断AT1R来阻止血管紧张素Ⅱ信号转导,AT1R可能在某些形式的动脉瘤中被激活｡合理推测ARB可能对治疗更常见的非遗传性AA有有益效果｡

• β阻滞剂的使用与A型AD手术后存活率的提高有关,而CCBS的使用与B型AD的内科治疗患者存活率的提高有关,血管紧张素转换酶抑制剂的使用与生存无关｡然而,CCBS的这种益处还没有在其他研究中显示出来,CCBS不推荐用于遗传性胸主动脉疾病患者｡ACEI､ARB或β阻滞剂的使用是与A型和B型AD的全因死亡率降低有关｡

• 使用ACEI或ARB和β阻滞剂,而不是使用CCB,与显著降低全因死亡率相关｡

总结

与对照组相比,使用β阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素转换酶抑制剂(ARB)可降低死亡率和因任何原因再次住院的风险｡这些数据提供了证据,表明血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶B疗法可能是长期治疗AD的β阻滞剂的替代品｡

参考文献：JAMA Network Open.2021;4(3):e210469. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0469

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：陈民，天津医科大学，硕士研究生，硕士研究生期间主攻方向为心内科，对冠心病、心衰、先天性心脏病等常见心内科疾病有深入的研究及丰富的临床经验。

对于大多数急性冠状动脉综合征（ACS）患者，经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 是推荐的治疗方法。阿司匹林和 P2Y12 抑制剂联合治疗是接受过PCI的ACS患者的主要药物治疗手段。既往随机临床试验显示，在治疗ACS中，普拉格雷和替格瑞洛由于氯吡格雷，普拉格雷优于替格瑞洛。

上述试验在研究设计、患者人群和负荷剂量策略方面存在重要差异， 最重要的差异之一是接受 PCI 治疗的患者比例。例如，TRITON-TIMI 38 是一项关注PCI的研究，其中99%的患者在随机化时接受了PCI。在 PLATO 试验中，只有 64.3% 的患者在研究期间接受了 PCI，而在 ISAR-REACT 5 试验中，84% 的患者接受了 PCI。

对 ISAR-REACT 5 试验中接受 PCI 的ACS患者亚组进行进一步分析，不仅可以提供关于普拉格雷和替格瑞洛之间的比较结果，还可以提供有关 P2Y12 抑制剂预处理的证据。因此，有研究者对 ISAR-REACT 5 试验进行了预先指定的亚组分析。研究结果发表在著名期刊《JAMA Cardiology》上（影响因子：14.676）。

研究方法

本项研究是ISAR-REACT 5试验预先指定的亚组分析分析， 纳入试验中所有接受 PCI 的患者。所有患者均接受阿司匹林治疗，150 至 300 mg的负荷剂量，然后每天75 至 100 mg的维持剂量。 分配至替格瑞洛组的患者，在随机化后尽快接受负荷剂量 180 mg，随后接受90 mg 的维持剂量，每日两次。

分配至普拉格雷组的患者，负荷剂量的给药时间取决于疾病类型。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，应尽快接受60mg负荷剂量的普拉格雷。对于非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 或不稳定型心绞痛患者，应在明确冠脉解剖结构后给予负荷剂量的普拉格雷，血管造影前不进行任何治疗，在进行 PCI前给予负荷剂量，此后，患者每天接受 10 mg的维持剂量。对于 75 岁以上或体重低于 60 kg的患者，建议减少 5 mg的剂量。

研究的主要终点是随机化后 12 个月时全因死亡、心肌梗死 (MI) 或卒中的复合终点。安全性终点是随机分组后 12 个月时出血学术研究联盟 (BARC)定义的 3 -5 型出血的发生率。本研究中的其他终点包括主要复合终点的各个组成部分和明确的支架血栓形成。

研究结果

参加 ISAR-REACT 5 试验的 4016 名患者中，3377 名（84.1%）接受了PCI，其中 1676 名被分配到替格瑞洛组，1701 名被分配到普拉格雷组。在参与分析的 3377 名患者中，713 名 (21.1%) 为女性，2664 名 (78.9%) 为男性， 平均年龄为64.5岁。

停药情况

在 12 个月的随访中，分配至替格瑞洛的1676 名患者中218 名 (13.0%) 、分配至普拉格雷的1701 名患者中178 名 (10.5%) 停用研究药物 (P=0.02)。替格瑞洛组停止用药的中位时间为 90 天，普拉格雷组为 113 天。替格瑞洛组中，40 名因 呼吸困难停止使用研究药物；普拉格雷组中，因呼吸困难而停止研究药物的患者仅有1名（P<0.001）。

有效性结局

替格瑞洛组 162 名患者 (9.8%)发生了主要终点，普拉格雷组 120 名患者 (7.1%) 发生了主要终点，即 普拉格雷的主要不良事件发生率低于替格瑞洛组（P = 0.005）。关于次要终点，替格瑞洛组 79 名患者 (4.8%) 、普拉格雷组 64 名患者 (3.8%) 死亡（P=0.15）；替格瑞洛组 88 名患者 (5.3%) 、普拉格雷组55 名患者（3.8%）发生心肌梗死（P=0.003）；替格瑞洛组 16 名患者 (1.0%) 、普拉格雷组 14 名患者 (0.8%) 发生卒中（P=0.62）。替格瑞洛组 21 名患者 (1.3%) 、普拉格雷组 12 名患者 (0.7%) 发生明确的支架内血栓形成（P=0.10）。

根据年龄、性别、吸烟状况、体重、糖尿病、血清肌酐、心源性休克、临床表现和 PCI 类型等进行分层分析。其中， 糖尿病是唯一显示有明显相互作用的因素。在糖尿病患者中，替格瑞洛组376 名患者中40 名、普拉格雷组367 名患者中50 名发生了主要终点（10.7% vs 13.8%; HR, 0.77; 95% CI, 0.50-1.16）。在没有糖尿病的患者中，替格瑞洛组1299名患者中121 名、普拉格雷组 1333 名患者中 69 名出现主要疗效终点（(9.4% vs 5.2%; HR,1.87; 95% CI, 1.39-2.52）。

安全性结局

替格瑞洛组 1672 名患者中84 名 (5.3%) 、普拉格雷组 1680 名患者中78 名 (4.9%) 出现了安全性终点（BARC 3-5 型出血）（P=0.54）。两组间 BARC 0 至 2 型出血的发生率也类似（替格瑞洛组252/1676 [15.2%] vs. 普拉格雷组276/1701 [16.4%]; P = 0.32）。

不同时间点的分析结果

在头30 天内，替格瑞洛组 75 名患者 (4.5%) 、普拉格雷组 60 名患者 (3.5%) 出现主要疗效终点（P = 0.14）。从 30 天到 1 年，替格瑞洛组 87 名患者 (5.2%)、普拉格雷组 60 名患者 (3.5%) 出现主要疗效终点（P=0.01）。这两个时间段内，两组的主要安全性终点发生率没有差异。

分析讨论

对于接受 PCI的 ACS 患者，在 12 个月时主要终点（包括全因死亡、心肌梗死或卒中）的发生率方面，普拉格雷优于替格瑞洛。这种优势主要是由于普拉格雷组 心肌梗死患者数量 减少所致。不同时期的分析表明，在 30 天后直至研究结束，普拉格雷相比替格瑞洛的优势得到保持。普拉格雷组支架内血栓的发生率在数值上更低，但差异没有达到统计学意义。在 12 个月时出血事件方面，普拉格雷和替格瑞洛类似。 普拉格雷的耐受性优于替格瑞洛，PCI 后12个月停药率更低。

分析还表明，在 PCI 后30 天至1年，普拉格雷相比替格瑞洛的优势更加明显。替格瑞洛组12个月时的1型心肌梗死和STEMI的发生率均更高。在PCI治疗的ACS患者的后期，普拉格雷优于替格瑞洛，这里有几个原因。既往一些研究指出在真实世界中替格瑞洛与氯吡格雷相比可能存在的一些问题，包括替格瑞洛的不良反应特征和依从性问题。

替格瑞洛是每日两次给药的药物，没有不可逆地抑制 P2Y12 受体，因此用药不依从，对服用替格瑞洛患者的不利影响可能大于服用普拉格雷的患者。在上述研究中，与普拉格雷相比，总体停用替格瑞洛的患者明显更多，替格瑞洛组呼吸困难更常见。副作用可能会导致依从性不佳的问题。

研究结论

该研究表明，在接受PCI的ACS患者中，与接受替格瑞洛的患者相比，接受普拉格雷的患者主要不良事件的发生率更低,这种差异主要是由于普拉格雷组心肌梗死患者数量减少所致。两组的出血发生率相当。总体而言，这些数据 支持在接受 PCI 治疗的 ACS 患者中首选基于普拉格雷的治疗策略。

参考文献：

JAMA Cardiol. 2021 Jun 30. doi:10.1001/jamacardio.2021.2228

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

            亲爱的朋友，不管是焦虑还是抑郁除了按时服药以外一定要记得运动哦，接下来就让我们开始一段简单的在家里就能做的放松运动吧！

            放松的顺序：头面部一颈部一肩一手臂一躯干（胸腹背）-腿部一脚。治疗者亦可根据情况可对此顺序进行新的编组排列、或着选取自己当下适宜的动作。

1、      头面部：

　　 睁大眼睛，放松；

        闭眼，眯眼皱眉嗾嘴，使五官向鼻子聚拢，放松；

        龇牙，露出牙齿，咬紧牙关，放松。

2、      颈部：

　    身体直立，头向下伸，感觉颈后部肌肉的紧张，放松：

　    头后仰，感觉颈前部紧张，放松；

　    头向肩侧拉伸，放松。

3、      肩：

        耸起肩部向耳部靠拢，头颈部保持中立位。感觉和保持肩部的紧张，放松。

4、      手臂：

       紧握拳头，放松；

       抬掌，往前推，放松；

        向后弯曲手臂，紧张，放松。

5、      胸部：

       双手侧方上下伸直，在后背交握，挺胸，向后背拉伸，放松。

6、      腰背部：

       站姿，手扶墙，塌下腰背，身体和腿呈直角，抬头挺胸、放松；

       双手高举过头，将背往后弯曲，放松。

7、      腿部：

       坐姿，双腿叉开呈45度，伸直双腿，紧贴垫子，双手向前伸直，身体向前拉伸，放松。

8、      脚部：

       坐姿，脚背绷直，将脚尖尽量指向身体方向，手握脚趾向小腿压紧，放松；

       脚尖朝前绷紧，放松。

收势：一起安静的体会现在这放松的感觉，记住它。

                                      注意每个肌肉紧张后应该放松后再接着做后面的动作

过敏性疾病是一个全球性的健康问题，近几十年来，发病率显著增加，超过30%的人受到一种或多种过敏性疾病的影响。过敏性疾病患者可能会出现残疾、生活质量下降、情绪困扰和社会限制。儿童主要的过敏性疾病包括 哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎、荨麻疹和食物过敏。过敏性疾病是一种多病因疾病，是由遗传倾向、免疫反应改变、环境和生活方式的风险因素相互作用而产生的。在许多接受常规治疗的患者中，观察到临床特征、治疗反应和疾病过程的差异，因此，确定过敏性疾病的潜在细胞和分子途径为新的靶向和特殊治疗策略指明了方向。下文对几种过敏性疾病的新型治疗策略进行了总结，希望能对临床医生有所帮助。

儿童严重哮喘

儿童严重哮喘的特点是，尽管大剂量吸入性皮质类固醇（ICS）或口服皮质类固醇治疗，但症状仍然持续，据报道，儿童的发病率为5%，青少年为7%。根据国际指南，儿童严重哮喘的治疗策略是以优化标准疗法为基础，同时给予最新的生物制剂。

奥马珠单抗

奥马珠单抗的疗效和安全性已被一些专门针对儿童患者的随机对照试验所证明。总的来说，奥马珠单抗的疗效已经很明显，不仅可以减少哮喘症状、病情加重和住院率，还可以限制口服皮质类固醇（OCS）和吸入性糖皮质激素（ICS）的使用。奥马珠单抗在疾病的总体控制方面有明确的改善，对哮喘患者的生活质量（QoL）都有积极的影响。

尽管奥马珠单抗的使用有广泛的临床经验，但有些方面仍未确定。其中之一是 最佳的治疗时间。法国学者建议连续治疗至少两年，之后如果患者没有过敏性疾病，外周嗜酸性粒细胞水平低，哮喘得到控制，至少一年内没有严重恶化，有可能暂停治疗。Szefler等人的研究表明，严重哮喘亚型患者使用奥马珠单抗比使用安慰剂能更大程度地减少哮喘的恶化。

从目前的研究来看，对奥马珠单抗有反应的患者是那些合并有其他过敏性疾病（特应性皮炎和/或食物过敏）、血清嗜酸性粒细胞大于300/μL、FenO水平高的患者。关于药物的安全性，最常见的不良反应是头痛和注射部位反应（水肿、发红、疼痛和瘙痒）。另一方面，据报道发生过敏反应的风险为0.14%，这一数值与常用药物如NSAIDs和β内酰胺类药物相当。

美泊利单抗

在最近的一项欧洲多中心开放标签研究中，36名6-11岁严重嗜酸细胞性哮喘儿童接受了皮下注射美泊利单抗治疗，为期12周。这项研究表明，美泊利单抗在儿童中的药代动力学、药效学和安全性与成人患者相当。在这36名儿童中，有29人持续进行了52周的研究，以更好地描述长期安全性和药效学。

在整个治疗过程中，所有患者的哮喘控制问卷（ACQ-7）得分都有明显改善。最多报道的不良事件包括注射部位的局部反应（疼痛、发红、水肿、瘙痒或烧灼感）、头痛、背痛、疲劳、上呼吸道感染和水痘带状疱疹（HVZ）。到目前为止，还没有与美泊利单抗有关的过敏反应或严重致命不良事件的报告。对于奥马珠单抗治疗不能充分控制的嗜酸性哮喘和过敏性表型的患者，研究显示， 从奥马珠单抗直接改为美泊利单抗后，在控制哮喘恶化方面有明显的临床改善。

度匹鲁单抗

在Liberty asthma Quest III期试验中，107名12-17岁的哮喘儿童青少年在使用中高剂量ICS+其他一种或两种哮喘控制剂后未能控制哮喘，每2周一次接受度匹鲁单抗 200/300mg或安慰剂治疗，为期52周。据报道，患儿肺功能有了明显的改善，哮喘恶化的情况减少，并发的过敏性鼻炎和特应性皮炎的症状也减少。目前正在进行两项III期干预性研究，旨在评估度匹鲁单抗对6-12岁患有顽固性哮喘的儿童的疗效、长期安全性和耐受性。一般来说，患者对治疗的耐受性良好，最常见的副作用是注射部位反应（水肿、疼痛、瘙痒症）。

食物过敏

食物过敏是在接触某种特定食物时可重复发生的特定免疫反应。高达8%的儿童和5%的成人自报告对至少一种食物过敏。对食物的免疫反应可能是IgE介导的（即时反应）、非IgE介导（延迟反应）或混合反应。一些试验描述了将奥马珠单抗作为严重食物过敏（牛奶和花生过敏）患者的预防措施，以减少口服免疫疗法（OIT）期间的风险。

尽管奥马珠单抗与OIT联合使用可以更快速和安全的脱敏，但它可能无法防止嗜酸性食管炎（EoE）的发生。 奥马珠单抗还没有被许可用于食物过敏，而且剂量和疗程都没有确定。最近，度匹鲁单抗正在被调查作为一种潜在的新疗法，用于青少年和年幼儿童的食物过敏。

特应性皮炎

许多I期和II期临床试验表明，针对特应性皮炎患者，度匹鲁单抗在单药或联合治疗中，以剂量依赖的方式，在改善皮损、控制疾病、临床症状和生活质量方面具有疗效。

在Liberty AD Adol试验中，研究了度匹鲁单抗单药治疗儿童青少年中重度特应性皮炎的疗效。研究结果显示，中重度特应性皮炎儿童青少年患者在接受16周的 度匹鲁单抗单药治疗后 ，特应性皮炎的症状和体征（包括瘙痒）有显著改善。

一些针对儿童患者的试验目前也正在评估度匹鲁单抗在患有严重特应性皮炎的儿童（6个月至5岁）中的安全性、药代动力学和疗效。一项多中心回顾性观察研究纳入了111名儿童（3-18岁），他们接受了平均9个月至19个月的度匹鲁单抗超适应症治疗，结果观察到了 长期疗效和耐受性。安全性是可以接受的，最常见的不良事件是结膜炎和注射部位反应。

参考文献：

Minerva Pediatr. 2020;72(5):364-371.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

一岁以内的孩子能做人工耳蜗吗？手术后要不要康复？ #人工耳蜗植入手术

  正常的话，睾丸鞘膜里面一般都会有少量的积液，但是如果睾丸里面的鞘膜腔里的积液超过了正常量，睾丸的囊肿肿大那么就会形成睾丸鞘膜积液这个疾病。 鞘膜积液作为男科的一种常见疾病，可以发生于不同的年龄阶段。 如果睾丸鞘膜积液放在两个睾丸的话，那么就称之为双侧睾丸积液，这个情况在临床当中 一般属于比较严重的情况，在临床当中，一般情况下就会考虑手术治疗。 主要 症状表现为 双色阴囊里边有囊性肿块，同时会积聚大量的积液，还有一部分患者会引起睾丸或者局部放射性的疼痛。 比较严重的患者会影响到小便的正常排泄，进而会影响到日常生活。 这个时候睾丸积液就属于比较严重的情况，那么一般情况下临床上建议手术治疗比较好。

        双侧睾丸积液形成的原因主要一般就是睾丸急性的炎症或者附睾炎等等刺激造成两侧鞘膜的渗出液增加， 或者局部的手术损伤淋巴管造成淋巴的回流障碍或者一些其他方面的疾病，比如全身的感染等等也会继发出现鞘膜积液的发生。

        还有一部分 睾丸鞘膜积液常发生于婴幼儿时期， 一般情况下，在两岁之前的全部企业，只要不是特别严重，不用治疗，二三岁左右就会吸收，如果超过二三岁后仍然不消失，不吸收，那么就需要根据实际情况可病情，来判断是否需要手术进行治疗。

第一点避免憋尿，因为我们知道憋尿会诱发男性的阴茎勃起，导致伤口疼痛甚至出现切口的撕裂，如果你术后阴茎比较敏感，经常会出现勃起，部分病人可以口服少量雌激素以减少阴茎勃起的次数。

第二点是注意伤口的清洁干燥，避免尿液污染。

第三点，如果伤口疼痛比较重，有任何不适可以服用少量止痛药物来缓解症状。

第四点，术后一个月内不要进行性生活，因为伤口还没有完全长好，而且性生活会诱发阴茎的勃起，造成手术的失败。

#2022 祝大家#元旦快乐 ，诸事皆顺。

2018年6月，国家卫生健康委通报，我国儿童青少年近视率居世界第一，近视眼为屈光不正的一种，它还会合并斜视、弱视等眼病，尤其是高度近视眼，还会出现视网膜脱离、眼底出血等诸多的并发症。所以说，如何预防近视，如何预防低度近视发展成为高度近视尤为重要。很多家长在孩子哭闹的时候将手机拿给他，这样的话孩子就变得很乖了。

但是，这样既让孩子养成了不好的习惯，又加重了眼睛的负担，而导致了近视的发生。另外，每天两小时的户外活动，陪伴孩子“沐浴阳光”，这样呢，既能增进感情，又是预防近视最经济最有效的措施。此外，如果孩子频繁的眨眼、揉眼、眯眼，或者他跟你抱怨，屋子里太暗、看不清黑板上的字，这样的话，一定要带孩子及早的检查。

生酮饮食（KD）是一种以摄入极低碳水化合物为特征的饮食方式，碳水化合物占每日总热量的5%-10%，或每天20-50g。高脂生酮饮食（HFKD）的特点是限制碳水化合物的摄入（<50g/d），但不限制脂肪和热量。这些方法最初是用于治疗难治性癫痫，但目前广泛用于减肥。极低卡路里的生酮饮食（VLCKD）是极低卡路里饮食（VLCD）的一种亚型，也被称为保留蛋白质断食法（PSMF），通常依赖于来自乳清、大豆、鸡蛋和青豆中的蛋白质。欧洲食品安全局（EFSA）定义，当碳水化合物摄入<30-50g/天，脂肪占总热量摄入的15%-30%时，VLCD可以视为生酮饮食。要注意的是，生酮的碳水化合物和卡路里摄入量是很主观的，这使得饥饿和营养性生酮之间的界限很微妙。

饮食方案通常不会像药物那样有明确的禁忌症，因此生酮饮食也缺乏明确的适用人群说明。VLCKD是相当极端的饮食控制，如果没有医学指导，可能会导致严重的不良事件。目前，生酮饮食的应用不断增加，证据最多的领域是肥胖和难治性癫痫，在神经系统疾病、癌症、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病和慢性疼痛等疾病的治疗中正在崭露头角。随着肥胖率逐步增加，以及新出现的应用领域，越来越多的患者可能会从生酮饮食中受益，与此带来的问题时，需要明确哪些人可以真正从生酮饮食中获益，哪些人不能采用生酮饮食。

肝脏疾病

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是肝移植的常见原因。相关证据表明，生酮饮食在其发病机制中有保护作用，不仅仅是减肥带来的：几乎所有评估肝脏脂肪的研究都报告了各种类型生酮饮食的阳性结果，包括高脂肪饮食。

但要注意的是，营养不良是慢性肝病的常见问题。因此，2019欧洲肝脏研究协会指南建议摄入足够量的卡路里和蛋白质。为避免肝性脑病，建议优先食用植物蛋白和乳制品蛋白，减少动物（肉）蛋白的摄入量，即使存在肝硬化，也不要减少总蛋白摄入量。然而，随着全球肥胖率的上升，加上NAFLD已成为肝硬化的常见原因，超过30%的肝移植受者为肥胖，因此强烈建议这类患者减肥。一项病例系列报道称，两名终末期肝病（ESLD）患者对VLCKD治疗肥胖的耐受性良好，可有效减轻体重，无不良事件发生，并可能改善肝脏损伤。

在密切的医疗监测下，生酮饮食可能不会加重肝脏损害，相反，生酮饮食可能是有益的。因此，肝病患者可以使用生酮饮食，直到出现ESLD再停止，但还需要进一步的研究来明确推荐。

慢性肾病

肥胖是慢性肾脏疾病（CKD）公认的危险因素，同时患有严重肥胖和肾功能衰竭的患者并不少见，对这类患者不可以使用生酮饮食，因为蛋白质相对过量，可能会损害肾脏。指南对于早期CKD患者蛋白质摄入的建议尚无定论，一些建议为0.8 g/kg体重，而一些建议则高达1.4 g/kg体重。肾脏功能可能受到蛋白质来源的影响，红肉会以剂量依赖的方式损害肾脏功能，其他蛋白质来源（鱼、蛋和奶制品）的伤害较小，植物来源的蛋白质甚至可能起保护作用。

一项评估肾脏结局的系统评价称，肾脏似乎几乎不受VLCD的影响，但饮食中营养成分不同，且只纳入了肾功能正常的受试者，因此该研究的发现不适用于基线肾功能受损的患者。既往有研究表明，在轻度慢性肾病（GFR>60）患者中，VLCKD不会改变肾功能，近三分之一的患者在饮食干预后甚至出现GFR正常化。值得注意的是，VLCD依赖于乳清和植物来源的蛋白质，当需逐渐引入其他蛋白质来源时，强烈建议鱼、家禽和乳制品，而非红肉，总蛋白质摄入量要≤1.5g/kg理想体重。综上所述，现有的证据表明，VLCKD可以显著减轻体重，可能是有轻度肾病的肥胖患者的一种有效方法。

肾功能受损更严重的患者使用该饮食策略的安全性证据很少。一项为期12周针对5名肥胖和晚期糖尿病肾病患者的研究报告称，VLCKD干预后，肾功能显著改善，体重减轻。同样，5名血液透析患者接受低热量、低碳水化合物饮食，中位时间为364天，没有发生重大安全问题，体重明显减轻。但这些研究的样本量过少，因此需要谨慎评估生酮饮食对于晚期肾病患者的利弊。

1型糖尿病

由于糖尿病性酮症酸中毒和低血糖的风险增加，1型糖尿病可能是生酮饮食证据力度最强的禁忌症。但是，伴有超重的1型糖尿病患者越来越多，需要进行饮食调整。美国糖尿病协会（ADA）最新指南并未说明哪项饮食方案更优，但强烈建议对患者进行碳水化合物计算的教育。

一项回顾性研究分析了高脂生酮饮食的安全性及其改善血糖的功效，12名1型糖尿病受试者在节食时进行了严格的葡萄糖监测（每天>4次）和胰岛素治疗（<7 IU）。治疗18个月后，没有报道严重低血糖事件，A1C显著降低。最近对11名1型糖尿病受试者的连续血糖监测报告表明，高脂生酮饮食对血糖控制有益，然而，增加了低血糖风险。由于缺乏高质量的前瞻性试验，因此生酮饮食用于1型糖尿病患者是否安全尚无定论。

此外，目前的证据旨在评估生酮饮食能否改善1型糖尿病的血糖控制，而不是研究其他目的（例如减肥）。总的来说，现有的少量文献表明，仅考虑在极少数的情况下进行生酮饮食，例如伴有肥胖的1型糖尿病患者，需由经验丰富的医疗人员给予指导，同时需要持续血糖监测。需要进一步研究以明确哪些人可以使用生酮饮食。

怀孕和哺乳

目前尚无针对孕妇使用生酮饮食的临床研究，一组针对2名孕妇的病例系列表明高脂生酮饮食治疗难治性癫痫可能有致畸作用。很少有研究描述女性自发发生哺乳期酮症酸中毒，但是少数病例报告显示，生酮饮食可能导致风险增加。考虑到潜在的严重不良事件，目前可得出结论，孕妇和哺乳期女性不应采用生酮饮食。

参考文献：
Obes Rev. 2020; 21(10): e13053.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

我是一名宫颈癌患者，22年6月做了全切手术。今年2月，我的癌胚抗原（CEA）数值开始升高，引起了我的极大担忧。每个月的复查都让我紧张不已，尤其是当我看到数值从10上升到20时，我的心情跌到了谷底。我开始频繁地上网搜索相关信息，希望找到答案。然而，网上的信息五花八门，更加让我迷茫和恐惧。

在一个偶然的机会下，我了解到了京东互联网医院的在线问诊服务。抱着试一试的态度，我注册了账号并选择了一个经验丰富的医生进行咨询。医生非常耐心地询问了我的病史和检查结果，并要求我提供更多的详细信息。通过我们的对话，医生初步判断可能是肠道炎症或中药引起的CEA升高，而不是癌症复发或转移的迹象。医生建议我暂停中药，口服阿司匹林肠溶片和益生菌来缓解下肠道炎症，并在三个月后再次复查CEA数值。

这次在线问诊极大地缓解了我的焦虑和恐惧。医生的专业解释和建议让我重新找回了信心和希望。我意识到，在面对健康问题时，及时、正确的信息和专业的医疗建议是多么重要。京东互联网医院的在线问诊服务为我提供了一个便捷、可靠的平台，让我能够在家中就得到高质量的医疗服务。

我爸的直肠癌诊断让我措手不及。从一开始的腹泻、便血到后来的体重下降，我们都没有意识到这可能是癌症的征兆。直到他开始出现明显的疼痛和排便困难，我们才决定去医院检查。医生告诉我们，肿瘤距离肛门很近，保肛的可能性不大，但最好还是做进一步的检查来确定治疗方案。

我们来到了杭州市的一家肿瘤医院，医生建议先做几次化疗，缩小肿块，然后再考虑手术。虽然化疗对人体有一定的损伤，但医生说治病要紧。我们也明白，早期治疗是非常重要的，否则可能会失去宝贵的时间。

在整个治疗过程中，医生和护士都非常耐心和专业。他们不仅解答了我们的疑问，还给予了我们很多心理支持。尤其是当我爸需要做手术时，医生告诉我们，他们会尽力给他肛门修复好的，这让我们感到非常安心。

现在，我爸已经完成了手术，正在恢复中。虽然前期不保肛，但医生说后期还有修复的可能。我们会继续按照医生的建议进行治疗和调理，希望他能早日康复。

那天，我正在家中，突然接到了一位医生的电话。电话那头，他温和的声音让我感到一丝安慰。

“您好，我是肿瘤妇科的医生助理，您最近身体不适，是吗？”医生助理的声音里充满了关切。

我简单描述了我的症状，他告诉我，主任正在忙碌，但他会尽快将我的情况通知给主任。

几天后，主任给我回了电话。他耐心地听我讲述病情，并详细询问了我的生活习惯和病史。

在了解了我的情况后，主任为我提供了一些建议。他说，绝经后突然出现阴道流血，首先要考虑子宫内膜问题。

我上传了B超单，主任在看过后告诉我，肌瘤有部分变性了，但需要进一步检查才能确定是否为恶性肿瘤。

医生的建议让我有些担忧，但我相信他的专业判断。他告诉我，快速病理可以帮助确定病情，而二甲医院以上都应该有这项服务。

在等待病理结果的日子里，我感到非常焦虑。但主任一直安慰我，告诉我最坏的打算是什么，并告诉我即使良性病变，也是建议切除子宫的。

最终，病理结果显示良性病变。虽然我需要接受子宫切除手术，但我知道这是为了我的健康。

感谢主任和他的团队，他们的专业和关心让我感到非常感激。在这个特殊时期，他们的帮助让我感到温暖和安心。

那天，阳光明媚，我像往常一样坐在电脑前，处理着日常的工作。突然，手机震动了一下，是一条来自**医院**的消息。我打开一看，是主任的助理，张晓医生，他告诉我主任正在忙，有什么问题可以留言给他，他会尽快回复。我心中一暖，这个小小的举动让我感受到了**医院**的用心。

不久前，我因为腹痛，去医院做了检查，结果显示卵巢癌标志物升高。这个消息对我来说如同晴天霹雳，我不知所措。这时，张晓医生的出现给了我一丝希望。他告诉我，先不要过于担心，可以先做一些基础的检查，看是否是良性肿瘤。

在张晓医生的指导下，我做了进一步的检查。几天后，张晓医生回复了我，他告诉我考虑是个畸胎瘤，但因为太小，建议定期复查。我心中虽然仍有担忧，但听到医生的建议，我决定按照他的建议去做。

在随后的日子里，我定期去复查，每次见到张晓医生，他都会详细询问我的病情，并给我提供专业的建议。他总是那么耐心，那么细致，让我感受到了作为一名医生的责任和担当。

直到有一天，我再次见到张晓医生，他告诉我，畸胎瘤绝大多数是良性的，不必过于担心。他建议我继续定期复查，并告诉我需要注意的事项。那一刻，我仿佛看到了希望的曙光，心中充满了感激。

在**医院**的这段时间，我深刻体会到了医生的品质。他们不仅有着高超的医术，更有着一颗仁爱之心。他们用专业知识为患者解除病痛，用温暖的话语给予患者力量。我想，这就是我心中的好医生吧。

我是一名28岁的女性，最近半个月来一直出现异常的症状，下面阴道出血，不是月经，而是在小便后擦拭时就会有。我在互联网医院进行了问诊，医生非常耐心地询问我的症状和生活情况，并给予了专业的建议。

医生询问了我的月经情况、压力和睡眠情况，并根据我的描述初步判断可能是压力大导致的异常子宫出血。医生建议我暂时使用止血药和消炎药，并在一周后如果症状没有好转的话，建议去医院进一步检查。

医生还告诉我可以在药房购买止血药和消炎药，给了我一些药品名称。在结束问诊时，医生再次强调了不要因为担心就自己臆测病情，如果需要诊疗，一定要前往医院就诊。

整个问诊过程中，医生都非常细心地倾听我的描述，并给予了专业的建议和指导，让我感到很安心。虽然我还有一些担心，但医生的耐心和专业让我对治疗充满信心。

那是一个晴朗的午后，我带着一丝不安和期待，走进了京东互联网医院。我的妻子，一位温柔而坚强的女性，刚刚完成了卵巢癌三期的治疗。手术与化疗的结束，仿佛是一个新的开始，却又伴随着无尽的担忧。

我被分到了一位来自肿瘤妇科的医生，她叫李医生。李医生给我的第一印象是和蔼可亲，她的眼神里充满了关切。我们开始了一次深入的线上对话。

我详细地向李医生描述了妻子的病情，从手术的细节到化疗的反应，李医生都耐心地听着，不时地点头。她问了我许多问题，从生活习惯到心理状态，她似乎想要全面了解我的妻子。

在讨论治疗方案时，李医生非常专业，她为我们解释了不同的药物和手术方案，并给出了她的专业建议。她没有直接告诉我该怎么做，而是让我和妻子根据自己的情况和意愿来决定。这种尊重让我对李医生产生了深深的敬意。

随着时间的推移，我和妻子开始定期和李医生进行线上咨询。每次交流，李医生都会耐心解答我们的疑问，并给予我们鼓励和支持。她的专业素养和人文关怀，让我感受到了互联网医疗的魅力。

有一天，我妻子告诉我，她的右腿根部感觉有点肿，还有点麻。我立刻想到了李医生，于是我们再次进行了线上咨询。李医生告诉我们，这可能是淋巴回流障碍，虽然严重的淋巴水肿比较少见，但我们需要密切关注。

李医生还建议我们进行一些检查，并提醒我们要注意日常的生活习惯。她的话语里充满了关怀，让我感到无比的温暖。

在京东互联网医院的帮助下，我和妻子度过了许多艰难的时刻。李医生的专业和温暖，让我们感受到了医者仁心的力量。

在互联网医院进行线上问诊是一种便捷的医疗方式，我最近因为患上子宫内膜癌而选择了这种方式进行治疗。

在问诊过程中，医生给予了我专业的建议和支持，让我感到很安心。医生耐心地听取我的主诉，并为我开具了依维莫司的处方。

我第一次在网上购买药品，感到有些不知所措，但医生告诉我只需要等待药师审核通过就可以直接预约药品了。

整个问诊过程非常顺利，我顺利购买了药品，感到很满意。虽然医生的回复只是建议，但我对他的服务非常满意。

如果需要进一步诊疗，我会前往医院就诊，感谢医生的专业和耐心！

我最近一直感到腹痛，尤其是右侧附件囊实性包块，让我感到非常焦虑和不安。我决定通过线上问诊寻求专业医生的帮助，于***开始了这次问诊。

一开始，医生的小助手给我发来消息，告诉我医生助理可能会辅助医生了解我的病情，方便医生更快的给我诊疗建议，让我感到很贴心。之后，医生的问诊开始了，医生小助手很亲切地询问了我的情况和需求，并告知问诊将持续2天，让我感到很放心。

在问诊过程中，医生耐心地询问了我的症状和病情持续的时间，并告知我会帮我呼叫医生，如果没能及时回复可能在忙医院的事情，等忙完一定会第一时间回复我，让我感到很受关注。后来，医生很快回复了我的消息，告诉我这个包块和性生活没有关系，并给予了专业的解释，让我感到很放心。

我还向医生咨询了手术后是否还会怀孕的问题，医生很耐心地回答了我的疑问，让我感到很舒心。在医生的建议下，我决定先用点抗生素，医生还告诉我这个不严重，让我松了一口气。最后，医生建议我如果用药10天不减小的话，再考虑手术，让我感到很安心。

整个问诊过程中，医生始终以专业、耐心和关心的态度对待我，让我感受到了医生的品质和医疗的温暖。通过这次线上问诊，我对我的病情有了更清晰的认识，也对我的治疗方案有了更明确的计划。感谢医生及时的帮助和专业的建议，让我在疾病面前感到有了更多的安心和信心。

服务已结束，问诊也已结束，我对这次线上问诊的体验非常满意，我将严格按照医生的建议进行治疗，相信我很快就能康复。感谢医生和医疗团队的帮助，让我感受到了医疗的温暖和关怀。

我在一家互联网医院进行了线上问诊，医生给了我很专业的建议。服务刚刚开始时，医生提醒了我一些事项，包括医生要查看我的病例后开始诊疗，以及6岁以下儿童开具处方需要确认有监护人和专业医师陪伴。医生告诉我本次问诊可以持续2天，然后开始问候我，询问我的情况。医生对我的病情进行了客观评价，给出了治疗方案，并且提醒我需要持续观察和复查。医生还建议我平时多锻炼身体，提高免疫力，并给了我一些药物的建议。在选择药物时，医生给了我一些建议，但也强调了个体差异，需要根据自己的条件和能力来选择。最后，医生提醒我药物的疗程和复查时间，并强调医生的回复仅为建议，需要前往医院就诊。整个过程中，医生非常耐心地解答了我的问题，给予了我很多支持和建议。我感到很满意，也对互联网医院的服务印象深刻。

我是一位患有卵巢癌晚期的患者，最近感到非常不舒服，腹水和胸腔积液让我无法正常呼吸，实在是太难受了。我在互联网医院进行了线上问诊，与医生进行了沟通，医生非常耐心地听我描述我的症状，并给予了专业的建议和治疗方案。

医生告诉我，要尽快进行手术治疗，但我对化疗持怀疑态度，不愿意接受。医生非常耐心地解释了手术和化疗的必要性，给我提供了很多专业的建议和指导。最终，我决定接受医生的建议，前往医院进行治疗。

在整个问诊过程中，医生非常专业，耐心倾听我的症状和顾虑，给予了我很多专业的建议和支持。我感到非常感激和安心，知道自己的病情会得到有效的治疗和关注。

我深深感受到医生的细心和关怀，他们不仅仅是医生，更像是我的朋友和家人。在医生的帮助下，我对治疗和康复的希望更加坚定，相信自己一定能够战胜疾病，重新拥有健康和快乐的生活。