说到减肥，就很容易能让人联想到运动，而说到运动，最先能与之“挂钩”的便是跑步。是的，放眼当前的“减肥大军”，跑步减肥已经成为了一种时尚和流行趋势，越来越多的人加入了跑步减肥或者跑步维持体重的行列。那么问题来了，运动的确有益健康，可对于当前体重处于肥胖状态的胖友们来说，跑步减肥真的健康吗？对于这个问题，骨科医生是这样说的。

跑步减肥损伤膝关节

骨骼，是人体最重要的组织之一，担负着人体负重、支持、保护、运动、造血等等重要的生理作用。不同的运动方式对于人体骨骼的影响也会截然不同，当人的运动强度太大或者运动量太大时，则极易引起关节软骨不可逆性的损伤。关节软骨，位处于关节处的骨头与骨头之间，可避免骨头间直接硬碰硬的摩擦和震动，具有缓冲震荡、保护关节骨面作用。在运动过程中，如果运动强度或者运动量超过软骨组织所承受的负荷，无论是超过临界值的单次冲击，还是小于临界值的多次大幅度的钝性刺激，均可能会造成关节软骨的损伤，而且人体的关节软骨在受损后多为不可逆性的伤害。

膝盖损伤发现之时已经晚了

需要注意的是，骨骼间的软骨就像薄薄的冰层那样光滑且脆弱，它不含血管、神经、以及淋巴组织，所需要的营养主要来源于滑液的弥散。因此，不但关节软骨的自我修复能力很弱，当关节软骨受损时，人们也通常不会有疼痛感，直至它被磨损殆尽，损伤直接延至骨头时，人们才会因骨骼上神经的疼痛引发注意，但往往这时的病情已经比较严重，甚至需要住院治疗。

肥胖的人不适合跑步减肥

当今社会，跑步已经是非常普遍的、被平民化的运动方式，但事实上跑步并非适合所有的人群，尤其对肥胖患者来说，跑步并非减肥良方。肥胖的人，即使在静止状态下，其膝关节所承受的压力也会高于体重正常的人，如果在身体负重较重的前提下，还经常跑步，则会给膝关节带来更大的压力。关节软骨处因为没有神经，无法对磨损和伤害及时做出应激反应并让人可以及时止损，只有在软骨被磨损到一定程度时，才会感到某种不适。因此，体重超重或者肥胖的人，如果因经常跑步而导致软骨受到损伤，被发现时通常伤害已经不可逆转，只能通过手术来解决问题了。

适合减肥的运动方式

运动减肥虽然能够让人健康的变瘦，但在减肥过程中却应该谨慎的选择运动方式，在身体的体重还不允许的前提下，应尽量避免用跑步的方式减肥。其实，有很多运动方式都比跑步更加适合消耗人体的能量，如游泳、骑单车等，如果实在喜欢行走的运动方式，在减肥初期也可以选择快走这一运动项目。快走与跑步属于同一类型的运动，同一时间段内虽然消耗的热量稍小于跑步，但其对关节处的伤害也远远小于跑步。减肥本就不是一朝一夕就能完成的事情，只有坚持下去才能看到成功的希望，从这个角度上来说，快走也比跑步更适合减肥者，您认为呢。

参考文献：

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[5]张晓丽,陈海燕.中老年女性全盆底重建术围手术期护理体会[J].青海医药杂志,2013,43(12):41-42.

丙型肝炎持续是一个严重的公共卫生问题，2015年，全世界丙肝人数估计有7100万。丙肝直接抗病毒药物（DAA）的出现，使得丙型肝炎的治疗取得了显著进展。但需要关注的一个重要问题是，全球感染丙肝病毒的育龄女性和孕妇人数在增加，而妊娠期活动性丙肝与妊娠期胆汁淤积以及母婴传播的风险增加相关。有些指南和国家建议在怀孕期间进行更普遍的丙肝筛查，许多研究者也在对怀孕期间进行丙肝治疗的有效性和安全性开展了调查。

妊娠期丙肝的流行病学

对欧盟2005-2015年数据进行的系统评价估计，孕妇中丙肝的患病率为0.1%-0.9%。在非洲进行的一项荟萃分析估计，从2003-2015年，孕妇中丙肝的患病率为3.4%。最近对美国所有活产婴儿的评估显示，丙肝感染率从1.8/1000名活产儿增加到4.7/1000名活产儿。美国CDC对2000-2015年的数据进行分析发现，全国分娩女性中丙肝感染率增加了400%以上，从0.8/1000增至4.1/1000。在波兰等国家（从1998-2012年）进行的研究也显示，随着时间的推移，怀孕期间丙型肝炎的患病率有所上升。

既往推荐孕期的丙肝筛查是针对高风险人群进行，不过也有越来越多国家考虑孕期采取更普遍的丙肝筛查。更普遍的筛查需要考虑到成本效益，也要考虑到初始筛查后何时重新筛查的问题。目前欧洲肝病研究协会和亚太肝病研究协会都还是推荐对高风险人群的筛查，没有针对更普遍筛查更新推荐意见。

丙肝的母婴传播风险

妊娠期丙肝得到诊断的一个重要意义是了解母婴传播风险。2014年的一项荟萃分析对1997-2012年109项丙肝女性研究进行了分析，估计母婴传播率为5.8%，合并感染HIV女性的母婴传播率明显更高，达到10.8%。此外，在对接受HIV治疗的女性进行的观察研究中，发现母婴传播率降低了，表明抗HIV治疗可能是降低丙肝母婴传播风险的一种潜在有效的干预措施。

最近，一项来自美国的队列研究报告了丙肝母亲中的母婴传播率为3.6%。西班牙最近的一项研究估计，丙肝合并HIV感染母亲的母婴传播率为7%。然而，鉴于婴儿中的丙肝检测率较低，关于丙肝母亲所生婴儿中丙肝真实患病率的数据有限，因此准确估计母婴传播风险存在一定的挑战性。例如，在对8119名丙肝女性进行的一项研究中，只有84名（16%）婴儿接受过丙肝检测。同样，在另一项以人群为基础的回顾性队列研究中，只有30%的高危婴儿接受过丙肝检测。在一项对3000名孕妇的前瞻性研究中，母婴传播风险远远高于回顾性研究中的发现，3000名女性中，丙肝阳性女性有46例，其中8例新生儿出现了母婴传播（17.39%）。高母体病毒载量被确定为母婴传播的主要危险因素。

丙肝对妊娠结局的影响

妊娠期感染丙型病毒与不良的产科结局相关。在一项对超过400万名女性进行的大型荟萃分析中，有5000多人感染了丙肝病毒，结果发现早产和丙肝存在显著相关性。同样，瑞典一个纳入了2000多名丙肝新生儿的注册研究报告，在调整产妇年龄、吸烟、BMI、糖尿病和饮酒等因素后，丙肝与早产和新生儿死亡存在关联。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）可能是最具确定性的丙肝相关的妇产科结局，妊娠前患有丙型肝炎的女性发生ICP的风险明显更高。考虑到这一风险的显著增加，以及ICP与不良胎儿结局的关联，患有丙型肝炎的女性应该在产前就这一潜在风险进行咨询。但目前尚不清楚妊娠期丙肝治疗或清除是否会降低ICP或其他不良妊娠结局的发生风险。

孕期直接抗病毒治疗（DAA）的注意事项

以前的AASLD/IDSA指南建议避免怀孕期间进行治疗，但目前的建议更新为：在患者和医生讨论潜在的风险和益处后，可以考虑在怀孕期间进行治疗。理想情况下，女性应该在怀孕前接受治疗，但如果在怀孕期间诊断出丙肝，就应讨论何时能够开始治疗丙肝。一项调查结果显示，超过一半的受访者表示会考虑在怀孕期间接受DAA治疗以预防母婴传播。

孕妇的安全是最重要的。真实世界的数据有限，许多动物生殖研究表明DAA在这种情况下的安全性，即没有发现索非布韦疗法或泛基因型丙肝鸡尾酒疗法(G/P)会导致新生儿不良发育结局。因为动物模型中显示DAA是安全的，目前众多研究在探讨怀孕期间或分娩后立即使用DAA的疗效和安全性。最近，匹兹堡开展了首个针对怀孕期间进行HCV治疗的试验。9名妊娠中期和晚期的患者入组，并接受12周疗程的索非布韦/雷迪帕韦治疗，结果显示治疗安全有效且耐受良好。但是，该研究的样本量还是太少了。其他研究还正在开展中。

因此，在还没有足够的安全性数据的情况下，许多医生在考虑孕期使用DAA治疗时犹豫不决，还需要更大规模的研究来确定DAA在怀孕期间的安全性和有效性。众所周知，药物暴露的最高潜在致畸风险发生在妊娠早期，因此非常有必要评估妊娠早期的治疗安全性（以及母乳喂养期间）。现在的指南建议，怀孕期间的治疗需要孕妇和医生基于获益/风险来共同决策。

总结

在过去十年中丙肝的流行病学发生了变化，需要加强对育龄期女性和怀孕期间丙肝感染的关注。尽管一些地区已经建议在怀孕期间普遍进行丙型肝炎的筛查，但尚不清楚这些建议是否会在国际层面上得到更广泛的推广，也不清楚在怀孕期间全面筛查是否会导致丙肝诊断显著增加。未来的研究方向应包括：评估妊娠期进行DAA治疗的成本效益、可行性和有效性，以及开发最佳的诊疗模式以降低母婴传播的风险。

参考文献：

J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)33814-9.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

挤痘痘真的会引发颅内感染吗？

参考文献：

[1]阮飘静,王艳梅.老年高血压病人自我管理与睡眠质量的研究进展[J].循证护理,2022,8(10):1337-1342.

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[3] Turner Ralph M. and Ascher L.Michael. A within-subject analysis of stimulus control therapy with severe sleep-onset insomnia[J]. Behaviour Research and Therapy, 1979, 17(2) : 107-112.

体重超标、身材肥胖、特别是腰部的脂肪堆积的人群，会增加高血压、心脏病等疾病的风险。当男性腰围超过95厘米，女性腰围超过90厘米时就必须开始减肥了。控制饮食可以先尝试每天少吃100大卡热量的食物，并配合适量的运动，循序渐进地减重。

精神愉快

七情 之中，唯有喜属于良性刺激，喜为心志，笑为心声，经常保持乐观的情绪对健康是有好处的。若长期忧郁、恐惧、悲伤、忧愁，则易气机失调而致病。故应做到少私寡欲，养心敛思，处世达观，消除嫉妒，加强道德修养，舒畅情志。有病的人宜移情易性，坚定战胜疾病的信念。

白天工作状态下，心脏跳动约为每分钟70-80次;而晚间睡眠时，心脏每分钟跳动40-50次，相当于少做一半工作，有利于其获得充分的休息。研究发现，每晚睡不够6小时，可分别使心脏病、中风危险增加48%和15%。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关的血栓并发症是全球发病率和死亡率的主要来源。ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、缺血性心脏病（IHD）、外周动脉疾病（PAD）和缺血性卒中。1990年到2013年，全球因ASCVD的年龄标化死亡率下降了22%，但心血管死亡总人数却增加了40.8%。血小板抑制治疗降低血栓形成风险是降低ASCVD死亡率和发病率的基石。

目前推荐 使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT）来预防经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及ACS后更多缺血事件的发生。目前指南推荐药物洗脱支架置入后至少进行6个月的DAPT，ACS后至少进行12个月的DAPT。然而，长期治疗的好处尚不清楚。本文主要介绍DAPT在动脉粥样硬化心血管事件的长期预防中的效果（即超过12个月）。

基于氯吡格雷的DAPT

CHARISMA试验对长期DAPT预防心血管事件的作用进行了初步调查。CHARISMA试验纳入的患者至少年满45岁，患有动脉粥样硬化性心血管疾病或已知有心血管疾病的多种危险因素。患者（N=15,603）被随机分配至接受75mg/天氯吡格雷或安慰剂，所有患者均接受75-162mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全性终点是严重出血的发生率。

中位随访28个月后， 与安慰剂相比，接受氯吡格雷治疗的患者主要心血管事件发生率没有显著差异（RR=0.93, 95% CI 0.83-1.05; P=0.22）。接受DAPT的患者，严重出血的发生率并未显著增加（RR=1.25; 95% CI 0.97-1.61; P=0.09），但 中度出血的发生率显著增加（RR=1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001）。与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的患者颅内出血或致命性出血的发生率未显著增加。

CHARISMA试验的事后分析试图确定与CAPRIE试验相似的患者群体。CAPRIE试验显示，与单独使用阿司匹林相比，单独使用氯吡格雷显著降低了主要终点发生率。CHARISMA试验的事后分析所纳入的患者可归类为 二级预防人群（n=9478），因为他们有心肌梗死（n=3846）、卒中（n=3245）或症状性PAD（n=2838）病史。事后分析显示， 与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的主要终点显著降低了17%（7.3% vs 8.8%; P=0.01）。

多血管床动脉粥样硬化疾病患者从DAPT中获益更大（HR, 0.55; 95% CI, 0.33-0.91; P=0.018）。与整个试验一样，DAPT未导致严重出血发生率显著增加，致命性或颅内出血率没有增加，但中度出血率显著增加（2.0% vs 1.3%; P=0.004）。

DAPT与单用阿司匹林相比的益处，也与诊断至随机分组的时间间隔相关。与诊断后30天至300天、300天至30个月和>30个月入组的患者相比，诊断后30天内入组的患者血栓事件发生率最高，DAPT治疗的获益最大。因此， 早期和持续使用DAPT似乎是减少患者心血管事件的最佳策略。

基于替格瑞洛的DAPT

根据CHARISMA试验事后分析得出的氯吡格雷和阿司匹林的结果，PEGASUSeTIMI 54试验评估了在有心肌梗死病史的患者中进行替格瑞洛长期 DAPT的效果。试验纳入的患者（N=21,162）处于心肌梗死事件后的1-3年内，年龄至少为50岁，并且具有额外的高风险特征。这些患者在初始事件后接受了最低限度的12个月DAPT。

患者被随机分配至接受替格瑞洛90mg BID、替格瑞洛60mg BID 或安慰剂，所有患者还接受了75-150mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

从初次发生心肌梗死事件到随机分组的中位时间间隔为1.7年，53.6%是ST段抬高型心肌梗死。中位随访33个月后，结果显示，与安慰剂组（9.0%）相比， 替格瑞洛90mg BID组的主要终点发生率降低了15%（7.9%; P=0.008）， 替格瑞洛60mg BID组的主要终点发生率降低了16%（7.8%; P=0.004）。

与安慰剂组（1.1%）相比，替格瑞洛90mg BID组（2.6%; P<0.001）和60mg BID组（2.3%; P<0.001）的 大出血率显著增加。安慰剂组和任一替格瑞洛组间的致命性和颅内出血率没有差异。与其他替格瑞洛试验一样，与安慰剂组（6.4%）相比，替格瑞洛90mg BID组（18.9%；P<0.001）和60mg BID组（15.8%；P<0.001）报告的呼吸困难也显著增加，因呼吸困难需要停止治疗的情况也显著增加（6.5% vs 4.6% vs 0.8%; P<0.001）。

两种剂量的替格瑞洛疗效相似，与替格瑞洛90mg BID相比，替格瑞洛60mg BID的副作用在数值上更低，所以FDA已经批准60mg BID剂量的替格瑞洛用于心肌梗死后已接受至少1年标准DAPT的患者。

短暂中断初始DAPT方案后继续或重新开始DAPT治疗的患者，基于替格瑞洛的长期DAPT益处更为明显。替格瑞洛90mg剂量的结果与60mg剂量的结果相似。使用替格瑞洛后 TIMI 大出血的发生率始终较高。因此，ACS后已经长期接受阿司匹林单药治疗且病情稳定的患者，在接近12个月治疗完成时间时继续使用替格瑞洛60mg BID进行DAPT比重新开始治疗的益处更大。

在没有心肌梗死或卒中病史的患者中也评估了替格瑞洛DAPT的效果。THEMIS试验纳入19220名患者，被随机分组至替格瑞洛组和安慰剂组，患者均接受低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要出血终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

中位随访近40个月后，结果显示，与单独服用阿司匹林的患者相比，替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者的主要终点发生率降低了10%。心血管死亡率没有降低，但 心肌梗死和卒中显著降低。然而，主要疗效终点0.8%的绝对降低被TIMI大出血的1.2%绝对值增加所抵消（P<0.001），颅内出血也显著增加（0.7% vs 0.5%; P=0.005）。因此，THEMIS试验未能显示出有利的风险收益比。

总体而言，在阿司匹林治疗一段时间后疾病稳定的ACS患者中，12个月DAPT接近完成时间，相比重新开始治疗，继续替格瑞洛60mg BID可以提供更大益处。也有研究人员提出了试图指导高危患者延长DAPT的风险评分系统，对缺血和出血并发症给予了同等重视。

参考文献：

Clin Ther. 2020;42(10):2084-2097

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

好朋友的妈妈患上了乳腺癌，大学室友患上了乳腺癌……不知道从什么时候开始，身边会经常出现这样的患者。是的，乳腺癌以非常快的速度在增长，全球每年的新发病例已经位居女性恶性肿瘤的首位。

文胸与乳腺癌究竟有没有关系？

没有关系，乳腺癌主要和激素有关

胸罩变成了“凶罩”，这样的论断一直的传播，在微信上，很多人在说，有钢托的文胸，会阻止淋巴液流向腋下的某个区域，而胸部的细菌和其他废物通常在那里清除，于是乳腺癌发生了。 

还有人佐证说，中国女性这些年为什么乳腺癌高发？上个世纪50年代之前，很少人带胸罩，所以以前发病率很低，现在的女性，整天戴胸罩，才出现了这个问题。也有人继续“联想”，非洲女性就很少得乳腺癌，就是因为他们不戴文胸。难道乳腺癌高发，是因为这么多年在穿胸罩？

对此，江苏省人民医院副院长、江苏省妇幼保健院院长、江苏省人民医院乳腺疾病诊疗中心主任、著名乳腺外科专家王水教授说，这种说法是不成立的。正因为网上有太多类似的流言，早在 1991 年曾经也有过佩戴文胸与乳腺癌关系的研究，当时得出的结论是不戴文胸的女性患乳腺癌的较少，但这种差别在统计学上差异性不大，也就是说，这种假设不成立。后来，研究人员分析结果时考虑，可能是因为那些女性较瘦，而众所周知，肥胖是导致乳腺癌的风险因素。

近期，又有专家研究，文胸与任何一种乳腺癌的发病都没有关系，乳腺癌的发病和体内激素异常有关系。

胸罩佩戴不好，会有怎样的弊端？

胸罩佩戴不当会诱发皮炎

乳腺增生、乳腺癌和佩戴文胸其实没有太大关系。不过，东南大学附属中大医院普外科胡浩霖主治医师认为，胸罩佩戴不当会诱发皮炎。如果胸罩佩戴不当，的确会引起一些不适，比如过紧过窄的文胸会导致皮肤瘙痒，甚至是接触性皮炎。医院的皮肤科会收到因为文胸佩戴不当导致的皮炎女孩。16岁的小丽（化名）最近跟同学一起逛街时，看到内衣店里款式漂亮、“效果显著”的加厚钢圈文胸，忍不住就买了几件。但是没穿几天，胸部老是痒痒的。于是，妈妈带着小丽来到中大医院皮肤科看看。结果是皮炎。

乳腺癌和大胸有关系吗？

乳腺癌面前，大胸小胸是平等的

现实生活中，一些“太平公主”很得意，总觉得自己得乳腺疾病的风险较小，得乳腺癌的机会就更少了。对此，江苏省人民医院肿瘤科主任医师殷咏梅教授认为，这种说法是错误的，乳腺癌面前，大胸小胸是平等的。 　

乳房大小和乳腺癌是没有关系的，因为乳腺是由二十到二十五个小叶组成的，而乳腺癌就是在这些小叶的腺上皮上长的肿瘤，乳房大是因为有脂肪和纤维集体组织。乳房大得乳腺癌的机会更多，这是不科学的。

 
什么人才是乳腺癌的高发人群？

45-55岁的高压人群、高龄未育族

中大医院自2003年启用江苏省第一台全数字化平板乳腺机以来，目前已接诊乳腺检查者约10万例，其中发现乳腺癌5千例，统计显示其年龄分布特征符合年轻化特点，高发年龄段主要分布在45-55岁。 

王水教授说，国外曾经对未婚未育的女性与正常生育女性做过比较，发现未婚未育的女性患上乳腺癌的几率是正常人的2－3倍，有明显增加的趋势。专家指出，其实，乳腺癌变多，和很多因素有关系，现在营养好了，女性的乳房发育提前了，但结婚的年龄普遍在推迟。结婚后，很多女性为了保持身材不愿生育，做丁克族。有的女性虽然生了孩子，却不愿意哺乳，或者只哺乳一两个月就算完事。这其实都“助长”了乳腺癌发生。另外，压力大的白领人群也是乳腺癌的高发人群。

穿胸罩的几个细节要注意

1、肩带过细或导致肩背疼痛

对年轻女性来说，佩戴较细肩带式的胸罩，会显得窈窕健康，但很多人并不知道，胸罩穿不对还会伤颈椎。胸罩带过紧、过细可压迫颈部肌肉、血管、神经，使其受累，可诱发颈椎病，产生上肢麻木、颈部酸痛、头晕、恶心等症状。  

2、合体舒适最重要 

医生提醒，胸罩的主要作用是支撑和保护乳房，在选购和佩戴时一定要以合体、舒适为原则，选择内里最好是纯棉的胸罩，易吸汗。如果清洗文胸的方法比较好，用中性的洗衣液，不伤害它的纤维，不放在阳光下暴晒。 

3、戴胸罩时间最好不要超过8小时 

戴胸罩的时间最好不要超过8个小时，一般情况下下班回到家后，要尽量释放胸部，尤其是晚上睡觉，一定要解下胸罩，保证淋巴液的正常流动。

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京东健康互联网医院医学中心   

作者介绍：李颖，北京妇产医院，生殖医学中心，副主任医师，讲师 ， 女性不孕症的诊断处理方案和辅助生殖技术的实施；生殖内分泌疾病的诊治；复发性流产的诊断和处理。擅长个体化超促排卵方案的制定；辅助生育技术治疗不孕不育症。

双重抗血小板治疗(DAPT)，通常为阿司匹林联合ADP受体抑制剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛，是急性冠脉综合征发生后的治疗基石。多项临床试验表明，这种联合治疗能显著降低急性冠脉综合征患者缺血事件复发的风险（包括支架血栓形成）。然而，这种风险的降低是以出血风险的增加为代价的。

2014年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南推荐 氯吡格雷或替格瑞洛用于非ST 段抬高型急性冠脉综合征的治疗，且更倾向于替格瑞洛。出血风险不高的患者进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时可采用普拉格雷。PLATO试验表明，对于有或无血运重建的中到高危缺血患者，替格瑞洛比氯吡格雷获益更大。2020年欧洲心脏病学会(ESC)非ST 段抬高型急性冠脉综合征治疗指南优先推荐替格瑞洛或普拉格雷作为所有急性冠状动脉综合征患者的标准治疗，除非患者有禁忌。

2019年，ISAR-REACT试验将4018名急性冠脉综合征患者随机分配到替格瑞洛组或普拉格雷组。结果发现， 普拉格雷优于替格瑞洛，即1年内死亡、心肌梗死或卒中的发生率更低，且出血风险没有增加。然而，这项研究存在一定的局限性，例如该研究为开放标签设计，样本量不够大，替格瑞洛组的停药率更高(部分原因可能是替格瑞洛会导致呼吸困难)。ESC指南建议， 对于接受PCI的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛。

DAPT治疗的持续时间

对大多数患者来说，急性冠脉综合征后建议 DAPT至少持续12个月，以下情况例外：急需手术的患者，因心房颤动需要抗凝的患者，其他原因所致出血风险过高的患者，如血小板减少症、肝病或肾病。ESC指南推荐的阿司匹林日剂量为75-100mg，ACC-AHA指南推荐的日剂量为81-325mg。目前，一项临床试验(ADAPTABLE)正在评估冠状动脉疾病患者阿司匹林长期治疗的合适剂量，预计2021年将有结果公布。

当急性冠状动脉综合征患者停止DAPT以进行冠状动脉旁路移植术(CABG)时， 应该在术后恢复DAPT，但这在术后经常被忽视。因急性冠状动脉综合征而接受药物治疗的患者(未接受支架)也能从DAPT中获得缺血事件风险降低的益处。DAPT超过12个月可导致缺血事件并发症的风险降低，但出血风险增加。

一项名为DAPT的研究比较了冠状动脉支架术后DAPT治疗30个月和12个月的疗效，结果显示，急性冠状动脉综合征患者的主要不良心脑血管事件(MACCE)下降幅度大于冠状动脉疾病比较稳定的患者，30个月治疗组的下降幅度也大于12个月治疗组，但30个月组的出血率更高。

PEGASUS-TIMI试验显示，急性心肌梗死后继续使用替格瑞洛治疗超过12个月，可以减少MACCE的发生，但也会增加出血风险。冠状动脉解剖结构复杂、患有其他血管疾病或未经治疗的残余冠状动脉疾病患者，如果出血风险不高，可从较长的DAPT疗程中获益， 特别是在DAPT治疗的1年内没有发生过大出血的患者。

近期的一些试验研究了停止使用阿司匹林继续使用P2Y12抑制剂的策略。例如，TWILIGHT试验比较了3个月的DAPT治疗后，继续采用DAPT(阿司匹林+替格瑞洛)与仅采用替格瑞洛单药治疗的疗效。其中半数以上的患者在接受PCI前曾出现过急性冠状动脉综合征。1年时的分析显示，与替格瑞洛尔+阿司匹林相比， 替格瑞洛单药治疗的临床出血率较低，并且没有增加缺血事件。

TICO试验显示，在进行3个月的DAPT治疗(替格瑞洛+阿司匹林)后，与继续DAPT相比， 仅继续使用替格瑞洛单药(不含阿司匹林)的策略，主要终点事件(出血和缺血事件的复合终点)的发生率更低。TICO研究的一个主要局限性是观察到的事件数量较少，这意味着研究者无法量化对比出血事件减少的益处和缺血性事件增加的风险。

O'Donoghue等进行的一项荟萃分析显示，在急性冠状动脉综合征患者中，DAPT 1至3个月后，停用阿司匹林并继续P2Y12单药治疗可降低出血风险，且不会增加缺血事件风险。目前能够获得的大多数数据都支持这样的观点：早期高强度的DAPT治疗可以随着时间推移安全地降级， 停用阿司匹林并继续使用P2Y12抑制剂，对缺血事件有益，同时能降低出血风险。

在某些情况下可以考虑DAPT的降级，将更强效的P2Y12抑制剂如普拉格雷或替格瑞洛换成氯吡格雷，例如出血风险高或需要口服抗凝剂时。应避免在急性冠脉综合征后或PCI术后的头30天内降级，因为该期间血栓并发症的风险很高。目前还缺乏可以为降级方案提供指导的临床试验证据。

抗凝治疗

目前的临床指南推荐对急性冠状动脉综合征的住院患者进行DAPT和抗凝治疗的联合治疗策略，无论计划采取侵入性还是保守性治疗策略。 依诺肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠或普通肝素，是初始阶段(事件发生后48小时内)的I类推荐用药。抗凝剂的选择，需要考虑到早期是否使用侵入性策略以及时机，例如，计划采取侵入性治疗策略的患者，几小时内转到导管室进行PCI，可能最好使用普通肝素或比伐卢定，而计划采取非侵入性策略的患者可能更适合使用依诺肝素或磺达肝癸钠。

对于急性冠状动脉综合征伴心房颤动的患者，所有的证据都支持在大多数情况下进行 短期的三联疗法，然后用P2Y12抑制剂(氯吡格雷)和直接口服抗凝剂(DOAC)进行至少12个月的双重抗栓治疗。AFIRE试验的结果表明，利伐沙班单药治疗可能是房颤伴稳定性冠状动脉疾病患者长期治疗(PCI或搭桥手术后至少1年)的一个安全选择。

参考文献：
N Engl J Med 2021;384:452-60.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

那是一个普通的周五下午，我像往常一样坐在电脑前，等待着线上医生的回复。我的心情有些沉重，因为几天前，我经历了人生中的一次重大打击——胎停。医生告诉我，我需要做清宫手术。

手术后的几天，我一直在担心术后护理的问题。我开始在网上搜索各种信息，但总是担心信息的准确性。终于，我决定通过线上问诊的方式，向一位专业的医生咨询。

医生的回复让我感到非常安心。她告诉我，术后一般正常生活，正常饮食就可以。她还告诉我，术后10-14天左右有血没血都属于正常的，轻微腹痛是子宫在收缩，问题不大。如果出血超过月经量，需要及时就诊。术后消炎排血药需要吃7-10天左右，按时复查。她还特别提醒我，不要一直躺着不动，适当运动可以帮助子宫恢复。

我了解到，如果平时月经不正常，可以吃短效口服避孕药帮助调经。如果想要进一步调理，可以看中医搭脉，看是否需要再吃点什么中药帮助恢复。医生告诉我，一般不是必须的。

当我询问是否需要租一个小的仪器回家继续做康复时，医生建议我一般不需要，因为医院已经提供了相应的复健服务。她还告诉我，术后可以吃益母草帮助子宫收缩。

在询问了关于胎停的原因后，医生告诉我，要做胚胎染色体检查，看看孩子本身有没有问题。她还告诉我，根据胚胎染色体结果再决定后续备孕要做什么检查，现在没有必要进行过多的检查。

关于备孕的建议，医生说没有特殊不建议随意吃药，个人觉得顺其自然，有需要再用药，这样的话是最合理的，也是最有效的。她还告诉我，补气血的乌鸡汤、红枣这样的两周后再喝。

整个咨询过程，我感受到了医生的专业和温暖。她不仅给了我专业的建议，还给了我很多心理上的支持。我相信，在医生的帮助下，我一定能够顺利度过这段艰难的时期。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利和高效。在这里，我得到了专业的医疗服务，也感受到了医患之间的温暖。

那天，我经历了一次特别的线上问诊经历，让我对互联网医院有了全新的认识。

事情是这样的，我因为药流后出血过多，感到头晕目眩，不知所措。我尝试联系了我之前在京东互联网医院咨询过的那位医生，她虽然不在我身边，但通过微信，她依然耐心地为我解答疑问。

一开始，我告诉她我的情况，她询问了我一些细节，比如出血的量，是否伴随晕眩等症状。她告诉我，这种情况可能是药流没有完全干净，需要尽快去医院做B超检查。

听到这里，我心中一紧，虽然我对医生的话深信不疑，但作为患者，内心的焦虑和不安仍然难以平复。医生看出了我的担忧，安慰我说，她只是给我提供了建议，真正的诊疗还需要去医院进行。

在医生的鼓励下，我决定不再犹豫，立刻前往医院。医生为我做了详细的检查，并告诉我，由于出血过多，我需要尽快进行清宫手术。

在手术前，我再次联系了那位医生，她远程为我解答了手术相关的疑问，并告诉我术后需要注意的事项。虽然我们从未见过面，但她的专业和关怀让我感到无比安心。

这次经历让我深刻体会到了互联网医院的便捷与高效。在那种紧急情况下，能够及时得到专业医生的指导，对我来说意义重大。我相信，随着互联网医疗的不断发展，越来越多的患者会从中受益。

那天，我像往常一样坐在电脑前，屏幕上跳出了京东互联网医院的消息。我点开一看，是计划生育科的***医生发来的消息。那天正好是我月经来潮的日子，而一周前的9月1日，我开始感到乳房胀疼，这让原本忙碌的生活多了一丝不安。

我立刻回复了医生，详细描述了我的症状和之前的避孕措施。医生告诉我，可能是排卵前后体内激素变化引起的生理性现象，但我也提到了我吃了维生素E，并询问了带环的情况。医生回复说，带环了有避孕措施，一般怀孕几率不大，并且环位正常的话，怀孕的可能性也不大。

随后，我又询问了乳房疼痛的原因，医生再次解释说，这可能是排卵前后体内激素变化引起的。我担心怀孕，医生建议我定期检查环，因为环也有有效期，一般7~10年。听到这个，我有些紧张，但又感到一丝安慰。

我告诉医生，这个环已经带坏了9年，一直没事。医生回复说，环位正常一般上环避孕期还是很好的，但确实需要定期检查，而且环也是有有效期的，应该及时更换。听到这里，我决定还是检查一下环。

医生的态度让我感到非常放心。他耐心地回答了我的每一个问题，没有丝毫的急躁。他专业、细致，让我感到很安心。虽然只是一个线上问诊，但医生的专业素养和敬业精神让我深受感动。

那个周末，我和男朋友在山东威海市的家中度过了一个浪漫的夜晚。一切如常，直到我们结束的时候，我因为疏忽没有采取任何避孕措施。男朋友说他射的时候在外面，但我还是担心会有遗漏，害怕会怀孕。

第二天，我立刻在美柚app上查看了我的月经周期，发现上个月是15号来的，21号走的；这个月预计是23号来，29号走。于是，我在十分钟内吃了紧急避孕药，剂量是1.5mg一片。

虽然医生告诉我，紧急避孕药的避孕效果能达到95~96%以上，但我的心里还是充满了担忧。医生告诉我，如果后期月经不来，要注意检查是否怀孕。我虽然很担心，但医生的话让我放心了许多。

医生还提醒我，以后需要注意避孕措施，比如全程使用避孕套，或者选择口服短效避孕药，不要经常口服紧急避孕药。我深知，这是对我自己的保护。

在同房后的7~10天，我抽血去医院检查，结果显示没有怀孕。我松了一口气，医生也告诉我，绝大多数情况下是没有问题的。他让我放松心情，正常工作生活。

这次的经历让我深刻意识到，互联网医院和线上问诊的便捷性。在那种紧急情况下，我能够及时得到专业医生的指导，避免了不必要的恐慌和担忧。我真心感谢那位来自计划生育科的医生，他的专业和耐心让我感到安心。

那天，我像往常一样，在手机上打开了京东互联网医院。38岁的我，突然发现自己已经超过6天没有来月经，身体也开始出现了一些异样。我焦急地在心中想，这到底是怎么回事呢？

在京东互联网医院，我找到了一位计划生育科的医生。医生耐心地询问了我的情况，并详细查看了我提供的化验单。医生告诉我，由于每家医院的HCG检查方法和正常范围都不一样，我最好咨询一下给我开单的医生。

医生还建议我去做一个B超，检查子宫内膜的厚度，并询问了我以往月经的情况。得知我之前月经一直正常，医生建议我可以通过B超来了解雌激素水平。

在医生的指导下，我预约了B超检查，并在检查后再次咨询了医生。医生告诉我，如果子宫内膜厚度正常，我可以使用孕激素来帮助月经来潮。医生还提醒我，可以在下次来月经的第3天左右，空腹做性激素6项的检查，以便了解体内的激素水平。

在整个过程中，医生的专业知识和耐心解答让我倍感温暖。虽然我并没有怀孕，但医生的专业态度和细致关怀让我对京东互联网医院有了更深的信任。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，即使在繁忙的都市生活中，我们也可以享受到便捷、专业的医疗服务。感谢京东互联网医院，让我在家门口就能享受到优质的医疗服务。

2024年9月4日晚上，南京市的一位孕妇在医院等待着自己的宝宝降生。经过两天的催生，宫口仍未打开，孕妇和家人开始担忧。他们决定通过京东互联网医院的线上问诊功能寻求专业医生的建议。

在与医生的交流中，孕妇详细描述了自己的情况，包括妊娠期糖尿病的历史、胎儿的体重和孕周等信息。医生认真听取了孕妇的描述，并提供了专业的建议。虽然孕妇的情况有些复杂，但医生仍然鼓励她保持信心，相信自己可以顺利生产。

医生还建议孕妇在等待过程中少吃主食，保持良好的心态，并在医院内休息。同时，医生也强调了如果出现任何不适或紧急情况，应立即向医护人员报告。孕妇和家人对医生的建议表示感激，并决定按照医生的建议继续等待和观察。

这次线上问诊不仅解决了孕妇的疑虑，也体现了京东互联网医院的便捷性和专业性。通过在线平台，孕妇可以在家中或医院内随时随地获取专业的医疗建议，避免了繁琐的挂号和排队等待的过程。同时，医生也可以更好地利用时间，帮助更多需要帮助的患者。

那是一个普通的下午，我拖着疲惫的身体走进了淮安市计划生育科互联网医院。屏幕对面的医生，眼神温和，语气轻柔，让我感到一丝安心。

自从两年前被诊断出梅毒，我的生活就变得小心翼翼。尽管我已经完成了治疗，但关于怀孕的顾虑始终挥之不去。我鼓起勇气，向医生提出了我的担忧。

医生耐心地倾听了我的讲述，详细询问了我的病情和治疗过程。她告诉我，根据我的检查结果，梅毒已经痊愈，TRUST滴度一直保持阴性，可以放心怀孕。

听到这个消息，我心中的大石头终于落地。但在随后的交流中，我又提出了新的担忧：梅毒会不会复发？医生耐心地解释了梅毒的治愈标准和复发情况，让我对病情有了更深入的了解。

在医生的鼓励下，我决定要孩子。虽然过程有些曲折，但我始终相信，只要我们相互支持，一定能够度过这个难关。

如今，我的宝宝已经出生，健康活泼。回想起那段日子，我深深感激淮安市计划生育科互联网医院的医生们，是他们的专业和耐心，让我重拾信心，迎接新生命的到来。

2024年9月5日，济南市的李女士在经历了一次流产手术后，开始出现大量出血和血块的情况。担心和恐惧让她在凌晨四点打电话给一位互联网医院的医生，寻求帮助和安慰。医生在了解了李女士的病情后，建议她立即到医院检查，并可能需要再次清宫。李女士表示感激，称这位医生不仅专业，还非常温暖和耐心，给了她很大的安慰和支持。

随着时间的推移，李女士的病情逐渐稳定下来。回想起那段经历，她感慨万千：“如果没有互联网医院和那位医生，我可能会陷入更大的恐慌和无助。现在，我已经完全康复，重新回到了正常的生活轨道。”

那天，我鼓起勇气，向***医生咨询了关于药流的问题。电话那头，他的声音温和而专业，让我感到一丝安慰。我告诉他我的困境，他说：“流产药是特殊的，网上和药店都没有，必须去医院。”我听了心里一沉，但还是问：“那卫生检察院可以吗？”他耐心地回答：“大概需要多少钱？我身上只有1000块工资还没发。”他安慰我说：“1000块钱左右够了。”

我松了一口气，接着他又问：“晚上八九点去做药流，可以吗？”我回答：“白天没有时间。”他笑着说：“晚上八九点医院门诊都下班了，肯定是不可以呀。”我有些沮丧，他又问：“那检查和开药一天弄的好吗？”我回答：“半天就可以。”

这时，我提到了自己有点感冒，他安慰我：“血分泌物B超如果没有异常，仅仅感冒不影响药流。”我心中的石头终于落地了。在交谈的过程中，我发现他不仅专业，而且非常细心，总是关注我的每一个细节。

我还提到了身份证丢了，他告诉我：“这我还不太清楚呢，身份证记着身份证号可不可以挂号呢？只要能挂号就可以做。”他又说：“或者以前在医院曾经就医，有这个医院的就诊卡也可以呀。”我顿时感到无比温暖，因为他不仅关心我的病情，还关心我的实际困难。

在结束通话后，我感慨万分。这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效，也让我对医生的职业素养有了更深的理解。我相信，在***医生的指导下，我一定能够顺利度过这次难关。

那是六月的尾巴，一场意外的流产让我心情低落，身体也倍感不适。在朋友的推荐下，我选择了京东互联网医院，开始了我的线上问诊之旅。

那天，我预约了一位计划生育科的医生。医生***的态度温和，她耐心地询问了我的病情，并详细解答了我关于忧思悦的疑问。我告诉她，我吃了半个月忧思悦，今天有褐色分泌物和一点血丝，担心这是否正常，忧思悦会不会推迟我的月经。

***医生告诉我，这些都是正常的生理反应，不必过于担心。她建议我继续吃忧思悦，并观察一段时间。她还提醒我，刚流产完的一两个月，激素水平需要恢复，稍有波动也是正常的。

随后，我又提到了肚子阴疼的问题。***医生建议我使用康妇消炎栓，并告诉我家里的康复炎胶囊也可以继续使用。她的专业和细心让我倍感安心。

在整个过程中，***医生始终保持着耐心和温暖。她不仅解答了我的疑问，还给予了我很多生活上的建议。虽然只是线上交流，但我却感受到了医生的专业和关爱。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院不仅方便快捷，更重要的是，它能为我们提供专业的医疗服务。在未来的日子里，我将继续信任并选择京东互联网医院，为自己的健康保驾护航。