PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。

【临床表现】膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。尿道结石典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。除典型症状外，下尿路结石常伴发血尿和感染。憩室内结石可仅表现为尿路感染。

【诊断】根据典型症状和影像学检查可作出诊断，但需注意引起结石的病因如BPH、尿道狭窄等。前尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指检可触及，较大的膀胱结石可经直肠-腹壁双合诊被扪及。常用辅助诊断方法：①超声检查，能发现膀胱及后尿道强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等；②X线检查，能显示绝大多数结石，怀疑有尿路结石可能时，还需作尿路平片及排泄性尿路造影；③膀胱尿道镜检查，能直接见到结石，并可发现膀胱及尿道病变。

【治疗】膀胱结石采用手术治疗，并应同时治疗病因。膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流尿液及控制感染。1.经尿道膀胱镜取石或碎石大多数结石可应用碎石钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石<2~3cm者。较大的结石需采用超声、激光或气压弹道碎石。结石过大、过硬或膀胱憩室病变时，应施行耻骨上膀胱切开取石。2.耻骨上膀胱切开取石术为传统的开放手术方式。合并严重尿路感染者，应待感染控制后再行取石手术。尿道结石的治疗应根据结石的位置选择适当的方法，如结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌液体石蜡，然后将结石推挤出尿道口，或用血管钳经尿道口伸入将结石取出。前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉下，压迫结石近端尿道，阻止结石后退，注入无菌液体石蜡，再轻轻地向尿道远端推挤，钩取或钳出，取出有困难者可选择内镜下碎石后取出。处理切忌粗暴，尽量不作尿道切开取石，以免尿道狭窄。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理。

E心呕吐，差点丧命了。

学术文章-24

尖锐湿疣是一种在全球都比较流行的性传播疾病，在国外叫GenitalWarts，译文为生殖器疣。该病在我国也十分流行，在很多地区可以排到性传播疾病的第三位。它是由于人体的外阴生殖器或肛周等部位感染上了容易导致尖锐湿疣的人乳头瘤病毒（HPV）而引起的。或许有的人并不了解，其实该病不仅是可以发生在生殖器及肛门周围，它也可以发生在腔道内。比如，阴道、宫颈、尿道、肛管内等处。像一些男男同性关系者，他们的行为方式非常高危，如果伴侣一方患有尖锐湿疣或者携带HPV病毒，通过肛门性行为就非常容易把病毒带入到了肛内，导致肛内发生尖锐湿疣。那么，有的人会问了，如果怀疑感染的话，肛内有疣体有什么症状表现呢？

不管是男性，还是女性，若是肛管里面被HPV病毒感染，并且导致了尖锐湿疣病变的发生。对于患者来说，他们也会有所异常。比如，肛内长了尖锐湿疣疣体以后，患者可能会感觉到里面长了东西，有异物感。另外，在平时大便的时候会伴随有出血或者大便形状变形的情况。出现这样的变化主要是因为肛内长了增生物，阻碍了排便。同时，疣体也容易破裂出血，也就可能大便带血。当然，这些异常情况仅作为我们初步排查肛内尖锐湿疣的辅助判断，不能作为诊断依据。要准确分辨肛内是否长了尖锐湿疣，这还得通过正规医院的相关检查来进行鉴别。

在临床上，要检查肛内尖锐湿疣比较常见的方法主要有两种：指检和镜检。指检，指的是经验丰富的医生通过戴手套的手指伸进去触摸，以及观察是否带血等来作为判断依据。镜检，指的是通过肛门镜推进去，直观地查看里面病情，同时可取病理活组织检查，进一步明确诊断。该部位特殊，一旦确诊要及早治疗，并且选择温和的方法比较稳妥，避免痛苦太大，患者难以持续配合就医，中途放弃或更换方法，对患者自身也是一种折磨，也会造成较大的经济压力。

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你是否有过这样的经历，突然觉得腰部疼痛，或者在体检时被告知肾脏有囊肿？你可能会惊慌失措，甚至开始担心是不是患上了严重的疾病。别急，让我们一起来看看这个神秘的"肾囊肿"究竟是什么。

我儿子十五岁，初三，长痘痘已经三年时间，最近吃了一个月的药，有所好转，但是停了一周的药又严重起来了。下巴上很严重，有脓包，肿块。

主任助手询问病情，询问患者是否方便拍照，表示将联系主任咨询。医生根据病情给出了具体的治疗方案，并告知患者可食用的食物。最后提醒患者配合治疗，但也考虑患者的日常生活，给予合理建议。

我家宝宝四个月大，最近出现了脖子两侧长了很多点点的情况。今天去医院，医生诊断为湿疹，并开了表皮因子凝胶和地奈德。我很担心，不知道还需要涂抹保湿霜吗？

我在网上问诊的时候，医生助理提醒我，问诊将持续2天。医生也很贴心地告诉我，由于上班可能回复不及时，希望我能够理解。在和医生沟通的过程中，我得到了很多专业的建议，医生一直很耐心地解答我的问题，让我感到很温暖。

医生告诉我，润肤乳可以一天涂2次，脖子部位需要涂抹爽身粉保持干燥。对于桃子水，医生也表示可以使用。我觉得医生很贴心，给了我很多实用的建议，让我对宝宝的治疗更有信心。

最后，医生还提醒我，希望我的建议能够帮助到我，非常感谢我的信任。整个问诊过程非常愉快，我对医生的服务非常满意。

今天早上，我带着宝宝去了医院，因为宝宝上身长了一些疹子，而且还痒。我感到有些担心，不知道是怎么回事，于是决定去看一看医生。

刚到医院，医生助理很亲切地告诉我，医生可能会需要了解更多我的病情，方便医生更快地给我诊疗建议，让我感到很放心。

问诊开始后，医生问我身上长疹子的情况，我说疹子长了一月了，还痒。医生问我用过什么药，我说在医院看过开了一瓶洁尔阴洗液洗澡，但没有好转。医生考虑到可能是热疹，给我开了一些药，并嘱咐我注意涂抹润肤乳。

医生还很细心地告诉我，可以暂时不开一种药，因为我想备着以后用。我有些不放心，问医生喜辽妥要怎么买，医生很耐心地告诉我多磺酸粘多糖软膏可以替代。我还问医生润肤膏可以用湿润烧伤膏代替吗，医生也给予了建议。

最后，我还顺便问了医生一个关于宝宝鼻塞的问题，医生很细心地给我健康指导，并告诉我可以试一下红藻多糖提取物鼻喷剂。

整个问诊过程很顺利，医生给予了我很多专业的建议和指导，让我感到很满意。虽然服务已经结束了，但我对医生的专业素养和耐心仍然印象深刻。

总的来说，这次问诊让我深刻感受到了医生的专业和细心，让我对医院的服务更加信任和放心。

在一个晴朗的下午，小宝宝的妈妈发现了宝宝脖子上的白斑，心里不免有些担忧。她决定通过线上问诊寻求专业医生的建议。医生在完整查看患者病例后，开始了诊疗行为。在和患者交流中，医生耐心倾听了患者的描述，细心观察了照片，并给出了专业的诊断和治疗建议。

医生提醒患者要注意保持患处干爽通风透气，避免局部闷热潮湿的环境，以防真菌感染。同时，医生解释了真菌感染引起白斑的原因，让患者对病情有了更清晰的认识。在医生的指导下，患者对治疗方案有了更明确的了解，并表示会积极配合治疗。

经过医生的细致观察和诊断，最终确定了白斑是由皮肤寄生真菌感染引起的。医生建议患者注意保持患处清洁干燥，避免病情恶化。同时，医生告诉患者，如果白斑没有明显改善或出现其他症状，及时复诊是非常重要的。

我最近因为宝宝皮肤问题，在京东互联网医院进行了线上问诊，经过医生的详细询问和专业建议，我对医生的专业素养和耐心细心的品质留下了深刻印象。

在问诊过程中，医生助理很快就了解了宝宝的病情，让医生更快地给出了诊疗建议。问诊从开始到结束持续了2天时间，医生给出的诊疗建议非常及时。

我向医生提出了帮我开具处方或用药建议的请求，医生耐心回应说“稍等”，并在不久后为我开具了处方，提醒我遵医嘱用药，并可提前预约医生复诊，还为我提供了便捷复诊卡片。

医生还在处方详情中对药品进行了修改，并及时将处方送达药师审核。审核通过后，医生再次提醒我用药期间如有不适请及时线下医院就诊，丝毫不马虎。

在整个问诊过程中，医生的专业知识和对患者的细心关怀让我感到十分安心，我对医生的品质和专业素养给予了高度评价。

我家孩子最近脸上长了一些小红点，让我有些担心。我在网上找到了一个医生，通过京东互联网医院进行了线上问诊。

医生助理很快就和我联系上了，告诉我医生可能会需要了解更多关于孩子病情的信息，这样医生就能更快地给出诊疗建议。

问诊已开始，医生告诉我本次问诊会持续2天，这让我感到很放心。

我向医生表达了一些担忧，因为有时候我上班可能无法及时回复，医生也非常理解。

我向医生描述了孩子脸上的情况，左侧脸颊起了一个红点，有透明液体，右耳上也起了一个。医生询问了一些相关情况，比如是否有蚊虫叮咬史等。

医生告诉我，应该是蚊虫叮咬，给了我一些药物的建议，并告诉我如果明天肿的厉害，需要用药。

最后，医生祝愿我一切顺利，并希望我的建议能够帮助到我，非常感谢我对他的信任。

这次线上问诊给了我很大的帮助，让我更加了解了孩子的情况，并且得到了专业的建议。

希望孩子能够早日康复，我也会继续关注孩子的情况，感谢医生的帮助。

我有一个十一个月大的宝宝，最近发现他脸上长了一些痘痘，而且还有一些黑点，让我非常担心。于是我决定在网上找医生咨询一下情况，希望能够得到专业的建议。

我在网上联系了一个医生助理，她非常亲切地向我询问了一些问题，比如宝宝的主要症状、使用的药物、过敏史等等。她告诉我，主任医生稍后会给我回复，让我稍等一下。在等待的过程中，她也提醒我可能会有回复不及时的情况，让我谅解。不久之后，医生开始和我进行了问诊。

医生问我宝宝脸上的痘痘是否有其他部位，颜色是否很红等问题，并根据我的回答给出了一些初步的判断。最终，医生很有耐心地向我解释了宝宝痘痘的可能原因，并建议我采取一些相应的治疗措施。在问诊结束后，我对医生的专业素养和耐心给予了高度的评价。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业和关心，也对宝宝的痘痘有了更清晰的认识。我相信在医生的指导下，宝宝的问题一定会得到有效的解决。

今天，我带着宝宝来到互联网医院进行皮肤科问诊。宝宝最近出现了皮肤过敏的症状，我很担心，所以决定通过线上医生咨询来获取专业建议。

医生非常细心地询问了宝宝的病情，并耐心听取了我的描述。他向我提出了一系列问题，比如症状出现的时间、是否痒等，并且给出了专业的分析和建议。

在医生的指导下，我得知宝宝可能是皮肤过敏引起的，医生为宝宝开具了口服盐酸西替利嗪滴剂和涂抹炉甘石洗剂的处方，并且提醒我在饮食上要避免辛辣、油炸、刺激性食物。我非常感激医生的细心和耐心，他的专业建议给了我很大的安慰。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业素养和细心关怀，让我对互联网医院的服务有了更深的信任和认可。

我是一位14岁孩子的家长，最近发现孩子出现了阴部溃疡，非常担心，于是决定在网上寻求医生的帮助。在京东互联网医院上，我和医生进行了问诊交流，医生非常耐心地询问了孩子的病情，听取了我们的主诉，并建议完善检查排除其他疾病。医生还告诉我，白塞病是一种易出现溃疡的疾病，建议进行进一步检查。在医生的指导下，我决定带孩子去医院进行进一步的检查，以便尽快找到合适的治疗方法，让孩子早日康复。

在与医生的交流中，我感受到了医生的专业和耐心，他们不仅给予了我建议，还让我对孩子的病情有了更深入的了解。我非常感激医生的帮助，也对他们的医疗专业知识和细心关怀表示由衷的敬佩。

我家宝宝最近身上起了一些小红点，持续了一个多月，但是几天后又下去，反反复复。我很担心，于是决定通过线上问诊向医生咨询。

在问诊过程中，医生非常耐心地询问了宝宝的症状，并要求我提供了一些照片。经过详细的了解和分析，医生给出了专业的诊断和治疗建议。我感到非常安心和满意。

医生指导我给宝宝做了一些治疗，同时也给出了一些注意事项。我对医生的专业素养和细心关怀深表感谢，同时也对线上问诊平台提供了便利的服务表示赞赏。

通过这次线上问诊，我深切感受到了医生的专业和用心，让我更加信任和依赖互联网医院。