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对于大多数急性冠状动脉综合征（ACS）患者，经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 是推荐的治疗方法。阿司匹林和 P2Y12 抑制剂联合治疗是接受过PCI的ACS患者的主要药物治疗手段。既往随机临床试验显示，在治疗ACS中，普拉格雷和替格瑞洛由于氯吡格雷，普拉格雷优于替格瑞洛。

上述试验在研究设计、患者人群和负荷剂量策略方面存在重要差异， 最重要的差异之一是接受 PCI 治疗的患者比例。例如，TRITON-TIMI 38 是一项关注PCI的研究，其中99%的患者在随机化时接受了PCI。在 PLATO 试验中，只有 64.3% 的患者在研究期间接受了 PCI，而在 ISAR-REACT 5 试验中，84% 的患者接受了 PCI。

对 ISAR-REACT 5 试验中接受 PCI 的ACS患者亚组进行进一步分析，不仅可以提供关于普拉格雷和替格瑞洛之间的比较结果，还可以提供有关 P2Y12 抑制剂预处理的证据。因此，有研究者对 ISAR-REACT 5 试验进行了预先指定的亚组分析。研究结果发表在著名期刊《JAMA Cardiology》上（影响因子：14.676）。

研究方法

本项研究是ISAR-REACT 5试验预先指定的亚组分析分析， 纳入试验中所有接受 PCI 的患者。所有患者均接受阿司匹林治疗，150 至 300 mg的负荷剂量，然后每天75 至 100 mg的维持剂量。 分配至替格瑞洛组的患者，在随机化后尽快接受负荷剂量 180 mg，随后接受90 mg 的维持剂量，每日两次。

分配至普拉格雷组的患者，负荷剂量的给药时间取决于疾病类型。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，应尽快接受60mg负荷剂量的普拉格雷。对于非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 或不稳定型心绞痛患者，应在明确冠脉解剖结构后给予负荷剂量的普拉格雷，血管造影前不进行任何治疗，在进行 PCI前给予负荷剂量，此后，患者每天接受 10 mg的维持剂量。对于 75 岁以上或体重低于 60 kg的患者，建议减少 5 mg的剂量。

研究的主要终点是随机化后 12 个月时全因死亡、心肌梗死 (MI) 或卒中的复合终点。安全性终点是随机分组后 12 个月时出血学术研究联盟 (BARC)定义的 3 -5 型出血的发生率。本研究中的其他终点包括主要复合终点的各个组成部分和明确的支架血栓形成。

研究结果

参加 ISAR-REACT 5 试验的 4016 名患者中，3377 名（84.1%）接受了PCI，其中 1676 名被分配到替格瑞洛组，1701 名被分配到普拉格雷组。在参与分析的 3377 名患者中，713 名 (21.1%) 为女性，2664 名 (78.9%) 为男性， 平均年龄为64.5岁。

停药情况

在 12 个月的随访中，分配至替格瑞洛的1676 名患者中218 名 (13.0%) 、分配至普拉格雷的1701 名患者中178 名 (10.5%) 停用研究药物 (P=0.02)。替格瑞洛组停止用药的中位时间为 90 天，普拉格雷组为 113 天。替格瑞洛组中，40 名因 呼吸困难停止使用研究药物；普拉格雷组中，因呼吸困难而停止研究药物的患者仅有1名（P<0.001）。

有效性结局

替格瑞洛组 162 名患者 (9.8%)发生了主要终点，普拉格雷组 120 名患者 (7.1%) 发生了主要终点，即 普拉格雷的主要不良事件发生率低于替格瑞洛组（P = 0.005）。关于次要终点，替格瑞洛组 79 名患者 (4.8%) 、普拉格雷组 64 名患者 (3.8%) 死亡（P=0.15）；替格瑞洛组 88 名患者 (5.3%) 、普拉格雷组55 名患者（3.8%）发生心肌梗死（P=0.003）；替格瑞洛组 16 名患者 (1.0%) 、普拉格雷组 14 名患者 (0.8%) 发生卒中（P=0.62）。替格瑞洛组 21 名患者 (1.3%) 、普拉格雷组 12 名患者 (0.7%) 发生明确的支架内血栓形成（P=0.10）。

根据年龄、性别、吸烟状况、体重、糖尿病、血清肌酐、心源性休克、临床表现和 PCI 类型等进行分层分析。其中， 糖尿病是唯一显示有明显相互作用的因素。在糖尿病患者中，替格瑞洛组376 名患者中40 名、普拉格雷组367 名患者中50 名发生了主要终点（10.7% vs 13.8%; HR, 0.77; 95% CI, 0.50-1.16）。在没有糖尿病的患者中，替格瑞洛组1299名患者中121 名、普拉格雷组 1333 名患者中 69 名出现主要疗效终点（(9.4% vs 5.2%; HR,1.87; 95% CI, 1.39-2.52）。

安全性结局

替格瑞洛组 1672 名患者中84 名 (5.3%) 、普拉格雷组 1680 名患者中78 名 (4.9%) 出现了安全性终点（BARC 3-5 型出血）（P=0.54）。两组间 BARC 0 至 2 型出血的发生率也类似（替格瑞洛组252/1676 [15.2%] vs. 普拉格雷组276/1701 [16.4%]; P = 0.32）。

不同时间点的分析结果

在头30 天内，替格瑞洛组 75 名患者 (4.5%) 、普拉格雷组 60 名患者 (3.5%) 出现主要疗效终点（P = 0.14）。从 30 天到 1 年，替格瑞洛组 87 名患者 (5.2%)、普拉格雷组 60 名患者 (3.5%) 出现主要疗效终点（P=0.01）。这两个时间段内，两组的主要安全性终点发生率没有差异。

分析讨论

对于接受 PCI的 ACS 患者，在 12 个月时主要终点（包括全因死亡、心肌梗死或卒中）的发生率方面，普拉格雷优于替格瑞洛。这种优势主要是由于普拉格雷组 心肌梗死患者数量 减少所致。不同时期的分析表明，在 30 天后直至研究结束，普拉格雷相比替格瑞洛的优势得到保持。普拉格雷组支架内血栓的发生率在数值上更低，但差异没有达到统计学意义。在 12 个月时出血事件方面，普拉格雷和替格瑞洛类似。 普拉格雷的耐受性优于替格瑞洛，PCI 后12个月停药率更低。

分析还表明，在 PCI 后30 天至1年，普拉格雷相比替格瑞洛的优势更加明显。替格瑞洛组12个月时的1型心肌梗死和STEMI的发生率均更高。在PCI治疗的ACS患者的后期，普拉格雷优于替格瑞洛，这里有几个原因。既往一些研究指出在真实世界中替格瑞洛与氯吡格雷相比可能存在的一些问题，包括替格瑞洛的不良反应特征和依从性问题。

替格瑞洛是每日两次给药的药物，没有不可逆地抑制 P2Y12 受体，因此用药不依从，对服用替格瑞洛患者的不利影响可能大于服用普拉格雷的患者。在上述研究中，与普拉格雷相比，总体停用替格瑞洛的患者明显更多，替格瑞洛组呼吸困难更常见。副作用可能会导致依从性不佳的问题。

研究结论

该研究表明，在接受PCI的ACS患者中，与接受替格瑞洛的患者相比，接受普拉格雷的患者主要不良事件的发生率更低,这种差异主要是由于普拉格雷组心肌梗死患者数量减少所致。两组的出血发生率相当。总体而言，这些数据 支持在接受 PCI 治疗的 ACS 患者中首选基于普拉格雷的治疗策略。

参考文献：

JAMA Cardiol. 2021 Jun 30. doi:10.1001/jamacardio.2021.2228

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

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服务已开始，我怀着忐忑的心情点击了互联网医院的咨询按钮。屏幕那头，一位专业的医生出现在了我的眼前。他首先提醒我，作为一名医生，他需要先查看我的完整病例才能开始诊疗。

我们的对话开始了，我小心翼翼地描述了我的孩子的状况：17个月大，走路没问题，但语言发育迟缓，讲话特别吃力。医生耐心地倾听，然后告诉我，孩子的情况可能与脑发育、认知和运动有关。

医生建议我们进行头颅MRI和智力测试，以更准确地评估孩子的脑部发育情况。我感到有些担忧，但医生告诉我，这些检查并不会对孩子的健康造成影响。

经过一系列的检查，结果显示孩子的智力发育迟缓，但核磁共振检查正常。医生告诉我，治疗主要是教育和言语治疗。

在医生的建议下，我们开始了针对孩子的教育和言语训练。虽然过程中有困难，但孩子的进步让我们看到了希望。现在，孩子已经上一年级了，虽然与同龄孩子相比，在运动和认知方面还有所落后，但基本的交流已经没有问题。

整个过程中，我深深感受到了医生的专业素养和耐心。他不仅给我提供了专业的医疗建议，还给予了我很多心理支持。我相信，在医生的帮助下，我的孩子会越来越好。

问诊结束后，医生提醒我，他的回复仅为建议，如果需要诊疗，请前往医院就诊。我感激地点头，心中充满了对医生的感激。

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经过一番等待，他终于与一位医生助理取得了联系。医生助理耐心地解释道：“医生助理可能会辅助医生了解您的病情，方便医生更快的给您诊疗建议，感谢您的配合！”听到这句话，他感到一丝安心。

随后，他开始了问诊过程，医生询问了他的身高体重、近期是否做过相关检查等问题。他诚实地回答了医生的问题，透露出自己的症状：失眠、胃炎、眼耳不适等。医生细心地倾听并分析他的病情，最终给出了针对性的治疗方案。

在医生的建议下，他开始服用药物，并注意调整生活状态。虽然治疗过程中可能会遇到一些困难，但他相信医生的专业能力和品质，坚定地朝着康复的目标前进。

经过一段时间的治疗，他的症状逐渐有所好转，疲惫的身体也逐渐恢复了活力。他感激医生的关怀和治疗，同时也意识到自己在健康管理上的不足，决心更加重视自己的身体健康。

在这个医患互动的过程中，他深刻体会到医生的责任和专业，也感受到了医疗行业对患者的关怀和支持。他决定将这次宝贵的经历分享给身边的朋友和家人，希望能够帮助更多人获得健康。

我最近得了一种疾病，引起了我对医疗行业的关注。我在互联网上找到了一家医院，他们的医生给了我一些很好的建议。我一直在这家医院在线问诊，医生给了我很多专业的指导，让我对我的病情有了更清晰的认识。我非常感激医生的耐心和细心。

在这家医院，医生给了我一些针对我的病情的治疗方案，我觉得很有帮助。我相信在医生的帮助下，我会尽快康复的。我会继续在这家医院进行治疗，因为我对他们的医疗水平和服务态度非常满意。

那是一个阳光明媚的午后，我带着满心的焦虑和不安，第一次踏入了互联网医院的大门。我是一名年轻的母亲，我的孩子，一个天真可爱的小天使，却因为智力落后的问题，让我陷入了深深的担忧。

我通过线上问诊的方式，向一位温柔可亲的医生描述了孩子的状况。医生没有因为我没有核磁及检查报告而拒绝给予诊断和治疗建议，她耐心地倾听，细心地询问，让我感受到了专业和关怀。

医生告诉我，虽然缺乏检查报告，但她可以根据我的描述和孩子的表现，给出一些初步的诊断和建议。她为我推荐了一些促进脑发育的药物，如脑蛋白口服液和健脑益智口服液，并告诉我这些药物一般需要吃多长时间，以及如何正确服用。

在咨询过程中，我提到了孩子脾胃不好，担心这是她发育迟缓的原因。医生对此表示理解，并为我推荐了一位擅长调理脾胃的中医科季主任。这让我感到无比的温暖，仿佛在茫茫人海中找到了一盏明灯。

医生还告诉我，除了药物治疗，还需要进行一些感统训练和体适能锻炼，以促进孩子的全面发展。她为我详细介绍了感统训练的内容，并建议我可以带孩子去专门的机构进行训练。

在医生的指导下，我开始尝试着给孩子进行感统训练。虽然过程中遇到了一些困难，但我没有放弃。经过一段时间的努力，我惊喜地发现孩子的语言能力有了明显的提高，她开始主动与我交流，分享她的快乐和烦恼。

通过这次线上问诊的经历，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。医生的专业和耐心，让我感受到了家的温暖。我相信，在医生的指导下，我的孩子一定会战胜困难，健康快乐地成长。

我是一位来自广东广州市的患者，最近老人家摔倒后膝盖疼痛，无法走路，情况着实让人担忧。于是我决定通过线上问诊寻求帮助，于***互联网医院进行了咨询。

在问诊中，医生询问了详细病史并给出了专业的建议。医生建议我去骨科做进一步检查，以排除骨折等情况。同时，医生还为我开了一些药物，帮助缓解疼痛和促进康复。

我对医生的耐心和细心深表感激，他们专业的诊疗方案让我信心倍增。我决定按医生的建议去医院进一步检查，并严格按照医嘱用药，相信我很快就能康复。

最近，我感到腰痛的情况越来越明显，尤其是脊椎两侧，让我感到非常不舒服。我曾经进行了腰椎拍片、妇科超声检查、双肾B超等检查，结果都显示正常。我的月经通常很准时，但量少，一般只需要一两天就干净了。这种连续的腰痛让我感到困扰，不知道是什么原因引起的。

在线上问诊中，医生询问了我的症状并给出了专业的建议。他们耐心地解答了我的问题，并建议我应该注意腰痛的多种可能原因，而不仅仅是脊椎问题。医生的专业素养和耐心让我感到很安心，我决定根据医生的建议进一步进行检查。

在医生的建议下，我决定前往医院进行更详细的检查，以便找到腰痛的根源。我对医生的专业知识和细心关怀感到非常满意，我相信在医生的帮助下，我的腰痛问题会得到有效解决。

我是一名来自北京朝阳区的患者，最近在互联网医院进行了直肠手术后的恢复咨询。在咨询过程中，医生给予了我非常专业的建议和指导，让我对自己的康复有了更清晰的认识。

在和医生的沟通中，我深深感受到了医生的耐心和细心，医生不仅询问了我的症状，还提供了一些缓解症状的方法。医生建议我在伤口完全愈合之前不要进行自我按摩，并且提醒我要尊重手术大夫的建议。

医生还提到了一些关于伤口恢复的方法，例如提肛运动，让我对自己的康复有了更多的思考。医生还建议我多喝水促进排便，这让我觉得医生非常关心我的康复情况。

总的来说，这次线上咨询让我深刻感受到了医生的专业和耐心，让我对自己的康复有了更多的信心。

我在互联网医院进行了线上问诊，时间是晚上8点。当时我感到腹部剧痛，特别是在右上腹部，我开始担心自己是否患上了胆结石。我选择了线上问诊，医生助理向我解释了医生可能会需要一些辅助了解病情的信息，我表示理解并配合。

医生很快开口问候了我，我向医生说明了我的症状，并请求医生给我开具处方或者用药建议。医生友善地询问我需要哪些药物，我将处方内容告诉了医生，医生确认了我的病情，并询问我需要什么剂型和具体的用药数量。我选择了自煎剂型，并告诉医生需要7付。

医生表示已经为我开好了处方，并告诉我可以点击药品卡片预约购买。由于深夜药师已下班，医生提醒我需要等到第二天药师审核后才能下单购买。我对医生的服务表示感谢，医生也祝愿我生活愉快。整个问诊过程很顺利，医生的耐心细心给予了我很大的安慰，我对互联网医院的服务感到满意。

在这个充满忙碌和压力的社会中，很多人都选择在互联网医院进行线上问诊，以便更方便地获得医疗服务。我也是其中一员，最近在网上咨询了一位针灸推拿科的医生，对于我的怀孕备孕问题给予了专业的建议。

医生首先提醒我在备孕期间要注意饮食和药物的选择，尤其是茯苓这类药材。我询问了医生是否可以吃茯苓，医生给予了肯定的回复，并建议先尝试一下，如果效果不佳再考虑其他方法。医生的耐心和细心让我感到很放心，我对他的建议也充满信任。

虽然线上问诊缺少了面对面的交流，但医生通过文字和语音传达了他的专业知识和关怀，让我感受到了医生的品质和专业素养。最后，我对医生的服务感到满意，决定在问诊记录中发起复诊。

最近，我感觉脚疼，于是我向***互联网医院进行了线上问诊。医生询问了我的症状和服药情况，然后建议我继续服用非布司他片，并在一周后再进行评估。我有些疑惑，询问医生是否需要加量，医生建议如果疼痛没有减轻可以再加一片。医生还耐心地解释了痛风发作和湿热体质相关的问题，并建议我如果情况没有改善可以考虑去医院抽血检查。最后，医生还提醒我可以考虑喝中药调理湿热体质，但最好先去中医院找大夫面诊后再开方子。我决定先继续服药一周，然后去医院看看效果。

这次线上问诊让我感受到医生的耐心和专业。医生不仅详细询问我的症状和服药情况，还耐心解答了我的疑问，并给予了合理的建议。我对医生的专业素养和细心关怀留下了深刻的印象。希望我的症状能够得到缓解，早日康复。