PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

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吃饭呛咳胸闷，声带活动不好！#北京协和医院李五一

作者：齐颖会 主任医师 朝阳市第二医院 胸外科

肺部结节这种疾病在欧美等发达国家发病率更高，相比之下，中国人患有该疾病的概率是比较低的，这种疾病具有性别差异，女性患者比男性患者要多，但直到今天，人们还不完全了解导致肺部出现结节的原因，有时候通过科学检查会出现肺部磨玻璃结节影这样的结果，背后的原因可能是什么呢？

肺部磨玻璃结节影怎么回事？

肺部磨玻璃影与肺部小结节、肺癌是三个不同概念，三者之间没有必然联系。影与结节的概念区别在于，影是泛指影像学检查发现的阴影，大小不限，形状不限，而结节则是指3厘米以内、边界清晰的类圆形病灶。早期肺癌的影像学表现就是肺部小结节病灶，但肺部小结节不等于肺癌。

在临床上，一般肺部小结节通常是指影像检查（X线或者CT）中发现的直径≤2cm的类圆形病灶，≤3cm的称为结节，＞3cm的称为肿块。也有学者认为，分得太细并无意义，例如2.2cm的结节与1.9cm的小结节，临床上并没有本质的区别。这里为了叙述方便，把≤3cm的结节统称为肺部小结节，统一叙述它们的特点。在肺部小结节中，60%~70%为良性结节，30%~40%的结节方为恶性结节，所以，发现肺部小结节万勿惊慌。

那么，肺部小结节有哪些特征呢？在薄层CT上，根据其密度大小不同分为三种。一是纯磨玻璃小结节，影像表现像磨砂玻璃一样，纯磨玻璃结节术后病理经常是原位癌或者是不典型增生。二是部分实性磨玻璃小结节，往往是浸润性癌，恶性程度较高。三是纯实性结节，是一个密度较高的病灶，相对来说恶性概率低，但一旦为恶性则生长迅速。

区分肺部小结节的性质也是有规律可循的。一般类圆形病灶外形光滑、密度均匀、没有分叶和毛刺的多为良性，反之外形不规则、有毛刺的多为恶性。临床医生根据影像检查结果，一般都能给出明确诊断或建议，不必纠结于有无肺部小结节。

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今天早晨，我在京东互联网医院咨询了一位医生，因为孩子在早上起来的时候突然说疼，并且发现有些地方肿了起来。我立刻联系了医生，询问是否需要给孩子吃口服药。医生很耐心地回答我的问题，并建议我使用康复新液来浸泡。除此之外，我还向医生咨询了孩子包皮的问题，因为孩子的包皮似乎有些问题，而且一动就会感到特别疼痛。医生建议我使用康复新液来冲洗，每天3次，持续3-5天。经过和医生的沟通，我对孩子的病情有了更清晰的了解，也知道了正确的治疗方法。我感到很放心，对京东互联网医院的服务印象深刻。

最近，我家的小宝贝突然出现了一些问题，让我们非常担心。她是一个充满活力和好奇心的6岁女孩，但最近大约持续了7天的时间里，她开始出现了走路摇晃不稳的情况。这让我们非常担心，因为之前她一直很健康、活泼，从来没有出现过这样的情况。

为了寻求帮助，我们决定通过互联网医院进行线上问诊。经过医生的认真询问和分析，医生建议我们尽快带孩子去医院做进一步的检查，包括核磁血管检查等。医生的专业意见让我们感到非常安心，同时也让我们更加重视孩子的健康问题。

作为医疗行业的专业人员，医生不仅具备丰富的医疗知识，还能够耐心倾听患者的主诉，并给予专业的建议。医生的专业、细心和耐心让我们感受到了他们对患者的关怀和负责。在医生的指导下，我们将尽快带孩子去医院进行进一步的检查，以便尽快找到问题的原因，并给予孩子最合适的治疗方案。

在这个过程中，我们深切感受到了医生的专业素养和对患者的关心，这让我们对医疗行业充满信心。同时，我们也意识到医疗行业中的专业人员需要不断学习和更新医疗知识，以保持自己的专业素养。感谢医生的关心和指导，让我们更加坚定了对医疗行业的信心。

我是一位年轻的妈妈，最近发现我家宝宝的耳朵有些不太正常，于是我决定在互联网医院上咨询一下专业医生的意见。通过在线问诊，我很幸运地遇到了一位非常负责任的医生。

医生在第一时间提醒我，为了保证诊疗的准确性，他需要充分了解宝宝的病例，并告知了开具处方的相关事项。之后，医生和我进行了详细的沟通，询问了宝宝的情况，以及我的疑惑和担忧。他非常耐心地听取了我的描述，并给予了专业的建议。

在询问中，医生还提醒我需要为宝宝进行初步检查，以便他更准确地评估宝宝的病情。他还为我提供了周四上午到医院门诊的时间，并告知了整形外科的具体位置。医生还建议我可以先拍照上传，以便他初步判断是否需要矫正，这种贴心的建议让我对医生的专业水准更加信服。

在问诊结束后，医生再次强调了对我的建议，并提醒我医生的回复仅为建议，如有需要还需前往医院就诊。整个问诊过程中，医生的专业素养和耐心细致给我留下了深刻的印象，让我对互联网医院的服务质量有了全新的认识。

我家宝宝头型有点尖，一开始我也有些担心，所以我就在互联网上找了一家医院进行了线上问诊。医生很耐心地听取了我的描述，并询问了一些相关问题。他说如果宝宝发育都正常，头型略微扁平也不算是畸形，只是外观上稍微不圆而已。我当时还问了医生关于颅缝早闭的问题，医生说目前看不出有早闭的情况，而且对宝宝的发育也没有影响。最后医生建议我再观察一段时间，如果宝宝一岁时头围还是小，可以再复查一下。

通过这次线上问诊，我对宝宝的头型问题有了更清晰的了解，也对宝宝的发育放心了很多。医生的耐心和专业给了我很大的帮助，让我对互联网医院有了更多的信任。

今天，我在网上向医生咨询了孩子在做脐尿管囊肿微创手术后出现的咳嗽和发烧的情况。医生非常耐心地询问了孩子的症状和体温情况，并给出了专业的建议。医生提醒我要多注意孩子的体温变化，多喝水，可能需要到内科看看。我感到非常安心和放心，知道孩子在专业医生的指导下会尽快康复。

我在京东互联网医院上找到了一位医生进行在线咨询，询问了我孩子是否有病理性舟状头的可能。医生非常耐心地听取了我的描述，要求我拍摄了孩子头部的照片，以便更好地评估情况。

我照了照片后，医生仔细观察后给出了专业的建议，表示目前并不能确定是病理性舟状头，只要囟门是正常的，不用太过担心。医生建议我让孩子多正面躺睡，囟门软软的就不用过于担心。这让我感到非常宽心，同时也意识到孩子的生长发育需要耐心和关爱。

在这次线上咨询中，医生的细心和耐心给了我很大的安慰，让我对孩子的健康有了更清晰的认识。感谢医生的专业建议，让我更加坚定了在孩子成长过程中需要不断学习和关注的决心。

今天，我带着一岁的宝宝来到了互联网医院进行在线问诊。宝宝今天不慎摔倒，后脑勺磕在地上，我心急如焚，感到非常害怕。在与医生的沟通中，医生展现了专业、耐心和细心的品质，让我感到非常安心。

医生询问了宝宝的症状，了解了摔倒的情况，并给出了建议。医生告诉我要观察宝宝的精神状态、是否呕吐以及是否有其他异常症状，让我心里有了底。

医生建议我在接下来的48小时内观察宝宝的情况，如果有需要可以去检查做CT。在结束问诊时，医生再次强调了观察的重要性，并表示可以随时联系他。

通过这次在线问诊，我感受到了医生的专业和关怀，让我对宝宝的健康更加放心了。

我家小孩脚部肿胀一个月多了，一直不见好转。最近在网上看到了京东互联网医院，于是决定试试看。我提供了小孩的病情描述，医生要求我提供相关病例资料后才开始诊疗。医生提醒了我一些注意事项，包括6岁以下儿童开处方时需要有监护人和专业医师陪同等。

经过一番问诊后，医生怀疑是外伤或蚊虫叮咬导致的肿胀，建议我去检查排除这两种可能。我在沈阳盛京医院做了b超和核磁检查，结果都正常。医生要求将检查报告发给他看，并建议再做核磁检查。

虽然我已经做过核磁检查并没有发现异常，但医生认为还需要进一步检查才能明确诊断。医生提出可以来医院骨科就诊，可能是淋巴管堵塞导致的。我对医生的专业建议表示感谢，并决定再去医院做个b超检查。

医生明确告知，他的回复仅为建议，如果需要诊疗还需前往医院就诊。最后，医生提醒我问诊已结束，服务已结束。我决定再观察一段时间，如果情况没有好转就会去医院看看。

我家孩子最近的病情让我有些担心，她在做了一次头部CT检查后，发现了左颞的蛛网膜囊肿。于是我决定在京东互联网医院进行线上问诊，希望能够得到专业的建议和治疗方案。

和医生进行了详细的沟通后，得知这种囊肿不会自行消失，而且随着孩子的生长可能会继续增大。医生建议进行分流术来引流囊肿里的水，以减轻囊肿对头部的压迫，这样可以避免影响孩子的外观和神经功能。医生还耐心地解释了手术的细节和风险，并且提醒我需要提前办好转诊手续和携带医保卡。

我对手术后的影响和后续问题有一些担心，医生也详细地给予了解答。我了解到手术后需要定期复查，并且分流管随着孩子成长可能需要再次更换，这让我有些忧虑。但医生建议我多了解后再做决定，让我觉得医生很贴心。

医生还详细解释了手术的创伤和恢复期，以及手术后的日常生活和运动限制。最后，医生还提醒我要及时办理转诊手续，让我对医生的专业程度和细心贴心的态度非常满意。

我是一名19个月宝宝的妈妈，最近发现宝宝的头颅前后径较长，有些担心是否存在问题。于是我决定通过互联网医院进行在线问诊，寻求专业医生的建议。

在问诊过程中，医生非常耐心地听取了我的描述，并通过CT检查确认宝宝没有病理性问题，也不存在颅缝早闭的情况。医生建议我购买一个矫形枕，多让宝宝仰面睡觉，以帮助调整头部形态。

我询问了医生关于头部发育遗传的问题，医生表示有些家族的头部前后径长，而有些家族则是头部较大。医生建议我放心，因为宝宝并没有颅缝早闭的情况。医生还建议我购买圈型的枕头，在宝宝睡着后放在头部，让宝宝仰面睡觉，适当矫形头部。

在结束问诊后，我感到非常感激医生的耐心解答和专业建议，让我对宝宝的健康问题有了更清晰的认识。我决定按照医生的建议购买矫形枕，并且放心许多。