PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

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学术文章44

我在网上找到了一个互联网医院，今天上午接受了医生的线上问诊。医生很专业，首先提醒我关于医生查看完整病例后开始诊疗的事项，还告诉我在为6岁以下儿童开具处方时要确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴，以及互联网医院不得开具特殊管理药品的处方。医生接诊后，详细询问了我的症状，发现我患有足底筋膜炎。医生非常耐心地与我沟通，询问了足底的具体位置，然后给予了专业的建议。我告诉医生走路时很疼，医生建议我减少站立，不要穿硬鞋子，还告诉我不要使用一些特定的膏药和按摩方式。我还询问了医生关于药物治疗的建议，医生告诉我可以尝试一些药物，但需要注意自身的身体状况。在结束问诊前，医生还提醒我注意一些错误处理方式可能会使病情加重。整个问诊过程中，医生都非常细心地给予了我专业的指导和建议。

我是一名住在上海徐汇区的患者，最近因为拇指根部的疼痛去了当地的互联网医院进行了线上问诊。医生通过询问我的病情和症状，给出了专业的建议和治疗方案。

在问诊过程中，医生非常耐心地倾听我的主诉，详细询问了我的病史和用药情况。医生告诉我，拇指根部疼痛可能是狭窄性腱鞘炎的表现，建议我可以进行热敷，并涂抹一些药膏。医生还提醒我，如果持续出现响声和疼痛，可以考虑做微创手术。

在医生的指导下，我了解到狭窄性腱鞘炎是一种常见的手部疾病，可通过药物治疗和物理治疗来缓解症状。医生给我开具了处方，让我可以预约药品，并提供了便捷的复诊卡片。

通过与医生的沟通，我对狭窄性腱鞘炎有了更深入的了解，同时也获得了有效的治疗方案。我对互联网医院的服务感到满意，也感谢医生的耐心和专业。

我是一位年迈的患者，在一次不慎摔倒后被紧急送往***医院急诊科就诊。医院的医生们迅速对我的情况进行了评估，确认我患有胫腓骨骨折，需要进一步治疗。

经过专业医生的详细检查和讨论，他们建议我接受手术治疗，以便尽快康复。医生们向我解释了手术的利弊，并耐心回答了我所有的疑问，让我对治疗方案有了更清晰的认识。

与医生的沟通让我感受到他们的耐心和关怀，他们不仅关注我的病情，还关心我的情绪和需求。在医生的建议下，我决定接受手术治疗，相信通过医生们的努力我会尽快恢复健康。

我母亲70多岁，腰突疼得厉害，躺着坐着不痛，岁数大了也不能手术，吃过香港的药，贴过同仁堂，仁和，各种药贴也值不了痛。

在互联网医院咨询了医生，医生非常耐心地询问了母亲的病情，详细了解了她之前所做的治疗措施和效果。医生熟练地掌握医疗行业知识，客观评价了母亲的病情，为她提供了最合适的治疗方案。在沟通中，医生友善地与母亲交流，倾听了她的主诉并给予了支持和建议。

最终，医生建议母亲在当地配药，优先选择中药颗粒剂型，并提醒她注意药品剂型的特殊要求。在结束服务后，医生再次强调了医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。

最近老人腰部一直疼痛，不知道怎么办，于是我在互联网医院进行了问诊。医生很快接诊了我，询问了我的症状并给出了专业的建议。医生告诉我，腰部疼痛可能是腰肌劳损引起的，建议我进行休息、热敷和推拿按摩来缓解症状。医生还为我提供了视频锻炼腰背肌的建议，让我感到很贴心。

医生还询问了我的症状是否伴有腿部疼痛和肿胀，并提醒我要重视腰椎间盘突出的可能性，建议我进行核磁共振检查明确诊断。医生为我开具了膏药和口服药的处方，并提醒我遵医嘱用药并预约复诊。

整个问诊过程非常顺利，医生给予了我非常专业和贴心的服务，让我对互联网医院的诊疗质量有了很好的印象。

昨天下午，我在家里不小心摔伤了脚踝，虽然走路并没有受到太大影响，也不是很痛，但是第三天脚掌上出现了一些淤青，让我感到有些担心。于是我来到了互联网医院进行了在线问诊。

医生非常耐心地询问了我的症状和受伤的情况，然后建议我进行X光拍片，并给出了详细的解释和建议。医生告诉我，虽然脚踝处出现淤青，但并不需要过分担心，这是由于皮下组织出血所致，是一种正常的生理反应。医生还告诉我严格制动，尽量减少活动，并建议休养两周左右。

通过医生的详细解释和建议，我对自己的伤情有了更清晰的认识，也感到更加放心。在医生的建议下，我决定严格遵守医嘱，并祝愿自己早日康复。

问诊结束后，我深深感受到了医生的专业和耐心，让我对互联网医院的服务印象非常深刻。

我是一位上海徐汇区的患者，最近因为胳膊肘韧带拉伤，进行了在线问诊。在京东互联网医院，我遇到了一位中医骨科医生，医生给予了我非常耐心细致的诊疗和治疗建议。

在问诊过程中，医生首先要求我完整提供了我的病情描述和病例，然后耐心地询问了我的症状和疼痛情况。医生还提醒我，针对6岁以下儿童的用药情况，必须确认有监护人和专业医师的陪同。

在询问了我的详细情况后，医生给出了专业的诊断和治疗方案。医生告诉我，我的病情主要是与我的工作性质相关，需要进行休息和药物治疗。医生为我开具了处方并给予了用药建议，还提醒我在用药期间如有不适要及时就诊。

在治疗过程中，医生非常关心我的病情恢复情况，给予了中药外敷和中药颗粒剂型的药物建议。医生还告诉我，要注意拉伤和炎症的区别，建议我用消炎药物进行治疗。

总的来说，我在互联网医院的线上问诊经历非常愉快，中医骨科医生给予了我专业的诊疗和用药建议，让我对在线医疗有了更深的了解和信任。

近期，我在一家互联网医院进行了线上问诊，向医生咨询了自己的身体情况。我向医生描述了自己的症状，包括口干口苦、心烦怕冷、腰膝酸软、阴囊潮湿、盗汗、头晕耳鸣等情况。医生非常耐心地询问了我的病情，并为我提供了专业的诊疗建议。

医生告诉我，中药治疗可能相对西药会慢一些，但中药是从根本上调理的，需要坚持疗程服用。医生还询问了我的性生活频率和性功能情况，并根据我的症状开具了中药处方，并提醒我在用药期间如有不适要及时就诊。

在问诊过程中，医生非常细心地关注了我的病情细节，并为我提供了个性化的治疗方案。最后，医生为我开具了处方，我将按照医生的建议用药，并预约了医生的复诊。

通过这次线上问诊，我深深感受到了医生的专业和耐心，也更加信任互联网医院的医疗服务。

最近，我感觉身体很疲惫，吃完三餐后总是感到很困，白天工作也会精神不集中。晚上7-8点就会感到昏昏欲睡，甚至不知不觉就睡着了。另外，我还有喉咙异物感的困扰，之前还有一段时间身体会莫名发热，每天都会排放大量的气，感觉很不舒服。

在京东互联网医院，我找到了一位医生进行了问诊。医生非常耐心地倾听了我的主诉，详细了解了我的症状。他让我填写了问诊表卡片，还仔细观察了我的舌头，给予了专业的诊断和建议。同时，医生还赠送了追问包，为我提供了方便的追问服务。

医生根据我的症状和之前的治疗经历，判断我可能是脾肾两虚引起的潮热症状。他为我选择了中药颗粒剂型，方便我服药。我向医生详细描述了最近的症状变化，医生耐心地解答了我的疑问，并为我开具了处方。医生还提醒我及时沟通，让我感受到了他的关心和贴心。

医生为我开具的处方已送达药师审核，我可以直接预约药品，用药期间如有不适，医生也会及时为我解答。整个问诊过程让我感到非常舒心，我对医生的治疗方案充满信心，期待早日康复。

最近，我在网上找到了一家医院进行了线上问诊，因为我的腰椎一直很不舒服。我一直觉得腰椎位置按压疼，弓腰的时候更是疼得厉害。去年的时候就因为推拿伤着了，但是这一年多来，疼痛越来越严重，甚至连弓腰都感觉到疼痛。我去了当地的医院挂过脊柱科，但是医生看了片子也没有发现问题。我心里有点崩溃，一直找不到合适的医生。

后来我在抖音上看到了一位中医骨科的医生，他看起来很有经验，我对他产生了信任。我在网上找到了他所在的医院，挂了一个专家号，希望能得到一些帮助。我发给了医生我的核磁和CT的片子，希望他能帮我看一看，因为我想拍个详细的片子让医生能看出来问题所在。

医生很耐心地和我沟通，他告诉我需要拍骶髂关节的斜位核磁，以及骨盆的片子，这样才能确诊我的问题。他还告诉我，骶髂关节是可以做这个位置的单独核磁和CT的，比髋关节核磁看得更详细。医生还建议我找中医正骨大夫，因为他认为这些都可以帮助我缓解症状。我决定按照医生的建议去医院找懂这个的大夫，希望能够找到合适的治疗方法。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的耐心和专业。他详细解答了我的问题，并给出了合理的建议，让我对治疗充满了信心。希望我能尽快找到合适的医生，缓解我的疼痛。