冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

甲状舌管是胚胎早期连接甲状腺和舌盲孔之间的狭窄管状结构，通常在胚胎第6周开始萎缩退化，到第8周时甲状舌管可完全消失。但若胚胎期甲状舌管未退化消失或退化不全，残留的部分管状结构因上皮分泌物积聚其中，可形成囊肿。

艾攻略三人对话

不要总羡慕别人走运，嫉妒别人成功。平时不努力，就算运气来了，你没迎接它的到来也是擦肩而过……

头屑是一种头皮的异常表现，虽然不会危及生命，但却影响了人们的生活质量[1]。它不仅仅是病理的、生理的问题，也会影响到患者的自尊心和自信心[1]。有流行病学研究显示，成年人的头屑发生率达73%，女性呈轻度头屑较多（39.94%），而男性中重度者较多（18.05%）[1]。真菌感染是发生头屑的因素之一，严重时可出现红斑与油腻性头屑（脂溢性皮炎）。轻度头屑与脂溢性皮炎可使用抗真菌洗发水治疗，中度至重度脂溢性皮炎可使用抗真菌洗发水联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液）。

 

头屑与真菌感染的关系

头屑可由多种因素引起，如接触灰尘、过度使用发蜡、细菌和真菌感染等[2]。在真菌感染中，马拉色菌属被认为是头屑的元凶[1]。它们是一组真菌，生活在所有人的皮肤上，在皮脂含量高的地方大量繁殖[1]。马拉色菌属在脂肪酶作用下，将脂肪中的甘油三酯降解为游离脂肪酸[1]；而在头皮上的马拉色菌消化了油脂的甘油三酯，释放出脂肪酸，脂肪酸渗透头皮角质层，破坏了皮肤屏障功能[1]。

 

 
 
 

当头皮出现红斑及油腻性头屑时，可能发生了更为严重的疾病-脂溢性皮炎[3]。成人皮损为位于头皮、面部及躯干等处的暗红色油腻性斑片[3]。上覆油腻性鳞屑或痂，严重时可出现糜烂、渗出[3]；婴幼儿常在出生后2-10个月发病，头皮上表现为黄色痂及棕色粘着性鳞屑[3]。

头屑的治疗建议

 对于存在弥漫性细小的皮肤脱屑而无炎症(头屑)的轻度头皮脂溢性皮炎，建议使用抗真菌洗发水（如2%酮康唑洗发水）治疗[4]。应在头皮上使用5-10mL洗发水，保留3-5分钟后冲洗[4]。酮康唑洗发水应每周使用2次，持续2-4周[4]。随后，每周使用1次药用洗发水有助于预防复发[4]。

 

 

 

 

 

有研究表明，50名头屑和头皮脂溢性皮炎患者使用2％酮康唑洗剂5 ml洗头（每周2次），连用5周后，痊愈36例，占72％（头屑和皮屑完全消退、红斑消失，皮肤无油腻、痒感，3个月以上无复发）[5]。作为抗真菌药物，外用酮康唑几乎不会被皮肤所吸收，适合长期使用[6]。

对于存在鳞屑、炎症和瘙痒的中至重度头皮脂溢性皮炎，建议使用抗真菌洗发水(如2%酮康唑洗发水)联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液），并可每日外用皮质类固醇，持续2-4周[4] 。

 

总结

头屑是一种头皮的异常表现，可由多种因素引起[1]。真菌感染中，马拉色菌属被认为是头屑的元凶[1]。当头皮出现红斑及油腻性头屑时，可能发生了脂溢性皮炎[3]。

对于存在弥漫性细小的皮肤脱屑而无炎症(头屑)的轻度头皮脂溢性皮炎患者，建议使用抗真菌洗发水(如2%酮康唑洗发水)治疗[4]。对于存在鳞屑、炎症和瘙痒的中至重度头皮脂溢性皮炎患者，建议使用抗真菌洗发水联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液等），并可每日外用皮质类固醇，持续2-4周[4]。

 

参考文献

[1] 姚毅华，夏叶玲.《中国人头皮健康蓝皮书》[M].上海：上海科学技术出版社，2010.

[2] Sheth U, Dande P. Pityriasis capitis: Causes, pathophysiology, current modalities, and future approach[J]. J Cosmet Dermatol, 2021;20(1):35-47. DOI:10.1111/jocd.13488.

[3] 中华医学会皮肤性病学分会真菌学组. 马拉色菌相关疾病诊疗指南(2008版)[J]. 中华皮肤科杂志,2008,41(10):639-640. DOI:10.3321/j.issn:0412-4030.2008.10.001.

[4] Denis S,et al. Seborrheic dermatitis in adolescents and adults[OL]. UpToDate, 2021.

[5] 黄静. 2%酮康唑洗剂治疗头皮糠疹和头皮脂溢性皮炎50例疗效观察[J]. 基层医学论坛,2007,11(4):188-189. DOI:10.3969/j.issn.1672-1721.2007.04.096.

[6] 刘千汇,赵方舒,彭佳铭,等. 头皮糠疹的病因及治疗方法研究现状[J]. 山东化工,2018,47(17):71-73. DOI:10.3969/j.issn.1008-021X.2018.17.028.

 

1、“打鼾”人群有哪些呢?

 

• 肥胖(成人、儿童;超过标准体重20%以上的人群)
• 老年人
• 高血压患者
• 上呼吸道疾病患者(慢性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等)
• 颜面部发育异常者(天生有小下巴、下颌过长、颌退缩、舌体肥大)
• 特殊人群——解剖结构异常(扁桃体肥大、鼻息肉、鼻肿瘤、鼻中隔偏曲、腭垂及舌体肥大等)
• 全身性疾病(入内分泌代谢障碍：更年期妇女)
• 工作强度大的人

 

2、打鼾是怎样形成的?

 

打鼾的生理基础实呼吸道局部的阻力增大，气流通过时冲击黏膜产生共振而发出声音。当人处于清醒状态时，会下意识的适当收缩咽喉部肌肉，保持呼吸道的通畅。

 

而处于熟睡状态时，局部肌肉松弛，咽喉黏膜增生肥大及舌根后坠等因素可进一步加大气道阻力，空气通过时产生涡流引发黏膜振动，鼾声由此产生。

 

3、打鼾=睡眠呼吸暂停?

 

如果只是在过度劳累、饮酒或深睡时出现轻微的鼾声，这样的情况就称为“单纯鼾症“或“良性鼾症”，只要不出现呼吸暂停，对身体就不会有多大危害。

 

如果打鼾时打着打着突然声音停止了，同时呼吸也暂停十几秒钟(有时甚至长达1~2分钟)，就属于异常情况。

 

倘若一个人在一晚7小时的睡眠中，出现30次以上的呼吸暂停或低通气状态，医生就可以诊断为“病理性鼾症”。

 

认识睡眠呼吸暂停低通气综合征

 

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA):最常见的睡眠呼吸暂停类型。患者的上气道于睡眠时阻塞，原因可能是咽喉组织肥大，舌体肥厚或维持上气道通畅的肌肉松弛等。空气不能顺利通过呼吸道，引起呼吸暂停。

 

如果您的呼吸暂停主要有上呼吸道阻塞或狭窄引起，称为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)”。

 

 

OSAHS的主要症状

 

• 晨起感觉未睡够，依然十分疲惫。
• 夜间反复憋醒，夜眠不宁，不自主翻动，甚至昏迷抽搐。
• 鼾声有间歇，数秒至数十秒后鼾声再起。
• 醒来后头痛、头晕、并感到口干口苦。
• 白天易疲乏、嗜睡、甚至在工作或驾驶时睡着。
• 暴躁易怒，晨起血压更高。
• 注意力不以集中或记忆力下降，夜尿增多。

 

OSAHS的危害

 

严重影响人的睡眠质量，导致夜间睡眠节律的严重紊乱，影响工作效率。

 

即使一天有十几个小时都在睡觉，却仍感到疲乏、嗜睡，极易导致交通事故、生产操作性事故等一系列社会危害，有资料显示近1/3的交通事故是因司机打瞌睡引起，而缺氧是造成司机困倦的主要原因之一。

 

打鼾意味着缺氧，长期的缺氧，会使血氧浓度下降，血液粘稠度增加，逐渐发展可导致高血压、心绞痛、冠心病、心律失常、脑中风、糖尿病、老年痴呆等疾病，严重的鼾症、严重的睡眠呼吸暂停甚至可以诱发猝死。

什么是胸腺瘤？

胸腺位于前上纵隔，两侧胸腔中间，心脏上面的这一部分，这就是胸腺。胸腺瘤是来源于胸腺的肿瘤，是前纵隔最常见的肿瘤，以中年人发病率最高。

 

良性胸腺瘤有完整的包膜，侵袭性胸腺瘤可侵及周围组织。胸腺癌包膜不完整，肿瘤突破包膜向邻近组织侵犯。

传统上根据细胞成分，胸腺瘤分为上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型。为更好的反映胸腺瘤的性质，目前世界卫生组织将胸腺瘤分为A型、AB型、B型（包括B1、B2、B3）和C型，其中C型胸腺瘤细胞恶性行为明显，常被称为胸腺癌。

2、胸腺瘤是如何分期的？

临床上把胸腺瘤分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，主要根据它外侵程度来分，越往后恶性程度越高。

 

Ⅰ期是没有外侵，包膜很完整的胸腺瘤，这叫Ⅰ期。

 

Ⅱ期的胸腺瘤是周围很有限的外侵，像侵到包膜，侵到周围的脂肪组织等等。但是它不会超过纵隔的范畴，这是Ⅱ期。

 

Ⅲ期就侵犯到周围的器官，甚至大血管了，这是Ⅲ期胸腺瘤。

 

Ⅳ期就是心包、胸膜，还有远处的转移。

3、胸腺瘤有什么症状？

早期可无症状，多于体检时发现。随着肿瘤增大、压迫周围组织，或肿瘤的外侵，患者会表现出以下症状：

 

· 胸壁受累时，病人会出现程度不等的胸部不适、钝痛；

· 气管受压时，病人会出现咳嗽、气促、胸闷、心悸等呼吸困难症状；

· 喉返神经受侵时，可出现声音嘶哑；

· 膈神经受压时，可出现膈肌麻痹；

· 上腔静脉梗阻时，表现为面部青紫、颈静脉怒张。

有时还伴有全身症状，如出现乏力、盗汗、低热、消瘦、贫血、严重的胸痛以及心包积液、胸腔积液等体征，这些常提示为恶性病变或伴有局部转移。

4、什么是重症肌无力？

重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病，常伴有胸腺增生或胸腺瘤。主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳。

 

全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最为常见，其次是面肌、咽喉肌以及四肢近端肌肉。呼吸肌受累往往会导致不良后果，出现严重的呼吸困难时称之为“危象”。

 

胸腺是引起重症肌无力病症的原因，在疾病发生发展的全过程中起重要的作用。手术切除胸腺是治疗重症肌无力的首选方法。

重症肌无力是胸腺瘤患者常伴随的疾病之一，约有1/3的胸腺瘤并发重症肌无力，患者会有眼皮下垂、全身无力、说话不清楚、饮水呛咳、吞咽困难、视物模糊等。很多胸腺瘤患者是以眼部眼睑无力而就诊。

 

首先，具有晨轻暮重的波动性，肌无力的症状在早晨或是休息好后会较轻，在下午或是傍晚劳累后会加重。

 

其次，肌无力的症状通常从眼部开始，再到面部、咽部、直至四肢，这与我们通常工作锻炼导致的疲劳无力不同。

5、如何诊断胸腺瘤？

胸部影像学检查是最重要的检查。X线检查是发现及诊断胸腺肿瘤的重要方法。而胸部CT能准确地显示肿瘤的部位、大小、突向一侧还是双侧、肿瘤的边缘、有无周围浸润以及外科可切除性的判断。

6、胸腺瘤如何治疗？

胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除，因为肿瘤继续生长增大，产生明显压迫症状，而且良性肿瘤也可恶性变。因此，无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。

 

随着胸腔镜技术的发展，微创下胸腺瘤切除手术已在临床中广泛开展，目前胸腺瘤手术方式常分为经侧胸部三孔、经剑突下单孔等途径，达到彻底切除的要求。

胸腺瘤合并重症肌无力的患者，必须彻底切除胸腺、胸腺瘤体组织和前纵膈脂肪组织；胸腺癌患者一般可先通过手术切除胸腺癌，然后再进行以放疗为主的综合治疗。

 

总之，及时发现，早期治疗，是胸腺瘤最佳的治疗途径。大部分胸腺瘤切除后预后都限好，所以一旦发现胸腺有占位病变，尽快就医即可，无需过于紧张。

为什么中医说肝不好眼受累#肝主疏泄 #眼科

我最近总觉得呼吸不顺畅，要深呼吸或者打哈欠才会感觉舒服，精神状态也不是很好，总觉得有东西堵着。睡觉时候痰多，鼻涕也多。昨天我在线问诊了一位呼吸内科的医生，医生很耐心地询问了我的症状和生活习惯，对我的病情进行了全面的评估。

医生建议我休息几天，放松心情，如果症状还是没有好转，可以去医院做进一步的检查，比如心电图、肺CT等。医生还提醒我要戒烟戒酒，不能熬夜，这样对身体更有益。

我对医生的建议感到很满意，虽然现在暂时不需要吃药，但我会按照医生的建议，好好休息，保持心情愉快。如果症状持续，我会再去医院做进一步的检查，保障自己的健康。

在一次线上问诊中，患者向医生咨询了戒烟的相关问题。医生耐心听取了患者的主诉，并为患者提供了专业的建议。医生告诉患者，戒烟是一个艰难但非常重要的过程，建议患者可以尝试一些辅助药物来帮助戒烟。患者对医生的建议表示感谢，并决定尝试医生推荐的药物来帮助自己戒烟。

通过这次线上问诊，患者感受到了医生的耐心和专业，对自己的健康有了更深入的认识。医生的专业知识和细心态度让患者感到安心和放心，患者对医生的建议和治疗方案充满信心。

在结束这次线上问诊后，患者决心开始戒烟的过程，并定期复诊以确保自己的健康。医生的专业指导和关心让患者感受到了医疗行业的温暖和专业性，也让患者对自己的健康有了更深入的思考。

尊敬的医生您好，我是一位患有慢阻肺的老年人，经历了十几年的病痛折磨。2019年和2022年我曾两次住院治疗，今年又因带状疱疹再次住院。我目前使用布地格福和茶碱来缓解症状，同时需要持续吸氧才能维持血氧在91左右。走几步就会感到气喘，除了吸入药物和茶碱，我还在服用心衰药和抗焦虑药。请问医生，现阶段还有其他方法可以缓解我的症状吗？

在这次的线上问诊中，我深切感受到了医生的专业和耐心。医生在询问我的病情和用药情况时，给予了我充分的时间和关注，让我感到非常安心。医生提出了建议并且给予了详细的解释，让我对自己的病情有了更清晰的认识。最后，医生还对我提出了一些检查和用药方面的建议，让我感到非常贴心和细心。

我对医生的服务非常满意，我会在问诊记录中发起复诊。谢谢医生，祝您工作顺利。

近期，我因为持续咳嗽、气管不适，决定在网上寻求医疗建议。通过与医生的在线问诊，我对医生的专业素养和耐心细心的品质留下了深刻印象。

在问诊过程中，医生首先询问了我的病史和症状，对我的病情进行了仔细评估，并给出了专业的诊疗建议。他耐心地听取了我的主诉，给予了友善的沟通和支持，让我感到非常舒心。

在医生的建议下，我决定去医院进一步检查，以确诊病情并规范治疗。医生为我开具了合适的处方，并提醒我在用药期间如有不适要及时就诊，让我感到医生对患者的关心与负责。

通过这次线上问诊，我深刻感受到医生的专业和耐心，也更加信任医生的治疗建议。我相信，在医生的指导下，我的病情会得到有效控制，我会尽快康复。

我最近在京东互联网医院进行了一次线上问诊，因为最近想戒烟，但感觉不适。医生非常耐心地询问了我的吸烟史和戒烟情况，并给我提供了专业的建议。

医生首先询问了我吸烟的时间和量，然后告诉我突然戒烟会有戒断症状，应该逐渐减少烟量，一个月内戒完，给身体一个适应过程。医生还建议我吃点戒烟药，缓解戒烟不适症状，帮助我戒烟成功。

在结束问诊后，医生给我开了处方，并告诉我如何使用戒烟药。医生还告诉我，我的吸烟时间和量不会导致肺癌，让我放心。

整个问诊过程中，医生非常耐心地解答了我的各种困惑，让我感到很温暖和安心。我非常感谢这位医生的专业和贴心服务。

我是一名来自农村的患者，最近因为感觉浑身冷，去医院做了ct检查，结果显示肺部有感染。我通过京东互联网医院找到了一位医生进行了线上问诊，医生非常耐心地与我沟通，详细了解我的病情并给出了专业的诊疗建议。

医生首先询问了我的症状，了解到我有发烧的情况，然后询问了是否有咳嗽、咳痰等症状，并询问了白细胞是否偏高。在详细了解了我的病情后，医生建议我进行输液治疗，并给出了详细的用药方案，还告诉我需要在3个月后进行复查。

在整个问诊过程中，医生非常细心地解答了我的问题，给予我很大的支持和建议，让我对治疗感到很放心。我深感医生的专业素养和耐心，让我在这次线上问诊中收获了很多。

近期，我在网上咨询了一位医生，询问了关于右腿根部关节间断疼痛的问题。医生非常耐心地与我沟通，详细询问了我的症状和疼痛情况，并给出了专业的建议。医生提醒我，如果症状并不严重，可以先口服阵痛消炎药来缓解疼痛，同时建议我进行关节炎的初步自我诊断。在医生的建议下，我感到十分安心，并对医生的专业素养和细心关怀深感敬佩。

医生还告诉我，如果需要挂号就诊，可以选择普通内科或全科，这让我对下一步的就诊有了更明确的方向。总的来说，这次网上咨询让我对自己的症状有了更清晰的认识，也对接下来的治疗有了更明确的计划。我非常感谢这位医生的帮助，也对互联网医院提供的便捷医疗服务感到满意。

我在互联网医院进行了问诊，医生非常耐心和细心地倾听了我的主诉，对我的病情进行了仔细评估，并给予了专业的建议。

医生首先提醒我，他必须完整查看我的病例后才能开始诊疗行为，这让我感到医生非常重视我的病情，对我的隐私和个人信息保护得非常周到。

我向医生描述了我的症状，咳嗽两个月，晚上加重，无痰。之前医生说是支气管炎，但最近重新拍了CT发现有钙化灶，让我很担心。医生很耐心地解释，告诉我钙化灶只是疤痕，不用过于担心，就像我手上的疤痕一样。医生的温和和耐心让我感到非常安心。

在我提到担心家族遗传的问题时，医生也给予了专业的解释和建议，让我对自己的病情有了更清晰的认识。

最后，医生为我开具了处方，并提醒我可以凭电子处方购药，也可以直接付款快递。整个问诊过程非常顺利，医生的专业和耐心给我的健康带来了很大的帮助。

我最近感觉不太舒服，黄脓鼻涕，连续两天38度发烧，前两天嗓子疼，有异物，头疼，乏力，真的是很难受。于是我决定去线上医院进行问诊，希望能够得到专业的建议和治疗方案。

在问诊的过程中，医生非常耐心地向我询问了病情的细节，对我的病情进行了详细的了解。他们还为我提供了一些药物的建议，并解释了药物的作用和用法。感觉医生对病情非常了解，给了我很大的信心。

通过线上问诊，我得到了专业的治疗方案和建议，也对自己的病情有了更清晰的认识。我相信在医生的指导下，我很快就能康复。

我家最近流感盛行，家人轮流得了流感，我也感到有些不适，于是决定在互联网医院进行线上问诊。医生非常友善地与我沟通，详细询问了我的病情，并给出了专业的建议。医生建议我使用磷酸奥司他韦来预防流感，还耐心解答了我对药品的使用方法和注意事项。经过医生的诊疗建议，我对自己的病情有了更清晰的认识，也知道了如何正确使用药品来预防流感。通过互联网医院的线上问诊，我感到非常满意，也更加信任医生的专业素养。