先天性心脏病是怀孕期间常见的心血管疾病，及时识别心血管并发症风险最高的孕妇至关重要，从而优化产妇和胎儿结局。近期，《美国心脏病学会杂志》发表了一篇专家观点，针对先天性或遗传性心血管疾病孕产妇的管理提供了很多指导意见，包括先天性心脏病、肺动脉高压和瓣膜性心脏病。

先天性心脏病

产妇严重发病率或死亡率的风险取决于先天性心脏病的类型、残留病变的严重程度和心室功能。患有复杂冠心病的女性也有更高的产科和胎儿并发症风险，包括产后出血、自发性早产和小于胎龄儿。孕前风险分层对于育龄期患者至关重要。

孕前评估

孕前影像学检查对于识别高危病变很重要，例如肺动脉高压，严重左侧阻塞性瓣膜病，系统性心室功能不全或主动脉扩张。如果可能，高危病变应在怀孕之前进行治疗。 孕前运动试验可以帮助进行风险分层，尤其是对于心功能不全或瓣膜疾病患者。存在遗传性心血管疾病高风险或有先天性心脏病家族史的女性，建议转至遗传学家进行风险评估。

避孕

对于先天性心脏病女性， 长效可逆性避孕方法比较安全。对于血栓栓塞风险高的先天性心脏病患者和有人工瓣膜的患者，不适合采取联合激素避孕药，应考虑其他避孕方法。

分娩计划

考虑到早产的风险增加，多学科团队应在28周之前记录详细的分娩诊疗计划。 对于大多数患者，首选阴道分娩。对于病情严重、主动脉疾病或前负荷依赖性疾病（例如肺动脉高压）的患者，应接受第二阶段辅助性分娩。所有先天性心脏病患者均应考虑 硬膜外麻醉。

肺动脉高压

在所有肺动脉高压类别中，妊娠都与发病率和死亡风险增加相关。 许多指南均认为肺动脉高压是怀孕的禁忌症。在妊娠期、分娩和产后，多种机制可能导致严重的心血管并发症，如右心衰。在有卵圆孔未闭或艾森曼格综合征时，可能会发生栓塞。其他严重并发症包括晕厥和心源性猝死。

孕前评估

长期钙通道阻滞剂治疗效果较好的肺动脉高压患者，是总体预后最好的一组人群。一些文献报道了更好的结局，也许是由于肺血管扩张剂的广泛使用，但也持续有研究报道孕产妇死亡和需要紧急心肺移植的急性代偿失调的发生。应该对每位患者进行个体化评估，并讨论风险收益比。孕前右心功能不全，血流动力学受损和功能分级差表明患者风险高。根据风险收益比，当前学会指南建议应向肺动脉高压女性提供孕前咨询，告知怀孕的禁忌症，并建议采取有效的避孕措施。

避孕

肺动脉高压患者应考虑采用高效避孕方法。 由于存在血栓栓塞的风险，联合激素疗法通常不可用。宫内节育器和皮下埋植比较安全，并且效果较好。波生坦可能降低口服避孕药的功效。波生坦、安贝生坦、马西替坦和利奥西呱都有潜在的致畸性。如果育龄期女性处方上述药物，则建议采用双重屏障避孕。

妊娠期管理

必须告知患有肺动脉高压的孕妇，本人和胎儿都有很高的孕期风险，应讨论终止妊娠的方法。如果要终止妊娠，应在有肺动脉高压治疗经验的医院进行。如果继续妊娠，则应继续针对疾病进行治疗，按计划进行择期分娩，妇产科医生需和肺动脉高压团队进行密切的多学科合作。患者可能需要在基线口服治疗中增加输液治疗，从而改善血液动力学。由于早产和血液动力学受损的风险增加，可能需要在妊娠中期住院。 妊娠前有血栓栓塞史的患者应继续抗凝治疗。抗凝作为预防血栓栓塞的长期治疗应该个体化考虑。

分娩计划

指南建议在包括产科和心血管麻醉的肺动脉高压中心采用多学科分娩方法。目前没有关于最佳分娩或麻醉方法的指南，应针对每位患者制定个体化分娩计划。 一些专家建议在妊娠34周左右及早进行剖宫产。由于存在低血压和血流动力学不稳定的风险，应避免单次脊髓麻醉。对于艾森曼格综合征患者，除肺动脉高压的建议外，还应考虑分流病变的治疗建议。

产后护理

肺动脉高压引起的产妇死亡大多数发生在产后第一个月，原因是右心衰竭、猝死或血栓栓塞。对于肺动脉高压女性，分娩后应给予密切监测，寻找是否有右心衰竭，并至少在头几天在重症监护室。产后给予血栓栓塞预防性用药也至关重要。

瓣膜性心脏病

育龄女性的瓣膜疾病是常见的先天性疾病。患有瓣膜性心脏病的女性在妊娠期间发生并发症的风险增加，包括心力衰竭、房性心律不齐、产后出血和胎儿结局不良。

孕前评估

指南建议，根据心功能分级和超声心动图，对所有瓣膜病患者，由心脏科专家和具有孕期瓣膜性心脏病专业知识的母婴专家给予孕前风险分层。 患有严重瓣膜疾病的无症状女性可考虑通过运动试验进行风险评估。对于符合进行瓣膜病干预指南标准的女性，建议孕前进行瓣膜干预。

避孕

对于患有单纯性心脏瓣膜病的女性，所有避孕方法都是安全的。指南建议，对于有人工心脏瓣膜或有血栓并发症风险的女性，考虑到血栓栓塞的风险，应该避免联合激素避孕药。

妊娠和分娩计划

对于患有严重瓣膜疾病的女性（C和D期），需要经验丰富的多学科心脏-产科团队。诊治团队应根据患者的个性化需求制定全面的妊娠管理和分娩计划。分娩计划包括可能需要进行侵入性血流动力学监测，应在分娩前进行记录。多数无症状的女性可以选择自然分娩。在分娩时，左心室后负荷突然增加，增加急性心力衰竭的发生风险。产后早期是出现病情恶化的风险最高时期，因此需要长期住院观察和密切门诊随访。

参考文献：

J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 13; 77(14):1778-1798.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

对于中医而言，更加关注得病的“人”，不是疾病本身，这点与西医完全不同。

中医认为，人生病必定是阴阳气血的失衡，不论是外邪入侵，还是内脏失和，通过四诊和参，辨证论治，经过药物或非药物疗法，最终达到“阴平阳秘，精神乃治”。

子宫肌瘤是发生在子宫上的一种良性肿瘤，多发生于30～50岁女性，又被称为“子宫纤维瘤”、“子宫纤维肌瘤”、或“子宫平滑肌瘤”。 

有资料显示，在35岁以上妇女中，每4～5人就有1人患有子宫肌瘤，只不过有些人症状不明显，没有被诊断出来而已。

子宫肌瘤的发生原因还不完全清楚，但一般认为与女性体内的雌激素水平升高或者紊乱有关。

另外，子宫肌瘤还有一定的遗传倾向，所以母亲有患子宫肌瘤，女儿患瘤几率也很大。

寻找子宫肌瘤的蛛丝马迹

俗话说：在其位而谋其政，位置很重要。不同位置上的子宫肌瘤，症状也不一样，甚至有的还可以无症状。一般而言，出现以下一种或数种症状的女性，要高度警惕。

阴道出血

是子宫肌瘤最常见的症状，需要提醒的是如果出现这一症状，不要自认为是由于劳累或是闹更年期而不重视。

盆腔包块

当肌瘤过大或体型偏瘦时，可在下腹部摸到较硬的实性包块，尤其是早晨排尿前更容易摸到。有些肥胖的人不一定能摸到瘤子，但会发现腰围增大，千万不要想当然的以为是发福。

压迫症状

肌瘤向前可压迫膀胱，可引起尿频、尿急，甚至排不出尿（称为尿潴留）；向后可压迫直肠引起腹泻或便秘；发生在子宫两侧的阔韧带中的肌瘤可压迫输尿管、髂内外静脉和神经，从而发生输尿管梗阻、肾盂积水、下肢浮肿或疼痛。

不孕

有的肌瘤会改变子宫腔形态，或者阻碍受精卵的着床，或者长在子宫角处，压迫了输卵管进入子宫的开口而妨碍精子进入输卵管，都可造成不孕。

腹痛

子宫肌瘤一般很少引起腹痛。但如果肌瘤过大压迫盆腔的神经，或肌瘤因急性缺血而发生红色变性，或带蒂的浆膜下子宫肌瘤发生扭转时，可引起剧烈腹痛。

白带增多

当肌瘤脱出子宫颈口或阴道口时，其表面会溃疡坏死，出现白带增多，如果合并感染，可有脓性白带。肌壁间肌瘤如果体积较大，可使宫腔面积增大，子宫内膜分泌增加而且盆腔充血，也可引起白带增多。

贫血

长期月经过多，可造成继发性贫血，贫血严重者可有贫血性心脏病。

检查发现了子宫肌瘤，还能怀孕吗？

许多在孕前体检发现子宫肌瘤的女性，经常会担心还能不能怀孕，子宫肌瘤的检出可给了她们一个不小的打击。其实，子宫肌瘤与怀孕生子的关系还真是剪不断，理还乱。

如果不考虑怀孕生子的话，只有那些位置特殊、出现月经量多、月经淋漓不尽、贫血等症状，或者直径超过5厘米的肌瘤才需要手术。而对于准备怀孕的女性来说，治疗的指征可能更宽泛一些。 

对于位于子宫腔内的粘膜下肌瘤，由于有可能妨碍未来的胚胎着床，从而导致流产。因此无论有无症状，都建议在怀孕前先进行处理。 

那么，怀孕前到底多大的子宫肌瘤就必须手术呢？这个没有一个统一的标准，一般来说，如果子宫肌瘤直径不超过4厘米的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，可以考虑先怀孕。但是，怀孕期间肌瘤可能迅速长大，有引发流产或早产的风险。 

如果肌瘤位于子宫的下端，即子宫颈、或者其他部位的子宫肌瘤直径小于4厘米，但患者有不孕历史或多次自然流产、又找不到其它明确原因时，可以先做子宫肌瘤剔除，然后再怀孕。

女性切除子宫后会变成男的吗？

子宫是女人不可或缺的一部分，但是子宫肌瘤让很多人无奈的选择在子宫上动刀，甚至是切除子宫。有的人会忧心忡忡地问，如果子宫被切除后，会变得声音低沉、长出胡须和喉结，甚至变成男的吗？回答当然是否定的！ 

男女之所以有差别，主要是因为性腺也就是女性卵巢与男性睾丸的不同作用，与子宫并没有直接的关系。 

因子宫肌瘤需要切除子宫的妇女，在切除子宫时通常会保留一侧或双侧卵巢。只要卵巢保留下来，就仍然会分泌雌激素、孕激素和雄激素，所以人们不必过于担心。

子宫肌瘤会癌变吗？

子宫肌瘤会不会癌变？这是一个长期困扰着肌瘤患者的问题。一般来说，子宫肌瘤发生恶性变的几率不超过0.5%，也就是说每200例子宫肌瘤患者中，有一个可能发生恶性变。 

0.5%的肌瘤恶变率，似乎看起来不是很高，但是谁又能保证不会发生在自己身上？特别是对于那些短期内突然长大，绝经后不缩小甚至长大的肌瘤，是最需要警惕的。

文章图片来源于网络，作品版权归原作者所有。   

京东健康互联网医院医学中心   

作者介绍：李颖，北京妇产医院，生殖医学中心，副主任医师，讲师 ， 女性不孕症的诊断处理方案和辅助生殖技术的实施；生殖内分泌疾病的诊治；复发性流产的诊断和处理。擅长个体化超促排卵方案的制定；辅助生育技术治疗不孕不育症。

平台服务指南-京东互联网医院

先天性#甲状舌管囊肿 ！#医学科普 #北京协和医院李五一

大量的实验室和流行病学数据支持饮食和其他生活方式因素与结直肠癌发病率和死亡率的相关性。越来越受关注的一个对象是咖啡，实验室研究发现咖啡具有抗肿瘤特性，可能在结直肠癌的发生发展中起到作用。咖啡中有几种化合物具有抗氧化、抗炎和使胰岛素敏感的作用，这可能有助于增强抗癌活性。

流行病学研究发现，咖啡摄入量高与结直肠癌复发和死亡率下降存在相关性。但针对晚期或转移性结直肠癌患者，饮用咖啡与生存率之间的相关性尚不明确。近期，《JAMA Oncology》上发布了一项最新研究，评估了晚期或转移性结直肠癌患者饮用咖啡与癌症进展及死亡的相关性。研究共纳入了1171例晚期或转移性结直肠癌患者，患者中位年龄为59岁，其中男性694人（59%），女性477人（41%）。

图源：《JAMA Oncology》官网

咖啡与晚期结直肠癌死亡风险

患者中位随访时间为5.4年，期间共有1092名患者（93%）死亡或癌症发生进展。多变量分析发现，更高的咖啡饮用量可改善晚期结直肠癌患者的总生存率（OS）：每天增加1杯咖啡，HR为0.93（95% CI 0.89-0.98；P for trend = 0.004）。与从不喝咖啡的人相比，每天喝2到3杯咖啡的参与者，总生存率的HR为0.82[0.67-1.00]；每天至少喝4杯咖啡的参与者，HR为0.64[0.46-0.87]。

当将咖啡总摄入量和咖啡因总摄入量同时纳入模型时，结果显示，咖啡总饮用量仍与总生存率显著相关：每天增加1杯咖啡，HR为0.90（95%CI 0.83-0.97；P for trend =0.01），但咖啡因总摄入量与总生存率无相关性。而且研究发现，较高的咖啡饮用量与无进展生存率（PFS）的改善也有关：每天增加1杯咖啡，HR为0.95（95%CI 0.91-1.00；P for trend=0.04）。对民族、吸烟状况、饮酒量、阿司匹林使用、糖尿病状况、RAS状况、牛奶、非乳制品奶精和甜味剂的摄入量进行调整后，上述结果并未发生变化。

单独分析含因咖啡和脱因咖啡，均发现了对总生存率和无进展生存率结局的改善。与从不喝咖啡的人相比，每天至少喝2杯无因咖啡的人，OS的HR 为0.64（0.43-0.95；P for trend=0.003），PFS的HR为0.75（0.52-1.09；P for trend=0.05）。每天至少饮用4杯含因咖啡与OS改善有相关性，HR为0.66（0.47-0.94；P for trend=0.04），但含因咖啡和PFS之间没有显著相关性（HR 0.85；0.62-1.17;P for trend=0 .15）。

亚组分析

亚组分析发现，BMI小于25.0的患者比BMI≥25.0的患者，咖啡饮用量高和OS改善的相关性要更强（HR, 0.87 [0.80-0.95] vs 0.96 [0.91- 1.02]；P for trend=0.05）。女性患者中，咖啡与PFS的相关性更强（HR, 0.88 [0.81-0.96] vs 1.01 [0.95-1.07]；P for trend=0 .01）。

讨论

在1171名晚期或转移性结直肠癌患者中，本研究发现，咖啡饮用量高与患者总生存率和无进展生存率的显著改善具有相关性。当对含因咖啡和脱因咖啡分别进行分析时，两者都可改善OS，但含因咖啡与PFS的关系则减弱。即使在对潜在的混杂变量进行调整后，更高的咖啡饮用量和患者预后改善之间的相关性仍然存在。

先前已经有研究表明，饮用咖啡与结直肠癌风险和结局之间存在相关性，但各个研究的结果并不一致。最近的一项荟萃分析探讨了饮用咖啡和结直肠癌的风险，在7项研究中发现咖啡具有显著的保护作用，但在其他26项研究中却没有这种发现。随后在对英国Biobank的参与者进行的一项研究发现，饮用咖啡和结直肠癌风险之间没有相关性。由于各个研究数据相互矛盾，世界癌症研究基金会/美国癌症研究所目前还没有认可将咖啡纳入结直肠癌的影响因素。

关于饮用咖啡和结直肠癌生存率的相关性研究，CALGB 89803 （Alliance）饮食和生活方式研究在953例III期结肠癌患者中，发现较高的咖啡摄入量与癌症复发和死亡率降低存在相关性。另一项研究对2项前瞻性队列的1599名I-III期结直肠癌患者进行了分析，发现较高的咖啡摄入量与总死亡率和结直肠癌特异死亡率的风险降低存在相关性，特别是在III期患者中。

英国Biobank最近的一项分析发现，所有种类的咖啡（包括速溶咖啡、磨碎咖啡和脱因咖啡）都和全因死亡率呈负相关，表明咖啡中的非咖啡因成分在这一关联中发挥了一定的作用。本研究发现饮用咖啡有显著的生存益处，但没有发现咖啡因摄入有类似的相关性，这可能表明咖啡中的这些非咖啡因成分在结直肠癌结局中发挥更强的作用。

另一种假设集中在咖啡的其他生物学效应上。在美国，咖啡是膳食抗氧化剂的最大来源。有研究表明高氧化应激与结直肠癌的发展和转移有关，大量摄入抗氧化剂可能延缓这类癌症的发展。此外，咖啡中的另一种成分咖啡豆醇被发现具有抗炎和促凋亡作用，可能减少突变和癌症进展。进一步的研究正在进行中，以确定咖啡中的其他生物活性分子以及对癌症的影响。胰岛素增敏和其他抗癌作用也可能联合作用于减缓肿瘤的生长和发育。

本研究分析的数据来自一个大型、多中心、随机的临床试验。由于该试验有详细的患者纳排标准、标准化的治疗流程和对终点（如OS和PFS）的详细随访，该研究具有一定优势。但研究中可能存在未被纳入分析的混杂因素，例如睡眠习惯、职业、体力活动等。

总结

这项大型队列研究发现，咖啡饮用量高与晚期或转移性结直肠癌的结局改善之间存在相关性。这些发现与之前的流行病学研究一致，这是第一个表明饮用咖啡对晚期或转移性结直肠癌患者有保护作用的研究。但还需要进一步的研究来阐明这些关联的具体机制。

参考文献：

JAMA Oncol. 2020;6(11):1713-1721.

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

各位老师好

为提升患者对此项服务的认知，轻松复诊，【图文追问】服务正式更名为【便捷复诊】。除此之外，【便捷复诊】服务卡片也正式在医生主页上露出。复诊患者可通过医生主页找到此项服务直接下单，减少之前下单的长流程。

同时，为节省医生问诊时的操作，有效提升医生服务体验。快捷回复中新增【便捷复诊】推荐话术，当您判断患者需要持续找您复诊时，您可通过点选【便捷复诊】话术模板，实现快速发送。

经观测，主动向患者提供复诊服务的医生，患者复诊率比同行平均高10%。为更好服务患者，提升医生收益，欢迎各位医生开通【便捷复诊】服务，并使用此快捷回复模板。

【便捷复诊】是为了满足患者的复诊需求而新推出的问诊服务类型，平台患者问诊结束后7日内复诊咨询高达 60%！ 本问诊类型仅支持医患之间的3轮次对话，适用于复诊患者或未及时完成沟通的患者 。开启此服务，问诊结束后系统会自动给患者推送【便捷复诊】服务的下单卡片。此项服务需医生开启便捷复诊功能开关并设置价格，未开启将不会推送患者。 医生可参考图文问诊设置合理价格（建议图文问诊的3-5折），患者满意度高复诊率越高，点击首页问诊设置—图文问诊—便捷复诊，打开并设置价格即开启此服务，快来尝试吧！

心力衰竭患者管理中，针对残余充血的治疗是最大的难解决问题之一。袢利尿剂是缓解充血的基础疗法，可以减少循环血容量以减少血管内充血。然而，与无电解质的排水利尿药物相比，袢利尿剂可使循环血液的渗透性降低，这可能导致当超过血浆再灌注率时，液体从组织（肺、腹部和周围）到血液循环的转移较慢。循环血容量下降，但没有组织中类似容量的液体转移到血液中，会导致神经激素激活，可能进一步导致肾功能恶化，与此同时患者还伴随着持续的充血症状体征，如呼吸困难、肺部啰音和外周水肿。

流行病学

充血性心力衰竭定义为钠和水潴留导致心脏充盈压力增加，从而导致血管内腔室和间质内液体积聚。充血是急性（失代偿）心力衰竭患者住院的主要原因，但充血的严重程度因患者而异。

在一项大型、长期随访的欧洲注册登记研究中，83%的急性心力衰竭住院患者有充血的临床体征或症状。一项针对心力衰竭住院患者的大型全球队列研究发现，外周水肿的发病率从东南亚的39.2%到东欧的75.2%不等，肺部啰音的发生率从北美地区的23.9%到非洲地区的80.6%不等。

临床充血评分可以用来评估充血的程度。大多数临床充血评分是端坐呼吸、颈静脉充盈和肺部啰音严重程度的综合性评估。针对急性心力衰竭患者充血发生情况的临床试验表明， 临床显著充血（充血评分为3-18分）的发生率高达97%，然而，这些试验的纳入标准要求患者入组时的充血分数≥1，在分析中排除了无充血体征或症状的患者，得出的充血总发生率可能有误差。大约90%的充血患者会出现呼吸困难症状，针对大多数患者，需要开始或加强袢利尿剂治疗。

患者出院时伴有不完全充血与较高死亡率和心力衰竭再住院率相关。与无充血的患者相比，住院第7天有残留充血的患者，180天死亡率增加了两倍以上，心力衰竭再住院风险也几乎增加了两倍。

血管内充血的评估

目前，评估血管内充血的金标准是 测量右心房压（正常为2-6mmHg），以及右心导管测量肺毛细血管楔压（PCWP；正常为3-8mmHg）。但右心导管插管是侵入性的操作，因此，不推荐常规进行。为了评估充血的每天变化情况，需要进行无创测量，如颈静脉压的变化、患者报告症状、或入院到出院间的血浆利钠肽水平的变化。

组织充血的评估

组织充血可以根据患者症状和体格检查来评估，确定的指征包括出现肺部啰音、腹水和外周水肿。凹陷性水肿对于间质性水肿具有高度的特异性，但大多数临床体征和症状对于诊断心衰所致间质性水肿的特异性一般，敏感性也较差。组织充血也可以用生物标志物（如肾上腺髓质素血浆水平，可溶性CD146）和影像学检查（如胸片、肺部超声、胸部CT）进行评估。

充血的治疗

促进尿钠排泄增加的药物

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂：心力衰竭指南目前推荐使用袢利尿剂和/或噻嗪类利尿剂来缓解慢性或急性心力衰竭患者的充血体征和症状，包括射血分数保留的心力衰竭患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂降低（心血管）死亡率的作用尚未得到证实，但一项荟萃分析显示袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可以降低心力衰竭恶化和死亡的风险，这些药物似乎还可以提高运动能力。

盐皮质激素受体拮抗剂：盐皮质激素受体拮抗剂有抑制醛固酮的作用，从而增加钠排泄和钾保留。两项大型随机临床试验表明，盐皮质激素受体拮抗剂对射血分数降低的慢性心力衰竭患者有疗效。在心梗后左心室功能不全的患者中，每天服用25-50mg依普利酮的患者比服用安慰剂的患者体重明显减轻，血药浓度明显升高，表明依普利酮具有利尿作用。然而，在针对严重慢性心力衰竭患者的RALES试验中，接受12.5-50.0 mg螺内酯（相当于25-100 mg依普利酮）的患者，钠排泄没有增加。其他研究表明每日≥100mg的螺内酯可增加钠排泄，但与标准治疗相比，并未使得急性心力衰竭患者的充血有更好的缓解。

促进液体重分布

加压素拮抗剂 ：增加无电解质的水排泄。通过增加无电解质的水排泄而不是钠排泄，血管内渗透压升高，从而使体液从间质迁移到血管。EVEREST 试验是关于托伐普坦（一种V2受体拮抗剂）对心力衰竭患者影响的首个也是最大的试验，研究结果显示，与安慰剂相比，托伐普坦治疗对心力衰竭患者的主要终点（全因死亡率和心血管死亡或住院率）无改善。然而，在EVEREST和TACTICS-HF试验中，托伐普坦对呼吸困难、临床充血评分、体重变化和/或净液体流失有短期的有利影响，这些影响在低钠血症患者中最为显著，提示托伐普坦治疗对改变血浆渗透压的重要作用。托伐普坦治疗急性失代偿性心力衰竭患者的失水和呼吸困难的有益作用已在其他几项研究中得到证实。

SGLT2抑制剂：促进尿钠排泄并增加渗透性。研究显示，在射血分数降低的心力衰竭患者中，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂达格列净治疗可降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。尽管这一益处的机制仍有待阐明，但利尿钠作用通常被认为其中的关键。然而，有一项研究假设其对无电解质的水排泄的作用更大，这表明使用 SGLT2抑制剂或可治疗组织充血，类似于使用加压素拮抗剂。在心力衰竭患者中使用SGLT2抑制剂的其他试验的结果预计将很快公布。

高渗盐水：增加渗透压。从理论上讲，输注高渗盐溶液会增加血管内隔室的渗透压，从而吸引来自间质和细胞的液体；此外，人们认为肾脏血流量增加，可能导致利尿剂在其作用部位（如肾脏）的利用率会提高，也就是说会提高利尿剂的效果。一项初步研究显示，针对急性心衰患者，与单独使用袢利尿剂相比，袢利尿剂加上高渗盐水输注可使体重下降更多，改善肾脏功能，减少住院时间、再住院率和死亡率。但是，还有待高质量随机临床试验来验证。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2020; 17(10):641-655.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

我爸今年已经70岁了，身体一直不太好。最近他总是咳嗽，咳得很厉害，甚至有血丝。我们一家人都很担心，赶紧带他去县人民医院做了检查。结果出来后，医生告诉我们说可能是肠癌转移到肺部了，需要进一步的检查和治疗。但是考虑到他年纪大了，怕他承受不了放化疗的副作用，所以我们没有告诉他真实的病情。

我在网上搜索了一下，发现有很多人都在用中药调理肺部问题。于是就想着也许可以试试看，毕竟中药副作用小一些。可是我又不敢乱用，怕会加重他的病情。所以我决定在网上找一位专业的医生咨询一下。

我在京东互联网医院上找到了一位副院长，他看了我爸的检查报告和结果，告诉我们说最好还是做支气管镜，明确一下病理。虽然我知道他说的对，但我还是想先试试看中药调理。副院长也很理解，告诉我们说开中药需要见到病人，需要把脉、看舌头等才能开得准。于是我们就约定好了，等我爸打完针就去梅州中医院找他。

副院长的态度让我很放心，他不仅有丰富的临床经验，还兼具小说家角色，能够用通俗易懂的语言解释复杂的医学知识。我们一家人都很感激他，希望他能帮助我爸度过难关。

那是一个普通的周二上午，我像往常一样坐在电脑前，等待着新的线上问诊患者的到来。这时，一位70岁的女士通过互联网医院预约了我的在线咨询服务。

她告诉我，年初她被诊断出肺癌早期，已经完成了手术。术后，她一直关注着自己的身体状况，并定期进行复查。然而，最近她开始出现咳嗽、浓痰，甚至晚上发烧的症状，让她非常担忧。

我仔细地查看了她的病历资料，包括手术记录、术后病理报告等，同时询问了她的具体症状。她告诉我，除了咳嗽和发烧，她的大便正常，睡眠和食欲也没有明显的变化。我注意到，她在卫生院进行了检查，发现肺部有炎症，但不算肺炎。

在了解了她的详细情况后，我告诉她，她的病情属于一期肺癌，不需要进行放疗和化疗。目前，她可以使用中药进行对症治疗和调理，以及一些抗肿瘤的中药，以防止复发和转移。

然而，当我询问她是否可以通过线上问诊开具中药处方时，她却遇到了一些困难。她告诉我，卫生院的主管医生可能会拒绝使用院外医生开具的药物，以免干扰目前的治疗。这让我意识到，尽管线上问诊为患者提供了便利，但在某些情况下，仍然需要患者与当地医生进行沟通。

在详细询问了她的具体情况后，我建议她在目前的治疗下保持观察，待病情稳定后再考虑使用中药治疗。同时，我也提醒她，如果病情有变化，应及时与当地医生沟通。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，尽管互联网医院为患者提供了便利，但患者仍然需要遵循医疗规范，与当地医生保持良好的沟通。

那天，我像往常一样，通过网络平台预约了***医生的线上问诊。因为最近身体不适，我决定寻求专业的医疗帮助。

一进入咨询界面，我就感受到了医生的耐心和专业。他详细询问了我的症状，并针对我的具体情况给出了初步的诊断。

在我提出需要康莱特注射液时，医生非常细心地询问了我需要的数量、厂家以及是否为个人使用。在得知我单位无法购买后，医生又告诉我可以通过网上购买，但他提醒我网上购买可能不报销。当我询问具体价格时，医生虽然没能立刻给出答案，但他承诺周日门诊时为我查询。

周日，我再次通过线上平台与医生沟通。这次，他详细地为我解答了康莱特注射液的价格，并告诉我医院可以报销，但需要有慢病本。我对此感到非常满意，因为医生不仅解答了我的疑问，还为我提供了切实可行的解决方案。

在咨询过程中，我还提到了芪参注射液，医生告诉我医院有此药品，但网上只有口服的康莱特和参芪扶正，而静脉注射的芪参注射液需要去医院购买。这让我对医生的全面了解和细心关怀印象深刻。

整个线上问诊过程，我感受到了医生的专业素养和人文关怀。他不仅为我提供了专业的医疗建议，还耐心解答了我的每一个问题，让我感受到了医患之间的信任和尊重。

我父亲的病情一直让我心神不定。小细胞肺癌这个词听起来就让人胆战心惊，尤其是在他做完第一次化疗后，副作用大得让我们都措手不及。呕吐、食欲不振、腹泻，甚至连咳嗽都变得更加剧烈。作为一个关心父亲的儿子，我开始四处寻找缓解方法。起初，我尝试了各种西药，但效果并不理想。直到有一天，我在网上偶然发现了京东互联网医院的线上问诊服务，才有了转机。

我选择了一个经验丰富的中医师进行咨询，详细描述了父亲的病情和化疗后的反应。医生很耐心地听完了我的叙述，然后询问了一些关于父亲的身体状况和生活习惯的问题。虽然我无法提供完整的病历资料，但医生仍然给出了中药的建议，并开具了处方。整个过程非常顺利，医生还关心了父亲的大小便和睡眠情况，确保中药的使用不会对他的身体造成额外的负担。

我按照医生的指示购买了中药，并让父亲开始服用。几天后，父亲的症状明显减轻，食欲也开始恢复。看到父亲的状态好转，我也松了一口气。这个经历让我意识到，互联网医院的线上问诊服务不仅可以节省时间和精力，还可以提供专业的医疗建议和治疗方案。它就像一位远程的医生，随时随地为你解答疑惑和提供帮助。

那是一个阳光明媚的下午，我像往常一样坐在电脑前，等待着与医生的线上会话。屏幕那头，一位温柔的声音响起：“您好！”我心中一暖，知道这是我的家庭医生，一位总是耐心倾听我的每一个疑虑的医生。

“老年人喝什么奶粉都行，如果喝了没有不舒服，对身体免疫力都会有帮助。”医生的话语让我放下心来，我知道她总是那么专业，让我感到安心。

“小孩子，”医生的回答让我有些疑惑，我等待着她的解释。

“小孩子呢？”我追问。

“稍等，”医生说，“正在写。”

不一会儿，医生回来了：“小孩子以营养均衡为主，什么奶粉好，我没有研究。我家小孩小时候一直喝羊奶粉。后来长大了就是牛奶，我认为差别不大。”医生的话让我感到宽慰，原来羊奶粉和牛奶粉对于孩子来说差别不大。

“我看中医说牛奶不是寒性的吗？我们都不敢喝了……”我提出了自己的疑问。

“毕竟归属于是食物，不用紧张，”医生安慰我，“有个别情况下喝了牛奶腹胀腹泻等情况不建议喝，其他都没事。”

我心中的石头终于落地了，感谢医生的专业和耐心。

“好的，刘大夫，谢谢。”我礼貌地说。

“您客气了！”医生温柔地回应。

那天，阳光明媚，我正在家中享受周末的宁静。突然，电话铃声打破了这份宁静，是妈妈的声音，听起来有些虚弱。她告诉我，她最近感到身体不适，发烧、牙疼，已经持续了整整一个星期。

我立刻意识到问题的严重性，毕竟妈妈已经年过六旬，免疫力相对较弱。在安慰妈妈的同时，我决定通过互联网医院寻求帮助。

在京东互联网医院，我找到了一位经验丰富的医生。医生在详细了解了妈妈的症状后，给出了专业的诊断和建议。他告诉妈妈，这是病毒感染引起的，建议服用连花清瘟颗粒和维生素C，并注意多喝水。

接下来的几天，妈妈按照医生的指导用药，病情逐渐好转。然而，牙疼的问题依然困扰着她。在咨询医生后，医生建议妈妈尝试一些中成药，并提醒家里要通风，以保持良好的居住环境。

在这期间，我还注意到妈妈舌苔的变化。医生告诉我，舌苔是脾胃有热的表现，这与病毒感染有关。他建议妈妈继续服用中成药，并注意饮食调理。

经过一段时间的治疗，妈妈的病情得到了明显改善。她告诉我，已经可以正常进食，而且精神状态也比之前好了很多。

通过这次线上问诊的经历，我深刻体会到了互联网医院的便捷和专业。在疫情期间，这种新型的医疗服务模式为患者提供了极大的便利，让像我妈妈这样的患者能够在不出门的情况下，得到及时的医疗帮助。

那天，我坐在电脑前，心情有些沉重，因为我知道自己需要面对一位医生。自从一年前胃腺癌手术之后，我的身体一直没能恢复到以前的状态，无力和多汗成了我生活的常态。

我选择了京东互联网医院，一位来自中医肿瘤科的医生给我提供了远程咨询服务。医生***的声音温柔而专业，他详细询问了我的病情和生活习惯，然后耐心地为我解答了心中的疑问。

当我询问能否喝黄芪精时，医生***告诉我，玉屏风加枸杞是一个不错的选择。他详细解释了玉屏风是由黄芪、白术和防风三种中药组成，而枸杞则需要加10到20克。他还告诉我，这些药物可以根据我的症状进行加减。

我有些担心，因为我曾经做过胃手术。医生***安慰我说，这些药物对于我来说是安全的，并且他还告诉我如何根据我的具体情况调整药物的用量。当我询问是否需要自己熬药时，他答应回家后给我拍照说明。

与医生***的交流让我感到非常温暖，他的专业和耐心让我对未来充满了信心。虽然我不能面对面地看到他，但他的声音和态度让我感到就像有一位朋友在身边一样。

我是一名军人，曾经为了国家的安全而奋斗在边疆。然而，命运却和我开了一个残酷的玩笑。我的父亲被诊断出肺腺癌扩散至淋巴和脑梗死。这个消息如同晴天霹雳，打击了我和我的家人。我们一家人都陷入了深深的绝望之中。

我立即请假回家，陪伴父亲一起面对这个挑战。我们首先去了当地的医院，医生告诉我们需要等待脑梗塞稳定后才能进行化疗。同时，医生也建议我们进行基因检测，以便更好地制定治疗方案。然而，等待的过程却是漫长而煎熬的。父亲的身体状况每况愈下，卧床时间越来越长，肌肉也开始萎缩。更可怕的是，他甚至出现了癫痫的症状，这让我们更加焦虑和无助。

在这个关键时刻，我想起了京东互联网医院。虽然我不在病人身边，但我可以通过线上问诊的方式来寻求帮助。我联系了京东互联网医院的医生助理，向他们描述了父亲的病情。医生助理告诉我，需要等待基因检测的结果，并且如果有敏感基因突变，也可以考虑靶向治疗。同时，他们也提醒我，住院期间大部分西医院都不允许使用中药的。

我知道中药在某些情况下可以起到一定的辅助作用，于是想开服中药来稳定一下父亲的身体。但是，医生助理告诉我，开药需要面诊或者家属到门诊代诊。由于我不在病人身边，这个方法显然不可行。于是，我请求医生助理是否可以线上开药。医生助理告诉我，线上开药需要预约视频看诊，并且必须看到患者本人。虽然这让我感到有些失望，但我也理解医生的立场。

在这个过程中，我深刻体会到了互联网医院的重要性。它不仅可以为我们提供及时的医疗服务，还可以帮助我们更好地管理和调理自己的健康。虽然我和我的家人仍然面临着巨大的挑战，但我相信，只要我们坚持下去，总有一天我们会战胜这个病魔。

我从来没有想过，自己会在一个普通的工作日下午，突然被感冒所困扰。起初只是觉得鼻子不太舒服，吸气时有些疼痛，但我并没有太在意，毕竟这种小毛病在生活中很常见。然而，随着时间的推移，我的症状越来越严重，鼻涕变成了绿色，鼻音也开始出现。最让我担心的是，鼻子与嗓子连接处开始不舒服，仿佛有什么东西堵住了我的呼吸道。

我决定去医院看看，结果却被告知要排队等待，可能需要等上几个小时才能见到医生。时间对我来说非常宝贵，于是我想起了之前在社交媒体上看到的关于互联网医院的广告。抱着试一试的态度，我打开了京东健康的APP，选择了线上问诊服务。

在与医生进行了详细的沟通后，医生告诉我可能是因为热脾虚引起的鼻炎，并且给我推荐了一些中药和调理方法。虽然我对中医并不了解，但医生的专业解释和耐心指导让我感到非常安心和信任。更重要的是，整个过程都非常方便快捷，省去了我在医院排队等待的时间和精力。

在医生的建议下，我开始了中药治疗，并且每天坚持泡脚和做足部推拿。这些方法不仅缓解了我的症状，还让我感觉身体逐渐恢复了平衡。尤其是罗汉果煮水代茶饮，既能清热解毒，又能滋润喉咙，真是一举两得。

通过这次经历，我深刻体会到了互联网医院的便利和实用性。它不仅可以为我们提供专业的医疗服务，还能节省我们的时间和精力。感谢京东健康的线上问诊服务，让我在最短的时间内找到了解决问题的方法。

那天，我接到了一位医生的电话，声音温和而专业。他是来自一家知名互联网医院的专业医生，负责中医肿瘤科。我向他描述了我的病情，一个困扰我多年的甲状腺结节。

医生很耐心地听我讲述，他告诉我，我的结节已经持续了16年，并且有轻微的增长。他建议我可以尝试中医治疗，并询问了我对治疗的意愿。

尽管我在北京，但我并不方便前往医院。医生告诉我，他们提供线上问诊服务，这让我感到非常方便。我们约定了线上问诊的时间，并开始了交流。

医生非常专业，他详细询问了我的病情，包括结节的大小、生长速度以及之前的检查结果。他还询问了我是否有其他症状，以及我的生活习惯。

在了解了我的病情后，医生给出了专业的建议。他建议我先尝试中医治疗，并开了一些中成药。他还告诉我，如果结节继续增长，可能需要进行进一步的检查。

在这次线上问诊中，我深刻感受到了医生的专业和耐心。他不仅给我提供了治疗建议，还鼓励我保持积极的心态，并告诉我，无论结果如何，他都会一直支持我。

接下来的一周，我按照医生的处方用药，并定期进行复查。虽然时间还很短，但我已经感受到了身体的变化。我相信，在医生的指导下，我一定能够战胜病痛。

这次线上问诊的经历让我对互联网医院有了全新的认识。它不仅方便快捷，而且专业可靠。我相信，随着互联网技术的不断发展，越来越多的患者将受益于这种新型的医疗服务。