动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关的血栓并发症是全球发病率和死亡率的主要来源。ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、缺血性心脏病（IHD）、外周动脉疾病（PAD）和缺血性卒中。1990年到2013年，全球因ASCVD的年龄标化死亡率下降了22%，但心血管死亡总人数却增加了40.8%。血小板抑制治疗降低血栓形成风险是降低ASCVD死亡率和发病率的基石。

目前推荐 使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT）来预防经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及ACS后更多缺血事件的发生。目前指南推荐药物洗脱支架置入后至少进行6个月的DAPT，ACS后至少进行12个月的DAPT。然而，长期治疗的好处尚不清楚。本文主要介绍DAPT在动脉粥样硬化心血管事件的长期预防中的效果（即超过12个月）。

基于氯吡格雷的DAPT

CHARISMA试验对长期DAPT预防心血管事件的作用进行了初步调查。CHARISMA试验纳入的患者至少年满45岁，患有动脉粥样硬化性心血管疾病或已知有心血管疾病的多种危险因素。患者（N=15,603）被随机分配至接受75mg/天氯吡格雷或安慰剂，所有患者均接受75-162mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全性终点是严重出血的发生率。

中位随访28个月后， 与安慰剂相比，接受氯吡格雷治疗的患者主要心血管事件发生率没有显著差异（RR=0.93, 95% CI 0.83-1.05; P=0.22）。接受DAPT的患者，严重出血的发生率并未显著增加（RR=1.25; 95% CI 0.97-1.61; P=0.09），但 中度出血的发生率显著增加（RR=1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001）。与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的患者颅内出血或致命性出血的发生率未显著增加。

CHARISMA试验的事后分析试图确定与CAPRIE试验相似的患者群体。CAPRIE试验显示，与单独使用阿司匹林相比，单独使用氯吡格雷显著降低了主要终点发生率。CHARISMA试验的事后分析所纳入的患者可归类为 二级预防人群（n=9478），因为他们有心肌梗死（n=3846）、卒中（n=3245）或症状性PAD（n=2838）病史。事后分析显示， 与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的主要终点显著降低了17%（7.3% vs 8.8%; P=0.01）。

多血管床动脉粥样硬化疾病患者从DAPT中获益更大（HR, 0.55; 95% CI, 0.33-0.91; P=0.018）。与整个试验一样，DAPT未导致严重出血发生率显著增加，致命性或颅内出血率没有增加，但中度出血率显著增加（2.0% vs 1.3%; P=0.004）。

DAPT与单用阿司匹林相比的益处，也与诊断至随机分组的时间间隔相关。与诊断后30天至300天、300天至30个月和>30个月入组的患者相比，诊断后30天内入组的患者血栓事件发生率最高，DAPT治疗的获益最大。因此， 早期和持续使用DAPT似乎是减少患者心血管事件的最佳策略。

基于替格瑞洛的DAPT

根据CHARISMA试验事后分析得出的氯吡格雷和阿司匹林的结果，PEGASUSeTIMI 54试验评估了在有心肌梗死病史的患者中进行替格瑞洛长期 DAPT的效果。试验纳入的患者（N=21,162）处于心肌梗死事件后的1-3年内，年龄至少为50岁，并且具有额外的高风险特征。这些患者在初始事件后接受了最低限度的12个月DAPT。

患者被随机分配至接受替格瑞洛90mg BID、替格瑞洛60mg BID 或安慰剂，所有患者还接受了75-150mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

从初次发生心肌梗死事件到随机分组的中位时间间隔为1.7年，53.6%是ST段抬高型心肌梗死。中位随访33个月后，结果显示，与安慰剂组（9.0%）相比， 替格瑞洛90mg BID组的主要终点发生率降低了15%（7.9%; P=0.008）， 替格瑞洛60mg BID组的主要终点发生率降低了16%（7.8%; P=0.004）。

与安慰剂组（1.1%）相比，替格瑞洛90mg BID组（2.6%; P<0.001）和60mg BID组（2.3%; P<0.001）的 大出血率显著增加。安慰剂组和任一替格瑞洛组间的致命性和颅内出血率没有差异。与其他替格瑞洛试验一样，与安慰剂组（6.4%）相比，替格瑞洛90mg BID组（18.9%；P<0.001）和60mg BID组（15.8%；P<0.001）报告的呼吸困难也显著增加，因呼吸困难需要停止治疗的情况也显著增加（6.5% vs 4.6% vs 0.8%; P<0.001）。

两种剂量的替格瑞洛疗效相似，与替格瑞洛90mg BID相比，替格瑞洛60mg BID的副作用在数值上更低，所以FDA已经批准60mg BID剂量的替格瑞洛用于心肌梗死后已接受至少1年标准DAPT的患者。

短暂中断初始DAPT方案后继续或重新开始DAPT治疗的患者，基于替格瑞洛的长期DAPT益处更为明显。替格瑞洛90mg剂量的结果与60mg剂量的结果相似。使用替格瑞洛后 TIMI 大出血的发生率始终较高。因此，ACS后已经长期接受阿司匹林单药治疗且病情稳定的患者，在接近12个月治疗完成时间时继续使用替格瑞洛60mg BID进行DAPT比重新开始治疗的益处更大。

在没有心肌梗死或卒中病史的患者中也评估了替格瑞洛DAPT的效果。THEMIS试验纳入19220名患者，被随机分组至替格瑞洛组和安慰剂组，患者均接受低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要出血终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

中位随访近40个月后，结果显示，与单独服用阿司匹林的患者相比，替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者的主要终点发生率降低了10%。心血管死亡率没有降低，但 心肌梗死和卒中显著降低。然而，主要疗效终点0.8%的绝对降低被TIMI大出血的1.2%绝对值增加所抵消（P<0.001），颅内出血也显著增加（0.7% vs 0.5%; P=0.005）。因此，THEMIS试验未能显示出有利的风险收益比。

总体而言，在阿司匹林治疗一段时间后疾病稳定的ACS患者中，12个月DAPT接近完成时间，相比重新开始治疗，继续替格瑞洛60mg BID可以提供更大益处。也有研究人员提出了试图指导高危患者延长DAPT的风险评分系统，对缺血和出血并发症给予了同等重视。

参考文献：

Clin Ther. 2020;42(10):2084-2097

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

据统计，在糖尿病患者中，有21.4%的人不知道自己患有糖尿病；糖尿病前期患者中，只有15.3%的人表示知晓自己为糖尿病前期。一项针对77107名糖尿病前期患者的大型队列研究报告称，随着糖化血红蛋白（HbA1c）水平的提高和BMI的增加，糖尿病的风险也随之增加。

近日， 美国预防服务工作组（USPSTF）发布了糖尿病前期和2型糖尿病筛查的建议声明，刊登在著名期刊《JAMA》杂志上。声明指出，35-70岁超重或肥胖人群应该进行糖尿病前期和2型糖尿病的筛查，建议每3年筛查一次。本项建议适用于35-70岁的超重或肥胖且无糖尿病症状的非妊娠成人，超重和肥胖的定义分别为BMI≥25kg/m2和BMI≥30kg/m2。

风险评估

超重和肥胖是成人发生糖尿病前期和2型糖尿病的最大危险因素，其他危险因素包括年龄较大、家族史、妊娠糖尿病史、多囊卵巢综合征史以及饮食和生活方式因素。不同人群糖尿病患病率的差异还受多种因素影响。大量证据表明，糖尿病发生风险还与社会经济地位、饮食环境和身体环境等社会因素之间存在密切联系。对于具有上述危险因素的个体，临床医生应考虑更早进行糖尿病筛查。

筛查手段

糖尿病前期和2型糖尿病可以通过测量空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）水平，或通过口服葡萄糖耐量试验来进行检测。 2型糖尿病的诊断标准如下：空腹血糖水平≥6.99mmol/L，HbA1c水平≥6.5%，或负荷后2小时血糖水平≥11.1mmol/L。 糖尿病前期的诊断标准如下：空腹血糖水平为5.55-6.94mmol/L，HbA1c水平为5.7%-6.4%，或负荷后2小时血糖水平为7.77-11.04mmol/L。

HbA1c是衡量长期血糖水平的指标，不受应激或疾病引起的血糖水平急剧变化的影响。由于HbA1c测量不需要空腹，比空腹血糖水平或口服葡萄糖耐量测试更加方便。相比口服葡萄糖耐量试验，空腹血糖和HbA1c水平更加容易测量。口服葡萄糖耐量试验在早晨空腹状态下进行，摄入75g口服葡萄糖负荷后2小时测量血糖浓度。 在开始治疗干预前，应通过重复检查明确糖尿病前期或2型糖尿病的诊断。

筛查间期

对于初始血糖检查结果正常的成人，最佳筛查间隔的证据有限。队列研究和模型研究表明，对于血糖水平正常的成人， 每3年进行筛查一次比较合理。

预防性干预

USPSTF指南指出：改善饮食方案、体力活动或两者兼有的生活方式干预以及二甲双胍已被证明在预防或延缓糖尿病前期患者进展为糖尿病方面有效。不过，美国FDA尚未批准二甲双胍用于该适应证。

糖尿病预防计划（DPP）研究表明，生活方式干预在预防或延缓糖尿病方面比二甲双胍更加有效。除了预防进展为糖尿病外，生活方式干预对体重、血压和血脂水平也存在有益影响。二甲双胍对体重有益，但不会影响血压，也不会持续改善血脂水平。

早期筛查和治疗的益处

筛查的影响

2项随机临床试验评估了糖尿病筛查对健康结局的影响，即ADDITION-Cambridge研究（n=20184）和Ely研究（n=4936）。大约10年随访后，这两项试验均没有发现筛查相比未筛查可降低全因死亡或特异性死亡，原因可能是随访时间太短而无法检测到对健康结局的影响。两项试验均未发现筛查组和对照组之间在心血管事件、生活质量、肾病或神经病变方面存在明显差异，但这些结局的数据收集仅限于少数试验参与者。

筛查出的2型糖尿病或糖尿病前期患者，干预措施对结局的影响

一项随机临床试验（ADDITION-Europe）评估了对筛查出的2型糖尿病患者采取干预措施对健康结局的影响。试验表明，5-10年随访期间，旨在控制血糖、血压和胆固醇水平的强化多因素干预措施与常规治疗在全因死亡率、心血管疾病死亡率、首次心血管事件发生情况、慢性肾病、视力障碍或神经病变的风险方面没有差异。该试验的随访时间可能太短，无法检测对健康结局的影响。

38项针对糖尿病前期患者采取行为或药物干预的试验报告了健康结局。总体而言，试验发现全因死亡率或心血管疾病事件没有显著差异，生活质量评分没有差异或只有轻微改善，可能不具有临床意义。 大多数试验的随访时间可能太短而无法检测到对健康结局的影响。大庆糖尿病预防研究表明，23年和30年随访时，生活方式干预组的全因死亡率和心血管疾病死亡率低于对照组，在20年随访时并未发现风险显著降低。

新发2型糖尿病采取干预措施对健康结局的影响

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和其他2项研究报告了新诊断糖尿病后干预措施对健康结局的影响。UKPDS发现，磺脲类药物或胰岛素的强化血糖控制治疗可以改善20年时的全因死亡率、糖尿病死亡率和心肌梗死发生率，但在较短的随访期间内没有发现改善。即 强化血糖控制与20年随访时的全因死亡、糖尿病死亡和心肌梗死的风险降低相关。对于超重患者，二甲双胍强化血糖控制可降低10年随访时的全因死亡率，糖尿病死亡率和心肌梗死发生率，并且在随后的10年随访中持续获益。

其他2项研究发现，干预组和对照组在全因死亡率和心肌梗死风险方面没有显著差异；然而，这些研究受到随访时间短、研究规模小的限制。DESMOND试验发现，在1年和3年的随访期间，干预组和对照组的全因死亡率没有显著差异。另一项试验（n=150）发现，在7年的随访中，心肌梗死的发生率没有显著差异。

糖尿病前期采取干预措施对糖尿病进展的影响

23项试验对比了生活方式干预与对照在延迟或预防2型糖尿病发生方面的作用。对23项试验的荟萃分析发现， 生活方式干预与糖尿病进展减少相关。事后分析表明，生活方式干预在所有亚组中均有效，治疗效果没有因年龄、性别、种族和民族或BMI而有所不同。

15试验评估了药物干预在延迟或预防糖尿病发生方面的作用。对于二甲双胍，针对3项试验的荟萃分析发现，二甲双胍与糖尿病发病率降低相关。分析显示，BMI对上述相关性有显著影响，BMI更高的人，二甲双胍带来的糖尿病发病率降低更大，例如，BMI≥35的人，糖尿病发病率可降低53%；BMI为22到30的人，糖尿病发病率降低3%。

参考文献：

JAMA. 2021;326(8):736-743.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

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产前进行乙肝表面抗原（HBsAg）筛查，能识别出感染乙肝病毒（HBV）的孕妇，从而能够进行新生儿免疫预防。但这无法反映出慢性感染所处的阶段、病毒基因型和病毒活性、肝脏炎症或其他并存的肝脏疾病；此外，还可能存在其他病毒和微生物的合并感染，这些因素都会影响妊娠结局。

妊娠并发症可能与母体HBV感染以及突发性肝炎存在相互作用，导致严重和致命性的不良结局。突发肝炎很常见，尤其是在产后，且不可预测，无法用抗病毒治疗来进行预防。目前已有HBsAg血清阳性与妊娠糖尿病、早产、胎儿生长增加和妊娠期高血压疾病之间的关联性证据。 基线期对肝功能以及病毒标志物和病毒活性进行评估，可以识别出真正的高危妊娠，从而能进行密切监测。

妊娠糖尿病（GDM）

一项病例对照研究和一项队列研究均发现，HBsAg血清阳性母亲的GDM风险显著增加。最新的荟萃分析证实， 在HBsAg血清阳性的女性中，GDM的风险增加了47%。这种关联与HBV标志物如HBeAg状态、病毒载量或HBV DNA无关，不过一项泰国研究发现HBeAg血清阳性时GDM风险增加了43.4%。通过普遍筛查诊断出的GDM病例中，有34%和54%会被基于风险因素的筛查方法所漏诊，因此， 对于HBsAg血清阳性的孕妇，应常规进行葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。

早产风险

一项中国研究显示，1728名HBsAg血清阳性者和1497名对照者之间的早产率不存在差异（5.4% vs 5.0%），但孕中期的HBV DNA复制量增加，会导致早产风险增加。包含489965名女性的更大型研究发现， HBsAg血清阳性与早产风险增加26%相关。

一些荟萃分析也证实了早产风险的增加，仅HBsAg血清阳性可使早产风险增加16%，HBsAg和HBeAg均阳性可使早产风险增加21%。另一项中国研究显示，肝功能检查异常也是早产的独立风险因素。

产前出血、胎盘早剥和前置胎盘

据报道，仅感染HBV时，产前出血的风险增加2.18倍，合并感染HCV时风险增加2.82倍。最新的荟萃分析中 没有发现HBV感染与胎盘早剥或前置胎盘存在相关性。

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）

一项包含3329名孕妇的队列研究显示，346名HBV携带者孕妇的ICP风险增加了70%，HBeAg阳性的女性比HBeAg阴性的女性风险更高。HBV感染和ICP有协同作用，两者同时存在时，胎膜早破、羊水胎粪污染和剖宫产的发生率显著升高。

剖宫产

美国的一项研究比较了814名HBV携带者和296218名非携带者，发现前者的剖宫产率减少了31%。一项包含9526名HBsAg血清阳性女性的研究发现， 择期剖宫产的发生率增加，紧急剖宫产的发生率降低。另一项对749名HBV和/或HCV携带者的研究发现，总体剖宫产率增加了50%。一些中国研究中也发现了剖宫产率的增加，剖宫产通常是根据产妇要求或产科医生建议进行，他们可能认为剖宫产可以减少母婴传播。但事实上由于及时的新生儿免疫预防，剖宫产并未影响母婴传播，因此， 用择期剖宫产来预防母婴传播并不合适。

产后出血

一项队列研究发现HBV携带者的产后出血率增加（4.0% vs 2.7%），另一项考察产妇年龄对产后出血影响的研究中也发现产后出血率增加了16%，不过还需要通过更多研究来进行证实。

流产和胎儿畸形

一项研究对513名HBV携带者与20491名对照者进行了比较，发现前者的 流产率增加了71%。接受体外受精（IVF）的HBV携带者女性中，也观察到早期流产和总流产率的增加，这归因于一些胚胎出现HBV感染，有研究发现，来源于HBV感染的母亲或父亲的卵裂胚胎中，分别有13.2%和5.6%检测到了HBV mRNA片段，这或许也解释了先天畸形率的增加。

低出生体重和小于胎龄儿

有报道称HBsAg血清阳性与低出生体重和小于胎龄儿有关；也有研究显示并未导致低出生体重新生儿的增加，但HBeAg血清阳性与低出生体重婴儿增加25.8%相关。然而，低出生体重对胎儿生长受限的影响还没有得到研究。

大于胎龄儿和巨大儿

伊朗一项病例对照研究发现，HBsAg血清阳性孕妇， 巨大儿的发生率增加了2.5倍。另一项队列研究也证实了相关性，即巨大儿和大于胎龄儿分别增加了15%和11%，低出生体重减少了14%。中国研究也发现会导致平均出生体重更高，巨大儿增加了68%，大于胎龄儿显著增加。另一个危险因素可能是母体ALT水平升高，研究显示，分娩大于胎龄儿的非GDM女性，平均ALT水平较高（>26 lU/L），可导致大于胎龄儿风险增加4倍。

胎儿窘迫和胎儿宫内死亡

已有报道称，HBsAg血清阳性孕妇，会导致胎儿窘迫发生风险增加。包含18项研究7600名HBV携带者的荟萃分析表明，胎儿窒息率增加了80%，此外，围产期死亡率、胎儿宫内死亡和死胎率均有所增加，因此对这类患者 应周密进行胎儿监测。

母乳喂养

尽管为了减少母婴传播，人们常常避免母乳喂养，但实际上并未发现母乳喂养会增加母婴传播率，这在一项包含751名母乳喂养和873名非母乳喂养婴儿的荟萃分析中得到了证实，该研究评估了6-12个月婴儿外周血HBsAg或HBvDNA阳性情况，以及6-12个月时的乙肝表面抗体阳性的情况。 在进行充分的新生儿免疫预防的情况下，允许进行母乳喂养。

总结

母体HBsAg血清阳性对母体健康和妊娠结局存在影响，后者还受到其他母体和病毒因素的影响。通过肝功能检查、HBeAg状态和HBV DNA水平进行初步评估，必要时进行肝脏超声检查，可以将真正的高危妊娠患者识别出来，从而可以进行密切监测和适当的治疗。

参考文献：

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020;68:66-77.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

全球范围内，三分之一的女性死亡原因是缺血性心脏病(IHD)。虽然育龄女性IHD的患病率较低，但就目前的趋势而言，如孕妇年龄增加，孕妇糖尿病、肥胖和高血压患病率增加，可能导致了这类群体中冠状动脉疾病的患病率增加。此外，有研究证实，怀孕本身就会比同龄非怀孕女性的急性心肌梗死(AMI)风险更高。心脏病是孕产妇死亡的主要原因，IHD占心脏病病因的五分之一以上。

妊娠期心肌梗死的患病率

据报道， 妊娠期心肌梗死的发病率为6.2/10万妊娠。动脉粥样硬化仍然是妊娠期AMI的最主要原因，其他原因也比非妊娠人群更为常见。孕妇AMI的各种病因患病率如下：冠状动脉粥样硬化伴或不伴冠状动脉内血栓(27%–40%)、自发性冠状动脉夹层 (SCAD，27%–43%)、冠状动脉内血栓不伴动脉粥样硬化(8%–17%)，冠状动脉痉挛 (2%)。

对2006-2011年间150例AMI患者的类型和时间进行分析发现，大多数患者表现为ST段抬高型心肌梗死(STEMI，75%)，其余患者表现为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。大多数事件发生在妊娠晚期(STEMI，25%；NSTEMI，32%)或产后(STEMI，45%；NSTEMI，55%)。梗死累及左室前壁(69%)、下壁(27%)、侧壁(4%)。

冠状动脉疾病的药物治疗和孕期安全性

大多数用于IHD的药物，不管是治疗AMI或用于心血管疾病的二级预防，可以在怀孕和哺乳期间继续使用，但有一些药物例外。如果有致畸性或其他对胎儿有害的影响，建议停止该药物。此外，可能需要调整药物剂量，因为妊娠期间的血流动力学变化会影响药代动力学。 他汀类药物在孕期和哺乳期禁用，但是这些女性在孕期和产后停药，发生AMI的风险可能会增加。

使用冠状动脉造影的注意事项

对于急性斑块破裂导致的STEMI，建议通过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和支架植入及时进行冠状动脉再灌注。基于妊娠期间事件发生的时间以及出血风险，选择药物洗脱支架(DES)还是裸金属支架(BMS)。DES再狭窄的风险较低；然而，与BMS相比，会需要更长时间的抗血小板药物治疗(12个月vs 1个月)。考虑到BMS可缩短抗凝治疗时间，BMS可能是有优势的，尤其是在分娩期间。

血管造影是妊娠期IHD诊断的金标准。然而，只有60%的AMI女性接受了冠状动脉造影，部分原因是担心会对胎儿产生危险。目前可接受的妊娠期辐射累积剂量为50mGy，一个重要影响因素是妊娠所处时期。在妊娠的头2周，无论辐射剂量多大，都可能导致自发流产。妊娠第3周到第8周，出生缺陷、流产或生长迟缓的风险较低，除非辐射量超过200 mSv。妊娠8至15周，对中枢神经系统(CNS)的风险较高，包括小头畸形和其他CNS畸形，辐射阈值为300 mSv。

重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓

在无法进行PCI的情况下，必要时可考虑使用组织型纤溶酶原激活剂(TPA)。以前人们认为妊娠期间应禁止溶栓，但新数据表明，妊娠期使用TPA的风险并不高于非妊娠女性。要注意的是，在冠状动脉夹层所致心肌梗死患者中，溶栓可能会加重出血和夹层。

妊娠期自发性冠状动脉夹层

普通人群中，自发性冠状动脉夹层(SCAD)并不是AMI的常见病因； 但妊娠期AMI中 ，SCAD可占到27%-43%。SCAD的典型表现与AMI相似，伴有胸痛、呼吸困难和出汗。SCAD诊断通常比较困难，因为典型患者通常是年轻人，没有其他可识别的心血管危险因素。

基于研究的发现，对于患有纤维肌发育不良(25%–86%)、处于妊娠期(2%–8%)、有结缔组织疾病(1.2%–3%)、全身炎症(<1%–8.9%)、服用外源性激素(10.7%–12.6%)和诱发应激事件的患者，应怀疑SCAD的可能性。超过50%的患者会报告有促发因素，包括分娩、服用外源性激素、高强度运动。妊娠期SCAD的潜在机制尚不完全清楚，可能是妊娠期间动脉壁激素减弱时血液动力学压力增加的结果。

自发性冠状动脉夹层最初的临床表现为心源性休克(2%-5%)、STEMI(26%-87%)、室性心律失常或心源性猝死(3%-11%)。在一项包括168名患者的队列研究中，所有患者都出现了肌钙蛋白I水平升高。患者的左心室射血分数通常保持不变，但超声心动图或早期血管造影可发现左心室壁运动异常。

任何动脉都可能受到影响， 左前降支最常见，可占到32%-46%。与非孕期SCAD的管理类似，建议大多数孕妇采用 保守治疗并住院监测。在一项包括131例SCAD病例的观察性研究中，自发性愈合率为88.5%，35天后，所有患者的血管造影均观察到愈合。在需要做血管造影的病例中，需要注意球囊膨胀或支架扩张所产生的径向力可能导致夹层；在PCI前对SCAD提高警惕是有必要的。

在对孕期自发性冠状动脉夹层 (P-SCAD)与非孕期自发性冠状动脉夹层 (NP-SCAD)的比较中，P-SCAD更多表现为急症，包括STEMI (57% vs 36%)，左主血管或多血管SCAD (24% vs 5%)，以及左心室功能≤35% (26% vs 10%)。

P-SCAD最常发生在产后第一个月。在2000-2015年进行的一项荟萃分析中，有超过120例发生了妊娠期SCAD，超过87名患者（72.5%）发生在产后第3天至第210天之间。与NP-SCAD相比，P-SCAD患者伴有纤维肌发育不良和冠状动脉外血管异常的可能性更小。

临床诊疗建议

1. 已有IHD的女性应在怀孕前接受全面的心脏评估。

2. 现有的工具如CARPREG Ⅰ、CARPREG Ⅱ、ZAHARA和改良WHO分类，通常可用于先天性心脏病、瓣膜病和心肌病的评估，但在IHD女性的风险评估中作用有限。

3. 从现有趋势来看，如孕妇年龄偏大、合并症患病率增加，可能导致妊娠期IHD的发病率增加。

4. 识别和治疗妊娠期间自发性冠状动脉夹层和冠状动脉痉挛非常重要，因为其临床表现可能不典型。

5. 大多数用于IHD或心血管疾病二级预防的药物可以在怀孕期间继续使用，但某些药物除外。

参考文献：
Cardiol Clin. 2021;39(1):91-108.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

我是一名中年教师，平日里总是忙碌于工作和家务。然而，最近我开始感觉到膝盖的不适，尤其是在上下楼梯和下蹲时，疼痛感越来越强烈。起初，我并没有太在意，认为只是因为长时间站立和走动所致。但是，随着时间的推移，情况变得越来越糟糕。我的膝盖磨损严重，半月板变性，行走困难，甚至出现了膝盖表面摩擦的声音。我知道我需要治疗，但作为一名老师，我不能长时间请假。于是我决定尝试线上问诊，希望能够找到一个既有效又方便的解决方案。

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经过一段时间的治疗，我的膝盖逐渐恢复了正常。虽然我还不能像以前那样轻松自如地行走，但至少我可以继续工作和照顾家人了。线上问诊的便捷性和个性化的治疗方案让我深深感激京东互联网医院的存在。它不仅解决了我的燃眉之急，还让我重新找回了生活的乐趣。

我妈妈今年59岁，膝关节炎已经困扰她十年左右了。我们在杭州市四处求医，尝试了各种保守治疗方法，包括针灸、中医理疗、热敷按摩等等，但都没有什么效果。最近我们又去了一家医院，医生还是建议我们进行保守治疗，但我妈的症状却越来越严重，膝盖不能太弯曲，只能弯一点，酸痛难忍。看到医生给出的治疗方案，我不禁感到失望和焦虑。我们已经走投无路了吗？

在这个时候，我想起了一个朋友曾经推荐过的互联网医院——京东健康。抱着试一试的心态，我决定带我妈去那里看病。通过线上问诊，我们得到了一个专业的医生的帮助。医生详细地查看了我妈的检查报告，包括DHM格式的影像，并询问了她的病史和生活习惯。医生告诉我们，针灸和中医理疗对晚期膝关节炎的效果非常有限，尤其是当关节间隙已经非常窄，且有大块的游离体时。医生建议我们去广州的中山大学孙逸仙医院或者南方医科大学附属的医院进行进一步的检查和治疗。医生解释说，这两家医院的风湿科和关节外科都非常专业，可以明确病因并确定最适合我妈的治疗方案。

我妈一开始并不愿意做手术，她认为自己年纪大了，好不了了。但医生耐心地向我们解释，手术只是对她帮助最大的方法，如果不手术，后面可能会出现关节僵硬、疼痛加剧、活动减少等问题。医生还告诉我们，手术后康复时间大约一周左右，且现在的人工关节已经国家集采，费用相对较低。最终，我们决定听从医生的建议，去广州的医院进行手术治疗。

我一直以为自己很健康，直到那次不小心摔了一跤。起初，我只是觉得肩膀有点疼，没太在意。可随着时间的推移，疼痛越来越严重，甚至连简单的动作都变得困难。去医院拍了个核磁共振，结果显示我有肩袖损伤和肩关节退行性改变。听到这个消息，我感到非常焦虑和无助。因为我不太了解这些专业术语，也不知道该怎么治疗。于是我决定在网上寻求帮助，找到了一个名为“京东互联网医院”的平台。通过视频问诊，我遇到了一个非常专业的医生。虽然我一开始对线上问诊持怀疑态度，但医生耐心地解释了我的病情，并给出了详细的治疗方案。医生告诉我，肩袖损伤需要手术治疗，而肩关节退行性改变则是老化的结果，可以通过定期复查和适当的锻炼来缓解。医生还提醒我，肾虚血瘀型颈椎病也可能会引起类似的症状，需要注意。他的建议让我感到安心，也让我对线上问诊有了新的认识。现在，我已经预约了手术，并开始了康复训练。感谢“京东互联网医院”，让我在家就能得到高质量的医疗服务。

我是一名公务员，平日里工作压力大，经常需要拎着沉重的文件上下楼。两年前，我开始感到肘部疼痛，起初只是轻微的不适，但随着时间的推移，疼痛逐渐加剧。尤其是在温度低的环境中，疼痛会更加剧烈，严重时甚至不能使劲。这种情况让我非常焦虑和困扰，担心会影响我的工作和生活质量。由于工作繁忙，我一直没有抽出时间去医院就诊，只是偶尔贴一些膏药来缓解疼痛，效果却不尽如人意。

直到有一天，我在微信中搜索“京东互联网医院”，并找到了这位医生。通过线上问诊，我向他描述了我的症状和生活习惯。他非常耐心地听完了我的描述，并详细解释了可能的病因和治疗方案。从他的专业角度，我了解到我的症状可能是网球肘引起的，而不是我之前猜测的风湿问题。他建议我先进行核磁共振检查以明确诊断，然后根据检查结果采取相应的保守治疗方法，包括休息、物理治疗、药物治疗、康复锻炼等。同时，他也提醒我在日常生活中需要注意保暖、避免过度用力、正确使用冷热敷等调理要点。

这次线上问诊不仅让我对自己的病情有了更清晰的认识，也让我感受到了互联网医院的便捷和专业。无需排队等待，我就能得到一位资深医生的指导和建议。更重要的是，他的回答让我对治疗充满了信心和希望。现在，我已经预约了核磁共振检查，并准备按照他的建议进行治疗和调理。感谢这位医生，感谢京东互联网医院！

我还记得那天晚上，自己在家中不小心摔了一跤，疼痛难忍的我被送往了南通市的某医院。经过一番检查，医生告诉我小腿骨折，需要进行手术治疗。手术后，我被打上了外固定器，医生说这是为了帮助骨头恢复原状。术后25天，我去复查，拿到片子后却发现肉眼看不见接上，片子显示未对齐。我心中一紧，开始担心起来，难道手术失败了？

我决定寻求专业的意见，于是通过京东健康的线上问诊功能联系了一位医生。医生看了我的片子后，安慰我说：“外固定手术，目前也就做到这个情况，而且外固定这个情况算固定不错，可以愈合。”我仍然不放心，医生解释道：“因为你放外固定那大概率有软组织损伤或者感染，骨折线有不是很正常，毕竟骨折啊。对位达到3/4以上了，后期会愈合，你才一个月，要完全愈合起码三四个月。”

听完医生的解释，我开始理解了骨折的恢复过程。医生还提醒我，定期要复查，特别是小腿骨折特别是中下段有骨折延迟愈合可能，需要看概率。虽然我仍然有些担忧，但医生的专业态度和耐心解答让我感到安心和信任。接下来的日子里，我按照医生的建议进行调理和复查，终于在三个月后，我的小腿骨折完全愈合了。

我是一名中年男性，平时工作繁忙，很少有时间去医院检查身体。直到七个月前，我的膝盖开始肿胀疼痛，起初我以为是过度劳累或者是老年病的征兆，于是没有太在意。但是随着时间的推移，疼痛越来越严重，影响了我的日常生活和工作效率。我开始担心自己可能患上了什么严重的疾病，内心充满了焦虑和恐惧。

在朋友的推荐下，我尝试了线上问诊，选择了京东互联网医院。通过简单的注册和填写问诊表格，我很快就与一位专业的医生进行了视频交流。医生详细询问了我的症状和病史，并且要求我拍摄膝盖的照片以便更好地了解情况。虽然我有些犹豫，但还是按照医生的要求拍摄了照片并发送过去。

医生看完照片后，告诉我可能是前列腺癌引起的膝盖疼痛。这个消息对我来说简直是晴天霹雳，我完全没有想到会是这种情况。医生安慰我说，前列腺癌并不是不治之症，早期发现和治疗可以大大提高治愈率。接下来，医生为我详细解释了前列腺癌的常见症状和治疗方法，包括药物治疗、放射治疗和手术治疗等，并且强调了每种治疗方法的优缺点和适用范围。

在医生的指导下，我决定去医院进行详细的检查和治疗。医生也为我提供了一些调理建议，例如多喝水、少吃辛辣食物、避免长时间坐着等。这些小贴士让我感到非常温暖和被关心，缓解了我内心的紧张和不安。

经过一系列的检查和治疗，我终于找到了问题的根源，并且开始了相应的治疗。虽然过程中有很多困难和挑战，但我始终坚持下来，感谢医生的专业指导和京东互联网医院的便捷服务。现在我的膝盖已经不再疼痛，生活和工作也回到了正常轨道。

我是一个平凡的上班族，整天坐在电脑前工作，偶尔会感到腰酸背痛。最近，我的左臀部开始肿胀，膝盖和小腿也出现了麻木的感觉。起初，我并没有太在意，认为只是久坐引起的不适。但是，随着时间的推移，这种感觉越来越强烈，甚至影响到了我的日常生活。我尝试了各种方法来缓解疼痛，包括按摩、热敷、冷敷等，但都没有明显的效果。于是，我决定寻求专业的医疗帮助。

在河西区的一家互联网医院，我通过线上问诊的方式向一位医生描述了我的症状。医生很耐心地听完了我的描述，并询问了一些相关的问题。根据我的主诉，他初步判断可能是梨状肌问题，建议我去医院做进一步的检查。由于之前做过腰部的检查，医生也考虑到了腰间盘突出的可能性，但他仍然坚持认为梨状肌问题不能排除。

我按照医生的建议去了一家大型综合医院，进行了详细的检查。果然，医生发现我的梨状肌有劳损的迹象，并且肾虚也可能是导致这种情况的原因之一。医生开了一些药物给我，并告诉我需要注意休息和调理。虽然我吃了药有一点效果，但并不是很明显，于是我再次联系了那位互联网医院的医生，希望能得到更多的帮助和建议。

这次，医生更详细地解释了梨状肌劳损和肾虚的关系，并推荐了一些针对性的治疗方案和调理要点。他还提醒我，虽然互联网医院可以提供初步的诊断和建议，但对于一些复杂的疾病，还是需要去实体医院进行面对面的检查和治疗。我深深地感激医生的关心和指导，决定遵循他的建议，认真对待自己的健康问题。

在这个过程中，我也意识到，互联网医院和线上问诊的便利性和效率性是无可替代的。尤其是在疫情期间，避免了不必要的聚集和交叉感染的风险。同时，通过与医生的交流，我也学到了很多关于自己身体的知识，明白了如何更好地照顾自己。

我是一名忙碌的白领，平时工作压力大，生活作息不规律，经常熬夜加班。最近几天，我的脚踝开始隐隐作痛，起初我并没有太在意，认为可能是因为长时间站立或者走路导致的。然而，疼痛却没有减轻，反而越来越严重，影响了我的正常工作和生活。尤其是周末那两天，疼痛加剧到无法忍受的地步，我只能卧床休息，连下楼都成了一种折磨。

由于工作繁忙，我没有时间去医院排队等候，于是决定尝试在线问诊。通过京东健康的互联网医院服务，我很快就与一位专业的医生取得了联系。医生首先询问了我的脚踝是否曾经受过伤，我回忆起前两年也出现过类似情况，但当时并没有引起我的重视。医生又问我是否有痛风或风湿病的家族史，我表示不太清楚。随后，医生建议我拍个X光片，并进行相关检查以确定是否存在痛风或风湿病。

我按照医生的建议进行了检查，结果显示我的尿酸水平确实偏高，但血肌酐正常。医生告诉我，尿酸高不仅会引起痛风，还可能导致其他关节问题，包括脚踝疼痛。听完医生的解释，我才意识到自己的疼痛可能与尿酸高有关。医生开具了一些药物，并给出了一些建议，例如控制饮食，减少高嘌呤食物的摄入，多喝水，适当运动等等。

在接下来的几天里，我认真遵守医生的嘱咐，调整了自己的生活习惯。果然，疼痛逐渐减轻，直至消失。通过这次在线问诊，我不仅解决了自己的健康问题，还深刻体会到了互联网医院的便捷性和高效性。无需排队等候，随时随地都可以与专业医生进行交流，真的是太棒了！

我从来没有想过，自己会因为一个简单的下蹲动作而陷入如此的困境。今天下午，我在家里整理东西，突然需要从高处取物，于是就下蹲了一下。可谁知，我的右膝盖发出了一声清脆的咔嚓声，紧接着就是一阵剧烈的疼痛。我试图站起来，但膝盖却像被锁住一样，无法弯曲。每次一蹲下，疼痛就如潮水般涌来，简直让人无法忍受。我赶紧拿出云南白药膏药贴在膝盖上，希望能缓解一下疼痛。可这并没有什么用，疼痛依旧存在。

我开始感到焦虑和恐慌，担心自己会因此而丧失工作能力，甚至影响日常生活。于是，我决定寻求专业的医疗帮助。由于我在成都市，周围的医院都很大，但我不知道该去哪个科室看病。于是我打开了京东健康的线上问诊平台，输入了我的症状和问题，很快就有医生回复了我。

医生建议我去看运动医学科，如果没有的话就看骨科。虽然我知道这只是一个初步的建议，但至少让我有了方向。可当我看到周围的医院都没有运动医学科时，我的心情又跌入谷底。医生安慰我说，骨科也可以处理这种问题，只是可能需要更多的检查和治疗时间。我决定周末去看骨科，希望能尽快恢复健康。

在等待就诊的过程中，我开始反思自己的生活方式。是否因为工作压力太大，忽视了身体的健康？是否因为缺乏锻炼，导致了膝盖的损伤？这些问题都在我脑海中盘旋，让我更加意识到健康的重要性。同时，我也感激京东健康的线上问诊服务，让我在第一时间得到了专业的建议和指导，避免了病情的恶化。

我从小就喜欢运动，尤其是跑步。元旦那天，我和朋友们在外面玩耍，跑步时不小心被撞倒，整个人都摔在地上。起初，我并没有太在意，只是觉得膝盖有点疼，休息几天应该就好了。可是，两天后疼痛加剧，膝盖开始肿胀，我才意识到问题的严重性。回到家后，父母带我去看了当地的医生，医生说我的膝盖受伤了，需要做手术。听到这个消息，我心中一片恐慌，毕竟我才14岁，手术对我来说是一个巨大的挑战。更何况，医生说手术后至少需要三个月才能完全恢复，这意味着我将错过整个学期的体育课和其他活动。

在家休息了两个月后，我的膝盖虽然不再肿胀，但还是感觉有点松弛。父母担心我的健康，决定带我去大城市的医院做进一步检查。由于我们在延安市，离大城市较远，父母选择了京东互联网医院进行线上问诊。通过视频通话，我向医生描述了我的症状和之前的检查结果。医生非常耐心地听完我的讲述，并要求我提供核磁片子以便更准确地判断情况。第二天，片子传上去了，医生告诉我我的后交叉韧带确实受伤了，需要做手术修复。听到这个消息，我又开始感到焦虑和无助，担心手术会影响我的长高和身体健康。

然而，医生解释说，手术是为了修复受损的韧带，恢复膝盖的稳定性，避免将来可能出现的更严重的问题。虽然手术有一定的风险，但如果不及时治疗，可能会导致膝关节不稳，影响日常生活和运动能力。医生还告诉我，手术并不会影响我的长高，只要术后按照医嘱进行恢复训练，就能尽快回到正常生活中。

经过深思熟虑，我决定接受手术。手术非常成功，术后我按照医生的建议进行康复训练，三个月后，我的膝盖已经完全恢复了正常功能。现在回想起来，虽然那段时间很难熬，但我庆幸自己及时寻求了专业的医疗帮助，避免了更大的麻烦。