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作者：成都中医药大学附属医院 肛肠外科 副主任医师 曹锡本

痔疮的发生根据人体的解剖属于两种情况。1、主要是静脉曲张引起的。肛门的静脉比较丰富，由于久蹲引起静脉的回流受阻，所以静脉曲张以后就发生了痔疮。2、久蹲以后，由于引起肛管下移，也会引起痔疮。我们上厕所的时间一般只能在三到五分钟，久蹲的后果就是越久痔疮的诱发因素越大，发病越多。

丙型肝炎持续是一个严重的公共卫生问题，2015年，全世界丙肝人数估计有7100万。丙肝直接抗病毒药物（DAA）的出现，使得丙型肝炎的治疗取得了显著进展。但需要关注的一个重要问题是，全球感染丙肝病毒的育龄女性和孕妇人数在增加，而妊娠期活动性丙肝与妊娠期胆汁淤积以及母婴传播的风险增加相关。有些指南和国家建议在怀孕期间进行更普遍的丙肝筛查，许多研究者也在对怀孕期间进行丙肝治疗的有效性和安全性开展了调查。

妊娠期丙肝的流行病学

对欧盟2005-2015年数据进行的系统评价估计，孕妇中丙肝的患病率为0.1%-0.9%。在非洲进行的一项荟萃分析估计，从2003-2015年，孕妇中丙肝的患病率为3.4%。最近对美国所有活产婴儿的评估显示，丙肝感染率从1.8/1000名活产儿增加到4.7/1000名活产儿。美国CDC对2000-2015年的数据进行分析发现，全国分娩女性中丙肝感染率增加了400%以上，从0.8/1000增至4.1/1000。在波兰等国家（从1998-2012年）进行的研究也显示，随着时间的推移，怀孕期间丙型肝炎的患病率有所上升。

既往推荐孕期的丙肝筛查是针对高风险人群进行，不过也有越来越多国家考虑孕期采取更普遍的丙肝筛查。更普遍的筛查需要考虑到成本效益，也要考虑到初始筛查后何时重新筛查的问题。目前欧洲肝病研究协会和亚太肝病研究协会都还是推荐对高风险人群的筛查，没有针对更普遍筛查更新推荐意见。

丙肝的母婴传播风险

妊娠期丙肝得到诊断的一个重要意义是了解母婴传播风险。2014年的一项荟萃分析对1997-2012年109项丙肝女性研究进行了分析，估计母婴传播率为5.8%，合并感染HIV女性的母婴传播率明显更高，达到10.8%。此外，在对接受HIV治疗的女性进行的观察研究中，发现母婴传播率降低了，表明抗HIV治疗可能是降低丙肝母婴传播风险的一种潜在有效的干预措施。

最近，一项来自美国的队列研究报告了丙肝母亲中的母婴传播率为3.6%。西班牙最近的一项研究估计，丙肝合并HIV感染母亲的母婴传播率为7%。然而，鉴于婴儿中的丙肝检测率较低，关于丙肝母亲所生婴儿中丙肝真实患病率的数据有限，因此准确估计母婴传播风险存在一定的挑战性。例如，在对8119名丙肝女性进行的一项研究中，只有84名（16%）婴儿接受过丙肝检测。同样，在另一项以人群为基础的回顾性队列研究中，只有30%的高危婴儿接受过丙肝检测。在一项对3000名孕妇的前瞻性研究中，母婴传播风险远远高于回顾性研究中的发现，3000名女性中，丙肝阳性女性有46例，其中8例新生儿出现了母婴传播（17.39%）。高母体病毒载量被确定为母婴传播的主要危险因素。

丙肝对妊娠结局的影响

妊娠期感染丙型病毒与不良的产科结局相关。在一项对超过400万名女性进行的大型荟萃分析中，有5000多人感染了丙肝病毒，结果发现早产和丙肝存在显著相关性。同样，瑞典一个纳入了2000多名丙肝新生儿的注册研究报告，在调整产妇年龄、吸烟、BMI、糖尿病和饮酒等因素后，丙肝与早产和新生儿死亡存在关联。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）可能是最具确定性的丙肝相关的妇产科结局，妊娠前患有丙型肝炎的女性发生ICP的风险明显更高。考虑到这一风险的显著增加，以及ICP与不良胎儿结局的关联，患有丙型肝炎的女性应该在产前就这一潜在风险进行咨询。但目前尚不清楚妊娠期丙肝治疗或清除是否会降低ICP或其他不良妊娠结局的发生风险。

孕期直接抗病毒治疗（DAA）的注意事项

以前的AASLD/IDSA指南建议避免怀孕期间进行治疗，但目前的建议更新为：在患者和医生讨论潜在的风险和益处后，可以考虑在怀孕期间进行治疗。理想情况下，女性应该在怀孕前接受治疗，但如果在怀孕期间诊断出丙肝，就应讨论何时能够开始治疗丙肝。一项调查结果显示，超过一半的受访者表示会考虑在怀孕期间接受DAA治疗以预防母婴传播。

孕妇的安全是最重要的。真实世界的数据有限，许多动物生殖研究表明DAA在这种情况下的安全性，即没有发现索非布韦疗法或泛基因型丙肝鸡尾酒疗法(G/P)会导致新生儿不良发育结局。因为动物模型中显示DAA是安全的，目前众多研究在探讨怀孕期间或分娩后立即使用DAA的疗效和安全性。最近，匹兹堡开展了首个针对怀孕期间进行HCV治疗的试验。9名妊娠中期和晚期的患者入组，并接受12周疗程的索非布韦/雷迪帕韦治疗，结果显示治疗安全有效且耐受良好。但是，该研究的样本量还是太少了。其他研究还正在开展中。

因此，在还没有足够的安全性数据的情况下，许多医生在考虑孕期使用DAA治疗时犹豫不决，还需要更大规模的研究来确定DAA在怀孕期间的安全性和有效性。众所周知，药物暴露的最高潜在致畸风险发生在妊娠早期，因此非常有必要评估妊娠早期的治疗安全性（以及母乳喂养期间）。现在的指南建议，怀孕期间的治疗需要孕妇和医生基于获益/风险来共同决策。

总结

在过去十年中丙肝的流行病学发生了变化，需要加强对育龄期女性和怀孕期间丙肝感染的关注。尽管一些地区已经建议在怀孕期间普遍进行丙型肝炎的筛查，但尚不清楚这些建议是否会在国际层面上得到更广泛的推广，也不清楚在怀孕期间全面筛查是否会导致丙肝诊断显著增加。未来的研究方向应包括：评估妊娠期进行DAA治疗的成本效益、可行性和有效性，以及开发最佳的诊疗模式以降低母婴传播的风险。

参考文献：

J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)33814-9.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

降血脂是降低心血管发病率和死亡率最有效的措施之一。通过他汀类药物、依折麦布或蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂（PCSK9i）降低低密度脂蛋白（LDL-C）的临床获益已被充分证实。

胆固醇治疗研究者协作组(CTT)通过系统综述的方法评估了他汀类药物降低LDL-C的临床获益1。21篇研究的Meta分析表明：使用他汀类药物可以使LDL-C降低1.07mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C 可使主要心血管事件降低21% (95% CI 19-23; p<0.0001)。CTT进一步评估了强化他汀治疗的临床效果，结果发现：强化他汀治疗可以在常规治疗的基础上降低LDL-C 0.51mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C可进一步降低主要心血管事件28%（95% CI 22-34; p<0.0001）（见下图）。

图源：Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials

依折麦布是一种非他汀类的降脂药物，通过靶向作用于 Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) 蛋白减少肠道对胆固醇的吸收。在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布可进一步降低 LDL-C 23%-24%。为了考察依折麦布能否能否降低心血管事件，IMPROVE-IT研究2纳入18,144名急性冠脉综合征患者，将其随机分为联合用药组（阿托伐他汀40mg联合依折麦布10mg）和他汀单药治疗组（阿托伐他汀40mg联合安慰剂）。治疗期间，联合用药组LDL-C控制水平为53.7mg/dL，而他汀单药治疗组为69.6 mg/dL。随访7年后，联合用药组主要终点事件发生率为32.7%，而辛伐他汀单药治疗组为 34.7%（HR 0.936，95% CI 0.89-0.99）（Kaplan–Meier曲线见下图）。两组间肌肉、胆囊和肝脏系统不良反应及癌症的发生率无显著性差异。

图源：Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes

依洛尤单抗是一种已在我国上市的PCSK9i。在FOURIER研究3中 ，27,564 名接受他汀类药物治疗且LDL-C≥70mg/dL的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者被随机分为依洛尤单抗组（每两周 140 mg或每月420 mg）或安慰剂组。主要研究终点是由心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定心绞痛或冠脉血运重建住院的复合终点。次要研究终点是心血管死亡、心肌梗死或中风的复合终点。

经过48周的治疗，依洛尤单抗组LDL-C水平从92mg/dL降至30mg/dL（中位数），与安慰剂相比下降59%(P<0.001)，同时，依洛尤单抗显着降低了主要研究终点（9.8% vs. 11.3%；HR 0.85；95%  CI  0.79-0.92； P<0.001）和次要研究终点（5.9% vs.7.4%; HR 0.80；95% CI，0.73 - 0.88；P<0.001）发生率（见下图）。

图源：FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease.

为了了解美国ASCVD患者LDL-C控制情况，Cannon CP等人开展了前瞻性的观察性研究GOULD4。该研究共纳入2016.12-2018.07期间符合纳排标准的ASCVD患者5006名，依据患者情况，将其分为三组：（1）PCSK9i组（接受了PCSK9i治疗）；（2）LDL-C≥100mg/dL且未接受PCSK9i组；以及（3）LDL-C水平70-99mg/dL且未接受PCSK9i组。经过2年的治疗，仅有17.1%的患者接受了强化降脂治疗。在LDL-C≥100mg/dL及70-99mg/dL患者中，分别有22.4%和14.4%的患者接受了强化降脂治疗，6.4%和6.3% 的患者增加了他汀的使用剂量；6.8%和4.5%的患者加用了依折麦布；6.3%和2.2%的患者加用了PCSK9i。91.7%的PCSK9i的患者在两年后仍然接受PCSK9i治疗。在接受了血脂检测的患者中，LDL-C≥100mg/dL，70-99mg/dL以及PCSK9i组分别有21.0%、33.9%、52.4%的患者达到了LDL-C<70mg/dL的治疗目标。

虽然2018美国心脏病学会指南以及2020年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会最新指南均强调了ASCVD患者血脂达标的意义，但大部分血脂>70mg/dL的患者并未得到强化降脂治疗，三分之二的患者血脂仍然高于控制目标。相信这种情况在我国也同样存在，血脂达标仍将是未来我国公共卫生工作的重要内容。

参考文献：

1. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: ameta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670-1681.

2. Cannon CP, BlazingMA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372(25):2387-2397. 

3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18): 1713-1722.

4.  Cannon CP, Lemos JA, Rosenson RS, et al. Use of Lipid-Lowering Therapies Over 2 Years in GOULD, a Registry of Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in the US. JAMA Cardiol 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1810. Online ahead of print.

京东健康互联网医院医学中心  

作者简介：李丹丹，首都医科大学附属北京友谊医院，研究方向为循证药学。为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

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解读在线问诊中医生怎样从健康管理的长久视角，帮助患者做好健康指导；帮助医生理解【健康指导】的完整流程，简要介绍相应执行环节。

那天，我坐在电脑前，心情沉重。我的病情已经持续了10年，脖子两侧和肋骨两侧的淋巴结肿大让我备受折磨。记得那是一个阳光明媚的下午，我鼓起勇气，打开了互联网医院的平台，寻找一位血液科的专家。

与专家的线上沟通让我感受到了前所未有的温暖。他耐心地询问我的症状，仔细阅读了我提供的病历信息。他告诉我，我的情况很可能是良性淋巴结肿大，但为了排除其他可能性，他建议我先进行彩超和甲状腺功能的检查。

我按照他的建议挂了血液科的号，并进行了相应的检查。虽然等待结果的过程有些漫长，但每当我想起那位医生的专业和耐心，心里就充满了信心。

几天后，我收到了检查结果。幸运的是，我的甲状腺功能一切正常，淋巴结也没有发现异常。医生告诉我，这只是良性淋巴结肿大，不需要过于担心。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便快捷，而且专家的专业素养和耐心让我倍感安心。我相信，随着互联网医疗的不断发展，更多的患者将从中受益。

那天，阳光明媚，我坐在电脑前，心中却有些忐忑。自从血常规检查出来异常，我就一直担忧不已。慢性结肠炎和胃炎的困扰，加上胃窦溃疡的阴影，让我对健康充满了疑虑。

我选择了京东互联网医院，那里的医生给我留下了深刻的印象。他耐心地听我讲述病情，细致地询问我的生活习惯，让我感受到了前所未有的尊重和理解。

他告诉我，虽然我的血常规红细胞数量上升，但经过检查已经排除了地中海贫血的可能。他详细解释了我的症状，从缺铁到遗传性溶血性贫血，每一个可能性都被他逐一分析，让我对病情有了更清晰的认识。

医生还提醒我，长期的抽烟和熬夜，以及胃肠道的疾病，都可能对铁的吸收和利用产生影响。他建议我进行血清铁检查，并开始了补铁治疗。虽然费用不菲，但我心里却踏实了许多。

在治疗的过程中，医生始终关注我的病情变化，耐心解答我的疑问，让我感受到了家的温暖。如今，我的病情已经得到了控制，那种安心和舒坦，是我从未有过的。

京东互联网医院，让我感受到了科技的力量，也让我明白了医者的仁心。在这里，我找到了健康，找到了希望。

那天，我像往常一样打开了我的手机，发现了一个新应用——京东互联网医院。因为最近感觉身体有些不适，我决定尝试线上问诊，希望能得到一些帮助。

注册并填写完基本信息后，我选择了一位血液科的医生进行咨询。医生非常耐心，首先询问了我的病情，然后让我描述了最近的不适感。

医生根据我的描述，初步判断可能是地中海贫血，并建议我进行铁生化和地贫基因的检查。虽然我没有明显症状，但医生告诉我，即使是轻度贫血，也需要及时诊断和治疗。

在等待检查结果的日子里，医生通过线上平台与我保持联系，耐心解答我的疑问。当我拿到检查结果，医生告诉我，虽然缺铁性贫血的可能性较小，但地中海贫血的可能性较大。

医生详细解释了地中海贫血的症状和治疗方法，并建议我注意休息，避免剧烈运动。虽然我有些失望，但医生的专业和耐心让我感到安慰。

在接下来的日子里，我按照医生的建议调整了生活方式，并定期复查。医生也通过线上平台为我提供了持续的关怀和建议。

通过这次线上问诊的经历，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。医生的专业知识和耐心让我对治疗充满了信心。我相信，在医生的帮助下，我一定能够战胜病魔。

那天，我如往常一样，在南昌市的家中忙碌着。突然，我感到一阵头晕，仿佛天旋地转，紧接着，眼前一黑，我失去了意识。

当我醒来时，发现自己躺在医院的病床上。医生告诉我，我可能是因为血压过低导致的晕厥。为了进一步了解我的身体状况，医生建议我进行一系列的检查。

检查结果出来了，我的血常规各项指标都有些超标。这让我非常担忧，不知道这是否意味着我需要接受治疗。

医生耐心地向我解释了各项指标的含义，并告诉我目前不需要特别的治疗，但需要定期复查。在医生的指导下，我开始注意饮食和生活习惯，尽量保持健康的生活方式。

随着时间的推移，我的身体状况逐渐好转，血常规的各项指标也逐渐恢复正常。在这个过程中，我深刻体会到了医生的专业素养和敬业精神。他们不仅为我提供了专业的医疗建议，还给予了我很大的心理支持。

虽然这次的经历让我有些害怕，但我也明白了健康的重要性。在以后的日子里，我会更加关注自己的身体状况，定期进行体检，预防疾病的发生。

那是一个普通的周六早晨，我的孩子突然发烧了，这让我非常担心。我立刻带他去附近的县医院检查，医生告诉我孩子的白细胞偏低，需要进一步检查。医生建议我们去上级医院做骨髓穿刺，这让我心里更加紧张。

于是，我们来到了一家知名医院，一位经验丰富的血液科医生接待了我们。医生询问了孩子的病情，并仔细查看了血常规报告。医生告诉我，孩子的白细胞减少，淋巴和单核细胞比例升高，还有血小板减少，这些都可能是血液疾病的迹象。

医生建议我们做外周血涂片检查，以确定是否存在异常细胞。医生的解释让我感到安心，她耐心地回答了我所有的问题，并告诉我，即使最终确诊为血液疾病，也有有效的治疗方法。

几天后，外周血涂片的结果出来了，异形淋巴细胞的存在提示可能是病毒感染。医生告诉我，孩子身上的疹子可能是病毒疹，如幼儿急疹。这让我松了一口气，因为这意味着孩子可能不需要做骨髓穿刺。

这次线上问诊经历让我深刻体会到了医生的专业和耐心。她们不仅为我提供了专业的医疗建议，还给予了我心理上的支持。我相信，在医生的指导下，我的孩子会很快康复。