胫骨骨折就是指胫骨的骨皮质连续性和完整性的中断,胫骨是下肢小腿的主要承重骨。

        胫骨骨折,包括胫骨干骨折,胫骨平台骨折和胫骨远端骨折。

        一般由于直接暴力或者间接暴力导致。骨折的临床症状是肿胀疼痛,有异常活动,可以触及骨擦音或骨擦感,尤其胫骨比较表浅,非常容易形成开放性骨折。在胫骨骨折的治疗过程之中,一定要尽量避免胫骨感染的发生。

双重抗血小板治疗(DAPT)，通常为阿司匹林联合ADP受体抑制剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛，是急性冠脉综合征发生后的治疗基石。多项临床试验表明，这种联合治疗能显著降低急性冠脉综合征患者缺血事件复发的风险（包括支架血栓形成）。然而，这种风险的降低是以出血风险的增加为代价的。

2014年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南推荐 氯吡格雷或替格瑞洛用于非ST 段抬高型急性冠脉综合征的治疗，且更倾向于替格瑞洛。出血风险不高的患者进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时可采用普拉格雷。PLATO试验表明，对于有或无血运重建的中到高危缺血患者，替格瑞洛比氯吡格雷获益更大。2020年欧洲心脏病学会(ESC)非ST 段抬高型急性冠脉综合征治疗指南优先推荐替格瑞洛或普拉格雷作为所有急性冠状动脉综合征患者的标准治疗，除非患者有禁忌。

2019年，ISAR-REACT试验将4018名急性冠脉综合征患者随机分配到替格瑞洛组或普拉格雷组。结果发现， 普拉格雷优于替格瑞洛，即1年内死亡、心肌梗死或卒中的发生率更低，且出血风险没有增加。然而，这项研究存在一定的局限性，例如该研究为开放标签设计，样本量不够大，替格瑞洛组的停药率更高(部分原因可能是替格瑞洛会导致呼吸困难)。ESC指南建议， 对于接受PCI的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛。

DAPT治疗的持续时间

对大多数患者来说，急性冠脉综合征后建议 DAPT至少持续12个月，以下情况例外：急需手术的患者，因心房颤动需要抗凝的患者，其他原因所致出血风险过高的患者，如血小板减少症、肝病或肾病。ESC指南推荐的阿司匹林日剂量为75-100mg，ACC-AHA指南推荐的日剂量为81-325mg。目前，一项临床试验(ADAPTABLE)正在评估冠状动脉疾病患者阿司匹林长期治疗的合适剂量，预计2021年将有结果公布。

当急性冠状动脉综合征患者停止DAPT以进行冠状动脉旁路移植术(CABG)时， 应该在术后恢复DAPT，但这在术后经常被忽视。因急性冠状动脉综合征而接受药物治疗的患者(未接受支架)也能从DAPT中获得缺血事件风险降低的益处。DAPT超过12个月可导致缺血事件并发症的风险降低，但出血风险增加。

一项名为DAPT的研究比较了冠状动脉支架术后DAPT治疗30个月和12个月的疗效，结果显示，急性冠状动脉综合征患者的主要不良心脑血管事件(MACCE)下降幅度大于冠状动脉疾病比较稳定的患者，30个月治疗组的下降幅度也大于12个月治疗组，但30个月组的出血率更高。

PEGASUS-TIMI试验显示，急性心肌梗死后继续使用替格瑞洛治疗超过12个月，可以减少MACCE的发生，但也会增加出血风险。冠状动脉解剖结构复杂、患有其他血管疾病或未经治疗的残余冠状动脉疾病患者，如果出血风险不高，可从较长的DAPT疗程中获益， 特别是在DAPT治疗的1年内没有发生过大出血的患者。

近期的一些试验研究了停止使用阿司匹林继续使用P2Y12抑制剂的策略。例如，TWILIGHT试验比较了3个月的DAPT治疗后，继续采用DAPT(阿司匹林+替格瑞洛)与仅采用替格瑞洛单药治疗的疗效。其中半数以上的患者在接受PCI前曾出现过急性冠状动脉综合征。1年时的分析显示，与替格瑞洛尔+阿司匹林相比， 替格瑞洛单药治疗的临床出血率较低，并且没有增加缺血事件。

TICO试验显示，在进行3个月的DAPT治疗(替格瑞洛+阿司匹林)后，与继续DAPT相比， 仅继续使用替格瑞洛单药(不含阿司匹林)的策略，主要终点事件(出血和缺血事件的复合终点)的发生率更低。TICO研究的一个主要局限性是观察到的事件数量较少，这意味着研究者无法量化对比出血事件减少的益处和缺血性事件增加的风险。

O'Donoghue等进行的一项荟萃分析显示，在急性冠状动脉综合征患者中，DAPT 1至3个月后，停用阿司匹林并继续P2Y12单药治疗可降低出血风险，且不会增加缺血事件风险。目前能够获得的大多数数据都支持这样的观点：早期高强度的DAPT治疗可以随着时间推移安全地降级， 停用阿司匹林并继续使用P2Y12抑制剂，对缺血事件有益，同时能降低出血风险。

在某些情况下可以考虑DAPT的降级，将更强效的P2Y12抑制剂如普拉格雷或替格瑞洛换成氯吡格雷，例如出血风险高或需要口服抗凝剂时。应避免在急性冠脉综合征后或PCI术后的头30天内降级，因为该期间血栓并发症的风险很高。目前还缺乏可以为降级方案提供指导的临床试验证据。

抗凝治疗

目前的临床指南推荐对急性冠状动脉综合征的住院患者进行DAPT和抗凝治疗的联合治疗策略，无论计划采取侵入性还是保守性治疗策略。 依诺肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠或普通肝素，是初始阶段(事件发生后48小时内)的I类推荐用药。抗凝剂的选择，需要考虑到早期是否使用侵入性策略以及时机，例如，计划采取侵入性治疗策略的患者，几小时内转到导管室进行PCI，可能最好使用普通肝素或比伐卢定，而计划采取非侵入性策略的患者可能更适合使用依诺肝素或磺达肝癸钠。

对于急性冠状动脉综合征伴心房颤动的患者，所有的证据都支持在大多数情况下进行 短期的三联疗法，然后用P2Y12抑制剂(氯吡格雷)和直接口服抗凝剂(DOAC)进行至少12个月的双重抗栓治疗。AFIRE试验的结果表明，利伐沙班单药治疗可能是房颤伴稳定性冠状动脉疾病患者长期治疗(PCI或搭桥手术后至少1年)的一个安全选择。

参考文献：
N Engl J Med 2021;384:452-60.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

视频简介

作者：鸡西爱尔眼科医院白内障科室主任 副主任医师 史永利

黑眼圈怎么办？为什么会黑眼圈呢？

手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引起手足口病的肠道病毒有二十几种，其中肠道病毒71型和柯萨奇病毒a16最常见。手足口病多发于学龄前儿童，它主要是手心，脚心，口腔，臀部出现疱疹和溃疡。有的孩子会出现发热，流口水，吞咽疼痛。重症病例可以伴发心肌炎，肺水肿和脑膜脑炎而导致死亡。

手足口病症状通常会在一周左右消失。轻症的孩子在家自家隔离。现在的孩子需要到医疗机构规范治疗。那么怎样预防手足口病呢？第一要防止接触传染。孩子要经常洗手。经常玩的玩具要定期消毒。第二要多喝水。多吃青菜水果。第四，不要和手足口病的孩子急性期接触。

《我是大医生》嘉宾：
毕春强  副主任医师  中国中医科学院广安门医院 中医骨科
 
首先，我们可以通过蹲起试验来判断自己的膝关节是否有问题。从中医角度来讲，风寒湿痹型骨关节炎最为常见；针对这种类型的关节炎，我们可以通过中药包热敷来自我护理。

#声音嘶哑 #声带白斑

那是一个阳光明媚的下午，我如往常一样坐在电脑前，心情有些沉重，因为我的生活因为一种尴尬的疾病而变得复杂。我是一个普通的上班族，而我的困扰源于我的性生活。我发现自己每次性生活的时间都很短，这让我感到非常沮丧。

在一次偶然的机会下，我了解到了互联网医院，于是抱着试一试的心态，我预约了一位男科副主任医师。他亲切地与我交流，详细询问了我的病情，让我感到非常安心。

医生耐心地询问了我症状的持续时间，以及是否有过相关检查和用药经历。我告诉他，这种情况已经持续了一年多，之前尝试过用药，但效果并不理想。医生听后，并没有急于开药，而是继续询问我的生活习惯和身体状况。

在与医生的交流中，我感受到了他的专业和耐心。他不仅关注我的病情，还关心我的心理状态，让我感到温暖。最后，医生为我制定了一套治疗方案，包括药物治疗、生活习惯的调整以及锻炼建议。

在医生的指导下，我开始尝试新的生活方式，并且按照医嘱服用药物。经过一段时间的治疗，我的病情有了明显的改善，性生活时间也得到了延长。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便快捷，而且医生的专业水平也非常高。我相信，随着互联网医院的不断发展，未来会有更多的人从中受益。

那天，我拖着疲惫的身体走进了京东互联网医院，心中满是焦虑。我已经连续几天感到不适，尤其是遗精和耳鸣的问题，让我夜不能寐。我预约了一位男科的医生，希望能得到一些帮助。

医生***接待了我，他的态度温和而专业。在详细了解了我的病情后，他告诉我，我已经确诊了遗精病和耳鸣，并建议我使用还少胶囊进行治疗。

我开始有些犹豫，因为我之前并没有使用过这种药物。但是，医生***耐心地解释了药物的作用和可能的副作用，并告诉我，我已经使用过该药，且没有过敏史、禁忌症和不良反应。

医生***的态度让我感到安心。他告诉我，在感冒期间需要停用我之前给他开的药，并且不建议服用其他类药物。他详细地解释了为什么感冒期间不建议服用这些药物，并告诉我感冒恢复后就可以正常服用。

我心中有些担忧，因为现在只有一点咳嗽，不知道是否需要等到咳嗽完全好了再开始治疗。医生***耐心地回答了我的疑问，告诉我等恢复完全后再服用药物。

在医生***的帮助下，我逐渐恢复了健康。他的专业知识和耐心让我深受感动。我相信，无论遇到什么困难，只要有像他这样的医生在，我们都能得到帮助。

那天，阳光透过窗户洒在病房的每一个角落，我静静地躺在床上，等待着医生的查房。***医生微笑着走进病房，自我介绍道：“您好，我是男科医生，很高兴由我为您提供医疗咨询服务。”

查房结束后，***医生询问了我的性生活情况，我如实回答了他的问题。他说：“您的情况是男科常见的早泄，主要是由于频繁手淫或者不良的生活习惯导致，然后引起身体机能下降，体质亏空，阴茎敏感，出现早泄症状。”

我有些惊讶，没想到这么私人的问题也能在线上得到解答。***医生详细地为我分析了病情，并提供了治疗方案。他说：“通过药物治疗，肾精肾气得到巩固，气血畅通，使海绵体充血正常，敏感度降低，房事时间慢慢可以恢复到正常值。”

虽然我之前也有过看中医的经历，但这次在线上诊疗让我感受到了医生的专业和耐心。***医生不仅为我开具了处方，还详细地询问了我的过敏史、肝肾功能等情况，确保用药安全。

药品很快就通过药房隐私发货到了我的手中，按照医嘱服用后，我的病情有了明显的改善。这让我对互联网医院有了新的认识，它不仅方便快捷，而且专业可靠。

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那天，阳光明媚，我像往常一样打开了我的手机。突然，一条来自XXX医院的线上问诊邀请跳了出来。我心中一惊，因为最近我一直在为我的健康问题烦恼。

我点击了邀请，很快，一位经验丰富的男科医生出现在了我的屏幕上。他非常亲切，详细询问了我的症状，包括早泄、轻微阳痿、硬度差、口苦口臭、大便不成型、怕凉和容易上火等。他耐心地听我讲述，并给予我专业的分析和建议。

医生告诉我，我的症状可能与过度手淫有关，并建议我服用药物治疗。他非常细心，还提醒我要注意饮食和生活习惯的调整。在了解了我的药物过敏史和身体情况后，他为我开具了处方，并告诉我可以在京东互联网医院下单购买。

在用药期间，医生还定期回访，询问我的病情变化。他告诉我，要根据病情的变化调整治疗方案，不能随意停药或更改剂量。他的专业和耐心让我非常感动。

现在，我的病情已经有了明显的好转。我非常感谢这位医生，他不仅让我恢复了健康，还给了我很多生活的信心。我相信，在医生的专业指导下，我的病情会越来越好。

那天，我感到阴囊里有个小小的疙瘩，就像黄豆那么大，我感到有些不安。于是，我决定通过互联网医院寻求帮助。在网上，我找到了一家三甲医院的泌尿外科、男科主任，他非常专业和友好。

医生首先询问了我的症状，我告诉他这个疙瘩已经持续了半年。他详细地询问了我的感受，包括疼痛、坠胀等，但幸运的是，我没有这些不适。

医生告诉我，根据我的描述，初步诊断为附囊结节。他建议我去医院做进一步的检查，以便确定具体治疗方案。

我有些担心手术会不会影响生育，医生耐心地解释说，具体情况需要根据检查报告来看，并告诉我附囊结节手术是一个微创手术，对身体影响较小。

我决定去附近的男科医院就诊，医生提醒我要选择正规医院。我非常感激医生的专业和关心，他让我感到安心。

在医生的指导下，我完成了检查，并期待着结果。我相信，在医生的专业治疗下，我会很快康复。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院为我们提供了极大的便利，而且医生的专业和耐心也让我感到非常放心。

那天，我通过互联网医院预约了一位男科医生进行线上问诊。医生的态度非常和蔼可亲，耐心地询问了我的病情。我告诉他，我已经有好几年的早泄问题，勃起较慢且不坚，还有易出汗和阴囊潮湿的症状。医生详细询问了我的病情，包括勃起硬度、性生活时间、睡眠情况等，并给出了专业的建议。他告诉我，过度手淫和不良的生活习惯可能是导致这些症状的原因之一。

医生为我开具了相应的处方，并详细解释了用药方法和注意事项。他告诉我，治疗早泄需要耐心和坚持，同时也要注意生活习惯的调整。他还提醒我，如果用药期间出现不适，要及时联系他或线下就诊。

用药一段时间后，我的症状有了明显的改善。我开始按时吃药，并且按照医生的建议调整了生活习惯。我减少了手淫频率，避免熬夜，多运动，并且戒烟限酒。在医生的指导下，我逐渐恢复了健康。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便利性和高效性。医生的专业知识和耐心解答让我感到非常安心。我相信，在互联网医院的帮助下，我一定能够战胜病痛，拥有健康的生活。

那天，阳光明媚，我像往常一样驾驶着大货车穿梭在广西贵港市的道路上。然而，近期我却时常感到力不从心，房事中途就软了，这让我倍感困扰。

在亲朋好友的建议下，我决定尝试线上问诊，希望能找到解决问题的方法。于是，我选择了京东互联网医院，一位名叫朱义昭的主治医师成为了我的咨询医生。

朱医生在详细询问了我的病情后，建议我先进行激素六项和海绵体B超检查。由于当时条件有限，我未能及时进行检查。朱医生了解后，决定先让我尝试药物治疗。

在朱医生的指导下，我服用了一段时间的药物。起初，我并未感到明显改善，反而觉得身体更加虚弱。朱医生告诉我，这是因为我体质阴虚，不适合壮阳药物。于是，我按照朱医生的指导，调整了用药方案。

经过一段时间的调理，我的身体逐渐恢复。朱医生还提醒我要注意饮食和作息，保持良好的心态。在朱医生的关心和指导下，我渐渐走出了困境，重拾了自信。

如今，我已经完全康复，再次投入到繁忙的工作中。感谢朱医生的专业和耐心，让我重新找回了生活的美好。

那天，我坐在电脑前，心情有些沉重。我知道，我需要帮助，但不知道从何开始。我打开了京东互联网医院，在搜索栏里输入了“勃起障碍”，屏幕上跳出了几位医生的名字。

我选择了其中一位，点击了“问诊”。医生很快就回复了，询问了我一些问题，比如晨勃情况、手淫习惯、生活习惯等等。我如实回答了，心里既紧张又期待。

医生很耐心，他详细地询问了我的病情，给我提供了很多有用的建议。他告诉我，我的症状可能与之前的不良生活习惯有关，建议我少抽烟、多活动、不要憋尿，并开了一些药物。

在服用药物期间，医生还定期询问我的恢复情况，给我提供了很多生活上的建议。他告诉我，要保持良好的生活习惯，适度运动，多吃新鲜蔬菜和水果，做一些凯格尔运动和深蹲运动。

我按照医生的建议去做，渐渐地，我的症状有了明显的改善。我感到很欣慰，也很感激那位医生。他不仅给了我专业的治疗，还给了我很多生活的建议，让我重新找回了自信。

现在，我已经完全康复，生活恢复了正常。我真心感谢那位医生，也感谢京东互联网医院，让我在家就能享受到专业的医疗服务。

那是一个普通的周二下午，我坐在电脑前，心情有些沉重。我和我的丈夫已经备孕多年，但一直未能如愿。经过多次三甲医院的检查，我们的身体状况似乎都没有问题，但我们始终无法迎来一个健康的宝宝。

在我几乎要放弃的时候，我偶然发现了互联网医院。抱着试一试的心态，我注册了账号，并选择了一位男科医生进行咨询。

医生***的态度非常友好，他耐心地听我讲述病情，并详细询问了我的丈夫的检查报告。他告诉我，虽然精子不液化的问题对受孕有一定影响，但并非无法克服。他还安慰我，不必过于焦虑，保持乐观的心态对治疗至关重要。

在随后的咨询中，医生***还提醒我关注尿胆红素和乙肝表面抗体等指标。虽然我对此一知半解，但他用简单易懂的语言为我解释了这些指标的意义。这让我对医生***的专业素养更加敬佩。

尽管我们仍然没有找到备孕失败的原因，但医生***的鼓励和支持让我感到温暖。他告诉我，这种问题他们也遇到过很多，没有适应症，数据指标问题也不大。这让我感到一丝安慰，也让我对未来充满了希望。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。医生的专业知识和耐心解答让我受益匪浅。我相信，只要我们坚持下去，总有一天会迎来我们的宝宝。

那天，我坐在电脑前，心情有些沉重。最近，我的性生活似乎出现了问题。没有晨勃，性欲减退，勃起硬度也不如以前。我犹豫了很久，终于鼓起勇气，在网上预约了一位来自河南省人民医院的男科医生。

医生很耐心，他详细询问了我的症状和生活方式，包括手淫史、吸烟、熬夜等。我如实回答了他的问题。医生告诉我，频繁手淫和不良的生活习惯可能导致阴茎海绵体受损，龟头敏感，从而引起性功能下降。他安慰我说，这些症状是可以治疗的。

医生给我开了一些中成药和西药，让我根据说明书服用。他告诉我，中成药可以调理身体，西药可以增强勃起硬度。我按照医生的建议，按时服药，并注意调整生活方式。

经过一段时间的治疗，我的症状有所改善。晨勃又出现了，性欲也有所提高，勃起硬度也有所增强。我非常感谢这位医生，他不仅专业，而且耐心、细心，给了我很大的帮助。

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