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根尖周炎的病因有细菌感染、物理因素、肿瘤因素、化学因素、医源性因素及免疫因素。本病好发于日常不注意口腔卫生者、有牙髓病史者、妊娠女性、患有糖尿病、白血病、艾滋病及营养不良人群。

一、根尖周炎的主要病因

细菌感染：细菌感染是根尖周炎最常见的原因，而且最常见的感染多来自于牙髓病，其次是牙周炎症通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发。
物理因素：物理因素包括急性牙外伤和慢性咬合创伤，如牙遭受外力打击、碰撞等以及咬砂子、核桃、瓶盖儿等硬物。前者可引起根尖血管的挫伤或断裂及根尖周组织的损伤；后者由于先天牙列不齐、各种原因所致牙不均匀磨耗、充填体或修复体过高等原因，影响牙髓血液循环，导致牙髓病变，进而引起根尖周组织损伤。
肿瘤因素：波及根尖周炎的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。
化学因素：常因在牙髓炎和根尖周病的治疗过程中，药物使用不当造成。年轻恒牙根尖孔粗大或乳牙根尖部已发生吸收的患牙，如行根管封药，更易造成根尖周组织的化学性炎症。
医源性因素：根管封药过量、根管器械及根充材料穿出根尖、正畸用力不当、快速分离牙及拔牙不慎损伤邻牙等，均可能引起根尖周损伤。
免疫因素：根管内的抗原物质，如细菌及其毒素、感染变性的牙髓组织、牙髓治疗所使用的药物中的半抗原物质与体内蛋白结合形成抗原，通过根尖孔进人根尖周组织，产生变态反应。

二、哪些人群好发根尖周炎？

日常不注意口腔卫生者，容易引起细菌感染。有牙髓病史者发生龋病没有及时填充，龋病发展到牙髓炎也未及时治疗，更易导致细菌感染。部分女性怀孕前就有龋齿，但由于神经坏死，就没有疼痛症状，怀孕后随着生理改变，加上女性多喜欢吃甜食，可能突发急性牙周炎。糖尿病患者长期血糖控制不佳时，血液和口腔黏膜内糖分增加，糖是病菌滋生的培养基。再加上糖尿病引发的糖脂代谢紊乱可使糖尿病患者体内的免疫机能下降，唾液分泌量减少，可导致寄生在口腔中的细菌大量繁殖而致根尖周炎。白血病患者由于骨髓中产生了过多的异常白细胞，骨髓无法正常发挥造血功能，患者就容易出血或淤血，感染的几率就增加。艾滋病患者由于机体免疫力下降，更容易引起口腔的细菌感染。营养不良者可出现免疫系统的紊乱，容易引起口腔感染。

尽管疫苗发展迅速，但世界上仍有很大一部分人口正面临着新冠病毒的风险。对于新冠患者来说，医护人员所提供的安全、有效且易于给药的疗法是至关重要的。

新冠肺炎是由SARS-CoV-2引起的病毒性疾病，而SARS-CoV-2感染的严重表现与由白介素6、肿瘤坏死因子α和其他细胞因子以一种称为细胞因子风暴的模式驱动的过度免疫反应有关。Tofacitinib（托法替尼）是一种口服给药的JAK1（JAK被称为两面神激酶，是一种非受体型酪氨酸蛋白激酶）和JAK3选择性抑制剂，对JAK2具有功能选择性，可在细胞因子与其受体结合后阻断细胞内转导通路，因此不会触发细胞反应，从而间接抑制细胞因子的产生。Tofacitinib还具有调节干扰素和白介素6的作用，并减少1型和17型辅助T细胞释放的细胞因子，这些细胞因子与急性呼吸窘迫综合征的发病机制有关。因此，Tofacitinib对于炎症级联反应有多项关键作用，可能会有助于改善住院新冠患者的进行性、炎症驱动的肺损伤。

图表1：Tofacitinib如何治疗严重的新冠肺炎

为了验证这一结论，近日一组来自巴西的研究人员进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，以研究Tofacitinib在未接受无创或有创通气的新冠肺炎住院患者中的疗效和安全性，该项研究由辉瑞公司赞助。

该试验纳入了18岁及以上的患者，这些患者在随机化前通过逆转录酶聚合酶链反应(RT-PCR)测定法确定为实验室确诊的SARS-CoV-2感染，并且住院时间少于72小时。符合条件的患者以1:1的比例随机分配接受10mg的口服Tofacitinib或安慰剂，每天两次，最多14天或者直到出院为止。针对估计肾小球滤过率较低的患者、中度肝功能损害的患者、使用部分强抑制剂的患者，给予每日两次5mg的Tofacitinib或安慰剂的减量方案。所有患者均按照新冠肺炎当地的护理标准进行治疗，其中可能包括糖皮质激素、抗生素、抗凝剂和抗病毒剂，并禁止同时使用其他JAK抑制剂、生物制剂、强效免疫抑制剂、白介素1抑制剂、白介素6抑制剂或强效CYP450诱导剂。

2020年9月16日至12月13日，共有来自巴西15个地点的289名连续患者入组，最终Tofacitinib组18.1%的患者和安慰剂组29.0%的患者在第28天发生死亡或呼吸衰竭。Tofacitinib组中26.1%的患者和安慰剂组中22.5%的患者发生了副作用；Tofacitinib组的20名患者(14.1%)和安慰剂组的17名患者(12.0%)发生了严重副作用，其中包括Tofacitinib组出现的深静脉血栓形成、急性心肌梗死、室性心动过速和心肌炎各1例，和安慰剂组出现的出血性中风和心源性休克。同时，Tofacitinib组严重感染的发生率为3.5%，安慰剂组为4.2%。

图表2：新冠肺炎入院患者到第28天的死亡或呼吸衰竭的累积发生率

主要结果的风险比和P值是通过二元回归与Firth校正计算的，试验组和纳入新冠肺炎的抗病毒治疗作为协变量。图表显示了扩大的Y轴上的相同数据。

在这项试验中，Tofacitinib在降低至第28天的死亡或呼吸衰竭发生率方面优于安慰剂，并且与性别、年龄、持续时间无关。尽管没有能够检测两组之间死亡率发生率的差异，但可以证明Tofacitinib与继发感染或血栓栓塞的高风险无关，试验结果的方向有利于证明Tofacitinib的疗效。

先前的研究人员已经评估过JAK抑制对新冠患者的影响。适应性新冠治疗试验(ACTT-2)的第二阶段，在缩短康复时间方面 ，Baricitinib（巴瑞替尼）和Remdesivir（瑞德西韦）联合治疗的结果被证明优于单独的Remdesivir治疗，特别是在接受高流量氧气或无创机械通风的病人中。此外，联合治疗组的患者在第15天时临床状态改善的可能性更高。

在ACTT-2中，只有大约22%的参与者在试验期间接受了糖皮质激素治疗。而在本次的Tofacitinib对照试验中，89.3%患者在住院期间接受了糖皮质激素治疗。新冠治疗的随机评估试验和分析表明，使用糖皮质激素降低了接受氧疗的新冠住院患者的死亡率。基于以上结果，研究人员推荐将糖皮质激素治疗作为标准治疗的一部分。同时，该项研究结果表明，与安慰剂相比，Tofacitinib与包括糖皮质激素在内的标准治疗相结合，可以有效降低新冠肺炎住院患者的临床风险。

此外，在ACTT-1的第一阶段，Remdesivir被证明疗效优于安慰剂，因此在美国获批成为新冠肺炎的标准治疗，但在此项研究中，由于缺少抗病毒药物样本，试验并没有提供证据证明在既定的抗病毒治疗之外，Tofacitinib治疗也能带来更加明显的好处。根据目前的证据，抗病毒治疗最有可能在早期新冠病毒中生效。高炎症反应被认为会导致疾病后期的临床症状。因此，需要对轻度、中度或重度新冠住院患者进行抗炎干预。糖皮质激素可能对重症患者最有效，而JAK抑制剂代表了治疗尚未接受有创机械通气的新冠肺炎患者的额外治疗选择。除Tofacitinib之外，其他几种特定的免疫调节剂也正在被试验测试，试验结果喜忧参半。JAK抑制剂的使用是否优于其他特定的免疫调节疗法仍有待确定。

参考文献：

1. Guimaraes PO, Quirk D, Furtado RH, Maia LN, et al. Tofacitinib in Patients Hospitalized with Covid-19 Pneumonia. N Engl J Med 2021; 385:406-415.

2. Fajgenbaum DC, June CH. Cytokine storm. N Engl J Med 2020;383:2255-2273.

3. Sandborn WJ, Su C, Sands BE, et al. Tofacitinib as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2017;376:1723-1736.

4. Fleischmann R, Mysler E, Hall S, et al. Efficacy and safety of tofacitinib monotherapy, tofacitinib with methotrexate, and adalimumab with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis (ORAL Strategy): a phase 3b/4, double-blind, head-to-head, randomised controlled trial. Lancet 2017;390:457-468.

5. Dowty ME, Lin TH, Jesson MI, et al. Janus kinase inhibitors for the treatment of rheumatoid arthritis demonstrate similar profiles of in vitro cytokine receptor inhibition. Pharmacol Res Perspect 2019;7(6):e00537-e00537.

京东健康互联网医院医学中心 

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刘雨洁，本科毕业于南开大学，纽约大学研究生在读，关注神经科学、生物制药、基因技术、细胞技术等领域的前沿技术成果。

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本期内容：练习六 探索困难的练习

探索一种新方法来接近生活可能出现的困难，请采取坐姿，去觉察身体静坐时的一呼一吸。

特别感谢

该科普文章医学专业性内容部分由中南大学湘雅二医院 临床心理科 王莹莹（二级心理咨询师）提供/审核

视频简介

作者：中国中医科学院眼科医院 眼科 主任医师 宋剑涛

后发性白内障通常是用激光治疗，效果是非常好的，而且是立竿见影。打了激光几分钟以后患者就觉得视力马上提高，视物看的非常清晰。眼科常用的激光也有多种，比如说是氪激光、YAG激光等等。治疗后发性白内障的激光是采用YAG激光，YAG激光是一个不可见的近红外线激光。

您好，我是李先生，最近在京东互联网医院遇到了一位非常专业的医生，让我对线上问诊有了全新的认识。

那天，我在网上描述了我的症状，腰间盘突出，已经持续了四个月，而且一直没有好转。医生***非常耐心地询问了我的情况，包括症状、以往的治疗经历等。虽然我们素未谋面，但她却像朋友一样倾听着我的诉说，让我感受到了温暖。

医生根据我的病情，建议我做针灸理疗，并配合锻炼。她还提醒我在晚上睡觉时，可以把手垫在腰下面，这样会舒服一些。当我提到游泳是否可以时，她鼓励我说，游泳是个不错的选择，并建议我购买一个腰枕。

在讨论治疗药物时，医生推荐我尝试腰痹通胶囊。她还告诉我，去年我的病情就已经有所好转，可能是因为我在健身房锻炼时用力不当，导致病情反复。医生告诉我，不需要做核磁共振，只需要保守治疗即可。

当我担心病情严重程度时，医生告诉我片子显示的情况并不严重，通过保守治疗应该可以好转。这让我放心了许多。

医生还提醒我，针灸可以在医院针灸科或者疼痛科进行，甚至可以尝试小针刀治疗。最后，她告诉我，医生的回复仅为建议，如有需要，请前往医院就诊。

这次线上问诊让我深刻感受到了医生的专业和关怀。虽然我并没有亲自见到她，但从她的言谈中，我感受到了她的真诚和专业。这让我对线上问诊有了全新的认识，也让我对病情有了更加乐观的态度。

那天，我像往常一样，坐在电脑前，手指敲击着键盘，突然间，一阵刺痛从颈椎传来，让我忍不住皱起了眉头。这种疼痛已经持续了一年，我尝试过各种治疗方法，但效果都不明显。

我开始在互联网上寻找解决办法，偶然间发现了这家线上医院。我抱着试一试的心态，提交了我的病情描述。

很快，一位来自疼痛科的医生回复了我。他详细询问了我的病情，并给出了专业的建议。他说，我的症状可能是由于脊神经后支压迫和肌筋膜炎症引起的。他为我制定了一套治疗方案，包括避免频繁低头、局部热敷、理疗泡澡、药物治疗等。

我按照医生的建议进行治疗，虽然一开始效果并不明显，但我没有放弃。我坚持每天进行热敷、理疗，并在医生的建议下调整了生活和工作习惯。渐渐地，疼痛感减轻了，我能正常工作和生活了。

在这个过程中，我深深感受到了这位医生的耐心和专业。他不仅为我提供了专业的治疗方案，还给了我很多生活上的建议。他让我明白了，治疗疾病不仅需要药物和手术，更需要良好的心态和积极的生活方式。

如今，我已经康复了，但我仍然感激那位医生。是他让我重新找回了健康和快乐。

那天，阳光明媚，我带着母亲来到了这座城市的线上互联网医院。她脸色苍白，步履蹒跚，显得十分虚弱。我替她描述了病情：疼痛的部位主要集中在腰部，疼痛性质为隐痛，时常发作，影响到了她的睡眠和日常活动。

医生***在了解了病情后，建议我们先进行腰椎CT检查，以便更准确地判断病因。考虑到母亲年事已高，且在老家行动不便，我们决定在这里进行线上咨询。

医生***耐心地询问了我母亲的详细病情，包括疼痛的时长、诱发因素、伴随症状等。在充分了解情况后，他判断腰椎压迫神经的可能性较大，并给出了初步的治疗建议。

我询问了医生***关于治疗的细节，他告诉我，如果确诊为腰椎压迫神经，可以通过药物治疗和物理治疗来缓解症状。他还提醒我，母亲在治疗期间需要避免剧烈运动，注意休息。

我非常感激医生***的专业和耐心，他不仅为我母亲提供了详细的诊断和治疗方案，还给我开具了相应的处方。虽然我不能亲自去药店购买药品，但我相信，有了他的帮助，母亲的治疗之路会更加顺利。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。在医生的指导下，我母亲的治疗已经开始，我相信，在不久的将来，她会重拾健康，恢复往日的活力。

那是一个普通的周末，我像往常一样在家里处理一些日常事务。突然，一阵疼痛袭来，我意识到可能是我的身体状况出了问题。于是，我决定通过互联网医院寻求帮助。

在互联网医院上，我选择了疼痛科的一位专家进行在线问诊。医生***非常耐心地询问了我的症状，并告诉我需要做骨代谢和骨密度的检查。

几天后，我再次登录互联网医院，提交了检查结果。医生***仔细地分析了我的病情，并告诉我需要继续服用阿法骨化醇和钙片，每天一颗，并且需要再过三个月复查。

在询问药品是否可以在药店购买时，医生告诉我可以自己买一样的药品。这让我感到很安心，因为这样可以更方便地购买，而不必每次都去医院。

在整个治疗过程中，医生***始终保持着耐心和细致的态度，他不仅给我提供了专业的医疗建议，还耐心解答了我所有的疑问。这让我对医生***充满了信任和感激。

通过这次线上问诊的经历，我深刻体会到了互联网医院带来的便利。无论是在时间上还是空间上，互联网医院都为我提供了极大的方便。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多的患者受益于这种便捷的医疗服务。

那是一个周末的下午，我像往常一样坐在电脑前处理工作。突然，一条来自京东互联网医院的消息弹了出来，是一位名叫***的医生发来的。他询问了我最近的情况，得知我的左腿疼痛已经持续了两个多月，从大腿到脚踝，疼痛难忍。我立刻向他倾诉了我的痛苦，希望能够得到一些建议。

***医生非常耐心地听我讲述，他询问了我疼痛的具体部位，有没有外伤史，以及是否曾经就医。得知我之前看过骨科，但没有看过疼痛科，他建议我前往疼痛科就诊，并告诉我神经痛的治疗效果通常不佳，建议我尝试神经阻滞治疗。

随后，***医生为我开具了一些药物，包括洛索洛芬钠和乙哌立松，并告诉我这些药物可以缓解疼痛。他还建议我可以服用丹鹿通督片，但要注意不要与塞来昔布同时服用。在得知我之前已经吃了半个月的丹鹿通督片但没有效果后，他建议我继续服用，同时去疼痛科进行注射治疗。

在这次线上问诊中，我感受到了***医生的专业和耐心。他不仅为我提供了治疗方案，还详细解答了我的疑问。我非常感激他的帮助，也对他所提供的医疗服务表示满意。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到互联网医院的便利和高效。无论是在工作时间还是休息时间，只要有需要，我都可以随时向医生咨询。我相信，随着互联网医院的不断发展，未来会有更多的患者从中受益。

那天，阳光透过窗户洒在温馨的客厅里，我坐在沙发上，心中满是焦虑。腰部疼痛已经持续了几天，那种酸胀感让我坐立不安。我知道，我需要专业的帮助。

在朋友推荐下，我选择了互联网医院进行问诊。通过手机上的APP，我预约了疼痛科的***医生。等待的时间虽然有些漫长，但当我看到医生的头像，心中却多了一份安心。

医生非常耐心地询问了我的症状，并仔细查看了我之前在当地医院做的片子。他说，我的病情应该是腰椎间盘突出，压迫了神经导致的坐骨神经痛。听到这个诊断，我虽然有些失望，但更多的是对医生专业能力的认可。

医生告诉我，治疗腰椎间盘突出主要有两种方法，一种是椎管内治疗，另一种是椎管外治疗。我的椎管内已经出现问题，但椎管外还需要进一步检查。他为我详细介绍了治疗方案，包括药物治疗、理疗、冲击波治疗等。

在医生的指导下，我开始了治疗。虽然治疗过程有些痛苦，但每当想到医生的温暖和专业知识，我便有了坚持下去的勇气。

经过一段时间的治疗，我的病情有了明显好转。我非常感激互联网医院提供的便捷服务，也感谢***医生的专业和耐心。我相信，在医生的陪伴下，我一定能够战胜病痛，重拾健康的生活。

那是一个阳光明媚的早晨，我像往常一样，坐在电脑前处理工作。突然，一阵刺痛从我的耳朵蔓延到耳后部和头皮，我忍不住皱了皱眉头。这已经是这一周内第三次出现这样的症状了，我决定不能再拖下去，于是我在京东互联网医院上预约了一位疼痛科的专家。

专家医生在了解了我的症状后，详细询问了我的病史，然后告诉我可能是颈椎病引起的。他建议我服用普瑞巴林来缓解疼痛，并告诉我如果症状没有改善，可以考虑神经根注射或两弹一调控。

在医生的建议下，我开始了治疗。普瑞巴林的效果确实不错，疼痛有所减轻。但我也开始担心，这种病会不会一直困扰我？在医生的帮助下，我逐渐放下了心中的负担，开始积极配合治疗。

经过一段时间的治疗，我的症状明显好转。每次医生询问我的恢复情况时，我都会如实相告。医生也总是耐心地为我解答疑问，给我鼓励和支持。在这个过程中，我深刻体会到了医生的专业和敬业。

如今，我的颈椎病已经得到了有效控制，生活也恢复了正常。这段经历让我更加珍惜健康，也更加感激那位在京东互联网医院上为我提供帮助的专家医生。

那天，阳光明媚，我踏入了线上问诊的界面，心中满是期待和忐忑。屏幕那头的医生，用他温和的声音告诉我，我的症状可能是神经痛。他不仅耐心地倾听我的描述，还细心地为我分析了可能的原因。

医生的建议让我倍感温暖，他告诉我要避免频繁低头，适当进行热敷、理疗，甚至游泳来促进血液循环。他还推荐了一些药物，帮助我放松肌肉，消炎止痛。这些细致入微的建议，让我感受到了医者的关爱。

随着时间的推移，我的症状并没有明显改善。医生再次出现了，他告诉我，这可能需要进一步的治疗。他推荐我去疼痛科就诊，做冲击波治疗、神经阻滞治疗，甚至银质针治疗。这些治疗方法虽然听起来有些陌生，但在医生的讲解下，我渐渐放下了心中的担忧。

最终，医生为我开具了处方。当我看到“处方已送达药师审核”的消息时，心中满是感激。我知道，这背后是医生的专业和负责。用药期间，如果有不适，医生也告诉我要及时线下就诊。这份细致入微的关怀，让我深感温暖。

通过与医生的沟通，我不仅获得了治疗建议，更感受到了医者的关爱。这段线上问诊的经历，让我对医生这个行业有了更深的理解。他们不仅是治疗疾病的专家，更是我们心灵的守护者。

那天，我正在家中，突然感到下腹部一阵疼痛，这让我想起了之前患有滑膜炎的经历。我决定尝试通过互联网医院进行线上问诊，希望能找到一些解决疼痛的方法。

在互联网医院平台上，我详细描述了我的症状，上传了之前做的核磁共振报告，并提到了自己之前做的肌骨b超检查。医生非常耐心地听我描述，并告诉我，虽然核磁共振显示盆腔积液，但表浅神经的损伤无法通过影像学检查直接看到。

医生建议我进行腰椎核磁共振检查，并告诉我这个部位的问题需要通过症状来诊断和治疗。我感到有些失望，因为之前已经做过多次检查，但都没有发现问题。

医生又询问了我的疼痛程度，我根据医生提供的评分标准，自我评估为3-4分。医生告诉我，这种疼痛可能会引起焦虑不安，甚至会影响日常生活和学习。

医生还询问了我之前的治疗经历，包括微波治疗、冲击波治疗等。我提到了冲击波治疗后的不良反应，医生解释说那可能是对子宫的刺激，并告诉我不会造成严重损伤。

医生为我开了一些药物，包括甲钴胺、加巴喷丁和黛力新，并建议我尝试局部应用利多卡因凝胶。我还计划去北京大学人民医院疼痛科进行进一步的检查和治疗。

在整个问诊过程中，医生非常专业、耐心，给我提供了很多有价值的建议。我感到非常感激，也对自己的病情有了更深的了解。