挤痘痘真的会引发颅内感染吗？

近年来，越来越多的研究表明，吃坚果有助于降低心脏方面的疾病，尤其是吃树生坚果对心脏有着重要的保护意义。在新英格兰医学杂志中，更是将坚果和种子类食物吃得过少，列为了心血管疾病的十二大元凶之一，认为坚果吃的少对身体的危害甚至高于高胆固醇血症。

坚果的营养价值

坚果是除了植物油之外含有油脂最为丰富的植物类食物，虽然坚果所含的总油脂量很高，但其脂肪组成却没有害处，几乎其总脂肪的一般都为不饱和脂肪，包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，而饱和脂肪酸的含量却很低，仅占4%-16%左右。坚果中还含有一定量的植物固醇，以及丰富的优质蛋白以及精氨酸。此外，坚果还是一类含有丰富膳食纤维的食物，每28g坚果就可以为人体提供每日膳食纤维总需要量的5%-10%。坚果中的微量元素也十分丰富，如坚果中不但含有丰富的叶酸、维生素E，它还是高钙镁钾、低钠食物。这种营养构成对人体无疑是非常有益的。

坚果与心血管疾病

相关研究显示，每日吃适量坚果（该量一般被定为28g）可以有效降低人体内的胆固醇含量及血脂的浓度，有利于改善人体血脂的异常。在坚果与心血管疾病的关系研究中，学者对一个包括英国和美国居民在内的6个队列的研究显示，每天摄入28g坚果的人与几乎不吃坚果的人相比，心血管疾病的发病风险降低了28%；而在对包括美国和巴西人群在内的9个队列的另一个研究中则发现，每天坚持吃28g坚果的人比每天几乎不吃坚果的人，心血管疾病的发病风险降低了30%。

此外，在哈佛大学公共卫生学院营养学系的研究者做的研究中发现，每周坚持吃5次树生坚果的人，与每周吃树生坚果不到1次的人相比，其脑血管疾病的患病风险降低了17%，冠心病的患病风险降低了20%，而因脑血管疾病死亡的风险降低了34%，全因死亡的风险则降低了31%。

坚果与其他疾病

除了心脏方面的疾病外，坚持每天吃28g树坚果，每周吃至少5次，对于降低全因死亡率、预防糖尿病人罹患心血管方面的并发症、降低糖尿病患者心血管疾病死亡率、以及降低女性结肠癌的发病风险都有着积极的促进作用。很多人都担心坚果的油脂含量太高，所以多吃会发胖，但实际上，只要严格控制每日饮食总热量的摄入，每天吃28g的树生坚果并不会让人发胖。另外，与树生坚果相比，种子类坚果如花生的摄入，虽然可明显降低全死因死亡率，但其他方面对人体的好处却均不如树生坚果显著，这大概与其所含的营养成分低于树生坚果有关。

什么是秋季腹泻？

轮状病毒腹泻，俗称“秋季腹泻”，因发病高峰在秋季而得名。患儿每天腹泻次数可多达20次，黄色水样便，说得形象点有些类似于“蛋花汤”，大便里没有黏液脓血。超过一半的宝宝伴有发热，一般不超过39.5℃。医院诊断时需检查大便轮状病毒和便常规，前者阳性即可确诊，后者用于其他类型腹泻的鉴别诊断。

宝宝得了秋季腹泻，你该怎么办？

轮状病毒感染的治疗没有特效药物，主要是针对体液减少和臀部皮肤护理的对症治疗。

·体液减少—预防脱水，补充能量和电解质

宝宝腹泻，既不能什么也不吃，又不能吃太多加重胃肠道负担。饮食原则为饭量减少、清淡易消化。可以喂给宝宝的食物包括：

母乳（保护胃肠道）；

香蕉（含有抗淀粉酶的淀粉，可以保护肠道黏膜，能够减轻儿童腹泻；富含钾元素和镁元素，可以快速补充因腹泻而丢失的电解质）；

大米粥（尤其是最上面的一层“米油”，可以保护肠道黏膜）；

米粉（容易消化，对胃肠刺激小）；

苹果泥（其中的果胶有助于大便成形）；

蓝莓（含有单宁酸，可以抑制黏膜分泌，减轻腹泻症状）。

在医生建议下，可以喂给宝宝的药物包括：

蒙脱石散（保护肠粘膜，减少肠粘膜分泌，促进吸收，恢复肠道蠕动正常节律）；

益生菌（调节肠道菌群，补充“好细菌”，保护肠粘膜）；

锌剂（超过1周的腹泻建议给宝宝补充锌剂，一方面缩短腹泻病程，一方面补充因腹泻流失的大量锌离子）。

·臀部皮肤护理—预防尿布疹

大便偏稀，次数增多，这些状况对臀部皮肤是一大挑战。很多患儿遭受轮状病毒感染后，买一赠一也经历了尿布疹的折磨。做好宝宝的皮肤清洁护理，作为家长的你要注意以下几点：

每次大便后温开水使用弱酸性洗剂清洗臀部；

洗后暴露在空气中晾干皮肤；

涂抹适量鞣酸软膏或护臀霜；

若皮肤有发红或少量破溃需涂抹氧化锌油；

及时更换尿不湿。

不想让宝宝得秋季腹泻，你该怎么办？

·勤洗手

轮状病毒的传播途径为消化道传播，患儿主要通过手接触病毒，经嘴吃进体内而感染。因此，勤洗手是预防患病的重要方法。

·接种疫苗

每年接种一次口服轮状疫苗，可以帮助宝宝完成肠道免疫，生成大量抗体。当病毒入侵时，这些抗体可以及时把敌人消灭在襁褓之中。

===========================================================================================================

作者简介

　　王琳，女，主任医师，中日友好医院预防保健科副主任，北京大学医学部儿科临床博士。2007年和2014年分别在美国芝加哥大学医学院和华盛顿大学锦绣。从业近20年，擅长婴幼儿喂养、生长发育指导，出生缺陷和自闭症等疾病的诊治。兼任中华预防医学会儿童保健分会常委，北京医师协会儿童神经专业专家委员会委员，第五届中国青年科技工作者协会会员，《中国儿童保健杂志》编委。曾主持和参与多项国家及省部级课题，在国内外发表论文30余篇。

叶芳，女，医学博士，主治医师，中日友好医院预防保健科医生。

——本文出自《母乳喂养与辅食添加》

食物过敏是 "特应性疾病 "的4种表现之一，另外还有特应性皮炎、过敏性鼻炎和哮喘。食物过敏被定义为 "由特定的免疫反应引起的不良健康影响，这种反应在接触特定的食物时可反复发生"。食物过敏已经成为一个重要的全球健康问题，发病率不断上升。下文重点介绍了儿童食物过敏的管理和预防策略。

食物过敏的管理

过敏是一种严重的IgE介导的反应，可能会危及生命，快速识别过敏是防止严重并发症的关键。 肌肉注射肾上腺素是治疗过敏反应的首选方法，如果延迟使用，会增加患者死亡率。要教育患者了解双相过敏反应的可能性，即症状常在最初事件消失后8小时内复发，而且是在未重新接触过敏原的情况下。第二阶段的症状可能比最初事件更温和、相似或更严重，而且有可能是致命的。双相过敏性反应的发生率为10%-30%。

抗组胺药、糖皮质激素和β激动剂是治疗过敏反应的辅助药物。不建议使用抗组胺药作为严重过敏反应的一线治疗药物。为了治疗急性IgE介导的反应，抗组胺药物可能只有利于控制轻微的症状，如皮疹或瘙痒。

一旦确定为食物过敏，建议严格避免食用该过敏食物。从饮食中消除1种或多种食物的策略可能不那么容易，必须考虑到年龄、营养状况、文化和宗教信仰等因素。例如，对牛奶过敏的婴儿，建议使用广泛的水解或基于氨基酸的配方；在IgE介导的牛奶过敏（CMA）情况下，也可以使用大豆配方。在母乳喂养的儿童中，由于人奶中可能存在过敏原，建议母亲避免食用。

避免食用特定食物可能导致生长受限和营养不足，并对生活质量产生负面影响，因此，必须掌握好临床病史并选择最佳的诊断工具。对患者和家属的教育对于防止进一步的过敏事件至关重要；充分了解交叉反应、食品标签和无过敏原的替代品也非常重要。

新的治疗方法

目前正在进行多项研究，以确定食物过敏的有效治疗方法。未来的治疗方法旨在消除食物超敏反应。一些策略已经可以有效地使患者能够摄取更多数量的食物过敏原而不发生严重的反应，甚至在某些情况下没有反应。这些策略包括 口服免疫疗法、舌下含服免疫疗法、经皮贴敷和单克隆抗体药物的辅助使用。目前还不清楚这些技术是导致暂时性脱敏还是真正达到了耐受。

在暂时性脱敏过程中，患者必须继续频繁地摄入规定的最低数量的食物。如果患者没有在规定的时间内达到既定的剂量，过敏反应将无法得到预防。目前看来，口服免疫疗法似乎是诱导脱敏的最有效疗法。口服免疫疗法包括让患者接触逐渐增加摄入食物的数量。虽然有良好的效果报道，但口服免疫治疗也会增加不良反应的风险。口服免疫治疗期间的不良反应在感染时、月经周期、运动、海产品过敏和使用非甾体类抗炎药物时更常见。

相比之下， 舌下和皮下免疫疗法的安全性更高，但效果略差。皮下免疫疗法是在皮肤上涂抹少量的食物，由一个贴片覆盖，每24至48小时更换一次贴片。目前的临床试验评估了其治疗1年内的疗效，长时间治疗的疗效尚不清楚。考虑到其轻微的不良反应和应用的方便性，幼儿可能会从这种治疗中更能受益。

奥马珠单抗是一种单克隆抗IgE抗体，已被成功用于食物过敏患者的脱敏治疗。与安慰剂相比，辅助使用奥马利珠单抗可以更快地脱敏，而且最终能够摄入的食物量更多。除了单克隆抗体辅助使用以外，有人提出单克隆抗体可以直接抑制过敏反应。单克隆抗体 度匹鲁单抗由于具有抑制IL-4和IL-13受体的活性，可能对减少或阻断食物过敏反应有效果。在最近的一份病例报告中，一位有玉米过敏性病史的女性在使用度匹鲁单抗治疗后，能够耐受这种食物。

食物过敏的预防措施

食物过敏初级预防的目标是避免最初的过敏反应，二级预防的重点是避免患者过敏后的过敏进展。美国儿科学会（AAP）也认同早期暴露于高致敏性食物。LEAP研究表明，在高风险患者中及早食用花生是一种有效的一级和二级预防措施。EAT研究中也发现了类似的结果，纯母乳喂养的普通人群的婴儿在3个月大的时候就可以早期食用花生。目前的指南建议，对于患有严重特应性皮炎和/或鸡蛋过敏的儿童，在经过对花生的sIgE或皮肤点刺试验（SPT）评估后， 可在4-6个月大时及早食用花生。

关于早期食用鸡蛋作为过敏预防措施的现有数据不完全一致，因为各研究的人群、剂量和摄入形式并不一致。在现有的6项随机对照试验中，只有2项试验显示过敏率有明显的下降。

评估早期摄入牛奶作为主要预防措施的数据有限。EAT研究显示，纯母乳喂养的婴儿在3个月与6个月时摄入牛奶，牛奶过敏率的发生没有显著差异。一项前瞻性出生队列显示，在婴儿出生后的头14天内摄入牛奶蛋白可以防止牛奶过敏。最近的一项回顾性病例对照研究表明，与在出生后第一个月摄入牛奶的组别相比，延迟摄入牛奶的婴儿发生牛奶过敏的几率更高。

早期摄入高致敏性食物并不会改变母乳喂养的持续时间。由于对食物的耐受性和过敏性在生命早期就开始了，有很多研究探讨了不同的产前干预措施用于初级预防的效果。目前的指南 不建议在怀孕期间补充益生菌、益生元、维生素补充剂或有任何特定的食物限制，因为缺乏证据表明这种策略可预防食物过敏。

没有证据表明使用水解配方、益生菌或益生元、哺乳期避免特定饮食、特殊皮肤护理或婴儿期维生素补充对预防食物过敏有效。因此， 目前的指南不推荐上述产前干预措施。母乳喂养在食物过敏初级预防中的作用，相关证据不太一致。最近一项荟萃分析发现，母乳喂养对食物过敏的发生并无保护作用。

参考文献：

Pediatr Rev. 2020;41(8):403-415.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

与未患癌症的急性冠状动脉综合症（ACS）患者相比，患有癌症的ACS患者是一个特别高危的群体。目前美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议，对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者以及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）的高危患者采取 早期侵入性血管造影诊断的策略，并计划进行血运重建。然而，考虑到较高的出血风险和手术风险，ACS伴癌症患者并没有接受侵入性治疗，也没有像非癌症患者那样接受抗凝和抗血小板治疗。

此外，许多癌症治疗包括化疗和放疗，都会增加ACS的发生风险，最终导致这些患者的死亡率非常高。随着癌症治疗以及与这些恶性肿瘤相关预期寿命的不断提高，越来越多的患者患上冠状动脉疾病，包括ACS。这凸显了更好管理这些复杂患者的重要性。

ACS癌症患者的预后

ACS伴癌症患者的死亡率非常高，一项回顾性分析发现，总体1年生存率为26%。ACS患者结局与转移性疾病、血栓形成和出血并发症相关，某些类型癌症患者也有很多与ACS相同的风险因素，包括肥胖、吸烟、年龄和糖尿病。

还有研究显示，在癌症诊断后的6个月内，新诊断冠心病（CAD）发生率更高，这支持了共同危险因素的理论。一项回顾性研究评估了456名诊断为急性心肌梗死的癌症患者的结局。结果显示，接受阿司匹林的患者死亡风险降低了23%，使用β阻断剂的患者死亡风险降低了36%，接受阿司匹林和β-阻断剂的患者人数分别为46.3%和48.5%。导管植入为基础的血运重建并未影响死亡风险，但只有2.8%的NSTEMI和5.7%的STEMI患者接受了血管重建。这项研究表明，心肌梗死伴癌症患者的治疗不足，这类患者可以从阿司匹林和β-阻断剂治疗中受益。

最近，一个多中心注册登记研究发现，在ACS患者中，与非癌症患者相比，合并癌症的患者的1年死亡和再次梗死的复合终点发生率更高。重要的是， 癌症患者确实可以从β-阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物和双重抗血小板治疗中获益。

癌症患者的冠状动脉造影建议

癌症患者常被排除在与抗血小板治疗、抗凝治疗和ACS侵入性治疗相关的随机临床试验之外，主要原因是 贫血和血小板减少。癌症患者中与PCI有关的出血风险，大部分源于血小板减少，这可能与恶性肿瘤本身或与治疗有关。然而，这种获得性血小板减少相关的出血风险，与使用抗血小板、糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂、肝素或溶栓治疗药物所致的出血风险不同。

事实上，存在矛盾的是，癌症患者的血小板减少还与血栓形成风险增加相关，对于那些血小板小于100 k/uL的患者，癌症患者使用阿司匹林治疗可显著改善ACS后7天生存率。荷兰支架血栓注册研究的数据显示，在所有病例中，活 动性恶性肿瘤与支架血栓的高发生率有关，在因稳定型心绞痛而进行PCI治疗的患者中风险更大。因此，需要谨慎选择患者，以帮助指导ACS癌症患者的侵入性策略。

2014年AHA/ACC非ST段抬高ACS患者管理指南指出，在ACS合并癌症的患者中，血运重建的风险和合并症可能超过血运重建的益处。由于癌症合并ACS患者的高死亡率以及缺乏随机临床试验数据，心血管血管造影和介入学会（SCAI）就这一人群的冠状动脉介入建议发表了共识声明。对于 血小板<50,000/mL的患者，可以用较低剂量（30-50U/kg）的肝素进行治疗。对于双重抗血小板的使用，如果血小板大于30,000/mL，可以考虑使用 氯吡格雷。

当 血小板<50,000/mL时，不应使用替格瑞洛、普拉格雷和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。对于大多数 血小板>10,000/mL的患者，可以安全地给予81mg阿司匹林。不建议在进行心导管手术前输注血小板，除非血小板计数<20000/mL，并伴有高热、白细胞增多、血小板快速下降或存在其他凝血病的患者。

对于 血小板计数<20,000/mL且正在接受膀胱、妇科或结直肠肿瘤、黑色素瘤治疗的患者，应考虑在导管手术前输注血小板。在进行心导管检查时，如果可能的话，应使用超声引导、微针穿刺针和桡动脉通路，以减少出血风险。

对于ACS伴癌症预后不佳的患者（估计生存期<12个月），由于1年死亡率极高，应对STEMI和NSTEMI患者提供PCI治疗。由于半衰期较短，在PCI过程中，比伐卢定可能是替代肝素的首选。稳定型心绞痛患者应最大限度地进行药物优化，对于持续难治性心绞痛患者，可以考虑PCI治疗，可以作为一种缓和的选择。在这些患者中，可以在导管检查时利用分数流量储备（FFR）或瞬时无波比（iFR），以确保对具有模式意义的病变进行干预。

对于多血管疾病、预期寿命大于12个月、可治愈的恶性肿瘤、血小板大于50,000/ml的手术候选者，冠状动脉搭桥手术可能是合理的。如果需要进行癌症相关手术的患者需要进行PCI手术，可以考虑采用球囊血管成形术或新一代药物洗脱支架，以将需要DAPT的时间长度分别减少到2-4周。

有研究者建议在患有ACS的癌症患者中使用 心肌梗死溶栓治疗（TIMI）风险评分，如果TIMI评分小于3分，进行一些药物治疗（阿司匹林、β-受体阻滞剂、他汀类药物、缺血评估）是合理的。在TIMI评分大于或等于3分的患者中，则建议进行冠状动脉造影，并计划进行血运重建。

总结

ACS伴癌症患者的最佳治疗方法目前还不清楚，也会因为合并症不同而产生差异。但根据目前可用的回顾性数据，许多伴有ACS的癌症患者目前治疗不足，可能会从阿司匹林中获益（血小板大于10,000/mL），氯吡格雷（如果血小板大于30,000/mL）、β-受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI或ARB。伴有STEMI、NSTEMI、UA的所有癌症患者都应考虑进行侵入性治疗，除非有绝对的禁忌症。

参考文献：

Curr Cardiol Rep. 2020;22(12):159.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

原创作者：范书英 京东健康 心脏中心 ▏北京中日友好医院心内科

心衰患者明确诊断时常常已接近晚期，导致治疗效果不佳、治疗依从性差、预后更差，这一情况在年轻的心衰患者更是明显。慢性心衰死亡率堪比恶性肿瘤，心功能三级的五年死亡率达50%，心功能四级的一年死亡率高达60-70%。因此早期识别心衰，尽早治疗，增强患者对心衰治疗的依从性，延缓心衰持续进展显得格外重要。

基层医生因为工作在抗击心衰的第一线，有机会第一时间接触病人，因此其在心衰接诊过程地位尤为重要。心衰诊治过程中有两个关键点：一是如何早期发现心衰，二是如何提高其对治疗的依从性，以下就这两点分别叙述基层医生在诊治心衰过程中常见的误区及注意事项。

1. 早期发现心衰：

早期发现心衰是延缓心脏重构，改善预后的最佳手段，对心衰而言，时间就是心肌。问题是怎么做到“早期发现”？

1. 1 重视不典型症状

心脏强大的代偿能力使得在相当长的一段时间内尽管存在较为明显的心脏结构异常，但心脏功能尚能维持，因此症状并不明显；而缺乏明显的症状使得早期发现心衰变得极为困难，年轻人这一情况更为严重。医者也容易被年龄欺骗，时不时会将年轻和健康划等号，尤其是当心衰症状不够典型时，容易将症状归结于常见病，而忽略其它重要线索，丧失早期发现心衰的机会，导致临床误诊误治。因此，早期发现心衰首先要重视心衰的不典型症状，对青年患者出现不典型症状时更要引起重视。

典型的心衰症状包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。因典型心衰症状来就诊的患者很容易正确诊断，但典型症状出现时病情常常已经比较严重。若能对心衰早期的一些不典型症状提高警惕，则有可能早期发现心衰。

工作中发现容易导致心衰漏诊的常见症状之一是咳嗽。被误诊为呼吸道疾病的心源性咳嗽比比皆是，有时误诊时长达数年左右。

56岁的孙先生是一位公交司机，咳嗽反复发作1年之久，始终被认为是呼吸道感染，间断应用抗生素和中药对症治疗，效果不佳。后来发现是无症状心肌梗死导致的心衰所致。

72岁的陈先生在京城飘柳絮的季节开始咳嗽，被认为是过敏性咳嗽，甚至南下广州躲避柳絮，但咳嗽越发严重，最后发现病因是长期高血压导致的心脏肥大、心衰。

35岁的乔先生也一直被诊断呼吸道感染，因为第一时间没有怀疑到心衰以至于胸片提示的心胸比例增大这么重要的诊断线索都被轻易忽略，直到出现典型的劳力性呼吸困难才明确诊断为扩张性心肌病、心衰。不幸的是短短5年就已经发展到了等待移植的地步。倘若能早期发现早期治疗，也许会有不一样的结局。

虽然咳嗽常见于呼吸科疾病，但不得不说咳嗽是一个多因素疾病，尤其对因反复咳嗽来就诊的患者要仔细甄别，不要只想到呼吸科疾病，还要想到咳嗽另一个原因是心衰。呼吸道疾病引发的咳嗽多与运动无关，与体位无关，这一点不同于心源性咳嗽，后者通常与运动有关，劳累后加重；与体位有关，夜间咳嗽较日间多见，夜间平卧时易发咳嗽，坐起后减轻。

咳嗽的症状看似简单，但背后原因不简单，任何能引起支气管粘膜充血水肿的疾病都可以引起咳嗽，炎症、过敏、心衰都可以。因此探究咳嗽背后的原因非常重要。以症状发生的病理生理机制为核心进行推理分析才能在纷繁的临床表现中抓住关键信息，推到出症状背后的病因。

除了咳嗽以外，另一个容易导致心衰漏诊的常见症状之一是乏力，这一点也很容易被忽视。64岁的孔先生酷爱游泳，有段时间游泳时老觉得乏力，接诊医师因觉得他生活方式良好，又没有高血压、糖尿病、高脂血症等心脏病危险因素，未能意识到乏力可能是早期心衰的表现，导致诊断推后数年之久，明确诊断为扩张性心肌时心脏扩大、心衰已经非常明显。

由上可见，当遇到反复发作的咳嗽和乏力等不典型症状时，要敢于临床怀疑，有了临床怀疑才有可能去寻找临床证据，走向正确诊断的路径。对症状来源的病因学思考、必要的查体和对异常检查结果的警惕是早期发现心脏结构异常和功能异常的基础。

1.2.重视心脏重构筛查

心脏结构异常总是先于心脏功能异常，心衰症状出现前一定先有结构异常，对重点人群进行心脏重构筛查有助于早期发现心衰。

心血管高风险评估中高危的患者都是左室重构的易患群体，因此要对高血压、冠心病、糖尿病及存在多项危险因素比如高胆固醇血症、高尿酸、高同型半胱氨酸血症、心血管病家族史、肥胖、久坐、抽烟、饮酒、习惯性熬夜等危险因素的患者进行心血管风险评估，重视左室重构的筛查。心血管风险越高，筛查的必要性越强，避免进展到终末期才被发现。对糖尿病患者病程在10年以上者更要提高警惕，因其容易发生糖尿病心肌病或者缺血性心肌病，但由于缺乏明显的症状常常被漏诊和误诊。

心脏重构筛查手段包括查体、心电图和心脏超声。视、触、叩、听能判断是否存在抬举样心尖波动、心界扩大、异常心音、心率和心律、病理性杂音等可能提示左室重构的征象，但查体不够敏感，其在诊断左室重构中的地位常常被忽略。

心电图操作简单易行，从中可以直接发现心脏重构的征象比如心室肥厚、心房扩大表现，也可以间接推断左室重构可能性，因为心电图可以发现明显的心率和心律失常以及陈旧心肌梗死，而陈旧心肌梗死是引发心脏重构的重要病因，明显的心动过速和心律失常是引发心动过速心肌病的重要病因。但心电图在左室重构中的诊断价值同样被低估，因心电图解读的复杂性也容易被忽视。

心脏彩超是应用最广泛的筛查左室重构的方法，也是最佳方法，较查体较心电图能更加直观清楚地展示各心腔大小、瓣膜流速及有无反流、反流量大小、室壁的运动、心脏射血分数、肺动脉压力和下腔静脉宽度等，用于判断心脏结构和功能，明确左室重构的严重程度。但基层医生在解读心脏彩超时存在着误区，常常拘泥于数字本身的异常而忽略数字间的关联，而数字之间的因果关联才是正确解读的关键，只有明白各数字之间的因果关联，才能从心脏体循环和肺循环的病理生理过程理解这些数字，才能对心脏彩超有更清楚的认识和解读。

由上可见，基层医生在门诊工作中要重视非典型症状、重视左室重构的筛查、更要学会解读心电图和心超结果才能早期发现心衰。

2. 提高患者对治疗的依从性

患者对治疗依从性查的主要原因在于疗效欠佳，前面提到的35岁乔姓扩张性心肌病患者，在标准抗心衰治疗一个月后因效果不佳自行停药，带来非常严重的后果：心功能NYHA分级从2级发展到了4级，因此必须重视患者对治疗的依从性，做到这一点重要的就要提升治疗效果。

治疗心衰的药物有两大类，一是利尿剂，二是神经内分泌活性拮抗剂。标准的“金三角”抗心衰方案主要是神经内分泌活性拮抗剂，其目的是通过改善左室重构从根本上改善心脏功能。而改善心衰症状的药物主要是利尿剂。两者在起效时间上存在明显区别：神经内分泌激活剂不能即刻起效，要等待三个月甚至更长的时间才能看到较明显效果，而利尿剂起效迅速，缓解症状效果明显。

心衰治疗过程中，基层医生面临的主要问题是这两类药物的治疗剂量使用不足，导致疗效不佳，病人依从性下降。

2.1利尿剂剂量不足

容量管理对心衰患者至关重要。心衰病人对容量耐受能力很低，没有心脏结构异常的人尚且在容量管理不善的时候（比如短期内大量输液）发生心衰，更何况已经有心衰的病人。但由于对利尿剂副作用的担心，基层医生在用利尿剂时剂量一般偏小，导致容量蓄积问题得不到很好解决，因而心衰症状缓解不明显，同时也使得神经内分泌激活剂的剂量难以上调。

用好利尿剂要做到：一嘱咐患者控制入量和出量，每日记录出入量，监测体重，力求达到负平衡，保证24小时出量比入量多出1000-2000ml，若不能达到负平衡或负平衡程度不够，则要寻找原因：是因入量过多还是因利尿剂量不足，避免容量蓄积进一步加重；二要注意离子补充，尤其钾离子补充，补充量大小取决于利尿剂剂量、负平衡程度和患者肾功能状况，根据情况不同做出相应调整；三要注意监测，第一次应用利尿剂，用药3-5天要监测肾功和离子以及时发现不良反应，优化治疗方案；四要进行必要的宣教，告知患者利尿剂的作用，在水肿加重体重增加时适当增加剂量，并及时就诊以减少急性心衰发作。

2.2神经内分泌拮抗剂剂量不足

神经内分泌系统的过度激活是导致左室重构进的基础，只有阻断其过度激活才能获益，获益的程度与被阻断的程度呈正相关，因此抗心衰方案中不仅要有神经内分泌激活剂，还要追求足量。要根据病情调整剂量，一般2-4周调整一次，若调整条件不具备，可以适当延长时间，心中要有这根弦，不能长期给予低剂量。基层医生治疗的大多数心衰患者常常由于未能足量使用神经内分泌激活剂或者加量时间过长导致左室重构改善不明显，疗效和预后自然欠佳。

但另一方面，并不是每一个病人都能将药物剂量加到足量，加量过程受到多种条件的制约，因为神经内分泌的激活也是机体为应对疾病所做出的自然反应，是维持血压和心率保证重要脏器血液供应的手段，加量会对血压、肾功能和电解质产生影响。加量的过程不仅脑子要有“弦”，心中也有有“底”，增减药量是个细致活儿，对基层医生是个挑战，不能只考虑安全性而无视加量机会，也不能只想加量而遑论安全性。临床实践中，既不能在条件不具备时盲目加量，也不要因恐惧加量的不良反应而选择低剂量治疗。要创造加量条件、在条件许可时及时加量、加量后做好随访和监测，这是避免和减少不良反应的关键，及时监测有利于及时发现不良反应，适时调整治疗方案以避免造成不可逆损伤，也避免因由此带来的恐慌。对于难以加到足量的患者也要尽可能将药物加至最大可耐受剂量以改善预后。

心衰是各种心脏疾病发展到终末期的结果，一旦出现通常意味着左室重构已经比较明显，而左室重构过程一旦启动，几乎没有任何措施能完全阻断这一过程，所有的治疗都不过是延缓其进程而已。作为心衰诊治中的一线人员，基层医生要注意从早期发现和治疗足量上下功夫，以促使病情稳定，减缓病情进展，提高生活质量，改善预后。

那天，我，一个普通的石家庄市民，正面临着眼部健康的困扰。我的生活被一种名为单纯疱疹病毒性角膜炎的疾病所困扰。这种疾病给我带来了异物感和怕光的困扰，让我感到十分不适。

我决定寻求帮助，于是我选择了互联网医院进行线上问诊。医生***的专业和耐心让我印象深刻。他不仅详细询问了我的病情，还耐心倾听我的主诉，给我提供了专业的治疗方案。

医生***告诉我，我已经使用了加替沙星滴眼液、醋酸泼尼松滴眼液和更昔洛韦凝胶等药物将近14天，现在需要调整用药方案。他根据我的具体情况，为我制定了新的用药计划，包括更昔凝胶、加替沙星滴眼液、百利特滴眼液和小牛血去蛋白提取物滴眼液等。

在用药期间，我遇到了一些疑问，但医生***总是耐心地解答我的问题。他告诉我，医生的回复仅为建议，如有不适请及时线下就诊。这让我感受到了医生的负责和专业。

如今，我已经按照医生的指导用药了一段时间，症状有了明显改善。我非常感谢医生***的专业治疗和耐心指导，也感谢互联网医院让我足不出户就能享受到优质的医疗服务。

那天，我坐在电脑前，手捧一杯热茶，心情有些沉重。40岁的我，在慈铭体检中心发现了一个让我担忧的结果——眼角膜混浊。7年前，我曾在同一家医院接受了半飞秒激光手术，原本以为视力问题可以一劳永逸地解决，没想到现在又出现了新的问题。

我试着联系了一位医生，他耐心地询问了我的症状，并让我提供检查结果。我发送了体检中心的报告，他仔细阅读后，告诉我，这可能是之前手术留下的疤痕，视力减退也可能与此有关。

医生的建议是，我可以在五一后前往医院进行更全面的检查，以确定是否适合进行二次手术。虽然我对二次手术有些担心，但医生的专业和耐心让我感到安心。他告诉我，许多半飞秒有角膜瓣的近视手术都会出现这种情况，而裸眼视力单眼4.8并不是特别理想，可以考虑验光。

在与医生的交流中，我感受到了他的专业和关怀。他不仅为我提供了专业的医疗建议，还耐心解答了我的疑问。我决定五一后去医院进行全面检查，同时也感谢医生为我提供的帮助。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。在繁忙的生活中，我们无法总是抽出时间去线下医院就诊，而互联网医疗为我们提供了另一种选择。我相信，随着科技的发展，互联网医疗将会越来越普及，为更多患者带来便利。

那是去年10月份的一个午后，阳光透过窗户洒在安静的客厅里。我，一个饱受单纯疱疹病毒性角膜炎困扰多年的患者，正在焦急地等待着***医生的回复。

“医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。”

这是我每次在线上咨询后，都会收到的一句温馨提醒。那天，我向***医生反映了我的病情：自从2月25号开始复发，至今已有数月，眼药水从未间断。尽管如此，异物感和怕光依旧如影随形。

“高医生，中午好！按您的要求用眼药水，目前就是没有发展的更加严重。还是有异物感怕光。百利特点的次数多了会增高压眼，我们这里的医生讲。”

看到这里，我心中不禁泛起一丝感激。虽然只是一句简单的回复，却让我感受到了***医生的耐心和细致。

“处方过期=”

“用药一周去测眼压，然后和我说。”

“异物感和怕光，有减轻吗？”

“到今天为止用药几天了？”

“今天是第三天，好像没有减轻，但是没更加严重。”

“那就好，得有一个过程。”

“用药一周后去测眼压，然后和我说一声啊。”

“高医生，中午好！眼压19。今天第7天，异物感稍稍有点减轻，现在还是有异物感、怕光。其他症状没有。还有就是长期点眼药水（将近一年零2个月），眼袋就点黑。另外一个没用眼药水的眼袋正常。”

看到这里，我忍不住感叹：原来，***医生不仅关注我的眼睛，还关心我的整体状况。

“先说眼睛的事吧，眼袋的事随后说，皮肤没有破溃吧？”

这一问，让我感受到了***医生的细心和关怀。

“视力还是0.1，本身就有白内障。”

听到这里，我心中不禁有些失落。但***医生的话语却让我重新振作：“我们会一起努力，争取让您的病情得到改善。”

就这样，在***医生的耐心指导和关爱下，我开始了漫长的治疗之路。

那是一个周末的早晨，阳光透过窗帘的缝隙洒在房间里，我被一种异样的感觉惊醒——我的眼睛又红又肿，见光就流泪，这已经持续了一个多星期。我深知不能这样拖下去，于是决定尝试线上问诊，寻求专业的医疗帮助。

我选择了京东互联网医院，注册并上传了病情描述和近期用药情况。很快，一位来自角膜科的医生接诊了我的病情。医生询问了我的眼部症状，以及是否有全身症状，如发烧等。我如实回答后，医生告诉我眼部考虑是细菌性结膜炎，并给出了治疗方案。

医生建议我使用盐酸左氧氟沙星滴眼液，两小时一次，并根据症状的减轻逐渐减少用药次数直至停药。同时，建议我用红霉素眼膏在午睡和晚睡前涂于眼睑内。此外，医生还提醒我要多饮水，清淡饮食，戒烟酒，并注意个人卫生。

我按照医生的建议进行了治疗，并逐渐感受到了好转。在治疗过程中，医生也一直跟进我的病情，给我提供了很多有用的建议。这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医疗的便捷和专业。

通过这次经历，我明白了线上问诊在当今社会的重要性。它不仅方便快捷，还能提供专业的医疗建议，为患者节省了大量的时间和精力。

最近一周，我总是感觉眼睛特别痒，而且还有点打喷嚏。一开始，我以为只是普通的感冒症状，但症状并没有像预期的那样减轻。于是，我在京东互联网医院上挂了一个角膜科的专家号，决定在线咨询一下。

预约的时间很快就到了，我准时进入了医生的在线咨询室。医生首先询问了我详细的症状，包括眼痒、打喷嚏、是否有眼屎等。我根据自己的情况回答了医生的问题。

医生根据我的症状判断，可能是过敏性结膜炎。他还询问了我是否有过敏原的检测，以及是否有青光眼的家族史。我表示自己并不清楚过敏原是什么，而且也没有做过过敏原检测。

医生建议我使用盐酸奥洛他定滴眼液、盐酸氮卓斯汀滴眼液或埃美丁滴眼液中的任意一种，并按照说明用药。他还提醒我，过敏性结膜炎在使用激素治疗时要格外小心，因为激素可能会升高眼压。

医生还告诉我，如果出现眼痛伴头痛的症状，要及时去医院检查，排除青光眼的可能性。此外，医生还建议我注意用眼卫生，防止用眼过度，并建议我睡觉时最好不要趴着睡。

在医生的指导下，我开始使用盐酸奥洛他定滴眼液。一段时间后，我的眼睛痒的症状明显减轻了。我非常感激医生的专业建议和耐心指导。

那个清晨，我像往常一样醒来，却发现我的眼睛有些不适。眼角泛红，视线模糊，仿佛蒙上了一层薄纱。我尝试用红霉素眼膏和萘敏维眼药水缓解，但情况并未得到改善。无奈之下，我决定通过互联网医院寻求专业医生的帮助。

我选择了京东互联网医院，这是一个方便快捷的线上问诊平台。通过简单的注册和填写病情描述，很快就有医生与我取得了联系。医生详细询问了我的症状，包括眼睛痒、干涩，以及看电子产品后的不适感。我如实回答了医生的问题。

医生告诉我，我的症状可能是由于眼部感染引起的。他建议我停用萘敏维眼药水，并推荐使用盐酸左氧氟沙星滴眼液，同时继续使用红霉素眼膏。医生还特别提醒我，要根据医嘱坚持用药，并观察症状是否有所缓解。

在接下来的日子里，我严格按照医生的指导用药。每天四次使用盐酸左氧氟沙星滴眼液，午睡和晚睡前使用红霉素眼膏。渐渐地，我的眼睛不再那么痒了，干涩的感觉也减轻了许多。这让我对互联网医院和线上问诊有了新的认识。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了医生的专业和耐心。他们不仅能够准确诊断病情，还能提供个性化的治疗方案。同时，线上问诊的便捷性也让我感受到了科技带来的便利。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多的人享受到这种便捷的医疗服务。

那是一个晴朗的周末，我坐在电脑前，眼睛突然感到一阵刺痛，仿佛有无数小针在扎着。我皱了皱眉，心想这应该是用眼过度了吧。但疼痛并没有因此消失，反而越来越严重。我尝试用冰袋敷眼，疼痛似乎有所缓解，但并没有完全消失。

我意识到这个问题不能再拖了，于是上网搜索了一下，找到了一个叫做“线上问诊”的服务。我抱着试试看的心态，填写了相关信息，很快就有一位角膜科医生与我取得了联系。

医生***询问了我的症状，了解到我平时使用的眼药水，然后告诉我可能是干眼症，建议我继续使用0.3%的玻璃酸钠滴眼液（海露）。此外，医生还建议我午睡和晚睡前进行热敷，以缓解眼痛。

我按照医生的建议，坚持使用眼药水和进行热敷。没想到效果真的很好，眼痛的症状明显减轻了。我对线上问诊的服务感到非常满意，因为它让我足不出户就能得到专业医生的帮助。

这次经历让我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。在今后的生活中，我还会继续利用线上问诊服务，为自己和家人的健康保驾护航。

那天早上，阳光透过窗帘，洒在我的脸上。突然，我发现眼角处的角膜有些发红，这让我有些担心。于是，我决定在网上寻求帮助，选择了京东互联网医院，并找到了一位角膜科医生。

在详细描述了我的症状后，医生询问了我有没有受过外伤，我回答没有。医生又问是否有扩散，我也表示没有。根据我的描述，医生初步判断是结膜下出血，也就是结膜表面的毛细血管破裂出的血。

听到医生的回复，我悬着的心稍微放松了。医生告诉我，这种情况问题不大，不需要做特殊处理。只需两天后热敷一下眼睛，促进出血的吸收即可。听到这里，我感到十分安心。

然而，医生也提醒我，如果这种球结膜下出血反复出现，就需要重视，并去医院查一下凝血功能。幸运的是，这是我第一次出现这种情况，所以不需要验凝血。

在询问是否需要上眼药水时，医生告诉我，我没有异物感，眼部没有任何不适症状，所以不需要用眼药水。只需两天后热敷就可以。

当我询问热敷方法时，医生耐心地告诉我，就是午睡或晚睡前用个毛巾，温热的毛巾敷一敷眼睛就可以了。听到这里，我感到十分温暖。

在结束咨询后，我对医生的耐心和专业表示了感谢。医生也祝愿我生活愉快。这次线上问诊的经历让我深感互联网医院和线上问诊的便利和高效。

那是一个阳光明媚的下午，我像往常一样，打开了电脑，准备进行我的线上问诊。屏幕那头，是那位我非常信任的角膜科医生，他总是那么耐心，那么专业。

医生问我最近眼睛的情况，我告诉他，自从2月份开始，我的眼睛就反复发作，异物感、怕光，让人痛苦不堪。他详细询问了我的病情，包括病史、用药情况，然后告诉我，这次的情况可能与之前有所不同，需要调整治疗方案。

医生告诉我，接下来需要用更昔凝胶每天3次，加替沙星滴眼液每天4次，百利特滴眼液（泼尼松龙滴眼液）每天6次。他强调，用药顺序很重要，要先点滴眼液的，再点凝胶，每个药之间要岔开10分钟。此外，还需要去医院测个眼压。

当我告诉医生当地没有波尼松龙滴眼液时，他立刻为我开了处方，并告诉我，先去测眼压，告诉我结果后，再买药。用药一周后再去测眼压，然后再联系他。

几天后，我测了眼压，结果显示正常。医生根据结果，为我开了波尼松龙滴眼液。当我收到医生的回复，知道我的病情正在得到控制时，心里充满了感激。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院为我们带来了极大的便利。在家就能享受到专业的医疗服务，真是太方便了。

那天，阳光明媚，我正坐在电脑前忙碌着，突然感觉到眼睛有些不适，红肿并有血丝。心想，这可能是最近用眼过度导致的，于是便打开了京东互联网医院，寻求在线医生的帮助。

在线医生询问了我一些问题，如症状持续了多久，是如何发现的，是否有外伤或眼屎等。我耐心地回答了医生的问题，并上传了一些照片以便医生更好地了解我的情况。

医生仔细观察了照片后，告诉我可能是结膜下出血，并建议我进行热敷以促进出血吸收，无需使用药物。此外，医生还询问了我是否有类似情况的历史，并提醒我如果频繁出现这种出血，应去医院检测凝血功能。

在医生的指导下，我按照建议进行了热敷，并注意调整作息，让眼睛得到充分的休息。几天后，我的眼睛红肿和血丝消失了，感觉舒服多了。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医疗的便捷。医生的专业建议让我避免了不必要的担忧和药物使用，让我更加信任互联网医疗的可靠性。