通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

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平台服务指南-京东互联网医院

视频简介

作者：中国科学技术大学附属第一医院普通外科 主任医师 朱志强

胃癌晚期的治疗需要具体情况具体分析。

胃癌晚期如果出现远处转移，比如肺部的转移、肝部的转移或者锁骨上的转移等，这类患者主要是在肿瘤内科或介入科做化疗，除非是由于胃癌导致了大出血或者消化道梗阻，这种情况才需要手术。

如果是局部胃癌晚期，即胃癌肿瘤较大，可能有局部淋巴结转移，淋巴结转移的数目比较多，而且淋巴结转移的体积也比较大。对于这样的病人是潜在可切除的，可以进行术前的新辅助治疗，主要是化疗，或者使用一些免疫制剂，或者靶向治疗，把肿瘤缩小后，再进行手术治疗，会起到相对较好的治疗效果。

        爬楼梯：不靠谱，不建议

        到了预产期还不生的话，不少准妈妈会比较着急，会去尝试各种方法来促进产程的启动，其中爬楼梯是推荐率最高的。

       其实，爬楼梯和其他运动方式一样，可能会让你发动以后生得比较顺利，比较快，但是无法帮助你早点发动宫缩。人类分娩的动因比较复杂，不是爬楼梯就能启动的。

       你能自己决定什么时候怀孕，但是什么时候生不是你能左右得了的，这要看小祖宗的心情，TA想啥时候来就啥时候来。

        不主张孕末期爬楼梯的原因是怕出现意外跌倒的事件，因为孕妇容易发生一过性的低血压和低血糖，上下楼梯太多容易发生意外。

那是一个普通的夜晚，我躺在床上，却怎么也睡不着。一夜之间，我醒了无数次，白天也感觉疲惫不堪，腰疼成了家常便饭，记忆力更是每况愈下。我决定寻求医生的帮助，于是选择了互联网医院。在京东互联网医院上，我找到了一位中医肾病科的专家。

专家在详细询问了我的症状后，建议我进行线下就诊，以便进行更全面的检查。虽然心中有些疑惑，但我还是决定听从医生的建议。

线下就诊的过程很顺利，专家不仅耐心地为我解释了病情，还为我制定了一套个性化的治疗方案。在经过一段时间的治疗和调整后，我的睡眠质量得到了明显改善，腰疼的症状也有所减轻，记忆力也恢复了不少。

回顾这次经历，我深刻体会到了医生的专业和敬业。他们不仅关注病情本身，更关心患者的身心健康。虽然线上问诊有其局限性，但互联网医院为我们提供了一个便捷的医疗服务渠道，让我们能够更方便地获取医疗知识，得到专业指导。

那天，我拖着疲惫的身体走进了京东互联网医院，心中满是忧虑。最近，我发现自己夜里会出汗，办完事后第二天感觉腰膝酸软，发量也在逐步减少，甚至露出了头皮。更糟糕的是，我精神不集中，还经常耳鸣。这些症状让我非常困扰，所以我决定寻求专业的帮助。

医生***耐心地询问了我的症状，并建议我拍个舌象过来看看。经过一番询问，医生得知我晚上没有夜尿，喜欢喝热水，于是他告诉我，我这种症状属于偏肾阴虚为主。

听到这个结论，我有些担忧。医生却安慰我，如果肾气充足，有些脱发是可以逐步恢复的。他建议我先吃一些药物，如果效果不好，再考虑开中药方补肾。

医生给我开了左归丸和知柏地黄丸，让我以一个月为一疗程，看症状。他还告诉我，头发的情况比较难恢复，但只要坚持治疗，一定会有所改善。

我按照医生的指导，按时吃药，并且尽量保持良好的生活习惯。经过一段时间的治疗，我的症状有所缓解，精神状态也好了很多。

在这个过程中，我被医生***的耐心和专业深深打动。他不仅给予了我专业的治疗建议，还经常关心我的病情，让我感受到了温暖和希望。我想，这就是互联网医院带给我们的便利吧，让我在家门口就能享受到优质的医疗服务。

那天，阳光明媚，我像往常一样忙碌着。突然，我的手机响了起来，一个陌生的号码。接通后，传来了一阵温柔的声音：“您好，我是天津南开区的患者，最近一直被腿部浮肿的问题困扰，睡眠质量也不好了，不知道能否帮我看一下。”

我立刻放下手中的工作，耐心地听她讲述自己的病情。她告诉我，每个月都会出现一两次腿部浮肿，而且这种情况已经持续了很长时间。去医院检查过，验血验尿，肾功能各方面都没问题，但问题依然存在。

我仔细询问了她的症状，包括睡眠质量、脸部浮肿、口臭、便秘等。在了解完这些情况后，我告诉她，她的症状可能是脾肾亏虚，兼有湿滞所致。建议她尝试喝一段时间的中药汤剂进行调理。

她听到这里，显得有些担忧，问我是否需要去医院找她。我安慰她，可以先尝试中药调理，如果效果不佳，再去医院就诊也不迟。

她对我的建议表示了感谢，我也提醒她注意饮食和生活习惯，保持良好的心态。挂断电话后，我心中充满了温暖，为能帮助到一个患者而感到欣慰。

从那以后，我们保持了联系。她的病情逐渐好转，腿部浮肿的情况也减轻了许多。这让我更加坚信，作为一名医生，我不仅要具备丰富的专业知识，还要有一颗关爱患者的心。

那天，我坐在电脑前，心情忐忑地打开了互联网医院的页面。我是一名慢性肾炎患者，因为工作繁忙，实在无法抽出时间去线下医院就诊。在深思熟虑后，我决定尝试线上问诊，希望能得到专业的指导。

与一位来自中医肾病科的医生进行了沟通，他非常耐心地询问了我的病情，包括以前是否患有肾炎蛋白尿，目前是否在服用黄芪颗粒等。我详细地回答了他的问题，他根据我的情况，为我开具了处方。

在等待药物审批的过程中，我忍不住询问医生是否还有其他药物可以推荐。医生建议我线下就诊，因为控制蛋白尿血尿的药物很多，如肾炎康复片，黄葵胶囊等，需要辩证论治。我虽然有些失望，但也明白了医生的建议是出于对我的健康考虑。

最终，我的处方被批准，医生提醒我用药期间如有不适请及时线下就诊。这一刻，我感到非常温暖，因为我知道，无论何时何地，医生都在关心我的健康。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院虽然不能完全替代线下医院，但确实为像我这样的患者提供了极大的便利。在这里，我得到了专业的指导，也感受到了医生的关怀。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有更多像我这样的人受益。

那天，我因身体不适通过网络预约了京东互联网医院的一位中医医生。医生先让我拍了一张舌象，然后详细询问了我的症状。当我告诉他除了偶尔腰痛外，没有其他不适时，他给出了一个简单却有效的治疗方案。在试药两周后，他告诉我注意饮食，避免生冷油腻食物。虽然只是一次简单的线上问诊，但医生的专业和耐心让我深感安心。这段经历让我对互联网医疗有了更深的认识。

医生的专业素养和沟通能力给我留下了深刻的印象。他不仅详细解释了我的病情和治疗方案，还耐心解答了我的疑问。在互联网医院，这样的专业服务让我感受到了便捷和安心。

如今，我更加信任互联网医疗，相信它能为更多像我一样的患者带来便利。在这个信息化的时代，互联网医疗的发展无疑为我们提供了更多选择。希望未来能有更多优质医疗资源通过互联网惠及广大患者。

那天，我在忙碌的工作中突然感到身体不适，时常感到腰痛，而且脸色也变得蜡黄。我意识到这可能不是小病，于是决定上网寻求帮助。

我选择了当地的互联网医院，通过线上问诊的方式找到了一位中医肾内科的专家。医生***在详细了解了我的症状后，给出了初步的诊断，并建议我做一些检查。

在等待检查结果的时候，我通过聊天功能向医生咨询了一些关于慢性肾病的问题。医生***耐心地解答了我的每一个疑问，让我感到很安心。他告诉我，虽然肾病可能需要长期治疗，但通过合理的饮食和生活习惯，病情是可以控制的。

检查结果出来后，医生***为我开具了相应的处方，并详细解释了每种药物的作用和用量。当我询问药品价格时，医生***告诉我他会先查看价格，然后告诉我。我感受到了他的细心和专业。

在用药期间，我时常通过线上咨询医生***，他总是耐心地为我解答各种疑问，让我对病情有了更深的了解。尽管我的病情需要长期治疗，但我并不感到孤单，因为有医生***在我身边。

在医生的指导下，我的病情得到了控制，生活也逐渐恢复了正常。我深深感谢医生***的耐心和关心，也感谢互联网医院为我们提供了如此便捷的服务。

那天，我正在家中，突然感到一阵头晕，紧接着血压升高。考虑到自己平时就有高血压的问题，我决定通过互联网医院寻求医生的帮助。

我选择了京东互联网医院，注册并上传了之前的检查报告。很快，一位医生与我取得了联系。

医生首先询问了我的平时血压情况以及所服用的药物。我告诉他，三天前我去检查时，低压110，高压140。医生告诉我，低压还是比较高的，并建议我服用复方类型的降压药物，例如开素达或倍博特。

随后，医生又询问了我的血脂和血糖情况。我告诉他，这两项指标都偏高。医生建议我加服阿托伐他汀和达格列净，以控制血脂和血糖。

在了解到我之前服用降压药效果不佳，血管里有斑块的情况后，医生告诉我，阿托伐他汀就是抗斑块的药物。我决定前往上海岳阳医院进一步检查。

医生告诉我，他明天下午有特需门诊，问我是否有时间过去。我因为工作原因无法当天前往，医生建议我后天过去。但我后来发现周日没有普通门诊，而专家门诊又很难预约。

在医生的建议下，我调整了用药，并决定周一前往医院进行详细检查。医生告诉我，周一到周六属于基本正常的工作日，我可以随时前往。

通过这次线上问诊，我对京东互联网医院的服务感到非常满意。医生的专业、耐心和细致让我感到安心。我相信，在医生的指导下，我的病情会得到有效控制。

那天，阳光透过窗户洒在安静的客厅里，我坐在沙发上，心情有些沉重。这是我与***医生（中医肾病科专家）的又一次线上问诊。自从体检发现右肾萎缩后，我已经多次前往大医院复查，但始终找不到明确的原因。

“你好，上次咨询过你我体检右肾萎缩的事情。”我开场说道。

“你好。”***医生温和地回应。

“然后后面不是又去大医院复查做了一些检查吗？”我继续问。

“发过来看看。”***医生指示。

我一一列举了检查的项目，包括肾动脉彩超和免疫检查，结果显示并没有发现问题。

“肾脏彩超发了吗？”***医生询问。

我上传了复查的结果，他仔细查看后，说：“复查了，这就是复查的结果。”

“哦哦，”我回应，“也就是啥其他问题都没有？”

“动脉彩超和双肾彩超，就是找不到问题。”他解释道。

我感到有些无奈，做了这么多检查，却仍然找不到原因。

“做了这么多检查，那也基本全了。”***医生安慰我说。

“找不到原因那个医生又喊我去看什么风湿科、血液还是啥子血管科。”我抱怨道。

“说是单侧萎缩原因很复杂，有可能最后就是找不到任何原因。”我叹了口气。

“又叫我做肾动图检查，我没做。”我补充道。

“我个人建议，定期复查。”***医生说。

“复查只要没有继续变小，血和尿正常就可以一直复查吗？”我问道。

“是的。”他回答。

“我当时问医生做了肾图，查出来右肾功能受损但是没有找到原因，他们能治吗？感觉他们也没有办法。”我担忧地说。

“我就不想去做这个给自己添堵，查出来没有功能只有把自己吓一跳。”我补充道。

“做肾图只是说评估两侧肾脏功能，不是说找原因。”***医生解释道。

“对的，我知道的。”我回应。

“定期复查吧。”他再次强调。

“中医能看这个吗？”我问道，“调理一下体质，免得恶化。”

“如果没有症状，不建议用药来。”***医生说，“因为药物本身也是要经过肝脏，肾脏代谢的，中药也不例外。”

“主要还有甲状腺和乳腺结节，正在调理。”我补充道，“中医说的一起调理。”

“这个如果要调理的话，可以加点补肾益精的药物。”***医生建议。

“其他运动方面、饮食方面这些需要特别注意吗？”我询问。

“这个没有特别注意的，清淡饮食即可。”他回答。

“万一肾功能受损了，不是不能太累了，剧烈运动之类的。”我担心地问。

“定期是大概3-6个月吗？”我再次确认。

“是的，也是要注意休息，适当运动。”***医生回答。

“医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。”我结束了这次问诊。

那是一个阳光明媚的下午，我坐在电脑前，心中充满了焦虑。自从两年前查出慢性肾炎，我的生活就变得不再平静。虽然经过一段时间的治疗，尿蛋白尿血程阴性，我就没有再继续用药。但最近几个月的复查结果又显示慢性肾炎并未痊愈，而且伴随了高血压，这让我的心情愈发沉重。

在朋友的推荐下，我尝试了线上问诊，选择了京东互联网医院。我详细描述了自己的症状，上传了相关检查报告，等待着医生的回复。

几天后，我收到了医生的回复。她建议我进行全面评估，必要时进行肾穿刺。当我看到这个建议时，心里不禁一紧，肾穿刺听起来很可怕，但我还是决定勇敢面对。

医生非常耐心地解释了肾穿刺的过程和必要性，告诉我这可以帮助医生更准确地诊断我的病情。我决定接受这个建议。

不久后，我进行了肾穿刺手术。手术过程顺利，我感到轻松了许多。几天后，医生告诉我，肾穿刺结果显示我的病情并不严重，但需要长期监测和治疗。

在医生的建议下，我开始服用一些中药，并定期进行复查。虽然治疗的过程很漫长，但我相信，在医生的指导下，我一定能够战胜病魔。

这段经历让我深刻地体会到，互联网医院为我们提供了极大的便利。医生的专业知识和耐心让我对治疗充满了信心。我相信，只要我们勇敢面对，没有什么困难是不能克服的。