#打呼噜 没有出现#睡眠呼吸暂停 可以先保守治疗！#北京协和医院李五一

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描述【健康指导】中的优质服务关键环节，以示例解读核心要点，同时提供参考沟通技巧，供医生学习感知。

20世纪90年代末以来，可切除性局部晚期直肠腺癌(LARC)的综合治疗已成为常规策略，成功延长了患者生存期。近年来，一刀切的治疗策略受到挑战，与此同时，对新辅助治疗与肿瘤长期预后相关性的认识提高，个体化治疗发挥着越来越重要的作用。过去十年来治疗方法迅速发展，使得临床II期(T3-T4, N0)和III期(Tany, N1-N2)直肠癌的治疗有了多种选择。当前的前瞻性试验聚焦研究疾病复发和远处转移的主要治疗策略，此外，直肠器官保留是一个有前景和越来越重要的研究重点。

辅助化疗

辅助化疗(ACT)仍然是指南推荐的LARC综合治疗中的一种方法，预期目标是根除微转移性疾病。然而，对所有新辅助放化疗和TME(直肠系膜全切除)术后的临床II期和III期直肠癌患者采用ACT，支持这一建议的数据仍有限，因此 常规应用ACT仍存在争议。

事实上，ACT用于LARC患者，很大程度上是根据结肠癌大型试验的获益外推的，这些试验评估了5-氟尿嘧啶（5-FU）和奥沙利铂在淋巴结阳性结肠癌中的作用。也有一些随机试验评估了ACT在直肠癌患者中的作用，然而，大多数试验都有显著局限性，例如放疗和化疗方案存在差异以及对预定治疗策略的依从性不佳。这些试验显示，与观察组相比，新辅助放化疗后接受ACT的患者，并未显示生存获益或无病生存期(DFS)的改善。

ADORE试验根据病理学将接受过新辅助放化疗的高危患者（ypT3-ypT4或ypN阳性）随机分配接受5-FU+亚叶酸钙或叶酸、氟尿嘧啶+奥沙利铂（FOLFOX）辅助治疗4个月。FOLFOX组的6年DFS得到改善（68% vs 57%），然而，这一获益仅在III期患者中明显，II期患者不明显。尽管DFS有所改善，但6年OS(总生存率)并无差异（78% vs 76%），提示 只有某些亚组患者可能受益于以奥沙利铂为基础的ACT辅助疗法。

进行放化疗和TME之后，是否应该对所有患者或特定患者给予ACT仍是一个争论话题。除此以外， 化疗的最佳持续时间也不清楚。常见的策略是，2个月的5-FU为基础的化疗加放疗，之后进行4个月的FOLFOX辅助化疗，即累计6个月疗程的化疗。这一疗程是基于MOSAIC试验的结果，即6个月的FOLFOX方案可作为淋巴结阳性结肠癌的治疗标准。近期的IDEA协作研究中，探讨了结肠癌较短时间辅助治疗的策略，可能在未来几年会影响直肠癌化疗的持续时间。

在许多直肠癌试验中，一个重要但经常被忽视的问题是 ACT的耐受性和依从性差。在EORTC 22921试验中，57%的患者没有接受或未完成预期的ACT疗程。其他研究报告，只有61%的患者接受了术后化疗。

新辅助化疗

理论上讲，新辅助 INCT(诱导化疗)具有许多优势，目前已被NCCN指南所接受。手术之前早期应用细胞毒化疗有可能消除肿瘤的隐匿性微转移。对化疗的反应也可以帮助定义预后良好或不良的患者组，并预测对放疗的反应。除了这些理论上的考虑，也有研究显示，INCT肿瘤缩小和降期的作用可增加pCR率，有可能扩大适合直肠器官保留的患者比例。

在放(化)疗后、手术前进行 巩固化疗(CCT)可能导致局部受损但同时也可能会改善患者生存，患者对细胞毒性化疗的敏感性增加，从而防止肿瘤复发并改善预后。与INCT相似，CCT也可增加cCR和pCR率，但与DFS和OS改善的直接相关性尚不确定。

OPRA试验直接比较了INCT和CCT，结果显示CCT组的三年直肠器官保留率更高（58％vs 43％；P = 0.01）。但是，INCT和CCT组的3年DFS和无转移生存率无差异，3年DFS率分别为78％和77％，3年远处无转移生存率分别为81％和83％。2019年发表的CAO/ARO/AIO-12试验比较了INCT与CCT，显示CCT组的pCR数值更高（25％ vs 17％）。 在新辅助治疗中添加化疗是否会改善OS尚无定论，需要更长的随访时间；但很明显，pCR率增加了，而且可为相当多的LARC患者提供器官保留的可能性。

新辅助放射治疗

早期的随机试验显示出术后放化疗对OS、DFS和局部控制的益处，随后一项德国试验奠定了50.4Gy（25-28分割）术前放化疗可用于LARC。尽管高质量的直肠MRI已得到广泛应用，但仍有一些患者可能会过度分期从而接受了不必要的新辅助放化疗。ESMO指南推荐早期风险和中等风险的直肠癌患者最好仅进行直肠切除来治疗，避免骨盆放疗的毒性。

最佳放疗方案仍有很多争论。尽管长程CRT是常用策略，但 术前短程放疗（SRT）也是一种有效的替代方法，无需同时进行化疗。采用非最佳直肠手术（即未采用TME）的一项研究中，SRT改善了肿瘤学结局，后来在TME手术的随机试验中也得到证实，这项开创性的荷兰试验显示，与单纯手术相比，加上SRT的局部复发风险降低了50％；两组间的OS无明显差异。

一项荟萃分析比较了SRT和CRT治疗II期和III期直肠癌的疗效，5年DFS或OS无差异，但相比SRT组，CRT组的局部复发率降低。从现有证据看来，尽管首选的新辅助放疗方法尚不完全清楚，但与CRT相比，SRT成本更低，对患者更友好，并且3级和4级急性毒性发生率较低，因此可以提高依从性。

外科手术的时机

即使新辅助治疗取得较大进展，但要想治愈不可避免需要手术切除。不完整的TME将导致直肠系膜组织残留，存在潜在疾病，从而导致盆腔局部复发。关于手术时机， TME通常被推荐在SRT的1周内或放化疗后6-8周内进行。GRECCAR6试验报道，与7周间隔相比，放化疗后11周间隔与更高的术后并发症相关。但其他大型研究没有显示出时间间隔与手术并发症的关系，因此，延长时间间隔也许是可以接受的。

参考文献：

CA Cancer J Clin. 2021 Feb 16. doi: 10.3322/caac.21661. 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

—— 课程价值 ——

解读在线问诊中医生怎样从健康管理的长久视角，帮助患者做好健康指导；帮助医生理解【健康指导】的完整流程，简要介绍相应执行环节。

您好，最近这段时间我一直在为喉咙和气管的不适而烦恼。喉咙干痒，有时候黏糊糊的，经常咳嗽，喝水会好一点，但有时候也没用，咳到恶心，吞咽不疼。起初，我吃了氢溴酸和蒲地蓝，但效果不明显。后来，我去社区医院验血，结果显示一切正常。医生给我开了苏黄止咳胶囊、盐酸奥洛他定和蛇胆川贝液，但吃完这些药后，咳嗽并未得到根治。

在社区医院的医生建议下，我开始尝试线上问诊。通过互联网医院，我找到了一位经验丰富的中医呼吸科医生。在详细描述了我的症状后，医生给出了专业的诊断和治疗方案。他告诉我，我的咳嗽可能与过敏性气道高反应性有关，并建议我进行呼出气一氧化氮测定和胸部CT检查。

医生还耐心地解释了曲霉感染的可能性和症状，并建议我进行g实验GM实验。虽然我对这个结果感到有些担心，但医生的专业态度和详细的解释让我感到安心。

除了线上咨询，医生还建议我进行雾化治疗，并告诉我这种治疗方法对过敏性咳嗽和化痰都有很好的效果。虽然我因为工作原因无法立刻去医院，但医生告诉我，他的回复仅为建议，如果需要进一步诊疗，请务必前往医院就诊。

通过与医生的线上交流，我对自己的病情有了更深入的了解，也对自己的治疗方案有了信心。虽然现在咳嗽还在持续，但我相信在医生的专业指导下，我会逐渐恢复健康。

那天，北京的秋风已经有些凉意，我，小王，感冒咳嗽又犯了。想起之前在京东互联网医院中医呼吸科的一位医生***的医术高明，我便毫不犹豫地打开了手机，预约了线上问诊。

***医生耐心地询问了我的病情，详细了解了我的咳嗽情况。他说，我的病情应该还是之前的中药起到了效果，但现在需要调整一下方子，以应对这次咳嗽的复发。

他给我开了新的药方：茯苓15g、生甘草9g、干姜5g、细辛3g、五味子12g，黄芩8g、浙贝15g，乌梅12g，清半夏9g，白芍12g，前胡12g，紫苑12g，蜜百部12g，陈皮12g，枇杷叶15g，蜂房9g，生地15g，炒苦杏仁9g，防风12g，柴胡9g，通草8g。并且告诉我，如果病情没有改善，再联系他。

收到药方后，我严格按照医嘱服药。几天后，咳嗽真的有所缓解。我对***医生的医术和耐心感到非常满意。

除了用药，***医生还叮嘱我要注意饮食和生活习惯。他说，辛辣刺激的食物要避免，饮食要清淡，鱼腥类食物也要尽量少吃。此外，他还告诉我，季节交替时要注意天气变化，及时更换衣物，被褥床单要勤换洗，晾晒时尽量暴晒几小时。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院和线上问诊的便利。不仅节省了时间，还让我感受到了医生的专业和关心。我相信，在***医生的指导下，我的病情会逐渐好转。

那是一个阳光明媚的下午，我坐在电脑前，心情有些忐忑，因为我即将通过互联网医院向一位经验丰富的中医呼吸科医生请教关于我妈妈健康的问题。

妈妈最近被查出肺部有小结节，甲状腺也有结节，这让全家都十分担忧。在天津中医院看过医生后，医生建议定期复查，并推荐了一种名为平消胶囊的中成药。然而，面对价格不菲的中药，我们犹豫了。于是，我决定通过互联网医院寻求第二意见。

医生在详细询问了妈妈的病情后，建议我们不必过度担心，大部分结节都是良性的，中药调理身体是有好处的，但价格确实偏贵。当我提到天津的中医生建议尝试平消胶囊时，医生告诉我这种药主要用于肿瘤患者，普通人服用可能不会带来太大益处，甚至可能出现副作用。

医生还提到，目前没有针对肺部结节的中成药，建议我们只能通过配中药来调理。虽然这样可能不能完全消除结节，但能好转的概率还是存在的。听到这些，我心中的石头终于落下了。

在整个咨询过程中，医生的专业知识和耐心解答让我深感敬佩。他不仅给出了专业的建议，还鼓励我们要保持乐观的心态，积极配合治疗。这次线上问诊的经历让我更加坚信，互联网医院为患者提供了便捷、高效的服务，让我们能够随时随地得到专业医生的指导。

那天，我因为新冠症状感到困扰，身体乏力，冒虚汗，但并未发烧。我决定通过互联网医院寻求帮助。

我找到了一位经验丰富的医生，他首先询问了我的症状，然后根据我的情况给出了建议。他告诉我利巴韦林对新冠没有作用，并推荐了一些国产的抗新冠病毒药，比如先诺新、民得维、乐睿灵、呵兹夫定等，效果一般。

医生还耐心地指导我如何在线购买药物，并提供了购买链接。他告诉我，自营和非自营的药店都可以邮寄，非自营的一般2-3天到，价格一致。他还提醒我，如果当地有朋友帮忙取药，这个方式速度最快。

在医生的指导下，我选择了适合自己的药物，并通过互联网医院完成了购买。医生还告诉我，如果有任何不明白的地方，可以随时再给他留言。

几天后，我的症状有所改善，身体逐渐恢复了活力。我对这位医生的耐心和专业表示由衷的感谢。通过互联网医院，我不仅得到了及时的治疗，还感受到了家的温暖。

那天，我如往常一样打开了我的手机，在京东互联网医院APP上预约了一位中医呼吸科的医生。吉林长春的秋风已经吹起，我因为近期的不适感，急需专业的医疗建议。

医生的回复总是那么及时，他耐心地询问了我的症状，详细地了解了我的生活习惯。他没有因为我的问题繁琐而显得不耐烦，反而鼓励我详细描述，这让我感到温暖。

医生不仅给出了用药建议，还特别提醒我要注意休息，保持良好的饮食习惯。他给我发送了一个链接，告诉我如何在网上购买需要的药品，并详细解释了购买流程。他告诉我，自营和非自营的药品都可以邮寄，非自营的一般2-3天到，价格一致。如果当地有朋友帮忙取，这个方式速度最快，国产的也有。

我按照医生的建议，点击链接进入了京东互联网医院，根据自身地区和用药需求选择了药品。自营的药品按照提示操作，并准备好了核酸或抗原结果，按步骤填写了信息。对于非自营性质的药品，我完成支付后，还特地跟店家客服人员核销了验证码，确保订单无误。

在等待药品的过程中，我通过APP与医生保持了沟通。他一直关注我的恢复情况，让我感到十分安心。最终，我的病情得到了控制，我感到非常感谢医生的专业和耐心。

医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

那天，我拿着化验报告，心有余悸地拨通了互联网医院的电话。电话那头，传来的是一位温柔的声音，医生询问了我的基本情况，并告诉我，阳性的结果可能意味着我对某种物质存在过敏反应，需要避免接触。

随后，我向医生详细说明了化验报告中的TIGE值，那位医生耐心地解释道：‘TIGE值是肿瘤标志物的一种，它可以帮助我们初步判断病情。您的这个数值较高，可能意味着需要进一步的检查。’听到这里，我不禁吓了一跳，担心地问：‘那是不是很不好？’医生安慰我说，这只是一个初步的判断，具体还需要结合其他检查结果才能确定。

医生询问了我最近的生活状况，并给出了一些建议。他告诉我，医生回复仅为建议，如有需要，请及时前往医院就诊。我感到很温暖，因为这位医生不仅专业，还非常关心患者。

几天后，我又收到了医生的电话，他询问了我的检查结果，并给出了进一步的治疗建议。我非常感激这位医生，他的专业和关心让我感到安心。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。在繁忙的生活中，互联网医院为患者提供了更加便捷的医疗服务，让我们足不出户就能得到专业的医疗建议。

那天，我有些不安地拨通了京东互联网医院的电话，电话那头传来了温柔的声音：“您好，这里是京东互联网医院，请问有什么可以帮助您的？”我报上了自己的姓名，并说明了父亲的病情——肺气肿和曾经的心肌炎。

对方医生在听完我的描述后，并没有急于下结论，而是耐心地询问了父亲的症状，包括是否有呼吸困难、咳嗽、胸闷等。我一一回答后，医生告诉我，需要结合一下之前的检查结果来做出更准确的判断。

几天后，医生回电告诉我，根据检查结果和舌苔观察，父亲目前的病情属于外寒内饮证，建议使用小青龙汤加减方剂来调理。

听到这里，我心中的一块大石终于落下了。医生不仅专业，还非常细心，他不仅给出了治疗方案，还提醒我说，这个方剂需要连续服用7付，也就是7天的量，一般吃了后体质方面会改善一些的。

在医生的指导下，我成功地为父亲购得了药品。用药期间，我时刻关注着父亲的反应，幸运的是，一切都很顺利。一周后，父亲的气喘症状明显减轻，精神状态也有所好转。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的便利和高效。医生的专业素养、耐心和细致的服务让我倍感温暖。我相信，在京东互联网医院，像我这样的患者可以得到最贴心的医疗服务。

那是一个普通的周末早晨，我像往常一样，准备去附近的医院呼吸科就诊。自从新冠康复后，我的咳嗽一直未愈，严重影响了我的生活质量。在医院的候诊区，我遇到了一位和蔼的医生，她微笑着向我打招呼，让我感到一丝安心。

医生耐心地听我详细描述了病情，从新冠后出现的咳嗽，到喝中药和西药的效果，再到日常生活中的各种不适。她不仅细心询问，还时不时地点头，仿佛在认真思考我的每一个细节。

医生建议我进行一些检查，比如拍CT和舌诊，以便更全面地了解我的病情。检查结果出来后，医生告诉我，我的咳嗽可能与变异性哮喘、鼻炎和螨虫过敏有关。虽然这些疾病都很常见，但对我而言，却是个不小的挑战。

医生给我开了螨虫滴剂，让我坚持使用两年，并建议我注意生活习惯，如禁冷凉饮食、避免熬夜等。她还为我开了一周的中药，希望能缓解我的咳嗽症状。看着医生认真开方的样子，我感受到了她对患者的关爱和责任心。

在接下来的日子里，我按照医生的指导进行治疗。虽然过程有些艰辛，但每当咳嗽减轻，我都会感到无比欣慰。感谢这位医生，是她让我重新找回了生活的信心。

那是一个周末的下午，我如往常一样，坐在电脑前等待着医生的回复。自从2018年查出支气管扩张以来，我的生活似乎总是围绕着这个疾病转。这些年来，我习惯了痰中带血的困扰，也习惯了每次咯血后，通过吃药或输液来缓解。

今年7月，我突然咯血，量还挺多，不得不住院治疗。在京东互联网医院，我遇到了一位中医呼吸科的医生。她详细询问了我的病史，为我制定了治疗方案，并指导我如何进行日常调护。

医生不仅专业，还非常耐心。她告诉我，支气管扩张是一种慢性疾病，容易合并感染。如果出现咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咳血等症状，需要及时治疗。她还建议我留痰查一下，看看有没有绿脓杆菌或其他耐药菌感染。

医生还提醒我，咳血可能跟感染有关，也不除外有肺血管的问题。如果频繁咳血或者出现大咳血，可以考虑有没有肺动脉栓塞适应症。

在医生的指导下，我开始了中药治疗。医生根据我的病情，开具了茯苓、白术、炒白扁豆、山药、砂仁、生薏苡仁、陈皮、黄连、黄柏、黄芩、桑白皮、生甘草、玉竹、芦根、淡竹叶等药材。我按照医生的指示，按时服药，逐渐感觉身体有所好转。

通过线上问诊，我不仅得到了专业的治疗建议，还学会了如何与医生进行有效沟通。我深深感受到，互联网医院为我们患者提供了极大的便利，让我们可以足不出户，就能享受到优质的医疗服务。

那天中午，我感到一阵发热，喉咙也开始不舒服。我并没有太在意，想着可能只是普通的感冒，就吃了一颗阿莫西林。然而，体温并没有像预期的那样下降，反而到了下午5点，体温飙升到了39.6度。我赶紧吃了一颗布洛芬，体温才开始有所下降。晚上9点，体温降到了37.5度，洗了个澡后，体温又下降到了36.5度。但到了晚上11点，体温又上升到了38.5度。早上起床时，我发现喉咙肿痛，吞咽十分困难，体温也降到了37度。

我意识到情况可能并不简单，于是决定通过互联网医院寻求帮助。在京东互联网医院，我找到了一位中医呼吸科的医生。医生询问了我的症状后，建议我化验一下血。由于最近有好多炎症病例，医生推测我可能患上了肺炎。

由于我无法立刻去医院，医生为我开具了中药方。医生告诉我，中药需要泡透后再煎煮，第1煎20分钟，第2煎15分钟。我按照医生的建议去抓了三付中药，并按照指示熬制。

两天后，我发现喉咙肿痛的问题并没有改善，体温在晚上又升高到了38度。早上起床时，我发现有黄色浓痰，而且很容易出汗。我再次联系了那位医生，医生建议我增加一些消炎药。

在医生的指导下，我继续服用中药和消炎药。虽然治疗过程中遇到了一些困难，但医生的专业和耐心让我感到很安心。经过一段时间的治疗，我的病情逐渐好转。

这次通过互联网医院的治疗经历让我深刻体会到了现代医疗技术的便利。虽然医生不能亲自为我诊断和治疗，但他们的专业建议和指导让我感到非常放心。