视频简介

作者：成都中医药大学附属医院 肛肠外科 副主任医师 曹锡本

痔疮的发生根据人体的解剖属于两种情况。1、主要是静脉曲张引起的。肛门的静脉比较丰富，由于久蹲引起静脉的回流受阻，所以静脉曲张以后就发生了痔疮。2、久蹲以后，由于引起肛管下移，也会引起痔疮。我们上厕所的时间一般只能在三到五分钟，久蹲的后果就是越久痔疮的诱发因素越大，发病越多。

一个同事确诊肾癌，做完手术一个月就回到了工作岗位。问他为何要这么拼呢，不能多休息一段时间吗？他说自己用达芬奇机器人手术的，恢复很快，而且花钱太多，需要好好工作努力赚钱。

达芬奇，指的不是文艺复兴时期的画家，也不是电影达芬奇密码，更不是达芬奇软件，而是现在临床使用逐渐增多的机器人手术平台。这种机器人并不是我们想象中的“人模人样”的机器人的模样，而是由三条机器胳臂和外科医生控制台组成，可以提供高清3D图像并执行精密操作。达芬奇机器人设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。通俗的讲，达芬奇机器人就是高级的胸腹腔镜系统。曾经在知乎上看过一篇文章，讲述达芬奇手术机器人的发展历程，可谓一波三折。它最初来源于麻省理工学院的核心技术，后来以厂商、医院、学术机构几方共同努力历经十余年才开发而成，并于2000年获FDA批准用于临床。在此，不得不感叹美国研发团队的锲而不舍和创新精神。

达芬奇机器人的优势在哪里？

最主要的优势在于精确，手术机器人的核心处理器以及图像处设备对手术视野具有10倍以上的放大倍数，手术视野看得非常清晰，而且呈现三维视野，从而提升了手术精确度，非常有利于精细解剖、复杂的手术的操作。达芬奇手术机器人的器械拥有可转腕的关节，在缝合、吻合、出血控制等方面都更有优势，从而提高了手术医生的操作能力。另外，它还突破了人手的极限，人手有一定的旋转空间，在狭小空间操作比较局限，而机械性的手臂可以在手术空间内进行360度的旋转，具有7个自由度，可以完成各种挪动、摆动、紧握等精细动作，比人手臂更稳定，不会出现手抖的现象。对患者来说，使用达芬奇机器人微创手术切口小，出血量少，恢复起来也更快。

达芬奇机器人有没有弊端呢？

因为手术者是利用机器人的机械前臂进行操作，双手不会直接接触到手术的部位，这样就无法判断组织的质地、弹性等。另外系统操作相对复杂，医生与系统的配合需要长时间的磨合。医生护士需要培训后持证上岗，有资质才能进行机器人手术。

此外，由于设备成本非常高，据传一套第四代达芬奇手术机器人售价为每套350万美元。如此高价的设备下手术，手术费必然是很高的，光手术费就要5万多。

目前，达芬奇机器人主要被应用在泌尿外科、普外科、妇科、胸外科、头颈外科以及心脏手术中。其中在泌尿外科中使用率是最高的，也已成为早期前列腺癌根治术的金标准”。

既然如此精准，肺结节手术能用达芬奇机器人吗？

当然是可以的，对于经济条件好、结节位置比较特殊，想更好的保留肺功能的病人可以选择达芬奇机器人手术。但实际上，现在胸腔镜下的微创手术技术已经非常成熟，也完全可以做到准确切除、创伤小、恢复快。目前国内具有达芬奇机器人的医院并不多，都集中在一线城市，出现人等机器的现象比较严重。所以，相对简单的肺结节手术普通胸腔镜就可以胜任了。

肾细胞癌（RCC）患者在确诊时，近30%的患者已发生了转移，而30%的根治性切除患者最终也会发生转移。RCC是一种激素治疗和化疗临床获益较小的疾病。随着对转移性肾细胞癌（mRCC）发病机制的深入了解，靶向治疗的进展，包括血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂和mTOR抑制剂，尤其是前者，改变了mRCC的治疗现状。

近几年来，免疫治疗策略的引入，如程序性死亡-1（PD-1）或程序性死亡-1配体（PD-L1）抑制剂和靶向细胞毒T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）的治疗，进一步增加了mRCC的治疗选择。这些药物的联合治疗策略已经在一些临床试验中进行了探索。

细胞因子的联合治疗

一项II/III期随机临床试验研究了白介素2、干扰素（IFN-α2a）或其联合治疗策略在mRCC一线治疗中的作用。425名患者被纳入研究，以1:1:1的比例随机分到白介素2组，IFN-α2a组或联合治疗组。总体缓解率（ORR）是该试验的主要终点，无事件生存率和总生存期（OS）是次要终点。

结果显示，相比单药治疗组， 联合治疗组的ORR和无事件生存率均有显著改善，然而，没有观察到组间的OS差异。总的毒性和3-4级毒性在白细胞介素2组中更常见也更严重，发热是唯一一个在联合治疗组中出现的3-4级毒性事件。

细胞因子联合VEGF抑制剂

两项大型随机III期试验研究了贝伐珠单抗+ IFN在未经治疗的mRCC中的疗效。多中心随机III期AVOREN试验纳入了649例未接受过治疗的mRCC患者，并随机接受IFN-α2a （皮下注射9MlU，每周三次）+贝伐珠单抗（每2周一次，10mg/kg）或IFN+安慰剂治疗。主要终点是总生存期（OS）；次要终点为无进展生存期（PFS）和安全性。

试验的最终分析显示，在意向性治疗人群中，贝伐珠单抗+ IFN组的中位OS为23.3个月，而对照组为21.3个月，两组无统计学差异。贝伐珠单抗组与安慰剂组相比，PFS（10.2 vs 5.4个月）和ORR（31% vs 13%）均显著改善。总结来说， 该研究未能证明联合治疗组在OS方面的显著优势，但这可能是由于在疾病进展时，患者交叉至IFN+贝伐珠单抗组，而且两组均广泛使用了TKI作为二线治疗等原因所致。

在CALGB 90506试验中，732名患者被纳入研究，随机接受IFN+贝伐珠单抗或单独接受IFN治疗。研究的主要终点是OS，次要终点是PFS和ORR。贝伐珠单抗+IFN组与单独IFN组相比，OS无统计学差异（18 vs 17.4个月）。试验显示联合治疗组在PFS（8.5 vs 5.2个月）和ORR （25.5% vs 13.1%）方面显著改善。在这两个试验中，贝伐珠单抗+IFN比对照组出现了更多的3级或更严重的毒性，包括高血压、出血、厌食、疲劳和蛋白尿。

mTOR抑制剂联合VEGF抑制剂

一项II期临床试验对新型多激酶抑制剂 乐伐替尼+依维莫司的疗效进行了试验。研究将乐伐替尼单药（每日24 mg）、依维莫司单药（每日10 mg）或乐伐替尼+依维莫司（分别为每日18 mg和每日5 mg）作为mRCC的二线治疗策略，主要终点为PFS。联合治疗组和乐伐替尼组的PFS比依维莫司组显著更长，但联合治疗组和乐伐替尼单药组的PFS没有统计学差异。联合治疗组、乐伐替尼单药、依维莫司单药组的3级和4级毒副反应分别为71%、79%、50%。联合组最常见的不良反应是腹泻、疲劳和高血压。基于该试验的结果， 乐伐替尼和依维莫司的联合用药策略获得了美国FDA的批准，并在NCCN指南中列为二线或三线的治疗选择。

免疫检查点抑制剂的联合治疗

Ib/II期试验Checkmate 016的结果表明，针对RCC患者，抗CTLA-4依匹单抗联合抗PD-1纳武单抗有效且耐受性良好。之后，免疫检查点抑制剂的联合治疗得到了进一步的研究。CheckMate-214试验的结果表明，IMDC评估为风险中等和风险不佳的患者中， 依匹单抗联合纳武单抗优于舒尼替尼。

这项III期随机试验对依匹单抗（1 mg/kg，每2周一次，共4个疗程）+纳武单抗（3 mg/kg，每2周一次）的联合用药策略与舒尼替尼进行了比较。共有1096名患者被纳入试验，847名患者为风险中等和风险不佳。OS、PFS和ORR是试验的主要终点。

在第一次中期分析中，联合治疗在2个主要终点上明显优于舒尼替尼：OS（联合组未达到，舒尼替尼组为26个月）和ORR（联合治疗组42% vs. 对照组27%），虽然PFS未达到统计学意义，但数值上来看，联合治疗组的PFS更高，为11.6个月，舒尼替尼组为8.4个月。

VEGF抑制剂联合PD-1/PD-L1单抗

抗PD-1抗体+TKI药物 （帕唑帕尼和舒尼替尼），此前已在I/II期CheckMate 016试验中进行了检验。联合治疗组的ORR有所改善（纳武单抗+舒尼替组54.9%，帕佐帕尼组45%），但联合治疗组的所有级别毒性和严重级别毒性的发生率更高，3 -4级不良事件的发生率高达20%，特别是胃肠道和肝毒性。而3-4级肝毒性的增加也限制了对帕唑帕尼+派姆单抗的进一步研究。

总结

近十年来，mRCC的治疗方法发生了巨大的变化，并且还在进一步发展， 联合治疗似乎比单一治疗更有效。近期研究表明，在mRCC的一线治疗中，联合治疗策略对OS和PFS有显著改善。联合治疗的毒性率与单药治疗相当或略差，但TKI联合免疫治疗的不良事件风险影响了其使用。

Checkmate 214研究中，具有中等和不良风险特征的患者显示出了依匹单抗联合纳武单抗策略的显著获益。这些新的联合用药会带来PFS和OS的增加，但一些患者在一线治疗后会发生进展。目前，还没有关于首次联合用药后后续治疗效果的前瞻性数据。使用非交叉耐药药物可能是一个成功的策略， 乐伐替尼+依维莫司可能对之前接受过依匹单抗联合纳武单抗治疗的患者特别有效。为确定mRCC的最佳治疗策略，需要一线联合治疗的长期随访资料。

参考文献：
Semin Oncol. 2020;47(6):361-366.

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

降血脂是降低心血管发病率和死亡率最有效的措施之一。通过他汀类药物、依折麦布或蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂（PCSK9i）降低低密度脂蛋白（LDL-C）的临床获益已被充分证实。

胆固醇治疗研究者协作组(CTT)通过系统综述的方法评估了他汀类药物降低LDL-C的临床获益1。21篇研究的Meta分析表明：使用他汀类药物可以使LDL-C降低1.07mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C 可使主要心血管事件降低21% (95% CI 19-23; p<0.0001)。CTT进一步评估了强化他汀治疗的临床效果，结果发现：强化他汀治疗可以在常规治疗的基础上降低LDL-C 0.51mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C可进一步降低主要心血管事件28%（95% CI 22-34; p<0.0001）（见下图）。

图源：Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials

依折麦布是一种非他汀类的降脂药物，通过靶向作用于 Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) 蛋白减少肠道对胆固醇的吸收。在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布可进一步降低 LDL-C 23%-24%。为了考察依折麦布能否能否降低心血管事件，IMPROVE-IT研究2纳入18,144名急性冠脉综合征患者，将其随机分为联合用药组（阿托伐他汀40mg联合依折麦布10mg）和他汀单药治疗组（阿托伐他汀40mg联合安慰剂）。治疗期间，联合用药组LDL-C控制水平为53.7mg/dL，而他汀单药治疗组为69.6 mg/dL。随访7年后，联合用药组主要终点事件发生率为32.7%，而辛伐他汀单药治疗组为 34.7%（HR 0.936，95% CI 0.89-0.99）（Kaplan–Meier曲线见下图）。两组间肌肉、胆囊和肝脏系统不良反应及癌症的发生率无显著性差异。

图源：Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes

依洛尤单抗是一种已在我国上市的PCSK9i。在FOURIER研究3中 ，27,564 名接受他汀类药物治疗且LDL-C≥70mg/dL的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者被随机分为依洛尤单抗组（每两周 140 mg或每月420 mg）或安慰剂组。主要研究终点是由心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定心绞痛或冠脉血运重建住院的复合终点。次要研究终点是心血管死亡、心肌梗死或中风的复合终点。

经过48周的治疗，依洛尤单抗组LDL-C水平从92mg/dL降至30mg/dL（中位数），与安慰剂相比下降59%(P<0.001)，同时，依洛尤单抗显着降低了主要研究终点（9.8% vs. 11.3%；HR 0.85；95%  CI  0.79-0.92； P<0.001）和次要研究终点（5.9% vs.7.4%; HR 0.80；95% CI，0.73 - 0.88；P<0.001）发生率（见下图）。

图源：FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease.

为了了解美国ASCVD患者LDL-C控制情况，Cannon CP等人开展了前瞻性的观察性研究GOULD4。该研究共纳入2016.12-2018.07期间符合纳排标准的ASCVD患者5006名，依据患者情况，将其分为三组：（1）PCSK9i组（接受了PCSK9i治疗）；（2）LDL-C≥100mg/dL且未接受PCSK9i组；以及（3）LDL-C水平70-99mg/dL且未接受PCSK9i组。经过2年的治疗，仅有17.1%的患者接受了强化降脂治疗。在LDL-C≥100mg/dL及70-99mg/dL患者中，分别有22.4%和14.4%的患者接受了强化降脂治疗，6.4%和6.3% 的患者增加了他汀的使用剂量；6.8%和4.5%的患者加用了依折麦布；6.3%和2.2%的患者加用了PCSK9i。91.7%的PCSK9i的患者在两年后仍然接受PCSK9i治疗。在接受了血脂检测的患者中，LDL-C≥100mg/dL，70-99mg/dL以及PCSK9i组分别有21.0%、33.9%、52.4%的患者达到了LDL-C<70mg/dL的治疗目标。

虽然2018美国心脏病学会指南以及2020年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会最新指南均强调了ASCVD患者血脂达标的意义，但大部分血脂>70mg/dL的患者并未得到强化降脂治疗，三分之二的患者血脂仍然高于控制目标。相信这种情况在我国也同样存在，血脂达标仍将是未来我国公共卫生工作的重要内容。

参考文献：

1. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: ameta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670-1681.

2. Cannon CP, BlazingMA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372(25):2387-2397. 

3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18): 1713-1722.

4.  Cannon CP, Lemos JA, Rosenson RS, et al. Use of Lipid-Lowering Therapies Over 2 Years in GOULD, a Registry of Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in the US. JAMA Cardiol 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1810. Online ahead of print.

京东健康互联网医院医学中心  

作者简介：李丹丹，首都医科大学附属北京友谊医院，研究方向为循证药学。为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

长期佩戴#隐形眼镜 ，容易引起干眼#眼科医生聂红平 #医学科普

鸡蛋，自古以来就是一种较为有营养的食物，前段时间张文宏教授在一次讲座中提到早上要多吃鸡蛋和牛奶，也引起大众对于牛奶和鸡蛋的讨论。鸡蛋中所含有的蛋白质是优质蛋白，对于人体健康发挥着积极的作用。对于食用鸡蛋 ，老百姓也早已经给予了肯定。只不过在食用鸡蛋的时候，还有一些误区。如果没有撇开这些误区，食用鸡蛋的意义也会下降，甚至好好的鸡蛋也变成了“坏蛋”。

开水冲鸡蛋

小时候不爱吃饭的时候，父母会烧上一壶开水冲个鸡蛋，再加点白糖和香油，一碗鸡蛋花就做好了。甜丝丝的鸡蛋花喝到肚子里，身体也好像打了鸡血，整个人的精气神也得到恢复。其实，开水冲鸡蛋存在一些食品安全风险。鸡蛋没有完全熟透，可能存在沙门氏菌感染的情况，也可能会引起腹泻的发生。

炒鸡蛋

西红柿炒鸡蛋、黄瓜炒鸡蛋、青椒炒鸡蛋等等。鸡蛋炒着吃，可能是很多人比较熟悉的鸡蛋吃法。只不过鸡蛋的吸油率比较高，一个50克的鸡蛋可以吸收50克的食用油。在做西红柿炒鸡蛋或青椒炒鸡蛋的时候，往往是炒鸡蛋要加油，炒黄瓜或青椒的时候还要加油，这无形之中就增加了食用油的摄入量。食用油，是纯能量的食物，吃多了就会增加肥胖的发病风险。

炸鸡蛋

如今，对于食用油，家家户户都是敞开了吃。做菜的花样也是越来越多，煎炸烹炒烙等等。油炸食物用油最多，口味也更香。油炸鸡蛋，也就成了很多年轻人吃鸡蛋的方式。油炸鸡蛋，不仅增加了食用油的摄入量。而且在高温油炸过程中，也会产生一些致癌物。这些因素夹杂在一起，也让油炸鸡蛋变成了不健康的食物。

腌鸡蛋

鸡蛋在经过一段时间的盐水腌制之后就可以煮着吃。腌制好的鸡蛋，蛋黄也会冒出油来，这样的鸡蛋很多人一次就可以很轻松的吃完一个。有时候来不及炒菜，抓上一个馒头就着一个咸鸡蛋就可以吃上一个馒头。咸鸡蛋在经过盐水的浸泡之后，鸡蛋也就变得有咸味。有了咸味的鸡蛋，含盐量也就会增加。食盐，过量摄入会增加高血压、骨质疏松的发病风险。对于咸鸡蛋，偶尔吃一点还可以，不建议经常食用。

鸡蛋的吃法多种多样，只不过吃鸡蛋也要讲究一个健康的吃法。鸡蛋最为健康的吃法，就是把鸡蛋煮熟之后食用。煮鸡蛋，不仅能够提高鸡蛋蛋白质的吸收率，而且也不用担心沙门氏菌感染的情况。把鸡蛋放到锅里煮熟，简单方便还有营养。

每一种食物，要有健康的吃法，鸡蛋也是如此。健康的吃法，也让人体从鸡蛋中获得更好的好处。每天一个煮鸡蛋，健康也有最基础的保障。

先天性心脏病是怀孕期间常见的心血管疾病，及时识别心血管并发症风险最高的孕妇至关重要，从而优化产妇和胎儿结局。近期，《美国心脏病学会杂志》发表了一篇专家观点，针对先天性或遗传性心血管疾病孕产妇的管理提供了很多指导意见，包括先天性心脏病、肺动脉高压和瓣膜性心脏病。

先天性心脏病

产妇严重发病率或死亡率的风险取决于先天性心脏病的类型、残留病变的严重程度和心室功能。患有复杂冠心病的女性也有更高的产科和胎儿并发症风险，包括产后出血、自发性早产和小于胎龄儿。孕前风险分层对于育龄期患者至关重要。

孕前评估

孕前影像学检查对于识别高危病变很重要，例如肺动脉高压，严重左侧阻塞性瓣膜病，系统性心室功能不全或主动脉扩张。如果可能，高危病变应在怀孕之前进行治疗。 孕前运动试验可以帮助进行风险分层，尤其是对于心功能不全或瓣膜疾病患者。存在遗传性心血管疾病高风险或有先天性心脏病家族史的女性，建议转至遗传学家进行风险评估。

避孕

对于先天性心脏病女性， 长效可逆性避孕方法比较安全。对于血栓栓塞风险高的先天性心脏病患者和有人工瓣膜的患者，不适合采取联合激素避孕药，应考虑其他避孕方法。

分娩计划

考虑到早产的风险增加，多学科团队应在28周之前记录详细的分娩诊疗计划。 对于大多数患者，首选阴道分娩。对于病情严重、主动脉疾病或前负荷依赖性疾病（例如肺动脉高压）的患者，应接受第二阶段辅助性分娩。所有先天性心脏病患者均应考虑 硬膜外麻醉。

肺动脉高压

在所有肺动脉高压类别中，妊娠都与发病率和死亡风险增加相关。 许多指南均认为肺动脉高压是怀孕的禁忌症。在妊娠期、分娩和产后，多种机制可能导致严重的心血管并发症，如右心衰。在有卵圆孔未闭或艾森曼格综合征时，可能会发生栓塞。其他严重并发症包括晕厥和心源性猝死。

孕前评估

长期钙通道阻滞剂治疗效果较好的肺动脉高压患者，是总体预后最好的一组人群。一些文献报道了更好的结局，也许是由于肺血管扩张剂的广泛使用，但也持续有研究报道孕产妇死亡和需要紧急心肺移植的急性代偿失调的发生。应该对每位患者进行个体化评估，并讨论风险收益比。孕前右心功能不全，血流动力学受损和功能分级差表明患者风险高。根据风险收益比，当前学会指南建议应向肺动脉高压女性提供孕前咨询，告知怀孕的禁忌症，并建议采取有效的避孕措施。

避孕

肺动脉高压患者应考虑采用高效避孕方法。 由于存在血栓栓塞的风险，联合激素疗法通常不可用。宫内节育器和皮下埋植比较安全，并且效果较好。波生坦可能降低口服避孕药的功效。波生坦、安贝生坦、马西替坦和利奥西呱都有潜在的致畸性。如果育龄期女性处方上述药物，则建议采用双重屏障避孕。

妊娠期管理

必须告知患有肺动脉高压的孕妇，本人和胎儿都有很高的孕期风险，应讨论终止妊娠的方法。如果要终止妊娠，应在有肺动脉高压治疗经验的医院进行。如果继续妊娠，则应继续针对疾病进行治疗，按计划进行择期分娩，妇产科医生需和肺动脉高压团队进行密切的多学科合作。患者可能需要在基线口服治疗中增加输液治疗，从而改善血液动力学。由于早产和血液动力学受损的风险增加，可能需要在妊娠中期住院。 妊娠前有血栓栓塞史的患者应继续抗凝治疗。抗凝作为预防血栓栓塞的长期治疗应该个体化考虑。

分娩计划

指南建议在包括产科和心血管麻醉的肺动脉高压中心采用多学科分娩方法。目前没有关于最佳分娩或麻醉方法的指南，应针对每位患者制定个体化分娩计划。 一些专家建议在妊娠34周左右及早进行剖宫产。由于存在低血压和血流动力学不稳定的风险，应避免单次脊髓麻醉。对于艾森曼格综合征患者，除肺动脉高压的建议外，还应考虑分流病变的治疗建议。

产后护理

肺动脉高压引起的产妇死亡大多数发生在产后第一个月，原因是右心衰竭、猝死或血栓栓塞。对于肺动脉高压女性，分娩后应给予密切监测，寻找是否有右心衰竭，并至少在头几天在重症监护室。产后给予血栓栓塞预防性用药也至关重要。

瓣膜性心脏病

育龄女性的瓣膜疾病是常见的先天性疾病。患有瓣膜性心脏病的女性在妊娠期间发生并发症的风险增加，包括心力衰竭、房性心律不齐、产后出血和胎儿结局不良。

孕前评估

指南建议，根据心功能分级和超声心动图，对所有瓣膜病患者，由心脏科专家和具有孕期瓣膜性心脏病专业知识的母婴专家给予孕前风险分层。 患有严重瓣膜疾病的无症状女性可考虑通过运动试验进行风险评估。对于符合进行瓣膜病干预指南标准的女性，建议孕前进行瓣膜干预。

避孕

对于患有单纯性心脏瓣膜病的女性，所有避孕方法都是安全的。指南建议，对于有人工心脏瓣膜或有血栓并发症风险的女性，考虑到血栓栓塞的风险，应该避免联合激素避孕药。

妊娠和分娩计划

对于患有严重瓣膜疾病的女性（C和D期），需要经验丰富的多学科心脏-产科团队。诊治团队应根据患者的个性化需求制定全面的妊娠管理和分娩计划。分娩计划包括可能需要进行侵入性血流动力学监测，应在分娩前进行记录。多数无症状的女性可以选择自然分娩。在分娩时，左心室后负荷突然增加，增加急性心力衰竭的发生风险。产后早期是出现病情恶化的风险最高时期，因此需要长期住院观察和密切门诊随访。

参考文献：

J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 13; 77(14):1778-1798.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

概述：中医养生就是所谓生就是指生命、生存、生长之意，所谓养即保养、调养、补养之意。养生就是保养生命的意思。中医养生是以传统中医理论为指导，遵循阴阳五行、生、长、化、收、藏之变化规律，对人体进行科学调养，颐养生命，增强体质，预防疾病，保持生命健康活力，从而达到益寿延年的一种意识活动。中医养生主要有预防观、整体观、平衡观、辨证观，主要体现在未病先防、未老先养、天人相应、形神兼备，调整阴阳、补偏救弊，动静有常、和谐适度。体适应内外环境、保持阴阳平衡，从而达到延年益寿的目的，还要考虑季节环境的变化，采取不同的方法顺势而为。

中医养生保健的理念有三点：第一是未病先防；第二是既病防变，扶助正气、驱除邪气；第三是预后防复发。

另外，还要注重养心，保持良好的心态。

那天，我坐在电脑前，心中有些忐忑，因为这是我第一次尝试线上问诊。屏幕那头，一位医生微笑着向我问好，瞬间让我感到温暖。医生耐心地听我讲述自己的皮肤问题，包括脸部的晒斑、细纹以及全身美白的需求。医生不仅给出了专业的治疗方案，还详细解释了各种方法的效果和价格。我感到非常满意，医生的专业素养和耐心让我对这次线上问诊充满了信心。

在医生的指导下，我开始尝试光子嫩肤和谷胱甘肽片口服。医生告诉我，光子嫩肤可以淡化晒斑和祛除细纹，而谷胱甘肽片则是保肝护肝的药物，同时也有一定的美白效果。我按照医生的指导服用药物，并定期进行光子嫩肤治疗。

经过一段时间的治疗，我发现自己的皮肤确实有了明显的改善。晒斑变淡了，细纹也减少了，全身肤色也变得更加均匀。我对医生的专业能力和治疗效果感到非常满意。这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院和线上问诊为我们提供了便捷、高效、专业的医疗服务。

在此过程中，医生始终关注我的病情变化，并给予我及时的建议和指导。医生的专业素养、耐心细心和对患者的尊重让我对医生充满了信任。我相信，在医生的指导下，我的皮肤问题会得到更好的改善。

通过这次线上问诊，我深刻认识到互联网医院和线上问诊的优势。它不仅节省了时间和精力，还让我能够享受到专业的医疗服务。我相信，随着互联网医疗的发展，越来越多的患者会从中受益。

那天，阳光明媚，我如往常一样，踏入了京东互联网医院的大门，心中满怀期待与忐忑。因为近期我发现大腿内侧出现了不少凹坑，一直困扰着我。

在咨询环节，我遇到了一位非常和善的医生。一进门，他就微笑着向我打招呼，让我感到很放松。我向医生描述了我的症状，他耐心地听我讲完，然后仔细询问了我的病史。

医生告诉我，小时候的水痘可能是导致现在凹坑的原因。虽然已经过去了很久，但是水痘留下的痕迹却一直伴随着我。他还说，这种凹坑通常不会影响健康，但如果让我感到不适，可以尝试一些外用药物来改善。

医生的专业和耐心让我非常感动。他没有给我任何压力，只是用平和的语气给我讲解情况，并给予我建议。我知道，即使是在线上，这位医生也尽了他的最大努力来帮助我。

结束咨询后，我感到心情舒畅。虽然问题可能无法完全解决，但至少我找到了一个可以信赖的医生，也明白了自己的状况。感谢京东互联网医院，让我在家门口就能享受到优质的医疗服务。

那天阳光明媚，我鼓起勇气，决定通过互联网医院寻求医生的帮助。屏幕那头，我看到了***医生，他微笑着问我：“你好，最近脸上痘痘问题严重吗？”我如实地描述了我的情况，脸上经常起痘痘，而且痘痘下去后留下了难看的痘坑。

***医生耐心地询问了我的生活习惯和饮食习惯，我告诉他，因为在学校的原因，我经常熬夜，很少吃辣。他建议我调整生活习惯，控制饮食，特别是要减少甜食和油腻食物的摄入。

随后，***医生给我开了一些药物，包括阿达帕林凝胶和喜辽妥乳膏，并详细说明了使用方法。他说，痘痘出现时可以涂抹阿达帕林凝胶，面部油腻部位也可以使用，但要注意不要连续使用超过一个月。

在接下来的日子里，我按照***医生的建议，调整了生活习惯，减少了熬夜，饮食也更加健康。我发现，痘痘的情况确实有所改善。

经过一段时间的治疗，我的痘痘明显减少了，痘坑也开始逐渐修复。我对***医生的医术和耐心感到非常满意，也更加坚定了我在生活中保持健康生活方式的决心。

最后，我再次感谢***医生的细心和耐心，让我重新找回了自信。

那天，我遭遇了一场意外，下巴受了伤。疼痛让我整夜辗转反侧，第二天一早，我决定寻求帮助。我选择了当地的互联网医院，通过线上问诊的方式，与一位经验丰富的医生进行了交流。

医生询问了我受伤的详细情况，包括是否拍片子、是否有骨折等。我告诉他，我已经拍了片子，但没有骨折。医生又问了我的具体症状，我告诉他有皮外伤，触摸伤口处有硬块，而且伤口底下有疤痕增生。

医生来自医疗美容科，他听了我的描述后，给出了专业的建议。他告诉我，目前可以考虑做脂肪填充或者玻尿酸填充来支撑下巴，使下巴恢复平整。我听了他的建议，心里既期待又紧张。

在询问是否可以手术切割治疗时，医生告诉我，不太建议手术，因为手术会留下额外的疤痕。我理解了他的担忧，决定听从他的建议。

医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。我对此表示满意，也感谢医生的专业和耐心。虽然只是线上交流，但医生的专业素养和贴心关怀让我感到温暖。

那是一个阳光明媚的早晨，我像往常一样忙碌于生活琐事。然而，就在那天，我的生活被一场突如其来的眼疾打乱了。

那天晚上，我睡得并不是很安稳，侧睡时不慎压到了眼部，第二天一早醒来，发现眼睛里有血丝，心里顿时紧张起来。我不敢耽误，立刻去了附近的医院。

在医院里，我遇到了一位温柔细心的医生。他耐心地询问了我的症状，并为我做了详细的检查。医生告诉我，我的眼部伤口尚未完全愈合，侧睡时不慎压到了伤口，导致了出血。

医生的建议让我感到温暖。他告诉我，不用过于担心，只需注意休息，避免低头、用力等动作，保持伤口清洁干燥即可。同时，他还告诉我，可以通过热敷来加速伤口愈合，但需要注意不要在出血后立即热敷。

接下来的几天，我在医生的指导下进行冷敷、热敷交替进行。虽然过程有些痛苦，但每当看到伤口逐渐恢复，我的心情就变得轻松起来。

在治疗过程中，我深深感受到了医生的责任感和耐心。他不仅为我提供了专业的治疗建议，还经常通过线上平台询问我的恢复情况，让我感受到了家的温暖。

如今，我的眼部伤口已经基本愈合，生活也恢复了正常。回顾这段经历，我深深感谢那位医生，是他让我在病痛中感受到了温暖和希望。

互联网医院的便捷和高效让我对医疗行业有了全新的认识。在今后的生活中，我将继续关注互联网医疗的发展，为更多的人带来健康和希望。

那是一个阳光明媚的早晨，我像往常一样坐在电脑前，打开了我的互联网医院账户。屏幕上跳出了熟悉的界面，我点击了咨询按钮，开始了我的线上问诊之旅。

我与医生***的交流一直很顺畅。当我提到我的乳房假体隆胸术后出现的问题时，他非常耐心地询问了我的症状，并建议我做一些检查。

医生***的回复总是那么及时，让我感到安心。他不仅告诉我应该如何处理目前的状况，还解释了可能的原因和治疗方案。虽然我身处山东济南，但通过与医生的网络沟通，我仿佛置身于他的诊室中，感受到了他专业的关怀。

当我担心假体取出后是否会立即更换时，医生***耐心地解答了我的疑问，告诉我如果炎症指标不高，可以在预防性用抗生素的基础上取出后立即放一个新的。这让我对手术有了更多的信心。

医生***的专业素养和耐心让我印象深刻。他不仅关注我的病情，还关心我的心理状态，让我在整个治疗过程中感到温暖和安心。

如今，我已经预约了周一的检查，期待着医生***为我制定的治疗方案。我相信，在医生***的指导下，我的病情一定会得到好转。

这段与医生的网络之旅让我深刻体会到了互联网医疗的便利和高效。在这里，我不仅得到了专业医生的诊断和治疗建议，还感受到了他们对患者的关爱和尊重。

2024年8月4日，一个晴朗的午后，我坐在家中，通过互联网医院平台向一位经验丰富的医生咨询我的手部皮肤问题。

医生非常友好，询问了我平时的生活习惯，得知我经常洗手，但很少使用护肤产品后，她给出了专业的建议。医生提醒我尽量不用冷水洗手，因为冷水会刺激皮肤，导致粗糙。她还建议我在洗手后形成习惯使用护手霜，并推荐了欧舒丹的护手霜。

接着，医生又提到了手膜的使用，虽然我没有特别的要求，但她建议我在网上寻找合适的产品。最后，我对医生的建议表示感谢，医生也鼓励我保持良好的生活习惯，期待我的皮肤状况得到改善。

这次线上问诊让我感受到了互联网医院带来的便利，也让我对医生的耐心和专业有了更深的认识。感谢这位医生为我提供了宝贵的建议，让我对自己的皮肤问题有了更清晰的认识。

那天，阳光明媚，我像往常一样坐在电脑前，心情愉悦。然而，电脑屏幕上的一条信息打破了这份宁静。一条来自互联网医院的咨询，内容是关于我脸上的黑色痘印。我微微皱眉，因为这已经困扰我好几年了。

我立刻回复了医生，详细描述了我的病情。医生非常耐心，他询问了我很多细节，比如作息时间、饮食习惯等。我如实回答，心里有些忐忑，不知道这位医生能否解决我的烦恼。

很快，医生的回复就来了。他告诉我，虽然我的情况比较严重，但通过外用药膏和改善生活习惯，是有可能改善的。他还为我推荐了积雪苷软膏和喜辽妥乳膏，并详细说明了使用方法。

我按照医生的建议，开始使用这两种药膏。每天早晚，我都会认真地涂抹，并且尽量调整作息，减少熬夜。渐渐地，我发现痘痘的情况有所改善，那些难看的黑色痘印也淡了一些。

这个过程虽然漫长，但我并没有放弃。每当遇到困难，我都会想起那位医生的耐心和鼓励。他告诉我，这是一个以预防为主、治疗为辅的过程，需要我坚持。

如今，我的皮肤状况已经明显好转，黑色痘印几乎消失了。我非常感激那位医生，是他让我重拾自信，也让我明白了健康的重要性。

这段经历让我深刻体会到了互联网医院的便利。无论是咨询、用药指导还是后续的跟踪，医生都表现得非常专业和耐心。我相信，在互联网医院的帮助下，更多的人可以轻松解决自己的健康问题。

那天，我坐在电脑前，心中充满了期待。我点击了那个熟悉的链接，进入了京东互联网医院，准备与一位来自医疗美容科的专业医生进行线上咨询。

医生的热情问候让我倍感亲切，他询问了我想要咨询的具体项目，我毫不犹豫地提到了双眼皮和垫鼻子。医生耐心地为我解释了这两种手术的原理和效果，并告诉我面诊更好，可以更直观地了解我的需求。

在医生的指导下，我上传了正面和侧面的照片，他仔细观察后给出了专业的建议。我了解到，单做双眼皮需要6000元，如果加上开眼角则是6400元；而垫鼻子的话，一般需要3到5万元。听到这些价格，我虽然有些惊讶，但医生的专业态度让我感到放心。

接着，我又询问了嘴巴翘厚改薄和单纯垫鼻梁的价格。医生告诉我，单做上唇或下唇都是3000元左右，而单纯垫鼻梁可以选择打玻尿酸，价格在5000元左右。医生还提醒我，他的回复仅为建议，如有需要，请前往医院就诊。

这次线上咨询让我对整形手术有了更深入的了解，也让我感受到了医生的耐心和专业。虽然目前我还没有决定是否要进行手术，但医生的专业建议让我对未来充满了信心。

那是去年的一个周末，我像往常一样，在微信朋友圈看到一位朋友分享了她做激光祛斑后的变化。她的皮肤变得光滑细腻，让我心动不已。于是，我决定也去尝试一下。

来到了美容院，我向***医生咨询了关于激光祛斑的一些问题。他告诉我，激光祛斑是一种安全有效的皮肤美白方法，不会伤害皮肤。听到这里，我心中的担忧稍微减轻了一些。

然而，当我问到术后护理时，我又开始担心了。毕竟，我听说过很多因为术后护理不当而导致皮肤问题的案例。***医生耐心地告诉我，只要注意防晒，结痂脱落后就不会留下疤痕。他还建议我使用医用面膜来加速皮肤恢复。

手术当天，我紧张得一夜没睡好。第二天，我发现脸上的斑点确实少了很多，但也有一些轻微的色沉。我赶紧向***医生咨询，他安慰我说，这是正常的术后反应，不用过于担心。

接下来的几天，我严格按照***医生的建议进行护理。每天使用医用面膜，注意防晒。慢慢地，我的皮肤恢复了往日的光彩。

这次经历让我深刻地感受到了***医生的耐心和专业。他不仅为我解决了皮肤问题，还让我学会了如何正确护理皮肤。现在，我已经成为了他的忠实粉丝。