原创 嘉雨秋 精神时间 前天

目前在临床上，精神病患者的复发率居高不下。成年精神病患者往往面临着巨大的经济负担，长期生活水平低下，并遭受着不良预后的折磨。

过往许多证据显示，疾病复发与复发前经历的生活压力事件相关。这些生活压力事件包括但不限于创伤性经历、丧亲、经济上的困难或纠纷、社交问题、家庭冲突、婚姻问题、搬家、疾病与损害、自然灾害等。但两者之间的相关性究竟有多大，学界还未达成共识。

为此，来自伦敦国王大学精神心理与神经科学研究所精神病研究部门的 Martland 博士等人通过 PsycINFO, Medline 和 EMBASE 数据库，筛选了从 1970 年 1 月 1 日至 2020 年 8 月 1 日的 23 篇相关文献，提取重点并分析总结为综述，结果于今年 12 月发表于 Psychological Medicine 杂志。

文献筛选时，研究者将筛选标准规定为精神病性障碍与包含精神症状的双相情感障碍。而复发的认定在不同文献中有所区别，其中 20 篇为「症状复现」，2 篇为「需要住院的症状复现」、其余 1 篇两者皆可。

共 18 篇（78%）文献发现，成年后压力事件与精神病复发之间有显著关联，而余下 5 篇（22%）仅观察到两者间细微的相关性。

在发现相关性的文献中，9 篇（39%）文献内患者的压力事件发生在复发当月，1 篇（4%）发生在复发前三个月。其余 13 篇（57%）未明确写明压力事件发生的时间，或没有评估时间与复发之间的关系。因此，研究者难以确定遭受生活压力事件后，患者复发的易感期有多长。

在生活压力事件中，家庭冲突、经济损失、失业、躯体疾病是复发前最常见的因素，临床医生应予以一定重视。然而，这些事件的频繁出现可能与研究者们使用的量表有关，许多事件未在量表范畴内，不能直接将这些事件认定为复发的高危因素。

此外研究者们还发现，在疾病起始期遭遇的压力事件，可能是精神症状复发的诱因。

在机理方面，数篇文献提出了关于下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）系统的猜想，即生活压力事件会以某种方式激活 HPA 轴，导致多巴胺分泌异常或边缘系统回路紊乱等，从而诱发精神症状。进一步的机制研究可以从此入手。

综上，Martland 博士认为，精神症状的复发与生活压力事件息息相关，临床上应关注患者的生活压力事件，设法进行干预来缓解生活压力事件对患者的影响，从而降低疾病的复发率。

首先应该向大家澄清什么是精神病，它是指在各种生物学心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调导致认知情感，意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。精神病学是现代医学科学的一个重要组成部分。现代精神病学包括各种精神病，神经症，心身疾病或伴随躯体疾病的精神障碍、人格障碍和诸多类别的儿童智能或品德发育障碍等等。而中医学不是现代医学的分支学科，它们分属两套不同的学术体系。中医心理学是以中医理论为指导，汲取现代临床心理学和精神病学的知识，研究人类的心理现象和规律，并用于指导临床实践的一门学科。它是中医学的一个重要组成部分。中华医学在认识和治疗心理疾病方面，从内经时代起便建立了完整的理论体系，经历代医学家临床实践，积累了丰富的中药针灸心理，三法合一的理法方药治疗体系和独到的临床经验。随着社会的发展，学者们不得不面对这样一个事实，即疾病学名词术语的研究。他们根据现代术语学单义性，简明性，约定性，系统性国际性等基本原则，基于中医学理论体系规范科学术语定义及结构关系，初步建立了症状术语，症候术语，疾病术语等层次的科学准确的名词术语体系。例如不寐相参照失眠，郁病相参照抑郁障碍，思虑、惊恐相参照焦虑障碍等，或直接引用例如百合病、脏躁、梅核气等。这些术语的规范化使用有待于广泛的科教宣传，并在一定程度上使普通老百姓能够更加清晰的得以认识中医。余籍书於小文，愿百姓健康就医以方便。【参考书籍：《精神病学》、《中医神志病学》、“百度百科——中医心理学”条】

抗精神病药物常被推荐用于精神分裂症的长期治疗，因抗精神病药物降低了其复发的风险，然而，抗精神病药物有着许多的副作用，临床上包括代谢紊乱、迟发性运动障碍及脑萎缩等并发症。

一、临床现状：

1、当症状改善，患者可能会要求减少药物的剂量甚至要求停止用药，如果在没有临床指导用药或擅自停止用药的情况下，都很可能导致不良反应的发生。有证据表明，并非所有患者都需要终生服用抗精神病药物治疗，一些患者在小剂量服用或不服用抗精神病药物时，其社会交际会得到改善；

2、临床中谨慎使用抗精神病药物是整个治疗过程中最严谨的部分，但据目前来讲，临床没有任何关于减少或停止抗精神病药物剂量相关的指南或用药指征。

二、复发因素：戒断

抗精神病药物停药后临床症状经常会复发，临床中被广泛认为其属于慢性的潜在性疾病，但是停用抗精神病药物过程的本质可能与复发有关，如没有精神障碍性疾病的人突然停止服用抗精神病药物时，会出现恶心、泌乳困难等不良反应，从临床上看，这是精神分裂症患者在停药试验中突然停止服用抗精神病药物后很快复发的一个显著现象。

三、潜在的神经生物学

1、戒断的出现归因于长期使用抗精神病药物治疗，也称多巴胺能超敏反应，机体适应后，在停用抗精神病药物后会持续存在，事实上，对精神分裂症患者的分子影像学研究发现，曾接受抗精神病药物治疗但未接受抗精神病药物治疗的患者中，其 D2/D3 受体的利用率明显增加；

2、当抗精神病药物剂量减少时，对多巴胺的超敏反应可能会增加患者精神疾病的复发

（1）越来越多的证据表明，抗精神病药物在机体内所产生的「适应性效应「在停药后会持续数月或数年，动物实验表明，停药后，动物的多巴胺超敏反应的持续相当于人类 1 年的时间；

（2）由多巴胺超敏反应引起的运动障碍可在停止服用抗精神病药物后持续数年，也有证据表明，与维持抗精神病药物治疗的患者相比，停用抗精神病药物的患者在 3 年内复发率明显增加；

（3）一项小型荟萃分析发现，与突然停药相比，在 3～9 个月内逐渐减量将会使复发率减半，2～4 周内逐渐减量与突然停药没有区别。

四、建议

当抗精神病药物适当减量时，应该需要缓慢（以数月或数年）的方式进行，如可以通过计算每 3～6 个月时减少 10 个百分点（大约等于最后一次给药剂量的一半）的量来减少剂量，以防止 D2 被大量阻断，这种减量方案可能会降低停药后复发的风险。

       小南，男孩，4岁，右拇指多指，两指均发育不良，X线示Wassel VII型、吴分型A2型，尺侧指三节指骨，桡侧指两节指骨。

术前外观照、X线

       完善术前检查，排除手术禁忌后，行BC手术，术程顺利，术后外观良好。

术后外观照、X线

       术后6周拆除石膏，开始功能锻炼。 术后9月余复查外观功能良好，家长很满意，继续密切随访！

术后9月余外观照、X线

女性怀孕了，都怕生病，在流感的流行季节里，经常有孕妇感冒了，不知道怎么办？也害怕吃药，怕影响到胎儿。

首先，我们先了解一下什么是流感？流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病， 呈季节性流行 ，多见于冬春季，人群不分老幼，普遍易感，每年流行的程度不同，病情轻重也不相同。

流感是怎么传染的呢？ 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可 以 经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播 ， 接触被病毒污染的物品也可引起感染。

在流感的流行季节，如果孕产妇出现以下情况，就应该考虑可能患上流感了。

体温大于 37.8 ℃以上，出现畏寒、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力等全身症状，还可以出现鼻塞、流鼻涕、咽喉不适肿痛，咳嗽、咳少量白色粘痰，部分患者会出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

值得注意的是，并不是所有流感患者都会发热，没有发热、有其他症状也不能排除流 感 。

流感按严重程度可以分为普通型流感、重型流感和危重型流感。

普通型流感：如果没有并发症，病程呈自限性，多于 发病3~4 天 后体温逐渐 恢复正常 ，全身症状好转， 但咳嗽、体力恢复常需要 1~2周 的时间。

重型流感比较麻烦，如果孕产妇出现以下情况中的一种，需要紧急来医院就医。

孕妇如果体温大于 3 9.0 ℃、持续 3 天以上；伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、咳 痰 带血 ， 或者出现 胸痛； 呼吸频率快，出现气急或呼吸困难， 口唇 颜色发紫；有严重的呕吐、腹泻，出现口渴、尿少；孕妇感觉到胎动减少或 消失、 出现 异常宫缩或腹部绞痛和阴道流血 现象 。

出现这些症状，都是非常紧急，需要立即就医，切勿担心用药影响到胎儿，疾病的本身会影响到孕妇和胎儿两条生命的安全。

孕产妇 是患重 型 流感的高危人群， 更需要引起人们的重视。

如何预防孕产妇患上流感呢？在流感季节，除了减少到人员密集的地方去，戴口罩、多通风，避免接触流感患者之外，按照 “中国流感疫苗预防接种技术指南（ 2018 - 2019） ”和“孕产妇流感防治专家共识”的推荐，及时接种流感疫苗是预防流感的最佳方法。

过去三十年，生育力保存成为癌症管理的重要问题。近年来，一些学会发布了相关指南，但在妇科恶性肿瘤生育力保存治疗的某些方面需要进一步扩展。欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜学会（ESGE）合作制定了本指南，聚焦于宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者生育力保存策略及随访的关键方面。

生育力保存手术定义及涵盖范围

指南中的生育力保存手术基于子宫和至少一侧卵巢的一部分的保留，以实现（自然）妊娠。不包括卵巢移位、促性腺激素释放激素激动剂等保护性腺和维持卵巢内分泌功能的程序，以及子宫移植和代孕。肿瘤组织学亚型和分期依据 WHO 肿瘤分类和国际妇产科联合会（FIGO）分期系统定义。

总体建议

在考虑生育力保存治疗和寻求妊娠之前，建议由对患者及配偶病史有深入了解的生殖专家进行咨询（证据水平 V，推荐等级 A）。生育力保存手术的目的是使患者能够利用自身子宫以及自己或捐赠的卵子进行自然受孕或辅助受孕（V，A）。生育力保存手术和治疗计划应由妇科肿瘤学家和生殖医学专家紧密合作的团队执行（V，A）。如果诊断和相关治疗可能影响生育力，建议对所有患者进行病理专家审查（V，A）。应提供初始手术的详细描述（如使用的器械、上腹部情况等；V，A）。

宫颈癌生育力保存相关建议

肿瘤学选择标准

评估肿瘤学标准的强制性影像学检查是盆腔 MRI（首选，由专业妇科放射科医生评估）或专家超声检查。还可能需要 CT 或 PET - CT 检查排除远处转移疾病。宫颈锥切是早期宫颈癌分期的首选方法，可结合淋巴结分期。

对于不同分期和病理特征的宫颈癌，有相应的生育力保存治疗推荐或不推荐的情况，如对于符合特定条件的 IB1 期疾病不推荐根治性宫颈切除术，而对于 IB2 期疾病推荐使用腹部途径进行根治性宫颈切除术等。同时，对手术标本的病理要求有明确规定，如切缘阴性等。

生育力保存手术及治疗：对于适合生育力保存治疗的宫颈癌患者，可考虑卵巢刺激及取卵，但需根据患者是否接受放疗、有无卵巢受累等情况具体讨论，同时要注意避免在某些情况下（如阴道上部疾病广泛时）经阴道取卵可能导致的医源性癌症扩散风险。

随访：生育力保存管理后的随访频率与一般宫颈癌患者相同，但在保守手术后 HPV 检测阴性的情况下可适当降低频率。随访检查包括体格检查、细胞学和 HPV 检测、阴道镜检查、MRI 等，同时鼓励 HPV 疫苗接种。孕期需进行特殊监测，如对进行过大宫颈切除手术的患者建议行永久性宫颈环扎，补充孕激素预防早产等。产后若无疾病证据不推荐进行子宫切除等完成手术，除非随访不可行或存在持续高危的 HPV 阳性结果等情况。

卵巢癌生育力保存相关建议

肿瘤学选择标准

对于卵巢保存，不同组织类型和分期的肿瘤有不同的有利、不利和部分情况下可接受的肿瘤学选择标准。如卵巢交界性肿瘤所有分期、生殖细胞肿瘤所有分期等属于有利标准；而侵袭性上皮性卵巢肿瘤某些分期等属于不利标准。

生育力保存手术及治疗

若需双侧卵巢切除，在子宫内膜和浆膜评估正常的情况下可考虑保留子宫的手术。对于有卵巢癌高风险遗传倾向的患者，生育力保存咨询应包括遗传信息传递给后代的相关内容，卵巢刺激后卵子或胚胎冷冻保存是首选治疗方法，完成生育计划或在推荐时间进行盆腔预防性手术后应进行输卵管卵巢切除术。

对于卵巢肿瘤患者，根据肿瘤的组织学诊断、激素敏感性、癌症分期和肿瘤学预后等因素决定是否可进行卵巢刺激及取卵等生育力保存方法，同时介绍了不同类型卵巢肿瘤在不同治疗阶段（如初治、复发等）的生育力保存策略。

随访

生育力保存管理后的随访推荐每 3 - 4 个月一次，持续 2 年，之后每 6 个月一次，持续 3 - 5 年，然后每年一次，至少持续 10 年。随访包括体格检查、超声检查，特定时间进行盆腔和腹部 CT 或 MRI 检查，根据肿瘤组织类型决定是否测量肿瘤标志物。

孕期需进行超声检查，不推荐监测肿瘤标志物。产后对于卵巢交界性肿瘤患者不推荐常规完成手术，对于有上皮性卵巢肿瘤家族史的患者推荐常规完成手术，对于其他不同类型肿瘤根据具体情况考虑是否进行完成手术，并根据组织学亚型考虑是否给予激素替代疗法。
参考来源：Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE.Morice, Philippe et al.The Lancet Oncology, Volume 0, Issue 0

“肾虚”一定会阳痿早泄吗？

177Lu - PSMA - 617 是一种用于治疗前列腺癌的放射性药物，可延长先前接受过雄激素受体通路抑制剂（ARPI）和紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者的影像学无进展生存期和总生存期。

本研究旨在评估 177Lu - PSMA - 617 在未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者中的疗效。

结果

总体而言，在筛选的 585 例患者中，468 例符合所有入选标准，并于 2021 年 6 月 15 日至 2022 年 10 月 7 日期间被随机分配接受 177Lu - PSMA - 617（234 例 [50%] 患者）或 ARPI（234 例 [50%]）。

两组之间的基线特征大多相似；177Lu - PSMA - 617 的中位周期数为 6.0（IQR 4.0 - 6.0）。在分配到ARPI 组的患者中，134 例（57%）交叉接受 177Lu - PSMA - 617。在主要分析中（从随机分组到首次数据截止的中位时间为 7.26 个月 [IQR 3.38 - 10.55]），177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 9.30 个月（95% CI 6.77 - 不可估计），而更换 ARPI 组为 5.55 个月（4.04 - 5.95）（风险比 [HR] 0.41 [95% CI 0.29 - 0.56]；p < 0.0001）。

在第三次数据截止时的更新分析中（从随机分组到第三次数据截止的中位时间为 24.11 个月 [IQR 20.24 - 27.40]），177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 11.60 个月（95% CI 9.30 - 14.19），而更换 ARPI 组为 5.59 个月（4.21 - 5.95）（HR 0.49 [95% CI 0.39 - 0.61]）。

177Lu - PSMA - 617 组 3 - 5 级不良事件的发生率（227 例患者中 81 例 [36%] 至少发生一次事件；4 例 [2%] 为 5 级 [无治疗相关]）低于更换 ARPI 组（232 例患者中 112 例 [48%]；5 例 [2%] 为 5 级 [1 例治疗相关]）。

方法

在这项于欧洲和北美 74 个地点进行的 3 期随机对照试验中，对先前接受过一种 ARPI 治疗后进展的前列腺特异性膜抗原（PSMA）阳性、未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者，按 1:1 的比例随机分配到以下两组：开放标签的静脉注射 177Lu - PSMA - 617 组，剂量为 7.4 GBq（200 mCi）±10%，每 6 周一次，共 6 个周期；或更换 ARPI（改为阿比特龙或恩杂鲁胺，按照产品标签持续口服给药）。

在中心确认影像学进展后，允许从更换 ARPI 组交叉到 177Lu - PSMA - 617 组。主要终点是影像学无进展生存期，定义为从随机分组到影像学进展或死亡的时间，在意向性治疗人群中进行评估。安全性是次要终点。在本研究的首次报告中，主要展示了影像学无进展生存期的主要（首次数据截止）和更新（第三次数据截止）分析；所有其他数据基于第三次数据截止。

结论

与更换 ARPI 相比，177Lu - PSMA - 617 延长了影像学无进展生存期，且具有良好的安全性。对于先前接受过一种 ARPI 治疗后进展且正在考虑更换 ARPI 的 PSMA 阳性转移性去势抵抗性前列腺癌患者，177Lu - PSMA - 617 可能是一种有效的治疗选择。

参考来源：Morris MJ, Castellano D, Herrmann K, de Bono JS, Shore ND, Chi KN, Crosby M, Piulats JM, Fléchon A, Wei XX, Mahammedi H, Roubaud G, Študentová H, Nagarajah J, Mellado B, Montesa-Pino Á, Kpamegan E, Ghebremariam S, Kreisl TN, Wilke C, Lehnhoff K, Sartor O, Fizazi K; PSMAfore Investigators.177Lu-PSMA-617 versus a change of androgen receptor pathway inhibitor therapy for taxane-naive patients with progressive metastatic castration-resistant prostate cancer (PSMAfore): a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1227-1239. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01653-2. Epub 2024 Sep 15. PMID: 39293462.

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