数月前，我在一篇文章中写了一个临床案例，一个IA期的男性肺腺癌病人，我的一个同事的父亲。这个患者在某省肿瘤医院手术后，由于分期很早，未行后续治疗，然而两年后出现锁骨上淋巴结转移，口服特罗凯半年后耐药，没多久就去世了。当时评论里很多网友在问，不是说早期肺癌治愈率很高吗？为何这么早期的肺癌却在短时间内发生了转移？
这个病人确实分期很早，在全省最好的肿瘤医院手术，手术方式也很正规，之所以这么快出现转移，主要原因是他的病理亚型是微乳头型。
以前讲过多次，肺腺癌的发展历程是腺瘤样增生—原位腺癌—微浸润腺癌—浸润腺癌。浸润腺癌根据术后病理分期分为I期、II期和III期，具体分期这里不再赘述。在浸润腺癌中又有许多的病理亚型，比如贴壁型、腺泡型、乳头型、实体型、微乳头型。不同的病理亚型中，具有不同的预后。一般来说，贴壁型的腺癌为低复发风险。腺泡型和乳头型为主的腺癌为中等复发风险；而微乳头与实体型腺癌则为有最高复发风险的病理亚型。
在肺腺癌的各种病理亚型中，微乳头成分被认为是最大的预后不良指标，常伴有转移，被认为是肺腺癌中预后最不好的病理亚型。有研究显示微乳头为主的腺癌，5年内复发概率较高。即使只有1%的微乳头成分，也会影响患者的生存。微乳头型肺腺癌常常在原发病灶很小时就容易出现广泛的淋巴管癌栓，更容易出现早期的远处转移，比如侵犯胸膜及骨转移。
2015年WHO肺部肿瘤分类中增加了微乳头为主腺癌作为主要的病理亚型。微乳头型腺癌发生率较低，我国统计资料其发生率不超过2%。其特点包括1.多见于中老年，病灶位于肺周边，以实性结节为主；2.具有小病灶，大转移的特点；3.多数发现时即为晚期，会表现为多发淋巴结转移，或者肺部广泛癌性淋巴管炎；4.即便早期，手术后的无复发生存时间在所有类型中最短。
通过上述分析，这个IA期病人两年后发生远处淋巴结转移也就不足为奇了。值得庆幸的是，微乳头型肺腺癌EGFR基因突变率很高，我国临床研究中高达85%。所以，这类病人最可能从EGFR靶向治疗中获益。
有微乳头型意味着预后不好，有些极早期含微乳头成分的病人就表现得很恐慌，那该怎么办？要不要化疗？要不要靶向治疗？该怎么预防？
按照最新版2021肺癌NCCN治疗指南，I期肺癌病人，无论IA期还是IB期，无论是不是微乳头型，都不推荐术后化疗。但也有专家认为，IB期年轻病人，如果有微乳头成分及其他高危因素，根据意愿可以进行4次术后化疗。而2021年NCCN指南也首次把三代靶向药奥希替尼作为IB-IIIB期患者术后辅助治疗推荐。所以，IB期含微乳头型腺癌也可以考虑靶向治疗，或者化疗后靶向维持治疗。
至于IA期的含微乳头成分的病人，由于完整切除后治愈率很高，术后不建议做任何治疗，也不需要使用任何药物预防复发转移，最重要的是术后的定期复查，摈弃不良生活习惯，增强体质，均衡营养，保持乐观心态。
原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心2015年发布的数据显示，2006年-2011年我国肺癌5年患病率是130.2（1/10万）。其中男性84.6（1/10万），居恶性肿瘤第2位。女性45.6（1/10万），居恶性肿瘤第4位。
小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是 一种起源于支气管黏膜上皮的Kulchitsky细胞的异源性神经内分泌肿瘤，是肺癌中侵袭性最强的亚型，约占肺癌的15%-20%[2、3]，98%的SCLC归因于吸烟，其特点是恶性程度高、侵袭性很高、病情进展快、早期出现远处转移等。
上个世纪70年代CAV方案常用于治疗SCLC，而到了80年代，逐渐被EP方案所取代。一项比较EP方案与CEV（环磷酰胺+表柔比星+长春新碱）的Ⅲ期临床研究共纳入了436名局限期和广泛期的SCLC患者，结果显示IP明显延长了患者的OS（14.5个vs9.7个月，P=0.001），且其毒性更小。基于众多研究结果EP方案成为最常用的SCLC一线化疗方案。
广泛期SCLC应采用化疗为主的综合治疗。一线治疗推荐EP方案（依托泊苷联合顺铂）、EC方案（依托泊苷联合卡铂）、IP方案（伊立替康联合顺铂）、IC方案（伊立替康联合卡铂）。
2002年 JCOG9511的临床试验结果中发现 IP 方案（CPT-11联合 DDP）一线治疗广泛期 SCLC 有效率显著高于当时标准 EP 方案（12.8 个月比9.4个月, P = 0.002）。而在北美开展的两项Ⅲ期临床研究在比较 IP 方案与 EP 方案一线治疗 ES-SCLC 上的总生存期、疾病进展生存时间和有效率方面差异无显著性。造成结果不同的原因可能是试验给药剂量与时间上有差异，或者是人种之间的基因差异导致药物代谢不同。
如果化疗有效者，且远处转移病灶控制，一般情况尚好者可行胸部病变放疗。CREST研究显示全身化疗后达缓解的广泛期SCLC患者，给与胸部放疗联合预防性脑放疗，可降低50%胸部复方风险，提高2年总体生存率（13%vs3%）。化疗有效患者可考虑行预防性全脑照射（prophylactic cranial irradiation, PCI）。
IMpower 133 研究：III期、随机双盲、 安慰剂对照、 多中心的国际研究。
研究组：卡铂：AUC 5 mg/mL/min IV，d1 依托泊苷：100 mg/m2 IV, d1–3 阿特珠单抗 1200 mg IV d1，4周期后给与阿特珠单抗维持治疗，n=201 OS 12.3m PFS 5.2m
对照组给予卡铂：AUC 5 mg/mL/min IV，d1 依托泊苷：100 mg/m2 IV, d1–3 加安慰剂，4周期后给与安慰剂。1n=202 OS 10.3m PFS 4.3m
原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心2015年发布的数据显示，2006年-2011年我国肺癌5年患病率是130.2（1/10万）。其中男性84.6（1/10万），居恶性肿瘤第2位。女性45.6（1/10万），居恶性肿瘤第4位。
小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是 一种起源于支气管黏膜上皮的Kulchitsky细胞的异源性神经内分泌肿瘤，是 肺 癌中侵袭性最强的亚型，约占肺癌的15%-20%[2、3]，98%的SCLC归因于吸烟，其特点是恶性程度高、侵袭性很高、病情进展快、早期出现远处转移等。
上个世纪70年代CAV方案常用于治疗SCLC，而到了80年代，逐渐被EP方案所取代。一项比较EP方案与CEV（环磷酰胺+表柔比星+长春新碱）的Ⅲ期临床研究共纳入了436名局限期和广泛期的SCLC患者，结果显示IP明显延长了患者的OS（14.5个vs9.7个月，P=0.001），且其毒性更小。基于众多研究结果EP方案成为最常用的SCLC一线化疗方案。
广泛期SCLC应采用化疗为主的综合治疗。一线治疗推荐EP方案（依托泊苷联合顺铂）、EC方案（依托泊苷联合卡铂）、IP方案（伊立替康联合顺铂）、IC方案（伊立替康联合卡铂）。
2002年 JCOG9511的临床试验结果中发现 IP 方案（CPT-11联合 DDP）一线治疗广泛期 SCLC 有效率显著高于当时标准 EP 方案（12.8 个月比9.4个月, P = 0.002）。而在北美开展的两项Ⅲ期临床研究在比较 IP 方案与 EP 方案一线治疗 ES-SCLC 上的总生存期、疾病进展生存时间和有效率方面差异无显著性。造成结果不同的原因可能是试验给药剂量与时间上有差异，或者是人种之间的基因差异导致药物代谢不同。
如果化疗有效者，且远处转移病灶控制，一般情况尚好者可行胸部病变放疗。CREST研究显示全身化疗后达缓解的广泛期SCLC患者，给与胸部放疗联合预防性脑放疗，可降低死亡率。
以下为近30天各位老师的解决方案率数据，可做参考。
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各位朋友注意了，生吃大蒜并不能杀死幽门螺杆菌。
得了糖尿病，记住早餐“三吃，三不吃”，血糖一天比一天好
介绍下糖尿病早餐食物的3能吃与3不能吃，平时生活中多注意，血糖会一天比一天正常。
糖尿病早餐3能吃：
燕麦糖尿病早餐适合吃燕麦，燕麦有调节血糖的作用，并且热量低，饱腹感好，对糖尿病人非常适合，选择燕麦时尽量用燕麦米，因为燕麦米基本没有经过深加工，营养物质也得到了好的保存。
纯牛奶
早餐一杯牛奶对糖尿病人不但能提供全天的能量，而且不升血糖，早餐喝牛奶相比其他稀饭或者说饮品更好。
蔬菜
糖尿病早餐一定要吃一些蔬菜，这对于全天的血糖有很大的帮助，这点不要忽视，不要觉得无所谓。
糖尿病早餐三不吃：
油条 油糕早餐吃油条油糕是大部分人尤其送上班族喜欢的，简单方便好吃，但对于糖尿病人不能吃，早餐可影响全天血糖，不能因为一根油条影响了血糖。
白粥、米粥
日常家庭早餐一般会有稀粥，但糖尿病人不能吃，白粥、米粥都对血糖的上升起到较快的作用，要禁止，如果早上想喝点稀的，可以选择豆浆。
咸菜
早餐一碟小咸菜，喝点粥在很多家庭也很普遍，建议有糖尿病的家庭就不要备咸菜了，咸菜含盐量高，不健康，对心脑影响较大。
本文用于科普宣传、传播健康管理思路。不作为疾病诊断和用药指导，不要照搬照用。请在医生的指导下用药！如有不适，及时就近就诊！
骨髓穿刺检查到底痛不痛？
一、作息紊乱
1. 日夜颠倒
- 现代年轻人的生活方式常常存在日夜颠倒的情况。比如在夜间进行娱乐活动，白天睡觉。肾脏在夜间需要得到充分休息来维持正常的藏精等功能。长期日夜颠倒，肾脏得不到应有的休养生息，就如同机器长期不停运转却没有保养一样，会逐渐损耗肾精，导致肾虚。
2. 睡眠时间不足
- 很多年轻人由于工作繁忙、娱乐活动多等原因，长期睡眠不足。睡眠是人体恢复元气、补充肾精的重要时间。如果长期睡眠不足，肾脏无法在睡眠中得到气血的滋养和肾精的补充，久而久之就会出现肾虚症状，如精神疲倦、记忆力减退等。
二、不良生活方式
1. 纵欲过度
- 在性观念较为开放的当下，一些年轻人在性生活方面不加以节制。中医认为，肾主生殖和藏精，过度的性生活会使肾精大量外泄。如果长期纵欲，肾脏藏精功能会受到严重影响，就像一个仓库不断地往外搬东西却没有补充，最终会导致肾虚，表现为腰膝酸软、性功能障碍等。
2. 滥用药物和保健品
- 年轻人往往追求快速解决健康问题或提升身体机能。部分人会滥用药物和保健品。例如，有些年轻人为了减肥服用一些成分不明的减肥药，这些药物可能含有对肾脏有损害的物质。还有一些人为了增强性功能而随意服用壮阳药，这些药物多为热性，长期滥用会耗伤肾阴，导致肾虚。
三、社会环境影响
1. 竞争压力大
- 社会竞争日益激烈，年轻人面临着巨大的升学、就业、职场竞争压力。长期处于这种高压环境下，人体会产生应激反应，导致内分泌失调等情况。从中医角度来看，这种长期的压力会影响人体的气血运行和脏腑功能。肾为五脏之根，压力会间接影响肾脏，使肾的阴阳平衡被打破，进而引发肾虚。例如，很多年轻人在备考、项目攻坚等压力情境下，会出现脱发、失眠等可能与肾虚相关的症状。
2. 环境污染
- 现代社会存在着空气污染、水污染、土壤污染等诸多环境问题。年轻人长期暴露在这样的环境中，污染物可能通过呼吸、饮食等途径进入人体。比如，大气中的有害颗粒、水中的重金属等，这些物质进入人体后可能会在肾脏中累积，损害肾脏的正常结构和功能，导致肾脏气血运行不畅，从而引发肾虚。
成人咳嗽一般按病程可分为三类:
急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（>8周）。
一、急性咳嗽
1、普通感冒
有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流黄脓涕或绿脓涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类（阿莫西林）、第一代头孢菌素（头孢拉定）、大环内酯类药物（利君沙）或喹诺酮类药物（沙星类）。
2、急性气管—支气管炎
一般咳嗽 10 天以上，细菌、支原体、肺炎衣原体等感染的概率较大。可首选新大环内酯类（红霉素或阿奇霉素）或青霉素类药物，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。美国疾病控制与预防中心推荐服用阿奇霉素 5 天，克拉霉素 7 天或红霉素 14 天。多数病人口服抗生素即可，症状较重者可肌内注射或静脉滴注给药，少数病人需根据病原体培养结果指导用药。
二、亚急性咳嗽
1、感染后咳嗽:以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见。常为自限性，不必常规使用抗菌药物治疗。
2、迁延性感染性支气管炎:部分患者由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，病程迁延超过 3 周，致病细菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，建议进行抗感染治疗，疗程一般 1～2 周甚至更长时间。
其中，肺炎支原体和肺炎衣原体引起的 ，可使用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物治疗。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物。
三、慢性咳嗽
1、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征是:引起慢性咳嗽的最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主。
其中慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关。细菌性鼻窦炎多为混合感染，建议抗生素应用应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用 ≥ 2 周，慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸 、头孢类或喹诺酮类。
2、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳、变应性咳嗽等慢性咳嗽的治疗中，均不应使用抗菌药物。
3、慢性支气管炎：简称慢支，是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。
急性加重期的治疗主要是控制感染，多依据病人所在地常见病原菌经验性选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星、罗红霉素、阿莫西林、头孢呋辛等，如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗生素。有文献提出，可选择莫西沙星作为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。
4、支气管扩张 ：支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和 (或) 喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。但仅有脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。
急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养加药敏试验，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素和既往细菌培养结果选择抗菌药物。
无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物，对有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支扩患者铜绿假单胞菌分离率最高，应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物
还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送痰培养，有条件可行支气管镜下灌洗及刷检取样进行微生物培养。急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议疗程为 14 d, 轻度急性加重的支扩患者可适当缩短疗程。
5. 气管-支气管结核引起的慢性咳嗽，则需要长期使用抗结核药物规范治疗。
小结
咳嗽的基础病因繁多，治疗方案依据病因不同而不同。其中多种疾病所致的咳嗽，使用抗菌药物不仅无法治疗疾病，反而可能造成肝肾功能等损害。所以，一方面医生面对咳嗽患者时需通过仔细询问病史和查体获取病因诊断线索，进而选择相关化验检查，从而明确病因诊断，进行针对性治疗。
参考文献： [1] 陈凯, 梁翠菲. 咳嗽的全科诊断策略. 中国全科医学. 2021. 24(13): 1707-1710,1716.
检测幽门螺旋杆菌感染，抽血、呼气试验、胃镜检查哪种更准确呢？
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