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超声引导下射频消融治疗宫外孕（异位妊娠）病例分享
超声介入技术作为现代超声医学的一个分支，因其在超声显像基础上能满足临床诊断和治疗的需要而得到了更加广泛的重视和应用。它不仅能在实时超声的监视或引导下，完成各种活检穿刺、置管、引流、硬化、注药等操作，为临床科室保驾护航，同时在妇科疾病的诊疗方面也有了突飞猛进的发展，比如：卵巢囊肿硬化、子宫肌瘤、子宫腺肌症等良性疾病的热消融术，甚至葡萄胎等恶性肿瘤也可以保留子宫进行消融。在产科方面的治疗也能“大展身手”，让产妇在创伤及痛苦最小的情况下，达到与外科手术相当的效果。接下来就在此分享两例异位妊娠患者消融的治疗过程及术后恢复情况，以此借鉴。
病例1：卵巢异位妊娠
一、基本情况
患者邵某某，28岁，患者3天前阴道出血，少于月经量，色鲜红，出现间歇性下腹坠痛，同经腹痛，至我院门诊就诊，查HCG：3568mIU/mL；彩超提示：右侧卵巢内侧不均质包块（宫外孕）。遂至我科，经董刚主任医师会诊后，与患者及其家属详细沟通，拟行“局麻下超声引导下异位妊娠囊射频消融术”。
二、完善检查
术前血HCG：8275mIU/mL
术前彩超：右侧卵巢内侧可及大小约14mmx14mm的不均质包块，内可及直径约8mm的孕囊回声，内可及卵黄囊回声。
术前造影：增强早期可见“快速强化”，说明内有血流，具有活性。
三、消融过程
消融针精准刺入孕囊中央深部，启动消融，可见孕囊被强回声逐渐覆盖。
术后造影：术后“未见强化”，说明孕囊内无血流信号、无活性，覆盖范围良好。
术后第一天血HCG：3517mIU/mL，较术前已大幅度降低。
四、讨论
卵巢妊娠从某些方面而言是怀孕中的一种，是指受精卵着床于卵巢内生长发育，但该病症属于异位妊娠。主要症状是闭经、腹痛和阴道出血。极少概率会有足月胎儿顺利出生，大部分都是在早期破裂，破裂后可引起大量腹腔出血甚至休克，由此可见卵巢妊娠具有一定的危险性，必须采取治疗措施。
卵巢妊娠的治疗方法主要分为两种：
①手术治疗，主要是通过手术的方式来终止妊娠，多数用于应急处理和抢救。手术的方式又分为开腹手术或腹腔镜手术，对于危急的患者，会根据患者的具体病情进行妊娠组织（卵巢）切除处理，对于病情病情较稳定的患者，则通过手术将胚胎取出，再根据具体情况确定是否需要切除器官组织。
②非手术治疗，主要是针对有生育需求的患者，通过化疗、中药治疗、介入性治疗等方式，在保留患者的生育能力下解决卵巢妊娠的难题。
早期临床多采取传统开腹式手术，虽可有效清除异位妊娠，但其切口较大，易增加出血量，术后恢复时间长，手术切口处易形成瘢痕妊娠，且破坏了生殖系统的完整性，增加了术后盆腔炎、不孕症的发生率,无法满足有生育需求的患者。目前，腹腔镜手术已逐步替代传统开腹式手术，成为治疗异位妊娠的主流术式。但腹腔镜手术需要依赖能量器械，会对人体造成一定的损伤，如皮肤与脏器电灼伤，血管、肠管、神经损伤，以及卵巢热损伤等。近年来，随着微创技术的发展，热消融已广泛应用于子宫腺肌症、子宫肌瘤的治疗并取得显著疗效。该病例创新性地将超声引导下射频消融技术应用到卵巢异位妊娠治疗中，创伤就一个针眼，就和平时抽血打针类似，时间也短，不到一分钟，同时创伤越小粘连也越少，一般三个月粘连就能完全吸收，又极大程度上保留了卵巢的完整性、保护了患者的生育能力。做完后患者就和手术前一样自由活动，毫不受影响。
病例2：宫角妊娠
一、基本情况
患者张某某，28岁，平素月经规律，末次月经2021年7月。2021.10.31因“双侧输卵管切除”在本院移植囊胚1枚，推算LMP：2021.10.14；今来我院查彩超示：左侧宫角妊娠，胚胎存活（如孕50天）宫角偏左侧宫角处可及约20*16mm孕囊回声，胎芽长约8mm，原始血管搏动可见，左侧宫角处肌层菲薄，无明显外凸。
二、完善相关检查
阴超显示：
三、消融过程
术后造影：原妊娠囊处未见明显强化，已“灭活”。
血HCG变化情况：
术前：血HCG：6878mIU/mL
术后：第1天复查血HCG：2430mIU/mL，第3天复查血HCG：603mIU/mL
四、讨论
近年来,异位妊娠在育龄期妇女中的患病率逐年增高,随着测定血清HCG值及高分辨率超声的应用，异位妊娠早期诊断率也显著提高，异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,如不及时采取有效的治疗措施,则极有可能破裂导致大出血, 引起患者失血性休克,甚至死亡。如何有效、安全地治疗异位妊娠,且最大限度地保留生育功能并降低持续性异位妊娠发生率,一直是研究的重点。
随着影像仪器设备及介入技术的发展, 微创治疗已成为当今医学发展的趋势。现可采用超声引导下经皮热消融技术,将消融针直接穿刺进入异位妊娠囊内部,用100 ℃的高温即刻破坏妊娠囊，以凝代切，通过直接损毁孕囊周边血管,使组织凝固,可以最大限度地减少术中和术后出血；消融后即刻超声检查显示孕囊周边血流消失,残留的坏死妊娠组织在术后自然脱落或吸收,避免了手术清宫对瘢痕子宫处的损伤和子宫破裂的可能，并且保留了患者的生育能力，具有创伤范围极小,近似于无创,治疗时间短,患者痛苦少的优势。
以上两例患者均未出现严重并发症,简单有效，无痛苦，且消融术后血HCG值1周内迅速下降，1月内恢复至正常。更加证实了热消融治疗异位妊娠的安全可靠性，也最大限度地保护育龄期女性的生育能力，值得推广。
怎么诊断异位妊娠？
怀孕早期有腹痛或者阴道出血，当怀疑异位妊娠时，通常定量检测人绒毛膜促性腺激素水平（血β-hCG）并判断其是否超过其临界值。临界值定义为是正常宫内妊娠阴道 B 超可见时的血β-hCG 水平。许多研究认为经阴道超声在孕 5.5 周时应该可见妊娠囊，此时血β-hCG 水平应在 1500～2400mIU/mL。因此如果血β-hCG 水平高于临界值，但子宫内未见妊娠囊，那么应考虑异位妊娠可能性比较大，需要引起重视。
异位妊娠是指孕囊没有着床在正常的部位，在临床工作中诊断异位妊娠主要是根据 B 超，同时也要结合 hcg 以及孕酮的数值。诊断异位妊娠时 hcg 有着重要的作用，但是 hcg 诊断异位妊娠并不是看 hcg 的绝对值，而是看相对值，也就是看 hcg 的变化趋势。异位妊娠时由于孕囊无法正常发育，所以滋养细胞的增殖受到了限制，所以 hcg 上升比较缓慢，达不到隔天翻倍。所以当发现 hcg 出现上述的情况时，就要注意结合 B 超观察孕囊的位置。单纯的根据 hcg 数值的变化，并不能诊断异位妊娠，一定要结合 B 超。只有 B 超看到孕囊着床位置异常，才能够确诊异位妊娠，才能够进行治疗。否则如果单纯的根据 hcg 的变化诊断异位妊娠，容易造成误诊或者误治。
妊娠期腹痛——异位妊娠
异位妊娠在所有妊娠中发生率为 2%。异位妊娠主要由于输卵管、卵巢或子宫解剖结构或功能异常引起。其中 95%异位妊娠发生于输卵管。任何阻碍胚胎向子宫腔迁移的因素都可能引发异位妊娠。这些危险因素包括：盆腔炎、年龄、既往异位妊娠史、既往输卵管结扎史、吸烟、年龄大于 35 岁、释放孕激素的宫内节育器、治疗不孕症的促排卵治疗等等。
包括：
- 输卵管妊娠：输卵管妊娠作为最为常见的异位妊娠类型，病发部位多见于壶腹部，占 50%-70%。当女性患有输卵管炎而没有及时救治时，就容易导致输卵管粘连封闭，从而阻止了受精卵的正常通过，直接在输卵管上着床发育。其症状主要表现为停经、腹痛和阴道不规则流血。
- 卵巢妊娠：卵巢妊娠，即受精卵在卵巢着床和发育，十分罕见，临床症状和输卵管妊娠相似，表现在停经、腹痛和不规则流血。孕妇稍不注意，一旦破裂就会导致腹腔内大量出血，以致休克。
- 宫颈妊娠：当受精卵运行过快，或子宫产生发育不良等并发状问题时，都极易导致宫颈妊娠。宫颈妊娠在经产妇身上容易发生。经产妇有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。
- 腹腔妊娠：腹腔妊娠是指受精卵着床发育于输卵管、卵巢及阔韧带的腹腔内。其分为原发性和继发性两种，常见症状表现为停经或早孕反应、停经后腹痛及阴道流血。
不少病人还伴有恶心、呕吐和尿频等并发症，甚至还有病人会因大出血而出现休克、面色苍白和血压下降的情况。孕妇一旦发现有以上类似症状，一定要及时就诊，不要耽搁。
宫外孕是指受精卵在子宫体腔以外着床，根据受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。此外，还有剖宫产瘢痕妊娠，其中输卵管妊娠最常见。
下面，咱们重点说说引起输卵管妊娠的病因。
一，输卵管炎症。
它的引起输卵管妊娠的主要原因。输卵管炎症导致受精卵在输卵管内运行受阻，使受精卵在受阻处着床引起输卵管妊娠。或者炎症造成输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行，也会引起输卵管妊娠。
二，曾经有输卵管妊娠史或者输卵管手术史。
既往有输卵管妊娠史，不管是保守治疗后自然吸收还是输卵管保守性手术，再次妊娠复发的几率达 10%。
三，输卵管发育不良或者功能异常。
输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、输卵管憩室或者有输卵管副伞等，会影响受精卵正常进入宫腔的时间，从而引起输卵管妊娠。
四，精神因素。
精神紧张，压力大可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送，引起输卵管妊娠。
五，辅助生殖技术。
近年由于辅助生殖技术的应用，输卵管妊娠发生几率增高，可能与辅助生殖使用的药物、输卵管功能的调节失败都有关系。
六，避孕失败。
宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败，发生宫外孕机会较大。
七，其他。
子宫肌瘤或者卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻，也是引起输卵管妊娠的一个因素。
宫外孕是受精卵在子宫腔外着床，跟正常妊娠比较，只是受精卵着床的部位出现了异常，但也属于怀孕，所以患有宫外孕，做早孕试纸也会显示出阳性，是可以测试出来的。
宫外孕有输卵管妊娠，卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠以及剖宫产瘢痕妊娠，早孕试纸都能显示出来是怀孕了。
早孕试纸显示出怀孕，不能确定是宫外孕，宫外孕的诊断需要根据患者的症状比如停经后出现阴道不规则流血，腹痛以及血人绒毛膜促性腺激素，子宫附件 b 超来综合分析来确诊的。
宫外孕的结局也不一样，临床也经常有患者咨询，医生，我是陈旧性宫外孕，它是怎么形成的?临床输卵管妊娠最多，咱们就说说输卵管妊娠的结局，提高对宫外孕的认识。
1.输卵管妊娠流产。
多见于妊娠 8-12 周输卵管壶腹部妊娠，一般出血不多，血液不断流出积聚在直肠子宫陷窝，可造成盆腔积血和血肿，量多时可流入腹腔。
2.输卵管妊娠破裂。
它一般发病早，多见于妊娠 6 周左右输卵管峡部妊娠，发生破裂可发生大量腹腔内出血，患者出现休克症状，腹痛剧烈，后果很严重。
3.陈旧性宫外孕。
输卵管妊娠流产或者破裂，长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织黏连形成。机化性包块可存在多年，甚至钙化形成石胎。
4.继发性腹腔妊娠。
现在，由于阴超和血 hcg 在各医院的普及，宫外孕在没有破裂前，诊断出来的几率很高，宫外孕在没有破裂前，一般有轻微腰酸，小腹坠痛的症状，不依靠阴超和血 hcg 很难确诊。
宫外孕发生破裂的时间跟发生宫外孕的器官、部位不同而有区别的。
下面咱们说说常见宫外孕发生的时间。
1.输卵管妊娠。
输卵管管腔狭小，管壁薄并且缺乏粘膜下组织，它的肌层远不如子宫肌壁厚，所以妊娠时不能形成完好的蜕膜，常发生以下结局。
-
（1），输卵管妊娠流产。
孕卵着床在输卵管壶腹部多见，一般在怀孕 8-12 周出现阴道流血和腹痛的宫外孕症状。
-
（2），输卵管妊娠破裂。
孕卵着床在输卵管峡部多见，一般在怀孕 6 周左右出现宫外孕症状。
2.卵巢妊娠。
绝大多数在怀孕早期破裂，破裂后出现大量腹腔出血，甚至休克。
3.腹腔妊娠。
有原发性和继发性两类，原发性腹腔妊娠比较少见，继发性腹腔妊娠一般是在输卵管妊娠或者破裂后，或者卵巢妊娠后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。
一般在怀孕早期有不规则阴道流血和腹痛的宫外孕症状，然后逐渐缓解，腹部逐渐增大，胎动时，孕妇常感腹部疼痛明显，做 B 超检查宫腔内空虚，胎儿与子宫分离。
腹腔妊娠确诊后，应即行破腹取出胎儿。
（1）测量孕周
- 无自发性早产史的单胎妊娠女性，在妊娠 20 周左右(18～24 周)时开始筛查。
- 有自发性早产史的单胎妊娠女性，在其妊娠 14-16 周时开始筛查，筛查的频率取决于测量结果。
（2）测量方法
- 检查者排空膀胱，仰卧取膀胱截石位。
- 将阴道超声探头小心放进阴道，并置于前穹窿。注意探头不要压迫宫颈，否则会人为的增加宫颈长度。
- 取宫颈矢状切面，宫颈内口以强回声的宫颈内膜为指示点，以免与子宫下段肌层混淆。
- 使用游标尺测量宫颈外口(三角形的强回声区)至内口(“V”形切迹)的线性距离。
- 每次超声扫描应持续 2～3 分钟。约 1%的病例会因为子宫收缩而导致宫颈长度改变，为此，应取最小测量值做为宫颈长度。
请注意，建议经阴道超声测量，不是经腹部测量，也不建议经会阴超声测量。
P：基础值一般＜1ng/ml
正常情况下，卵泡期血 P 一直在较低水平，平均 0.6~1.9nmol/L，一般＜10nmol/L(3.15ng/ml )；排卵前出现 LH 峰时，P 分泌量开始增加，排卵后卵巢黄体产生大量 P，血 P 浓度迅速上升；黄体成熟时(LH 峰后的 6~8 天)，血 P 浓度达高峰，可达 47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml )或更高，然后不断下降，月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的 P 含量变化呈抛物线状。
1.判断排卵：黄体中期（月经周期 28 日的妇女为月经第 21 日）P＞16nmol/L (5ng/ml )提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml )提示无排卵。
2.诊断黄体功能不全（LPD）：黄体中期 P﹤32nmol/L(10ng/ml )、或排卵后第 5、7、9 天 3 次测 P，总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml )为 LPD；或孕 10 周前 P﹤47.7nmol/L(15ng/ml )为诊断 LPD 的标准。
3.判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前 P 水平可以估计 IVF-ET 预后。肌注 HCG 日 P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml )应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml )提示过早黄素化。
在 IVF-ET 长方案促排卵中，肌注 HCG 日即使并无 LH 浓度的升高，若 P(ng/ml )×1000/E2(pg/ml )＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是 DOR 的表现。
4.鉴别异位妊娠：异位妊娠血 P 水平偏低，多数患者血 P﹤47.7nmol/L (15ng/ml )。仅有 1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml )。正常宫内妊娠者的 P90%﹥79.5nmol/L，10%﹤47.6nmol/L。血 P 水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。
高龄孕妇，是指年龄在35岁以上。 一般来讲，高龄孕妇的胎儿宫内发育迟缓和早产的可能性较大。
之所以要说高龄孕妇，是因为每一名孕妇都不容易，怀胎十月，其中的艰辛可想而知，而高龄孕妇更为不易，因为她们要面对更大的未知风险。
36岁的芳芳也是一名高龄孕妇，但这并不意味，怀孕了在家庭的地位就会提高，事实上，这么多年，芳芳过的并不开心。
婆媳问题一直是一大难题，这困扰了很少媳妇和婆婆，关键问题是，不是芳芳不贤惠，而是婆婆的要求实在太高，芳芳25岁生下女儿，但这并没有给她带来好运。
重男轻女在很多家庭里都根深蒂固，即便自称男女平等的今天，依然有一些家庭，一心想着能生个儿子传宗接代。
这么多年，婆婆的态度说明了一切，随着国家二胎政策的开放，婆婆再次给芳芳施加了压力，表面上说的好听，生两个不孤单，其实就是想让芳芳给生个儿子。
为了生儿子，芳芳没少受苦，这是因为婆婆给她弄来了很多偏方，说实话，这些东西靠不靠谱先不说，至少味道真的很糟糕。
但是逆来顺受的芳芳，还是一切照办。
36岁，终于怀上了二胎，但是突如其来的呕吐，却让芳芳胆战心惊。
婆婆很不耐烦地说，不就是有点呕吗，用得着那么担心吗？
芳芳说，早孕反应早过了，还是到医院看看放心，因为除了呕吐外，她还感到腹部隐痛，浑身不适。
芳芳到医院后，通过检查，医生发现了更为糟糕的情况。
芳芳的肝功能有异常，转氨酶升高，而且血常规提示血小板减少，对于一个孕妇来说，这显然是不好的征兆，医生说，芳芳的情况在医学上属于HELLP综合征。
HELLP综合征是以溶血、肝酶升高以及血小板减少为特征的一组疾病，它的发生可能与自身免疫机制有关，内皮细胞损伤引起血小板聚集，消耗，导致血小板减少，溶血及肝酶升高，因为HELLP综合征会并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥漫性血管内凝血、肾衰竭甚至肝破裂，所以它的死亡率非常高，是危及母儿生命的杀手。
一般出现这种情况，需要立刻终止妊娠。
但谈话的时候，芳芳的婆婆却坚决不同意，还要求医生一定要保住腹中胎儿的安全，医生很无奈，孕妇的生命都快保不住了，怎么可能还会保住胎儿，就算孕妇的生命能保住，HELLP综合征会导致胎盘供血，供氧不足，胎盘功能减退，从而导致胎儿生长受限，最终导致死胎、死产甚至早产。
所以权衡利弊，必须要及时终止妊娠，再加上芳芳已经属于高龄产妇，面对如此凶险的疾病，死亡风险更大。
面对蛮不讲理的婆婆，芳芳没办法，只得哭着打电话给父母，父母得知原委后和芳芳的婆婆大吵了一架，婆婆非常强势，说不给她生个孙子就得离婚，连医生都听不下去了。
但话说回来，碰到这样的婆婆，你又能怎么办？
万幸的是，芳芳最终选择了终止妊娠，经过积极治疗，她暂时转危为安。
不过自那次大吵之后，强势的婆婆却再也没来看她了。
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妊娠期糖尿病 GDM 对母亲和孩子的近期与远期影响
理论上讲，GDM 会导致巨大儿的发生率升高，围产儿并发症和死亡率也会升高，还会导致其他母体并发症的发生率上升。但是，在多数情况下，GDM 母儿的近期结局是良好的，因为真正血糖控制不好的孕妇还是少数。
GDM 孕妇在分娩以后，绝大多数血糖会恢复到正常状态，但是如果不注意进行饮食调整和适量运动的话，未来患 II 型糖尿病的概率会明显上升。研究数据显示，与没有 GDM 的女性相比，有 GDM 女性未来患 II 型糖尿病的风险会升高 5～10 倍，在未来的 5～10 年内，患 II 型糖尿病的概率为 30-50%（不同的研究会有不同的数据）。
对于 GDM 孕妇来讲，控制血糖水平不仅仅是为了减少对自身和胎儿的近期不良影响，更重要的是减少对子代的远期不良影响。因为宫内的高糖环境会对子代的糖代谢产生不良影响，这种不良影响会随子代年龄的增加而越发显著。其子代在 20 岁时患 II 型糖尿病的累积风险接近 15％，24 岁时增加到 30％以上，并且这种增加的程度与母亲妊娠晚期时的血糖水平呈正相关。
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