中国科学院大学宁波华美医院肝功能不全推荐专家

无论是在疾病的发展过程，还是在用药治疗过程，很多病人最熟悉而陌生的检查是什么？今天给大家解说下肝功能。

 首先，肝脏是人体非常重要的代谢器官，生理功能十分复杂，发生各种肝病时都会对肝功能产生不同程度的损害。肝功能检查主要是通过抽血完成，通过生化分析，来检查与肝脏功能代谢有关的各项指标，进而可以反映肝脏的基本状况。肝功能的检查主要包括天门冬氨酸氨基转移酶（也称谷草转氨酶，AST）、丙氨酸氨基转移酶（也称谷丙转氨酶，ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）、总胆汁酸（TBA）等指标。        

肝功能不全可以通过病史、肝功能以及脂肪、蛋白质代谢检测等来明确。明确诊断后在积极进行病因学治疗的同时，需及时给予保肝对症治疗。

肝功能不全是由于各种各样的致病因素而导致肝实质细胞、以及库普佛细胞发生严重损害的一种临床综合征。那么，功能不全会引起传染吗？具体有以下几个方面的内容:

(一)感染性因素导致的肝功能不全。

• 临床上感染性因素导致的肝功能不全一般是具有一定传染性的，明确后需采取相应的隔离措施，以防引起他人的感染。传染性的大小需要根据具体引起肝功能不全的病原微生物载量等来评估判断。
• 临床上常见的病毒性肝炎(甲肝、乙肝、丙肝、戊肝)、各种寄生虫(华支睾吸虫、血吸虫、阿米巴)、以及钩端螺旋体等感染引起的肝功能不全均具有一定的传染性。

(二)非感染因素导致的肝功能不全。

临床上非感染因素导致的肝功能不全一般是不具有传染性的，比如:自身免疫性肝病、酒精以及药物损伤等起的肝功能不全均不具有传染性，不会引起他人的感染。

(三)肝功能不全的症状表现。

• 肝功能不全多数可表现为右上腹隐痛、腹胀、食欲减退、恶心呕吐等。如果出现严重肝功能不全时，可出现皮肤巩膜黄染、肝性昏迷等。
• 临床上不能根据肝功能不全的症状表现来判断是否具有传染性。

护肝药在临床上使用之广泛，可能仅次于抗菌药物，从刚出生的婴儿到耄耋老者，从普通感冒到恶性肿瘤，它的影子无处不在。

若问，为什么要用护肝药？

常见理由有两个，一个是，因为患者肝功能不好。

我问：肝功能不好就要用护肝药吗？

常常被怼：肝功能不好还不护肝，那什么时候护肝呢？

要是稍微软弱一点，会被怼得狂吐老血。幸好棒棒医生也不是吃素的，回马枪一招致命，没几人挡得住。

现在我们来好好分析一下，肝功能不好，究竟要不要用护肝药？

首先要明白，肝功能不好是什么意思呢？

我们所说的肝功能，是指肝脏的合成、代谢、转运、解毒四大功能，这是中学就学过的知识。这些功能可以通过以下指标（均在肝功能化验单中）来检测：

• 反映肝实质损害指标： ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）。ALT 更敏感，1%的肝细胞坏死时即可升高 1 倍。AST 主要存在于心肌，且 80%在细胞内的线粒体内，敏感性较差；但若它持续升高且超过 ALT 时，则意味着肝实质损害严重，所以，又有一个 ALT/AST 的指标，若小于 1，提示慢性和严重的肝损伤。
• 反映肝排泄功能的指标：胆红素（分为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）和胆汁酸。除了肝病，其他的如胆道疾病、溶血性疾病，也可以引起这些指标异常。
• 反映胆汁淤积的指标：γ-GT（γ谷氨酰转肽酶）、ALP（碱性磷酸酶）、5＇NT（5＇核苷酸酶）。这些指标的异常常表示胆管系统有梗阻，如癌症、结石等。
• 反映合成功能的指标： ALB（白蛋白）、胆碱酯酶、PT（凝血酶原时间）、PTA（凝血酶原活动度）、总胆固醇等等。
• 反映解毒功能的指标：血氨。
• 反映肝纤维化的指标：Ⅲ型前胶原等等，这些指标特异性和敏感性均较低，仅有辅助诊断价值。
• 反映肝再生的指标： AFP（甲胎蛋白）。进行性升高提示肝癌。
• 其他指标：如铁蛋白、转铁蛋白等。

以上只是简单的分类罗列。每一个指标都有一个正常值范围，超出范围的就叫异常。如何正确地理解这些异常，如何以这些异常为线索进一步追究背后的原因，是非常专业的事，需要高度的专业能力；即便医生，也只有少数相关专业的才能全面掌握。但有些基本的原则，吃瓜群众也应该了解。

1、指标超出正常值范围并不等于就有病，更不等于是肝病。理解这一条非常非常非常重要。

比如，转氨酶 ALT 和 AST，大样本的健康人群调查发现，即便正常人中，也高达 6%的会有 ALT、AST 升高。

为什么会出现这种情况呢？因为除了疾病，这两个指标的升高还与很多因素有关，比如：实验室检测方法和质量的不同、标本采集与保存、标本发生溶血、个体差异、运动后、进食和饮酒，甚至天气、海拔等。

所以，仅仅超过正常值一点点，完全不用紧张。棒棒医生我献血十五次，也有两三次因转氨酶超过正常而被拒，我没有紧张到去做各种检查排除肝病，更没有乱吃护肝药；过段时间再去献，依然轻松过关。偶尔的波动，就仿佛人的情绪，不可能总是阳光明媚，紧张个甚？

所以，在医学上，我们首先要把指标升高进行程度区分：小于正常值 5 倍（ALT200）的，叫轻度升高；5-10 倍（200-400）的叫中度；大于 10 倍的才叫显著升高。

2、对于轻中度升高的，当然也不要完全不当一回事，尤其是中度升高的。战略上要重视敌人，这时候要做的第一件事不是玩战术，吃护肝药，而是寻找指标之所以升高的原因。结合病史、其他的肝功指标、以及必要的辅助检查，综合分析：一要排除非疾病因素，二要排除肝外疾病的可能，二要排除肝内占位的可能，四要鉴别各种肝病（病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝病、脂肪性肝病等）。

找不到原因坚决不吃药（护肝药）！无论病人还是医生，这是一定要坚持的首要原则。

所以，儿童肺炎的病人如果 AST 高一点，不要轻易用还原型谷胱甘肽！

孕产妇 ALT 高一点，不要轻易用异甘草酸镁。

胃肠手术后 ALT、AST 均高一点，也不要轻易用水飞蓟素。

应该做的是，认真、谨慎、严格地评估这些轻度的升高究竟有多大的临床意义？如果有，可能是什么原因？

找到了原因，是不是就可以放心大胆无所顾忌地吃护肝药了呢？

答案也是否定的！

意不意外？惊不惊奇？

3、其实很好理解，既然找到了原因，赶紧赶紧必须必须马上马上，要做的第一件事是对因治疗啊！护肝这种可有可无轻若鸿毛的事，你急什么急？

比如，如果明确是乙肝。那你赶紧上抗病毒药物啊，什么拉米夫，什么阿德福，该上哪个上哪个。只要病毒控制好了，以肝脏强大的再生修复能力，转氨酶恢复是分分钟的事。所以，护肝药一类在《中国乙肝指南》里只占九牛一毛的地位，又没有高质量的证据支持，完全可以把它抹去。

如果明确是自身免疫性肝病，也不要忙着吃护肝药；这正如外敌入侵的战时状态，哪有功夫花人力精力去调解大武小武的争风吃醋呢？自免肝是一型还是二型？是否同时存在相关的免疫性疾病（常见的有十几种）？这些都是要紧急考虑的。然后，赶紧上免疫抑制剂啊。那护不护肝呢？真心话，战斗如此紧张，护肝药们就不要添堵了；免得老肝身心疲惫之余，还得花力气来给你们代谢、解毒。

如果是酒精性脂肪性肝病，你以为还可以一边吃着护肝药，一边继续喝酒吗？甚至还狡辩茅台可以喝，可以护肝？告诉你，护肝药对此毫无用处，唯一赶紧要做的是，戒酒！戒酒！戒酒！如果已经到了重症甚至肝硬化的程度，可用的药就很少了，疗效也不理想，最后只好寄希望于换肝。这时候任何药物包括护肝药，对肝脏都是雪上加霜。

如果是药物性肝损伤，唉，这种肝病长期以来一直被我们忽略了。我们的文化中有吃药的传统，有病固然必须吃药，没病治未病或调理也要吃药，看病医生不给开药甚至还要打杀医生，医生开的药越多越贵越好...所以，药物性肝损伤越来越多，却没有得到越来越重视。根据 2015 年中国药物性肝损伤指南，中国药物性肝损伤已经占住院急性肝损伤的 20%，其中，中药所致者居第一位，占 23%；第二位是抗菌药物，占 17.6%。国外研究，能导致肝损伤的药物多达 1000 种以上，中国由于有中药，显然远远不止这个数。所谓“是药三分毒”，几乎可以改说成“是药即伤肝”。对这个病来说，唯一证实有效的治疗是，停药。但是，药到停时方恨晚。能有效治疗药物性肝损伤的药物非常少，证据不足，很多是实验性的。熊去氧胆酸和糖皮质激素可能对胆汁淤积型的有效，N-乙酰半胱氨酸可能对对乙酰氨基酚所致的肝损伤有效，水飞蓟宾可能对蕈中毒有效。绝大多数药物肝损伤没有有效的药物，如果把肝脏伤得太狠，无法自我修复，那只有玉石俱焚。

综上所述，肝功能不好时，首先要找出不好的原因，然后，至为要紧之事是针对原因进行治疗。而护肝药作用甚微，殊不足道，可用可不用，即使用也绝对不要多种药物联合使用（我曾经见过同时联用四种护肝药的病例）。

用护肝药其实还有第二个常用说词，那就是，预防肝功能破坏。比如，各种肿瘤的化疗，常常同时用护肝药，在很多医院（包括省级大医院）甚至成了常规。

这个理由是完全站不住脚的！

护肝药在理论上只能修复已经破坏的肝细胞，它没有提前预防破坏或阻断疾病进展的能力。

在乙肝抗病毒药物问世以前，全世界医生都只有护肝药可用，但完全无法阻止乙肝进展为肝硬化和肝癌，只有抗病毒药物和疫苗才改变了这一结局。

化疗药物所致的肝损伤是特异质反应的，也是不可预测的，更是不可预防的。所幸的是，大多数的肝损伤是可逆的，停药或减量后即可恢复；而且，发生率也很低。滥用护肝药预防肝损伤，不仅无效，反而增加肝脏负担，也增加患者经济负担和医生廉政风险。

记住，任何教科书，任何指南，都没有预防性护肝的说法。

总之，“护肝药”，别看它名字取得好，其实没啥作用，至少，没有非用不可的作用。

肝功能不好时应该怎么办，你清楚了吗？

8. 甲胎蛋白（α-fetoprotein,αFP 或 AFP）

主要在胎儿肝中合成，分子量 6.9 万，在胎儿 13 周 AFP 占血浆蛋白总量的 1/3。在妊娠 30 周达最高峰，以后逐渐下降。在成人，AFP 可以在大约 80% 的肝癌患者血清中升高，血清 AFP 水平与肝癌大小呈正相关。

AFP 诊断肝癌的标准：血清 AFP ＞ 500 ug/L 持续 4 周以上；AFP ≥ 200 ug/L 的中等水平持续 8 周以上。

以上仅是列举了肝功能检测较为常用的指标，每个检测指标都存在「跷跷板」：不能兼顾特异性和敏感性，这在理解检验报告的时候要尤为注意。

5. 胆碱酯酶（Cholinesterase, CHE）

临床一般测定的胆碱酯酶是指酯酰胆碱酯酶，该酶由干细胞合成后以一定速度释放入血中，是肝脏合成蛋白质功能标志物之一。

肝实质损害后血清 CHE 水平降低，其降低程度与肝功能损害的严重程度相平行。血清 CHE 测定对接触有机磷农药的工人和使用这具有监测价值，对有机磷农药中毒有诊断意义。

6. 血氨

慢性肝性脑病、门体分流性脑病患者多有血氨增高，但急性肝性脑病患者血氨可以正常。

7. 前白蛋白

与白蛋白相比，半衰期短（仅为 1.9 d）、含量低、更灵敏地反应干细胞合成功能。

3. 腺苷脱氨酶（Adenosine Deaminase, ADA）

活性以胸腺、脾和其他淋巴组织中含量最高，肝、肺、肾和骨胳肌等处含量较低。急性肝炎时 ALT 几乎明显升高，ADA 仅轻、中度升高，且阳性率明显低于 AST 和 ALT。

当机体重症肝炎发生「酶胆分离」时，尽管 ALT 不高甚至有时降低，而 ADA 明显升高。

4. α-L-岩藻糖苷酶（α-L-Fucosidase, AFU）

原发性肝癌患者血清 AFU 升高，可作为原发性肝癌的肿瘤标志物。