临床发现孩子打呼噜的原因绝大部分是扁桃体、腺样体肥大所致。腺样体和扁桃体是上呼吸道的淋巴组织，儿童期免疫力低，易患上呼吸道感染，往往一次或几次的感冒就会使腺样体或（和）扁桃体增生肥大，之后感冒虽然好了，腺样体或（和）扁桃体却没有缩小。肥大的扁桃体、腺样体使得孩子幼小的上呼吸道产生不同程度的阻塞，导致呼吸不畅出现打呼噜。

打呼噜有什么危害呢？

首先打呼噜严重孩子体内生长激素水平偏低，这类孩子普遍会出现身材矮小。同时儿童的神经系统处于发育阶段，对缺氧非常敏感，大脑缺氧会导致孩子注意力不集中、多动、脾气暴躁，甚至影响智力发育。

其次，由于孩子鼻塞长期张口呼吸，在气流的冲击下，硬腭高拱，会使面部发育变形，出现上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、上切牙突出、咬合不良，医学上称之为“腺样体面容”。

此外，肥大的腺样体也容易阻塞后鼻孔，长期鼻塞，容易进一步引起慢性鼻炎、鼻窦炎。腺样体肥大还会压迫咽鼓管咽口，从而引起非化脓性中耳炎。

家长该怎么办？
家长应该观察孩子在睡眠时是否频繁打鼾、是否喜欢趴着睡、吸气时是否很费劲、有无张口呼吸、鼻翼翕动、肋间和胸骨上凹陷等现象。若有，就需尽快就诊。

在小儿呼吸障碍中，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是比较常见的情况，整体患病率约为2-3%。 扁桃体腺样体肥大是儿童OSA最常见的危险因素，尤其是幼童，扁桃体腺样体肥大降低了上气道的通畅程度，导致咽阻力呈指数级增加。这将导致睡眠时发生偶发性气道塌陷，尤其是当咽舒张肌张力减弱时。

扁桃体增生在儿童早期高发，常见于2-7岁。在这个年龄组，与扁桃体腺样体肥大相关的疾病(包括OSA)的患病率激增。儿童OSA患者，可能伴随着一系列全身并发症，包括， 神经认知后遗症、心血管功能障碍和系统性炎症，而这些都会造成儿童生活质量的下降。

儿童OSA患者的多种并发症，都需要及时的干预。目前，美国儿科学会的临床指南建议，在没有手术禁忌症的情况下， 腺样体扁桃体切除术应作为儿童OSA患者的一线治疗策略。相比以前，越来越多的病例进行了腺样体扁桃体切除术，这可能与对儿童OSA的认识和诊断的提高有关。不过，目前腺样体扁桃体切除术的疗效仍然受到质疑，儿童OSA患者的非手术治疗测量获得相当大的支持。

糖皮质激素

一项针对全身用糖皮质激素进行的初步试验，结果似乎不支持这种方法来治疗儿童OSA患者，不过这项研究使用的药物疗程较短，可能造成结果不太理想。而长期使用糖皮质激素易导致不良事件，通常也是要避免的。基于此，一些研究探索了 鼻用糖皮质激素对儿童OSA患者的疗效。

在一项针对25名OSA患儿进行的随机化、三盲、安慰剂对照试验中，结果显示，持续6周的 鼻用氟替卡松有效降低了OSA的一些多导睡眠扫描指标，但是有家长报告称患儿的症状并未得到改善。在一项为期4周的开放性研究中，使用 鼻用布地奈德改善了OSA患儿的多导睡眠扫描指标和患者症状。之后又有一些研究（包括随机对照试验）证实了各种局部用糖皮质激素的疗效，显示多导睡眠数据得到改善，患者症状也得到持续改善。

白三烯拮抗剂

孟鲁司特钠，一种特殊的白三烯受体拮抗剂(LT1-R)，最近也被评估是否可用于儿童OSA患者的治疗。在对20名轻度OSA患儿进行为期16周、每天服用一次孟鲁司特钠的首个开放性研究中，结果显示，多导睡眠监测数据、患者症状均有显著改善，通过颈部侧位x线片测量发现，腺样体扁桃体也有所缩小。

在随后的一项针对57名儿童进行的随机、双盲安慰剂对照研究中，孟鲁司特钠再次显示对轻度OSA儿童患者有效。虽然上述研究结果鼓励用孟鲁司特钠来治疗儿童OSA患者，但也要注意， 近期FDA对孟鲁司特钠的使用提出了警告，警示服用后可能会存在神经不良事件，这一不良反应可能会阻碍其在OSA患者中的使用，特别是长期使用。

药物的联合治疗

最近的研究也评估了 鼻用糖皮质激素联合口服孟鲁司特钠治疗轻度OSA患者或治疗腺样体扁桃体切除术后残留OSA的疗效。对752名轻度OSA患儿进行回顾性分析后发现，鼻用糖皮质激素和孟鲁司特钠联合使用后，62%的患儿多导睡眠检查结果恢复正常。在一项针对腺样体扁桃体切除术后儿童进行的开放性试验中，22名患儿术后接受口服孟鲁司特钠联合鼻用布地奈德治疗，与14名未接受这些药物治疗的儿童相比，前者的症状、多导睡眠检查结果显著改善，颈部x光片检查结果显示气道通畅性也有显著改善。

总结

针对儿童OSA患者抗炎治疗的研究，似乎都证明了这些疗法有充足的疗效，特别是在轻度OSA儿童患者中。最近，一些随机研究进一步证实了鼻用糖皮质激素联合孟鲁司特钠相比安慰剂的显著疗效。然而，在一项更新的Cochrane 系统评价中，结论显示，鼻用糖皮质激素治疗对AHI（睡眠呼吸暂停低通气指数）益处的证据不够确定；另一方面，孟鲁司特钠对AHI的疗效具有中等确定性。研究也证实孟鲁司特钠在所研究的儿童中具有良好的耐受性。

大多数儿童OSA试验一直将AHl作为主要结局指标，将症状作为次要结局，因此， 目前尚不清楚药物治疗是否能有效逆转OSA并发症，如神经认知或心血管后遗症。此外，用药的长期疗效也未知，鼻用糖皮质激素和孟鲁司特钠的试验均支持进行短期治疗(分别为6周和16周)，但这种 改善是否能长期持续仍是未知的。对于有慢性气道炎症倾向的儿童(如哮喘或变应性鼻炎)，短期的抗炎治疗可能是无效的。另外，这些抗炎药物的长期安全性数据缺乏，孟鲁司特钠对神经精神的影响也值得关注，这应该在未来的研究中进一步探讨。

虽然抗炎治疗的靶点是肥大的腺样体扁桃体组织，但也要认识到儿童中还有一些其他危险因素，例如肥胖，会导致儿童OSA的发生风险增加。此外，存在其他危险因素（如肥胖），还可能会降低抗炎治疗的效果。

近期，采取观察等待或保守治疗的研究证据表明， 许多儿童的OSA可以不经治疗自行缓解。因此，当考虑哪些儿童适合进行抗炎治疗时，现有的证据似乎支持在轻度至中度OSA儿童中使用抗炎治疗，这些儿童的OSA主要病因是腺样体扁桃体肥大，特别是由炎症所致扁桃体肥大。 这些抗炎治疗是否长期有效、是否对治疗儿童OSA相关并发症有效尚不清楚。最后，临床医生在开任何处方药物时，都应该警惕不良事件的发生。

参考文献：
Paediatr Respir Rev. 2021;37:64-67.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

有的儿童，睡觉不“安分”，打呼噜，张口呼吸，从这头睡到那头，还烦躁、出汗、尿床、夜惊、磨牙等，平常“挑食”、“脾气怪”，还经常“感冒”出现流鼻涕、咽喉疼痛或反复咳嗽，有时还出现耳痛，注意力不集中，看电视音量开得大等情况。这就要警惕——扁桃体及腺样体肥大（或扁桃体及腺样体炎）！因此，如果儿童有上述情况，赶快咨询一下咽喉科专家吧！

一、扁桃体及腺样体肥大有些什么危害？

腺样体肥大向两侧经过咽鼓管可引起中耳炎，向前可引起鼻炎、鼻窦炎，向下引起鼻后滴流综合征、咽喉炎、气管炎。因长期张口呼吸，儿童面部的发育会变形，出现硬腭高拱、前突，牙齿排列不整齐、上切牙突出、咬合不良等“腺样体面容”。严重的还会出现精神萎靡、头痛、头晕、记忆力下降、反应迟钝、学习成绩差等现象。儿童生长发育常在夜间睡眠中，因为腺样体肥大堵塞气道导致儿童睡眠中严重缺氧，引起促生长激素分泌减少，长期缺血、缺氧，身体抵抗力下降，容易反复“感冒”，不但影响孩子的身高，还将影响到孩子今后的智力。

二、扁桃体及腺样体肥大到底该不该手术？

是否手术其实需要医生根据病情来决定。担忧手术的主要原因有两点： 1.担心手术损害和创伤，尤其是全麻是否会影响儿童的智力发育；2.担心影响免疫功能。一般来讲，对于急性期或症状较轻的儿童，首选药物治疗。如果治疗及时得当，通常很容易控制。如果病史时间很长（3 个月以上），症状很重（严重的打呼噜甚至出现呼吸暂停等），药物治疗效果不好，就应该及时选择手术。因为长期反复炎症对身体的损害可能远大于留下腺样体扁桃体所带来的益处，而且长期大量用药会对肝肾功能造成损害，其危害可能远大于一次全麻对孩子造成的影响。因此，对于病情较重的儿童，还是提倡早期手术。

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2024年11月16日