近日，一项观察性硏究正在通过比较ⅠVIG、IVIG加糖皮质激素、单独使用糖皮质激素三种方法来评估儿童多系统炎症综合征(MIS-C)的免疫调节治疗。

自2020年5月中旬以来，CDC一直在跟踪MIS-C的病例报告。这是一种与COVID-19相关的可严重疾病。截至今年6月，美国MIS-C病例超过4000人，死亡案例为36人。目前，MIS-C患者的中位年龄为9岁，一半患有MIS-C的儿童年龄在5至13岁之间，99%的患者对SARS CoV-2（导致COVID-19的病毒）的检测结果呈阳性。其余1%的患者与COVID-19确诊者有过接触。

图1：美国每日MIS-C病例和COVID-19病例（7天移动平均线），来源CDC

该图显示了发病日期在2020年2月19日至2021年5月18日之间COVID-19患者和MIS-C患者的7天移动平均数。图右侧的灰色区域代表最近6周的数据，其中 MIS-C 患者的报告仍不完整。在此期间 MIS-C 患者的实际数量可能会更多，随着更多病例报告的加入，这些数字预计会增加。图左右两侧的Y轴比例不同。左侧Y轴以5为单位标记每天7天平均MIS-C患者的数量，范围为0到35；右侧的Y轴以50,000为单位标记了每天7天平均COVID-19患者的数量，范围从0到250,000。

2020年4月，医疗行业首次注意到严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染与MIS-C之间存在关联。作为一种严重的并发症，据报道，MIS-C多发生在SARS-CoV-2感染后的2至6周，其特征是持续发热和非特异性症状，包括腹痛、呕吐、头痛和疲劳等。结膜充血和类似于川崎病的皮疹发生在患有这种疾病的儿童中的比例同样很高。重症儿童将出现多器官衰竭和休克等情况，需要正性肌力支持。实验室研究显示，严重的炎症将伴随C反应蛋白、铁蛋白、肌钙蛋白和N端前B型利钠肽水平升高以及血红蛋白、血小板和淋巴细胞水平降低。

MIS-C的标准目前并不完善，并且尚未出现已证实的治疗方法。因为抗体检测并不是一直可用的，而且常见的无症状感染案例导致SARS-CoV-2暴露史缺乏特异性。由于MIS-C包括广泛的疾病，在开发出诊断测试之前，当临床医生遇到比WHO标准确定的疾病更广泛的SARS-CoV-2感染后发生的炎症性疾病时，他们将面临非常艰难的治疗决定。鉴于2019年冠状病毒病 (Covid-19)大流行期间MIS-C的迅速出现，并且医生担心它可能导致患者死亡、多器官衰竭或长期心脏损伤，因此更多的从业者目前选择采用一系列未经证实的免疫调节剂来作为治疗方案。

基于MIS-C与川崎病、巨噬细胞活化综合征和葡萄球菌中毒性休克综合征的相似性，儿科医生通常使用“可能有益”的免疫调节剂来治疗患者。比如，由于冠状动脉瘤是MIS-C和川崎病的一个主要重叠特征，静脉注射免疫球蛋白(IVIG)作为川崎病的成熟治疗方法，已经成为被普遍接受的MIS-C初始治疗方案。然而一些MIS-C患儿仅通过支持治疗即可康复，说明抑制炎症反应的积极尝试并不一定能够转化为临床效益。

目前，MIS-C已经成为中低收入国家儿童感染SARS-CoV-2的重要并发症，但IVIG和生物制剂价格昂贵，且在许多国家供应十分有限，因此医疗行业迫切需要证据支持这些药剂比起更便宜的抗炎药（如糖皮质激素）有充分的临床优势。

为此，来自伦敦帝国理工学院的研究团队设计了最佳可用治疗研究 (BATS)，通过收集和分析负责患者护理的个别儿科医生选择的治疗结果为有关MIS-C治疗提供证据与建议，研究对象包括符合WHO对MIS-C定义的患者以及缺乏一项或多项该诊断标准的患者。研究人员对医生上传到基于Web的数据库中疑似MIS-C的临床和结果数据进行了观察性队列研究，使用逆概率加权和广义线性模型来评估静脉免疫球蛋白(IVIG)作为参考，在将其与IVIG加糖皮质激素和单独使用糖皮质激素进行比较后，该研究主要关注以下两个主要结果：

1. 第2天及以上正性肌力支持、机械通气、死亡的综合情况；

2. 第2天疾病严重程度的降低。次要结果包括治疗升级以及直到器官衰竭和炎症减少的时间。

由于当前MIS-C定义的准确性具有一定未知性，并且新出现的经验表明SARS-CoV-2病毒在感染后会出现广泛的炎症性疾病，研究人员所招募的儿科医生不仅符合已发布的MIS-C患儿，同时也有那些在感染SARS-CoV-2后出现其他疑似炎症性疾病的人。研究人员通过收集关于呈现特征、人口统计学特征、实验室检查结果、免疫调节治疗（IVIG、糖皮质激素或生物制剂）和支持疗法的未识别纵向数据得出了主要结果。

数据显示，553名患者中共有50名(9%)在转移到报告医院之前接受了免疫调节剂的治疗方式，并被排除在加权分析之外。接受IVIG加糖皮质激素初始治疗的56名患者在第2天及更晚的时间内接受了正性肌力支持或机械通气，或出现死亡（第一个主要结果）。54 名接受IVIG加糖皮质激素治疗的患者和20名仅接受糖皮质激素治疗的患者在第2天出现疾病严重程度评分下降（第二个主要结果）。

图表2：入院患者的人口统计学和临床​​特征。

当在亚组分析中考虑WHO的MIS-C标准时，52名接受IVIG加糖皮质激素治疗的患者和16名仅接受糖皮质激素治疗的患者出现了次要结果。与单独接受IVIG的患者相比，接受IVIG加糖皮质激素的患者升级免疫调节治疗的情况较少。仅接受糖皮质激素治疗的患者与仅接受 IVIG 治疗的患者之间的比较尚无定论。在第2天升级到其他治疗的患者与继续接受初始治疗的患者之间，血液标志物、正性肌力支持或机械通气等数据方面并没有发现明显的组间差异。

由于川崎病通常在6岁前的儿童中被确诊，而MIS-C通常由年龄较大的儿童中患有，为了调查在研究中纳入川崎病儿童是否可能影响治疗反应，研究人员比较了符合川崎病AHA标准的患者、所有6岁以下其疾病可能被描述为川崎病样的患者与其余的MIS-C患者。在单独接受IVIG的儿童中，平滑曲线显示，符合川崎病AHA标准的6岁以下儿童的C反应蛋白水平下降率与其余儿童的下降率相似。然而，在接受或不接受IVIG的糖皮质激素治疗的儿童中，不符合川崎病AHA标准或年龄超过6岁的儿童组的C反应蛋白水平下降更快。

图表3：C反应蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白水平根据治疗类型和时间所产生的变化。

炎症的三个关键标志物（C 反应蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白）中的每一项都被绘制为一条线，并由协变量平衡倾向评分加权。水平显示为每个患者峰值的百分比。使用广义加性模型来拟合曲线。图A显示了接受任何免疫调节剂的患者与未接受免疫调节剂的患者相比的三种测量的拟合曲线。图B显示了接受单独 IVIG、IVIG 加糖皮质激素和单独糖皮质激素作为主要治疗的患者的拟合曲线。图C显示了在入院日(0)和第3天之间主要治疗没有变化的患者中组合的三种治疗的拟合曲线。

研究结果显示，目前没有证据能够表明接受MIS-C三种最常见治疗方式（单独 IVIG、IVIG 加糖皮质激素和单独糖皮质激素）的儿童在两项主要结果方面存在显著差异。而当分析被限制在符合WHO制定的MIS-C标准时，单独使用糖皮质激素一定程度优于单独使用IVIG。同时，受IVIG加糖皮质激素治疗的患者免疫调节治疗（即添加辅助药物）的升级频率低于单独接受 IVIG 或单独接受糖皮质激素治疗的患者。因此，没有明确证据表明初始治疗与三种治疗中的任何一种与器官衰竭、炎症或出院的变化之间存在关联。三组中冠状动脉瘤的发生率与之相似，但掌握冠状动脉瘤数据的患者比例过低，无法得出确切的结论。

该研究为MIS-C这一新型炎症的初始治疗和临床用药选择打开了宝贵的思路，但仍然存在着一定限制。由于数据并非来自随机研究，其中一个主要问题是治疗选择是否会因疾病的严重程度而产生偏差。研究团队使用倾向得分加权减少了偏差，然而，一些患者在初次治疗后接受了额外的治疗，同样可能导致偏差。单药组中较高的治疗升级率可能掩盖了疗效差异，此外，35%的研究患者在第2天及以后的动脉瘤状态数据没有被取得，研究人员也没有专门收集冠状动脉瘤的随访数据。

因此，目前的研究没有为所评估的三种治疗方法提供等效性或优越性方面的确凿证据，科学家仍然需要持续招募和分析更多患者，以提供更加明确的证据。

参考文献：

1. McArdle AJ, Vito O, Patel H, Seaby EG, et al. Treatment of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. N Engl J Med 2021; 385:11-22

2. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020;395:1607-1608.

3. Viner RM, Whittaker E. Kawasaki-like disease: emerging complication during the COVID-19 pandemic. Lancet 2020;395:1741-1743.

4. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, et al. Clinical characteristics of 58 children with a pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2. JAMA 2020;324:259-269.

京东健康互联网医院医学中心 

内容不得侵犯第三方的合法知识产权，若产生相关纠纷，作者需自行承担。

刘雨洁，本科毕业于南开大学，纽约大学研究生在读，关注神经科学、生物制药、基因技术、细胞技术等领域的前沿技术成果。

补肾的的几个年龄段你了解过吗？

第36集｜胆固醇是哪来的呢？

第29集｜十大因素导致动脉斑块，您占了几条 ？

第28集｜三招降低胆固醇 你赶紧来看 

第27集｜颈动脉斑块能缩小和消失吗？怎么做？ 

甘油三酯和胆固醇，先降谁？

为什么有些T大颗粒淋巴细胞白血病不需要治疗？

慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）虽然有相似的症状，如咳嗽和咳痰，但它们是两种不同的疾病。慢性支气管炎主要表现为每年咳嗽、咳痰超过3个月，并连续2年者。而慢阻肺的特征是持续存在的气流受限，这种气流受限通常呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒和气体的慢性炎性反应增强有关。慢性支气管炎可以是慢阻肺的一个组成部分，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展成慢阻肺。

慢性支气管炎的患者如果肺功能检查出现持续阻塞性气流受限，并且这种受限是持续性的，才能诊断为慢阻肺。而慢性支气管炎的气流受限通常是短暂的，可能只在急性加重或感染时出现，一旦疾病好转就会恢复正常。此外，慢阻肺的诊断还需满足一定的肺功能标准，如吸入支气管扩张剂（一般用沙丁胺醇）后FEV1/FVC
慢阻肺的主要危险因素是吸烟，但环境暴露（如生物燃料暴露和空气污染等）和宿主因素（如基因异常、肺发育异常和加速老化等）也是可能的原因。而慢性支气管炎的危险因素除了吸烟外，还包括接触粉尘、生物燃料、化学烟雾、室内烹饪、取暖燃料和患有胃食管反流等。

总的来说，慢性支气管炎和慢阻肺虽然有关联，但它们在定义、诊断标准和治疗方法上都有所不同。如果出现慢性咳嗽或咳痰等症状，应及时就医进行肺功能检查，以便准确诊断和及时治疗。