三原县中医医院门脉血栓推荐专家

门静脉血栓是肝硬化常见并发症，现结合近期《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年，上海）》，分析肝硬化门静脉血栓领域存在的一系列分歧，指出临床抗凝治疗面临的困难与挑战，为临床进一步探索肝硬化门静脉血栓的规范管理提供参考。

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）是肝硬化最常见并发症，发病隐匿，常在体检或肝癌筛查过程中偶然被发现[1-2]。不少研究结果表明 PVT 可增加肝硬化患者出血率、内镜下急性出血控制失败率、再出血率及出血后的 6 周病死率，并会明显增加肝移植的手术难度、术后并发症发生率及病死率[1-4]。因此，不少专家提出肝硬化 PVT 应当积极治疗[5]。近年来的研究结果显示抗凝、经颈静脉肝内门体分流术（transjuglar intrahepatic portosystem shunt，TIPS）可促进门静脉再通[1，5-6]。但由于肝硬化患者出血与血栓风险并存，且部分肝硬化 PVT 可自行消退；同时对抗凝导致出血等并发症风险增加的恐惧，常常导致临床医生选择不治疗肝硬化 PVT[7]。因此对于肝硬化 PVT 患者究竟哪些人群需要治疗、何时启动治疗、选择何种方式治疗缺乏统一认识。近期中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组基于最新的研究证据，组织国内相关专家制定了《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年，上海）》，首次系统阐述了肝硬化 PVT 的流行病学、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估和治疗策略，对进一步规范肝硬化 PVT 的临床诊疗实践具有重要指导意义[1-2]，但肝硬化 PVT 的抗凝治疗仍面临不少困惑与挑战。

1、PVT 是否影响肝硬化患者的预后

尽管不少的回顾性或前瞻性研究、荟萃分析结果显示 PVT 可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤和肝移植术后死亡的风险，但需要注意的是这些研究存在一定的缺陷[8]：（1）研究人群的异质性大：肝硬化 PVT 的分期、严重程度与范围对预后的影响有显著差别，但不少研究在评价 PVT 对肝硬化预后的影响时，没有根据 PVT 的分期、严重程度与范围等进行评估，在某些研究中部分或分支 PVT 病例被排除，而某些研究又将部分性和阻塞性 PVT 病例纳入；（2）回顾性研究为主：尽管共识意见参考并分析样本量大且有代表性的原创性研究和荟萃分析结果，但我们需要注意这些发表的荟萃分析结果，可能是在没有随机化的情况下，将选择治疗的队列数据与未选择治疗的队列数据相结合，加剧了患者选择的偏倚风险[9-10]。近期来自国内的研究结果显示在急性失代偿期肝硬化患者中，PVT 的存在并不增加患者 1 年病死率[11]。因此未来仍需要设计良好的前瞻性对照研究进一步明确 PVT 对肝硬化患者预后的影响。《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年，上海）》提出了评估肝硬化 PVT 的分期、严重程度及转归的标准[1-2]，有利于在今后的研究中统一诊疗标准，克服既往研究中的缺陷，减少偏倚风险。

2. 如何早期识别肝硬化 PVT 人群

肝硬化 PVT 的风险因素除了与门静脉血流速度降低、局部血管损伤、易栓症有关外[1-2]，更主要与肝硬化患者的凝血功能处于不稳定、不安全的平衡有关。一方面肝硬化患者由于肝功能减退，凝血谱紊乱，表现为血小板及凝血因子减少，易于出血；但另一方面又存在抗凝蛋白（如抗凝血酶 III、蛋白 S 或蛋白 C）的减少，以及促凝因子（如凝血因子 VIII 或 von Willebrand 因子）的增加，尤其是 FVIII/PC 比值增高可反映肝硬化高凝状态[12-13]；同时肝硬化患者对血栓调节蛋白的抗凝作用存在抵抗性，也可增加肝硬化血栓形成风险[14]，再加上感染、肾功能不全等因素则进一步增加血栓形成风险。因此凝血酶原时间、国际标准化比值、血小板计数等传统的监测凝血功能的参数，对于预测肝硬化患者出血与血栓形成方面的价值非常有限[15]。目前尚缺乏精准预测肝硬化 PVT 风险的模型。有研究结果显示旋转式血栓弹力测定、血栓弹力图和凝血酶生成测定等可全面监测凝血功能[16-17]，但其在预测肝硬化 PVT 风险方面的价值还需进一步研究。肝硬化患者来自门静脉、腹腔及肠道的炎症也是增加门静脉血栓形成风险的重要因素[1-2]。一方面肝硬化患者常伴有高水平的肠源性内毒素，可增加门静脉系统的凝血酶生成能力与血小板的高活性，促进血栓形成[18]；另一方面炎症区域激活的中性粒细胞胞外杀菌网络可直接增加血栓形成风险。“上海共识意见”首次明确提出门静脉、腹腔及肠道炎症可能是肝硬化门静脉血栓形成的重要危险因素[1]。近期 Huang 等[19]、Nery 等[20]先后发现肝硬化 PVT 患者白细胞介素 -6 水平明显升高，并在矫正非选择性 β- 受体阻滞剂的应用、饮酒史、门体侧支循环建立、食管静脉曲张≥ 2 级、腹水、终末期肝病模型评分≥ 13 和脾大等混杂因素后，多因素 Cox 回归分析结果显示白细胞介素 -6 水平高于 5.5 pg/ml 和淋巴细胞计数低于 1.2×10⁹/L 是门静脉血栓形成的独立预测因素[20]。上述研究对于早期如何识别肝硬化 PVT 风险人群有重要指导意义，未来仍需要更多的前瞻性研究以探讨肝硬化 PVT 的早期识别标志物。

3. 失代偿期肝硬化 PVT 患者是否应进行抗凝

失代偿期肝硬化患者 PVT 患病率为 8% ～ 25%，显著高于代偿期肝硬化患者（< 1%)。代偿期肝硬化 PVT 患者，促凝因子和抗凝因子之间的平衡相对稳定，而失代偿期肝硬化 PVT 患者，促凝与抗凝之间的平衡非常脆弱，是否应该进行抗凝治疗目前争议较大。赞成抗凝治疗的专家认为：（1）失代偿期肝硬化患者体内合成的抗凝因子如蛋白 C 和 S 减少，促凝因子如 VIII 因子、凝血酶、组织因子和血管性血友病因子增加，总体导致血栓前状态；（2）尤其是在静脉曲张出血患者中，PVT 的存在是 5 d 治疗失败（定义为再出血、无法控制的出血或死亡）的重要独立预测因素；（3）尽管移植前肝硬化 PVT 不影响等待移植患者的病死率，但显著增加移植后病死率；（4）现有证据显示抗凝治疗不增加肝硬化患者的不良后果：失代偿期肝硬化 PVT 患者进行抗凝治疗不仅仅促进门静脉再通，还可降低进一步失代偿率和病死率，并可能带来潜在的额外益处，如降低肠道细菌移位及促炎细胞因子水平等[7]。而反对抗凝治疗的专家认为[8]：（1）目前还没有充分的证据表明抗凝治疗可导致更高的 PVT 完全再通率：一方面肝硬化 PVT 尤其是部分阻塞患者存在较高的自发性再通率，另一方面已发表的支持抗凝治疗提高 PVT 再通率的研究存在纳入证据质量低及发表偏差的影响；（2）肝硬化 PVT 增加病死率和降低移植率可能只是历史上供体选择和手术技术的问题，而目前随着手术技术的进步已得到改善；（3）失代偿期肝硬化 PVT 患者抗凝治疗的额外风险不清楚：现有的支持抗凝的证据主要来自代偿期肝硬化 PVT 患者，这类人群应用抗凝治疗未见出血风险增加，但在失代偿期肝硬化 PVT 患者中的风险尚不明确；（4）目前缺乏可靠的方法来评估抗凝治疗对失代偿期肝硬化患者是否有效：研究结果显示国际标准化比值、抗 Xa7 对于监测维生素 K 拮抗剂及低分子肝素的抗凝效果不可靠，尤其是在失代偿期肝硬化 PVT 患者中如何监测尚无可靠方法；同时一旦启动抗凝治疗何时停止更不清楚，有报道认为部分患者停药可能导致血栓快速再形成。因此在失代偿期肝硬化 PVT 患者中是否进行抗凝治疗，还需要更多的高质量循证医学证据。“上海共识意见”强调抗凝治疗的主要适应证为急性症状性肝硬化 PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓形成的肝硬化 PVT 患者，尤其是对于有肝移植需求的肝硬化 PVT 患者，抗凝治疗的目标在于保持门静脉通畅，阻止血栓进展或延伸至肠系膜静脉[1-2]。非急性症状性 PVT 是否抗凝应进行个体化评估，可根据 PVT 的严重程度、范围和动态演变，酌情考虑是否采取抗凝药物治疗；而对于伴有近期出血史、重度胃食管静脉曲张、严重血小板减少症的肝硬化 PVT 患者应暂缓抗凝[1]。

4. 如何选择肝硬化 PVT 抗凝治疗药物

目前肝硬化 PVT 常用的抗凝药物包括维生素 K 拮抗剂、肝素及新型直接口服抗凝药物[1]。选择何种药物抗凝，需要根据患者的疾病阶段、严重程度、药物的经济效益比来确定。代偿期肝硬化 PVT 患者使用华法林、低分子肝素和直接口服抗凝药物通常安全有效，但失代偿期肝硬化 PVT 患者存在凝血酶原时间、国际标准化比值延长，血小板减少，如何监测药物的安全性是临床面临的困境，同时失代偿期 Child-Pugh C 级肝硬化患者应用直接口服抗凝药物的安全性和疗效尚需进一步评估[1]。因此未来仍需加强如何早期预测、有效监测肝硬化 PVT 抗凝治疗中的出血风险，旋转式血栓弹力测定、血栓弹力图和凝血酶生成测定能否作为有效的监测与评估手段尚需更多的证据。

5. 如何确定肝硬化 PVT 抗凝治疗的疗程

关于肝硬化 PVT 抗凝治疗的疗程仍存在争议，比较一致的共识是肠系膜静脉血栓或既往有肠缺血或肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的肝硬化 PVT 患者，需要长期抗凝治疗[1-2]。但对于上述情况以外的非症状性肝硬化 PVT，启动抗凝治疗获得门静脉再通后需要继续抗凝治疗多长时间、停药的指征是什么，尚未达成共识；对于抗凝治疗后门静脉未再通的患者，抗凝治疗多长时间可确定为抗凝无应答，亦缺乏相应的证据；对于抗凝治疗成功后的病例停药后是否会复发也需要定期监测。因此进一步探索抗凝治疗的疗程，明确停药指征，亦是临床肝硬化 PVT 抗凝治疗过程中亟待解决的问题。

参考文献

[1] 中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组 .《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年 , 上海）》[J]. 中华消化杂志 , 2020, 40(11 ): 721-730. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20201112-00612.

门静脉高压是由于门静脉血液回流入肝脏阻力增大，导致大量血液淤积在门静脉系统，而出现的压力升高。临床上最常见的原因就是肝硬化引起的门静脉高压，那么，患者一旦合并门静脉高压，应该如何正确治疗呢？下面我们大家一起来了解一下。

一般来说，临床上对于门静脉高压的治疗常用以下方法：

1，肝硬化患者合并有消化道出血时，可以通过手术切除脾脏+贲门周围血管离断的方法进行门静脉减压。该手术的方法由于阻断了脾静脉回流，可有效地降低门静脉内的压力，从而可减少患者消化道出血的表现，避免失血性休克等严重并发症的发生。

2，门体静脉分流术，可以通过介入的方法，将门静脉和体静脉之间建立通道，使门静脉的血液不经过肝脏，直接进入下腔静脉，也可有效地减低门静脉内的高压。该方法对于不能够耐受手术且伴有反复消化道出血的患者效果比较明显。但是该方法由于门静脉内的血液并没有经过肝脏解毒，直接进入下腔静脉后，有可能造成患者肝性脑病的发生。

3，脾静脉肾静脉分流，由于脾静脉是回流入门静脉的主要血管之一，因此，将脾静脉的血液分流入肾静脉内，也可有效地降低门静脉内的压力。临床上针对患者不同的身体状况和病情，可以选择不同的门静脉减压方法。任何一种方法都不是绝对完美的，只有综合考虑了患者的承受能力，作出正确选择，才能使患者受益最大化。

近日， “腺病毒” 频频出现在大家的视野中。多 地 出现 “腺病毒感染病例数激增” 的情况 。 那么， 腺病毒到底是什么？感染后有哪些症状？要怎么治疗，又该怎么预防呢？

• 腺病毒到底是什么

腺病毒是一种常见的呼吸道病毒，目前已知可感染人体的腺病毒有 50多种。腺病毒感染人体后，可导致发热性的呼吸系统感染、眼结膜热、角膜结膜炎、泌尿系统感染及胃肠炎症等，重症及播散性腺病毒感染可发生在免疫缺陷的患者。腺病毒的传播可通过呼吸道、消化道及眼结膜侵入人体，在密集人群中可发生流行，如公共游泳池等。

• 腺病毒感染后有哪些症状

• 急性上呼吸道感染：急性发热起病，轻者微热(体温 <37.5℃) ，高者可达 41℃ ，同时伴咳嗽、咳痰，咽部不适，咽痛，乏力、恶心，少数有头痛、头晕，个别出现腹泻。
• 腺病毒肺炎：多数患者持续高热，在38.5℃以上；咳嗽加重，咽部症状明显，同时伴呼吸急促、胸闷。
• 咽结膜炎热：急性起病，高热，可达39~40℃或更高，咽部充血，疼痛明显、眼睛发红显著，眼分泌物少，颈部、耳后及颌下的淋巴结常肿大；有时有胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛或腹泻等。
• 眼部感染：眼刺激症状(眼睛有痒、刺痛、异物感或畏光、流泪 ) ，眼分泌物增多。
• 腺病毒胃肠炎：腹痛、腹泻。

• 如何治疗

病程一般平均在 5~7天， 为病毒感染， 具有自限性，会随着时间的推移慢慢自愈。 没有特效药，只能对症护理 。

可以 遵医嘱服用布洛芬或对乙酰氨基酚退热；少吃刺激性食物，以免加重咽痛；腹泻严重时 要 预防脱水；注意休息等。

注意！ 如果是 6个月以内的婴儿、新生儿、早产儿，或者是患有免疫缺陷疾病的儿童 ，一旦感染， 要高度警惕发展为重症 。

• 怎么预防

只要是日常预防：勤洗手，室内勤通风，避免用不洁净的手触摸眼睛、鼻子和嘴巴。

提示：本内容仅作参考，不能代替面诊（文中所提及药品，必须在专业医生的指导下使用），如有不适请尽快线下就医。

肾阴虚的危害你必须要知道

对于存在进食障碍，并合并有高血压、糖尿病、高尿酸血症或血脂异常等情况，选择全营养配方粉时需要特别谨慎，以下是一些选择方法及注意事项：

选择方法：

1. 营养成分考量：选择富含优质蛋白质的配方粉，以满足身体修复和代谢的需求。同时，应确保含有足够的维生素（如维生素 D、B 族维生素等）和矿物质（如钙、铁、锌等）。

2. 低糖配方：对于合并糖尿病的患者，应选择低糖或添加了缓慢释放碳水化合物的配方粉，以避免血糖波动过大。

3. 低钠配方：针对高血压患者，选择低钠的全营养配方粉，有助于控制血压。

4. 低嘌呤含量：对于高尿酸血症患者，配方粉中的嘌呤含量应较低，以减少尿酸生成。

5. 低脂配方：血脂异常的患者宜选择低脂或富含不饱和脂肪酸的配方粉，有助于改善血脂状况。

注意事项：

1. 咨询医生或营养师：在选择全营养配方粉之前，务必咨询专业的医生或营养师，根据患者的具体病情和身体状况进行个性化推荐。

2. 逐步调整：开始使用时，应从少量开始，逐渐增加至合适的剂量，观察患者的耐受情况。

3. 监测指标：定期监测患者的血糖、血压、尿酸、血脂等指标，以及体重、营养状况等，根据监测结果调整配方粉的使用或饮食方案。

4. 药物相互作用：某些配方粉中的成分可能与患者正在服用的药物发生相互作用，需要提前了解并注意。

5. 过敏反应：关注患者是否对配方粉中的某些成分过敏，如有过敏反应应立即停止使用。

6. 产品质量和来源：选择正规渠道购买质量可靠的产品。

总之，对于这类复杂病情的恶性肿瘤患者，全营养配方粉的选择需要综合考虑多种因素，以最大程度地满足患者的营养需求，同时不加重其他疾病的病情。

对于肿瘤患者术后放化疗后出现进食障碍、饮食不振的情况，可以尝试以下方法来改善：

应对方法：

 

1. 中医调理：如针灸、推拿或服用中药方剂，来调节脾胃功能，改善食欲。

2. 口腔护理：保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染和异味，提高进食意愿。

3. 家属陪伴：共同进餐，创造温馨的用餐氛围，鼓励患者进食。

 

进食注意事项：

 

1. 避免刺激性食物：如过酸、过甜、过咸、过辣的食物，以免刺激胃肠道。

2. 控制食物纤维含量：对于消化功能较弱的患者，减少高纤维食物的摄入，如芹菜、韭菜等。

3. 限制产气食物：如豆类、洋葱等，防止腹胀。

4. 注意食物安全：确保食物新鲜、卫生，避免食用变质或受污染的食物。

 

进食方法：

 

1. 创造舒适环境：安静、整洁、无异味的就餐环境，能让患者更专注于进食。

2. 改变食物形态：对于咀嚼或吞咽困难的患者，可将食物制成糊状或流食。

3. 遵循饮食规律：定时定量进餐，培养良好的饮食习惯。

 

康复锻炼：

 

1. 瑜伽：一些简单的瑜伽动作，有助于放松身心，增强身体柔韧性。

2. 康复操：在专业指导下进行有针对性的康复操练习。

 

关于全营养配方粉的使用：

全营养配方粉可以为患者提供全面的营养支持。使用时需要注意以下几点：

 

1. 选择合适的产品：根据患者的年龄、病情、营养需求等，选择适合的全营养配方粉。

2. 正确冲调：按照产品说明的比例和方法进行冲调，避免浓度过高或过低。

3. 控制用量：根据患者的营养状况和医生建议，确定合适的摄入量。

4. 观察不良反应：如腹胀、腹泻、恶心等，如有不适，及时调整用量或咨询医生。

 

总之，对于肿瘤患者术后放化疗后的饮食和康复问题，需要综合考虑患者的个体情况，并在医生和营养师的指导下进行科学合理的调整和管理。

陆上运动不太合适

鼻窦炎是否需要手术取决于多种因素，包括病情的严重程度、药物治疗的效果以及是否存在并发症等。以下是一些情况，可能需要考虑手术治疗鼻窦炎：

1、药物治疗无效：经过规范的药物（原则上不少于12周）治疗后症状仍未得到有效控制是，可能需要选择手术治疗 。

2、存在严重并发症：当鼻窦炎伴有严重并发症，如影响视力的眼眶疾病或颅内感染时，可能需要急诊手术。

3、鼻腔解剖结构异常：如鼻中隔偏曲或泡状中鼻甲等，可能需要手术纠正以改善鼻窦的通气和引流 。

4、鼻腔新生物：如鼻腔长出新生物，如大量息肉，通过保守的药物治疗不能治好，需要及时进行手术 。

5、儿童鼻窦炎：对于14岁以上的儿童，如果经过正规治疗3个月以上症状不减轻甚至加重，或有鼻腔结构异常或鼻息肉等情况，可考虑手术。

6、手术目的：手术的目的是人为纠正鼻腔解剖学异常、清除鼻腔内不可逆的病变，而不是为了根治，主要是为了清除病变组织，开放阻塞的鼻窦口，恢复通气引流功能。

重要的是，手术并不一定意味着完全根治，特别是当鼻窦炎伴随鼻息肉等易复发疾病时。术后定期复查、鼻腔清理和药物治疗都是非常重要的 。在考虑手术治疗之前，应与医生充分沟通，了解手术的必要性、风险和术后护理。

儿童鼻窦炎反复发生可能与多种因素有关，包括但不限于以下几点：

1、生理结构特点：儿童鼻窦窦口相对较大，感冒易经窦口侵入鼻窦，且自身抗病能力差，易患感冒和上呼吸道感染。

2、邻近器官疾病：扁桃体炎、腺样体肥大等邻近器官的感染病灶可同时引起鼻炎和鼻腔炎症，进而引发鼻窦炎。

3、过敏体质：如果儿童有过敏性鼻炎，那么他们患鼻窦炎的几率会增加，因为过敏性鼻炎可能会并发鼻窦炎。

4、环境因素：经常接触污染物，如吸二手烟、空气污染，或者接触花粉、香水等过敏物质，都可能诱发或加剧鼻窦炎 。

5、治疗不彻底：急性鼻窦炎若未彻底治愈，可能会反复发作，导致慢性鼻窦炎。

6、免疫功能未成熟：年纪越小，免疫功能及鼻窦功能尚未成熟，因此患上鼻窦炎的机率就越大 。

7、胃食管反流：胃食管反流患者比普通人更容易患慢性鼻窦炎，可能与胃酸直接刺激引起炎性反应和黏膜纤毛功能受损有关 。

8、家长对鼻喷激素的使用顾虑：家长可能因为担心鼻喷激素的副作用而不敢使用，这可能导致儿童鼻窦炎反复发作]。

9、鼻窦功能未成熟：幼儿的鼻窦功能未成熟，导致鼻窦炎发生次数较多，随着年龄增长，免疫功能和鼻窦功能成熟，鼻窦炎发生次数减少。

10、其他因素：包括过度疲劳（熬夜学习）、营养不良、维生素缺乏等全身抵抗力降低的情况，以及特应性体质、全身性疾病等 。

如果儿童出现持续性咳嗽、流黄鼻涕、头痛、口臭、睡眠障碍等症状，应及时就医，以获得正确的诊断和治疗。

慢性鼻窦炎的自我甄别主要依赖于一系列症状和体征。以下是一些关键点，帮助您进行自我评估：

1、症状持续时间：如果您的鼻塞、流涕、面部疼痛或压力感等症状持续超过12周，这可能是慢性鼻窦炎的迹象。

2、鼻涕：鼻涕通常为黏脓性，颜色可能是黄色或黄绿色，如果鼻涕倒流至咽喉，可能导致咳嗽或咽部不适。

3、鼻塞：轻重不一的鼻塞，可能因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。

4、嗅觉障碍：由于鼻塞和炎症反应，可能导致嗅觉减退或丧失。

5、头痛：慢性鼻窦炎可能不会有明显的局部疼痛或头痛，但如果您感到钝痛或头部沉重感，特别是在前额部和鼻根部，这可能是慢性鼻窦炎的症状。

6、全身症状：慢性鼻窦炎可能伴有全身症状，如头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退等。

7、鼻内镜检查：通过鼻内镜检查，医生可以观察到鼻腔内的炎症表现，如水肿、脓涕或息肉 。

8、影像学检查：如果症状持续且无法通过药物治疗缓解，医生可能会建议进行鼻窦CT扫描，以确定病变的范围和程度。

9、治疗反应：如果您经过规范的药物治疗后症状控制不理想，可能需要考虑手术治疗 。

请注意，自我诊断不能替代专业医生的评估。如果您怀疑自己患有慢性鼻窦炎，应尽早就医，进行规范的诊断和治疗。医生可能会建议鼻腔冲洗、药物治疗或在必要时进行手术治疗。