视频简介
作者信息：北京积水潭医院 心血管内科 副主任医师 徐新娜
病毒性心肌炎是否可以治好，需要根据病情的严重程度以及是否得到有效的治疗进行综合的考虑。
如果患者的病情比较轻微，而且也得到了及时有效的治疗，可能不会给身体带来太大的损伤，这种治愈的可能性相对比较大一些，如果患者的病情比较严重，而且没有得到及时有效的治疗，这种情况治愈的可能性比较小，甚至有些患者可能会由于严重并发症的出现，而危及到生命。如果患者没有得到有效的治疗或者是出现严重的并发症，可能会产生后遗症，包含有心脏的扩大。反复的心律失常等等并发症。
因此病毒性心肌炎能否得到治愈取决于患者的病情严重程度以及对于治疗效果的判定。
增强抵抗力
天气变化时注意添减衣物，注意保暖，平时可以适当地进行体育锻炼，保证维生素的摄入，以增强身体抵抗力。
积极治疗疾病
如果患有了咽喉炎、扁桃体炎、感冒等疾病，要及时治疗，避免病情加重，累及心脏。
保持健康生活方式
戒烟戒酒，健康饮食，生活起居有规律，劳逸结合。
心肌炎患者的预后取决于临床表现如左室功能障碍、肺动脉高压、血压持续偏低、心率增快、心肌标志物变化情况。左室射血分数正常的急性心肌炎患者，预后较好，多可自愈且无后遗症。血流动力学正常的暴发性病毒性心肌炎患者，长期预后佳，及早强化药物治疗和(或)机械循环支持患者的预后相对较好。类肉瘤病或巨细胞心肌炎患者，其预后取决于早期免疫抑制治疗或心脏移植，未行心脏移植者，5 年生存率 39%。
心肌炎患者预后恶化的危险因素较多，包括以下几个因素：晕厥、NYHA 心功能分级增高、某些生物标志物(血清中 Fas、Fas 配体及 IL-10 的水平)、心电图示 QRS 间期延长≥120ms、右室收缩功能不全、肺动脉压增高、未使用β受体阻断药及心内膜心肌组织活检示免疫组织化学炎性特征改变。
临床工作中，应当对所有心肌炎患者进行长期随访，随访包括临床评估、心电图及超声心动图检查，必要时可进行心脏磁共振检查。
心肌炎的危害包括如下：
- 影响日常生活: 胸痛、心慌、胸闷等问题，会影响你的生活质量，比如，你的活动能力可能会下降。如果病情严重，会影响日常的生活和学习。
- 遗留后遗症: 如果治疗不及时，可能会给心脏带来永久性的损害，如心脏扩大、心肌病等后遗症。
- 引起并发症: 心肌炎如果不及时治疗，可能引起多种并发症，如急性心力衰竭、严重的心律失常或心源性休克等。
- 危及生命: 如果发生了三度房室传导阻滞、心源性休克等并发症，可能会危及生命。
心肌炎的预后如下：
- 心肌炎的治疗效果，与发病原因、发病情况、治疗早晚有关。
- 大多数患者，经过适当治疗后，心肌炎可以痊愈，而且不留有后遗症；
- 少数患者，由于心肌损伤严重，会有一定的后遗症；
- 极少数患者，可能会因为病情急剧恶化而死亡。
心肌炎的治疗通常为辅助支持疗法，尤其是病毒性心肌炎(自限性疾病)，主要是针对本病的临床表现进行相关处理。
体力活动
急性心肌炎患者应避免乏氧运动。柯萨奇 B3 病毒性心肌炎鼠模型显示，持续高强度锻炼增加死亡率，并抑制 T 淋巴细胞活性。心肌炎是年轻运动员猝死的原因之一，2005 年贝塞斯达第 36 次会议指出，疑诊心肌炎的运动员需停止各种竞技性运动 6 个月以上。左室结构、功能恢复正常，且无心律失常时可参加训练及比赛。对心肌炎合并稳定性心力衰竭患者，建议参加适当体育锻炼。
心力衰竭的治疗
可分为药物及(或)机械辅助治疗两方面。根据现行心衰药物治疗方案，需依据 NYHA 功能分级应选用以下药物：β受体阻断剂、利尿剂、ACEI、ARB 等。对于部分患者而言即使采用最佳的药物治疗但是病情仍继续恶化的，选用机械循环辅助支持或体外循环膜氧合器(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO )治疗为患者康复或心脏移植提供桥梁。即使患者起病急骤或伴有严重的临床表现时，经积极规范治疗，仍有良好的预后，其生存率可达 60%~80%且心功能能恢复正常。
心律失常的治疗
心律失常的治疗包括病因治疗、药物治疗及非药物治疗三方面。对于无自觉症状且室性心律失常发生次数不多时，应积极治疗心肌炎，可暂且不使用抗心律失常药物。依据 ACC/AHA 及 ESC 于 2006 年颁布的指南，应对有症状的或持续发生的心律失常予以治疗。有症状的或持续发生的室性心律失常应积极治疗，必要时使用胺碘酮。心肌炎患者出现严重房室传导阻滞时可选用糖皮质激素、异丙基肾上腺素提高心室率，若阿斯综合征发生，则需植入起搏器，帮助患者度过急性期。2013 年 ESC 建议急性期不考虑植入埋藏式心脏转复除颤器(ICD )，而对于急性期过后的心律失常治疗遵循 ESC 指南。
免疫调节剂的应用
静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG )可直接清除病毒，中和抗体，减轻心肌的炎性反应，抑制病毒感染后免疫损伤等作用，但在研究中，对于新发的扩张型心肌病及心肌炎成人患者，IVIG 的应用未发现有益处。对儿童患者治疗的研究显示，大剂量的免疫球蛋白应用可以使左室功能恢复并提高生存率。
免疫抑制剂的应用
心肌炎治疗中免疫抑制剂的使用仍存在较大的争议。不主张常规使用免疫抑制剂。近年来文献与研究显示，对重症患者合并心源性休克、致死性心律失常(三度房室传导阻滞、室性心动过速)或心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎性反应者，应足量、早期应用糖皮质激素。糖皮质激素有较多的不良反应，应该短疗程应用，对于轻症病例，不宜使用。
免疫吸附疗法
免疫吸附疗法的目的是吸附血液中的炎症因子及清除抗多种心肌细胞蛋白的抗心肌抗体。有证据显示免疫吸附疗法治疗既能改善心功能，又能减少心肌炎性病变。该疗法仍在多中心前瞻性随机试验观察中。
抗病毒治疗
心肌炎病因中常见的是病毒感染，但大多数心肌炎患者诊断时据前期感染数周，因而在实施阶段的有效性有待进一步研究。对于小鼠模型及少部分患者的抗病毒治疗效果可见，抗病毒治疗(病毒唑或干扰素)可防止心肌炎转为心肌病，减轻疾病的严重程度及降低病死率。对于慢性扩张型心肌病伴有病毒感染的患者，干扰素的应用可抑制病毒，辅助、调节免疫功能并改善左室收缩功能。
其他护心治疗
心肌炎患儿应给予低脂低盐饮食、限制体力活动以降低心脏负担，尤其是急性心肌炎及暴发性心肌炎急性期时应卧床休息或限制体力活动至少 6 个月直至左室收缩功能恢复正常、心腔大小正常及无心律失常。同时给予磷酸肌酸钠、1，6 二磷酸果糖(FDP )、辅酶 Q10、维生素 C 等保护心肌细胞。
心脏磁共振检查是评价心脏结构和功能的无创性、无辐射性的检查手段，结合钆对比剂延迟强化扫描能全面地评价心脏的结构形态、心室舒张或收缩功能、心肌灌注和心肌的活性。
心肌炎症的初始阶段反应表现为心肌细胞的膜通透性增加，细胞内及细胞间质水肿，而磁共振检查中 T2 加权像对组织水肿极为敏感，结果可见长 T2 信号现象中水肿组织与正常组织形成明显对比，其呈现高信号，可作为确定心肌炎处于急性期的常规手段。
心肌炎患者出现延迟增强的组织学基础是心肌细胞的水肿与坏死、淋巴细胞的浸润及心肌纤维化。在非侵袭性检查手段中，其敏感性及特异性均较高。其原理是由于钆对比剂作为细胞外对比剂不能通过正常的细胞膜且在正常心肌的间质组织中分布极少，心肌炎造成心肌损伤时，心肌细胞的细胞膜破裂，因而钆对比剂可以通过受损的心肌细胞膜弥散进入心肌细胞内，再者心肌细胞间的间质水肿及后期的心肌纤维化，导致细胞外的间隙增大，使局部对比剂出现浓聚，在延迟强化扫描时呈现高信号，从而与正常组织之间形成鲜明的对比。
美国心脏病学学院心血管介入杂志(JACC )于 2009 年发表了关于心脏磁共振在心肌炎中的应用的白皮书，提出了 3 条诊断标准：
- (1 )在 T2 加权像上，局部或全心心肌信号强度增高提示心肌水肿；
- (2 )T1 加权像(钆为造影剂)全心心肌早期增强显影；
- (3 )钆增强扫描时，心肌呈延迟强化信号。
符合以上 3 条中 2 条或以上时诊断成立。其中第 3 条提出的存在心肌炎症引起的心肌损伤或瘢痕形成。若仅符合 3 条中 1 条或虽均不符合，但临床有证据高度疑似心肌炎，应在初次检查 1~2 周后，复查心脏磁共振，此外，左心功能衰竭及心包积液为心肌炎诊断次要证据。
心肌炎需要做的化验包括：
生物学标志物
心肌损伤标志物(如肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T 或肌酸激酶同工酶)虽缺乏特异性，但对心肌炎的诊断起辅助作用。而在急性心肌炎的患者中，肌钙蛋白 I 或 T 的血清浓度通常较肌酸激酶同工酶血清浓度明显升高，且高浓度的肌钙蛋白 T 水平对评估预后具有重要价值，初始肌钙蛋白 T 处于高水平状态提示患者预后较差。
病原学检测
外周血清病毒抗体及 PCR 检测等方式，可结合临床加以选择。当出现心脏临床症状并伴血清中病毒特异性 IgG 降低，IgM 与 IgA 升高，提示病毒性心肌炎的可能性大。有研究报道，部分病毒感染与心肌炎的不良预后相关。但因传统病原学检测倾向于反映外周而非心脏相关的感染，2013 年 ESC 不推荐常规行病毒相关的血清学检查。
心肌炎的病理生理机制不清。大鼠肠道病毒心肌炎模型显示，病毒性心肌炎分为 3 期。
首先，病毒进入心肌细胞通过特定受体，柯萨奇病毒 B 及腺病毒通过柯萨奇和腺病毒受体(CAR )进入心肌细胞，柯萨奇病毒以衰退加速因子(DAF )及腺病毒特殊整合蛋白(αvβ3 及αvβ5 )作为协同受体。DCM 行心脏移植的患者，CAR 表达增高。CAR 表达增加是否为发生心肌炎的危险因素尚不明确。
病毒进入急性损伤的心肌细胞，通过复制导致心肌坏死，细胞内抗原暴露及宿主免疫系统激活。心肌炎急性期持续数天，进入以自身免疫反应为特征的第二阶段，即亚急性期。该期持续数周至数月，以病毒特异性 T 淋巴细胞激活为特征，造成靶器官损伤。细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素 1(IL-1、IL-6 )、病毒抗体及心肌蛋白激活，加速心肌及其收缩功能损伤。多数心肌炎患者，通过免疫反应清除病毒而减轻心肌损害，左室功能完全恢复。也有部分患者，自身免疫过程不依赖心肌病毒存在，导致心肌重构形成 DCM。
心肌持续性炎症引起心肌重构，最终发展为 DCM。机体免疫导致细胞因子释放，引起炎症反应。组胺增加小鼠自身免疫性心肌炎的易感性。转化生长因子等细胞因子活化，导致细胞内信号传导蛋白 SMAD 级联反应，促纤维化因子增加、病理性纤维化，心肌重构、心功能下降，发生进行性心力衰竭。
当地时间11月13日，美国食品药品监督管理局（FDA）加速批准了基因疗法KEBILIDI用于治疗AADC缺陷。这是美国有史以来第一个批准直接作用于大脑的基因疗法。AADC缺乏症是一种罕见的遗传疾病，这个病挺严重，还会缩短患者寿命。近年来，大家关注到我们大脑中含有多巴胺，多巴胺是一种对运动功能极其重要的物质，这种病会导致我们脑中无法合成多巴胺。
这种疗法是一种基因替代疗法，是通过外科手术的方式直接把药物注射到大脑。临床试验结果显示，在进行基因治疗后的12个月内，患者运动和认知功能就有了快速改善，并且这种改善效果的持续时间可以达到5年。
正电子发射断层扫描和神经递质分析也证实了患者体内多巴胺的产生增加。改善源头后，患者的各种症状（比如情绪、出汗、体温和眼动危象等方面）得到改善，患者的生活质量也提高了。回到这个神奇的基因疗法，KEBILIDI是一种基于重组腺相关病毒血清型2（rAAV2）的基因疗法，里面包含了人的功能基因。
注入大脑后，这种功能基因可以增加AADC酶的含量，从而恢复多巴胺的产生，以此来纠正潜在的遗传缺陷。但还需要注意的是，KEBILIDI禁用于通过神经影像学评估还没有达到颅骨成熟度的患者。
参考来源：
1.PTC Therapeutics Announces FDA Approval of AADC Deficiency Gene Therapy.
2.Tai CH, Lee NC, Chien YH, Byrne BJ, Muramatsu SI, Tseng SH, Hwu WL. Long-term efficacy and safety of eladocagene exuparvovec in patients with AADC deficiency. Mol Ther. 2022 Feb 2;30(2):509-518. doi: 10.1016/j.ymthe.2021.11.005. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34763085; PMCID: PMC8822132.
当地时间11月13日，两款心电图相关的设备被美国食品药品监督管理局（FDA）批准，一款是可佩戴的贴片，可连续14天来监测我们的心电图，当发生心律失常的时便于直接通知医生。
另一款是心电图监护仪，也能直接佩戴在胸部，能及时识别心律失常的具体类型[1-2]。这两款设备有助于心血管疾病的早期筛查。
未来心电图监护仪还将引入人工智能算法，分析心电图以更早诊断不同类型的心脏病。这台心电图监护仪还可以生成24小时连续心电图，可以在锻炼的时候使用，还能检测心率等数据。而可佩戴的贴片由有7个心电图导联，在检测心律失常方面准确性高。
1.什么是心律失常？
心律失常是常见的心血管疾病，其中室性心律失常最为常见，包括室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动（室扑）和心室颤动。有时室性心律失常的发生毫无征兆，这两个设备的获批有助于更早发现；有时会出现心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死。
据相关数据显示，我国大陆的年猝死人数可达54.4万[3]。且在全球范围内，心血管疾病盯上了年轻人，是导致过早死亡的主要原因之一。因此我们每个人都需要关注心律失常等疾病，保护好你的“小心脏”。
2.心律失常检查包括哪些？
近期，徐汇区市场监管局联合10家医疗机构在细胞和基因治疗药品创新与临床发展会上联合发布《医疗机构使用细胞治疗药品质量管理指南》，为CAR-T创新药品的使用提供了规范化的指导。
该《指南》首次提出“将CAR-T药品使用质量管理纳入统一的医疗机构药品管理体系，指导医疗机构组建多学科诊疗团队，由临床使用细胞治疗药品的科室负责人作为细胞治疗团队负责人 对细胞治疗项目的各环节进行监督，院内其他部门明确职责，协同配合参与，从而保障患者使用药品的质量安全和可追溯 。”
关于细胞治疗，你也许有很多问题，我们整理了5个常见问题，一起了解。
1.什么是CAR-T药品？
CAR-T药品也称细胞疗法，是一种用自身免疫系统细胞的癌症治疗方法。可以从我们自身或者其他人的外周血中收集T细胞，然后在体外进行改造以表达嵌合抗原受体（CAR）。改造后，经过体外扩增，再回输回体内，这些这些CAR-T细胞特异性识别靶抗原并迅速增殖以在体内发挥抗肿瘤作用。
CAR-T疗法会影响我们的免疫系统，可能出出现不良反应。如细胞因子释放综合征（CRS）。当CAR-T细胞开始攻击癌细胞并触发体内的免疫反应时，就会发生这种情况。对于某些患者来说，CRS可能感觉像是流感症状，也可能会像低血压，也可能出现高烧和呼吸困难等。
2.FDA批准了哪些CAR-T药？
目前FDA批准的CAR-T药包括以下7种，大多应用于骨髓瘤、淋巴瘤和白血病。
3.得了癌症再取免疫细胞来得及吗？
很多癌症一发现就是晚期，癌细胞会干扰我们身体自然产生的免疫细胞。因此，许多癌症患者无法获得足够的健康T细胞进行治疗。且随着年龄增长，我们体内免疫细胞的数量和活性都会降低。
为了应对未来这种情况，可以更早地储存健康的免疫细胞，储存免疫细胞的过程类似于抽血，先会抽150-200ml的血，然后送到细胞库去处理从而分离出包含免疫细胞的外周血单核细胞。分离完成后，再将细胞放在液氮瓶中长期储存，可以保存较长时间直到需要使用，且免疫细胞活力不会发生变化。
4.冻存免疫细胞可以冻存多久？
理论上，可以一直冻存。细胞达到冻存温度（如-196°C），细胞的新陈代谢就会失去活性，当细胞解冻时，再次恢复活性。
5.冻存后的免疫细胞有什么用？我的家人能用我冻存的免疫细胞？
可以恢复免疫力，以及用于前文提到的CAR-T细胞疗法。
但家人并不能使用你冻存的免疫细胞，这是因为不同个体之间会出现移植物排斥反应，因此每个人冻存的免疫细胞最好只用于自己。
参考来源：
1.上海徐汇发布《医疗机构使用细胞治疗药品质量管理指南》.
2.Zhang X, Zhu L, Zhang H, Chen S, Xiao Y. CAR-T Cell Therapy in Hematological Malignancies: Current Opportunities and Challenges. Front Immunol. 2022 Jun 10;13:927153. doi: 10.3389/fimmu.2022.927153. PMID: 35757715; PMCID: PMC9226391.
3.What Is CAR T-Cell Therapy?
4.FDA approves CAR-T cell therapy to treat adults with certain types of large B-cell lymphoma.
5.FDA approves obecabtagene autoleucel for adults with relapsed or refractory B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia.
6.FDA approves tisagenlecleucel for relapsed or refractory follicular lymphoma.
7.FDA approves ciltacabtagene autoleucel for relapsed or refractory multiple myeloma.
8.FDA approves lisocabtagene maraleucel for relapsed or refractory large B-cell lymphoma.
9.FDA approves idecabtagene vicleucel for multiple myeloma.
10.FDA approves brexucabtagene autoleucel for relapsed or refractory mantle cell lymphoma.
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