我们来认识一下颈源性头痛

发病率：文献报道其患病率1.0%~4.1%，在严重的头痛患者中17.5%为颈源性头痛。发病率较高，是疼痛科门诊的常见疾病。

定义:颈源性头痛的概念为颈椎包括组成它的骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。

一 头痛伴颈痛的常见误区

头痛伴颈痛临床常见，很多时候患者误以为是颈椎病导致的头痛或直接被诊断为颈椎病，反复做颈椎 CT 或 MR 等检查，服用治疗颈椎病的药物，但收效甚微。部分患者因头颈痛反复做颈部按摩，最后发生了颈动脉夹层，甚至引发脑梗死。为帮助患者少走弯路，及时获得有效治疗，减少医疗资源浪费，尽快恢复社会功能，今天我们跟大家聊一聊头痛伴颈痛的常见病因。

二 颈椎病所不能承受之重

颈椎健康对人的重要性不言自明，很多人出现了颈部疼痛就以为自己得了颈椎病，对颈椎病表现出极大的“偏爱”。其实颈椎病症状复杂，容易与其他疾病相混淆。颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型。颈椎病可发生于任何年龄，但以 40 岁以上的人群多见。颈型颈椎病是最常见的类型，也是最早期的颈椎病，病人有头、肩、颈、臂的疼痛，并有相应的压痛点，疼痛剧烈时不敢碰肩颈部，早期时颈部僵硬感，活动不灵活，不少反复落枕的病人就属于此种病变，少数病人可出现反射性上肢痛、麻木。病人大多有诸如受到风寒侵袭，枕头不当或者卧姿不当，颈部肌肉、筋膜、韧带劳损，头颈部长时间处于单一姿势，姿势不良或者过度疲劳的病史。很多人把颈痛误诊为颈椎病，草率地给予按摩、牵引等治疗，殊不知这会使颈椎的稳定性丢失或者导致血管损伤，诱发或加重颈动脉夹层，引发脑梗死，出现瘫痪、失语甚至死亡。

三 细数头痛伴颈痛的常见原因与处理

头痛合并颈痛的常见神经系统疾病包括偏头痛、紧张型头痛、颈源性头痛、动脉夹层及枕神经痛等，其他还有一些内科系统疾病，比如蝶窦炎、亚急性甲状腺炎。

（1）偏头痛

偏头痛是一种反复发作、单侧为主的中重度搏动样头痛，常持续 4~72h，体力活动后加重，常见的伴随症状包括恶心、呕吐、畏光和畏声。好发于中青年人群，是世界范围内导致失能的第二大原因。我国偏头痛的患病率为 9.3%。头痛多位于一侧额颞部，可累及同侧顶枕部及颈部，颈痛可以作为偏头痛急性期的表现，可出现在前驱期、头痛发作期以及发作后期。一项对于学龄期青少年的调查显示，颈痛的发生与偏头痛有着密切的关系，无论是发作性偏头痛还是慢性偏头痛，青少年患者颈痛发生率均增高。偏头痛合并颈痛的发生可能和三叉神经颈复合体以及肌肉活动的增加有关。偏头痛的治疗包括非药物治疗和药物治疗（急性期治疗和预防性治疗）。非药物治疗包括改善生活方式，减少诱发因素，有氧运动，神经调节治疗及行为疗法（放松、生物反馈和认知行为疗法)，正念减压疗法。急性期药物治疗包括非甾体抗炎药，扑热息痛及其复方制剂、曲坦类药物，Gepants 及 Ditans 等，预防性药物治疗包括阿米替林、普萘洛尔或美托洛尔、氟桂利嗪、托吡酯、丙戊酸钠及 CGRP 单抗等药物。药物的选择需要综合考量偏头痛的发作频率、患者的需求、安全性和耐受性等因素。

（2）紧张型头痛

紧张型头痛(Tension-typeheadache,TTH )是最常见的原发性头痛，主要表现为双侧为主的轻-中度压迫样或紧箍样头痛，通常无恶心或呕吐，日常活动后不加重。疼痛通常位于双侧额颞部、顶枕部或整个头部，可伴有颅周肌肉触痛或压痛，颈肩背部肌肉有僵硬感，伴颈痛患者比例可达 88.4%。偶尔头痛发作对日常生活多没有影响，部分患者因头痛发作频繁或持续存在常常伴发抑郁焦虑情绪，严重影响患者的生活质量和社会功能。急性期治疗首选对乙酰氨基酚或 NSAIDs（Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs），其复方制剂作为二线治疗药物。对于频发和慢性紧张型头痛的患者需要预防治疗，包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括抗抑郁药物阿米替林、文拉法辛及米氮平等，肌松药物替扎尼定及盐酸乙哌立松；非药物治疗包括物理疗法、针刺和电针、肌电生物反馈、按摩、瑜伽、认知行为疗法和正念减压。近年来，肌筋膜触发点干针刺（dryneedling）等非药物治疗正成为越来越普遍的方法。

（3）颈源性头痛（Cervicogenicheadache,CEH）

CEH 是一种起源于颈部，放射至额颞部及眼眶，通常单侧也可双侧的非搏动性疼痛。颈椎结构异常与头痛具有相关性，特征是头痛的同时伴有上颈部疼痛、压痛、僵硬，通常在颈部活动后开始或加重，伴有颈部活动范围减少或明显转颈受限，可有头、颈部损伤史，常伴同侧弥漫性肩和手臂疼痛。CEH 是一种并不罕见的慢性反复头痛，在伏案工作者中尤其常见，在慢性头痛病例占 15-20%。它被认为是上颈椎神经(脊神经 C1、C2 和 C3 )支配的颈椎结构受到刺激而引起的牵涉性疼痛，任何受 C1-C3 脊神经支配的结构受损都可能是颈源性头痛的来源。颈源性头痛的治疗包括药物治疗、神经阻滞治疗、按摩、理疗、经皮神经电刺激及手法治疗等，多种方法综合治疗能使疗效起到协同作用。根本治疗需要明确 CEH 的确切来源，采取相应治疗措施。

（4）颈动脉夹层(carotidarterydissection，CAD )

CAD 是指颈动脉因各种原因发生内膜局部撕裂，血液进入血管壁形成分离，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，其可自发形成或机体受创伤后形成。CAD 可分为颈内动脉夹层和椎动脉夹层，大多数自发性颈动脉夹层属于原发性疾病，可能与结缔组织疾病危险因素有关。既往研究结果显示，CAD 是青年卒中主要原因之一，在年龄小于 45 岁的缺血性脑卒中患者中，大约 20%的患者是由动脉夹层导致的。主要临床表现一侧头颈部疼痛、同侧 Horner 征及脑缺血症状等。CAD 的临床表现多样，其中头颈部疼痛、Horner 综合征、脑缺血(数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血)是其典型临床表现。目前，CAD 的主要治疗目的是降低神经功能缺损程度及恢复脑血流，防止夹层内血栓再脱落。主要治疗方法包括抗栓治疗、溶栓治疗、血管内治疗及外科治疗。

（5）枕神经痛

枕神经痛是指枕大、枕小神经，或第三枕神经因器质性或功能性病变导致放射至其支配区域疼痛的疾病，临床十分常见。引起枕神经痛的原因主要有颈椎周围的退行性改变及损伤、炎症、肿瘤等。这种疼痛可以向同侧顶部、颞部、颈部扩散，疼痛多呈针刺样或者放射样，有一些明显的诱因可以增加痛感，比如咳嗽、转头、情绪紧张、温度骤降、过度劳累及职业特点等。枕神经痛的治疗主要包括药物、针灸、推拿、中药、神经阻滞等。综上所述，我们需要高度重视头痛伴颈痛病因的识别与治疗。明确病因才能有的放矢。其中紧张型头痛与颈源性头痛的治疗包括调整生活方式、物理治疗、生物反馈、针灸等非药物治疗及药物治疗，保守治疗无效时考虑针刺治疗、选择性神经阻滞、微创介入、外科手术治疗等，治疗过程中可联合应用中医药、心理及其他康复治疗。

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颈源性头痛汇总

1983 年第一次提出颈源性头痛(Cervicogenic headache,CEH )的概念以来,流行病学调查研究显示其在人群中的发病率呈逐年上升趋势, 成为常见的继发性头痛。但是由于颈源性头痛的临床表现复杂,特异性症状少,诊断及治疗较为困难, 国际各学术机构对颈源性头痛的定义尚未达成共识, 以至于很多被诊断为“血管性头痛”或“神经血管性头痛”, 导致治疗效果欠佳。

诊断标准

国际头痛学会 2006 年头痛分类标准中规定, 颈源性头痛的临床特征主要是:

• 单侧头痛;
• 疼痛首先发生于颈部, 随之扩散至病变侧的额、颞及眶部;
• 疼痛呈钝性, 常深在, 无搏动性, 以额颞部为重;
• 间歇性发作, 每次持续数小时至数天, 后期可持续发作;
• 颈部活动、不良的颈部姿势及按压由眶上神经、高位颈神经 C1～3 所支配的结构可诱发头痛发作;
• 颈部僵硬, 主动和被动活动受限, 可伴有同侧肩部及上肢痛;
• 其他相关症状和体征, 如恶心、呕吐、畏光、视物模糊、流泪、畏声、眩晕等。

发病机制

头面部所有的表面和深层结构都是由三叉神经及 C1～3 神经分布支配,特别是近年来的神经解剖学研究发现上部颈神经和三叉神经核团之间有交通联系或会聚有关后 , 对颈神经在头痛中的作用更加重视。

另一方面, 颈源性头痛也可产生于颈部软组织, 如颈椎间盘退行性变、突出。颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因,是因为其机械损伤使颈髓神经根特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛,而持续性的肌肉慢性痉挛引起组织缺血,直接引起非菌性炎症和水肿,末梢释放的炎性介质聚集于肌肉组织,产生疼痛,并可使 C1～3 神经受到刺激或压迫而产生疼痛。颈源性头痛的生理基础在于三叉神经传出支与上部颈神经传出支在解剖上的汇合。除此之外还存在着位于副神经、上颈部颈神经根和三叉神经下行束之间的内部联系,这种神经网路就是斜方肌和胸锁乳突肌疼痛向头面部传递的基础。

全养雅、钱自亮、周玲君等.颈源性头痛[临床诊断的分析研究 J].中国疼痛医学杂志，2011,17（1 )： 17-20

病例分享

患者男性，59 岁，因“反复头痛头晕 10 余年，加重半年。”入院。患者曾从事工厂大门保卫工作多年，有久坐及低头读报生活史。10 年前出现头痛头晕症状，疼痛部位可由枕后至眉弓放射，多次查头颅 CT 及 MRI 未见出血及梗死灶，未见颅内占位，诊断为“血管性头痛”，经活血化瘀治疗效果不佳。近半年来头痛头晕加重，同时伴有耳鸣、视物模糊，自诉头部有紧缩感，夜间影响睡眠。查体：颈椎活动度减弱，颈后肌群紧张压痛，同时向眉弓及颞部放射痛。颈椎间孔挤压试验（—），双上肢肌力正常，病理征阴性。入院诊断为：颈源性头痛

颈椎 X 片

治疗方案

运用黄强民教授肌筋膜疼痛触发点理论，结合“颈八针‘对患者进行第一次治疗，结合手法松解治疗。

颈部 8 针定位图解： 1 定位在上颈部胸锁乳突肌后，横进针，然后斜向后中、下穿刺头夹肌和颈后肌触发点，后上内刺头后大斜和直肌；2 定位在颈中下部胸锁乳突肌后肩胛舌骨肌下腹上，横进针，然后斜向后中、下穿刺斜角肌、提肩胛肌、颈夹肌、斜方肌颈角和颈后肌下部触发点；3 定位在锁骨上窝，用手抓住斜方肌，针刺手抓部分向中内外的斜方肌触发点；4 定位胸锁乳突肌中内侧，用手抓提该肌，向中上下穿刺该肌触发点。双侧共 8 点，因而称颈 8 针。

黄强民、谭树生、张辉等.基于肌筋膜疼痛触发点的四种方法治疗颈性眩晕的疗效观察[J].颈腰痛杂志，2015,36（4 )： 288-292.

解剖汇总

点击查看更多：【每日一肌】--胸锁乳突肌

起点：胸骨头起自胸骨柄前面，锁骨头起自锁骨内 1/3 段上缘，两头间的三角形间隙恰在胸锁关节上方，在体表即锁骨上小窝。

止点：止于乳突外面及上项线外侧 1/3 。

功能： 1、稳固头和颈。2、防止颈部过度伸展和头向后运动（颈部扭伤）。3、弯曲颈部。4、在一定程度上参与吞咽和呼吸。5、由于其止点位于寰枕关节额状轴之后之两侧收缩，使头向后仰；单侧收缩，使头屈向同侧，面部向对侧旋转。6、单侧胸锁乳突肌可因胎儿产伤等原因造成肌挛缩，导致小儿斜颈。7、面部向上方倾斜。8、与斜方肌共同作用，使头和颈部侧弯。

意义：紧张表现为头痛、姿势性头晕（起床或睡觉头晕）、自主神经紊乱等症状。胸骨头短缩表现为枕骨嵴至眼眶深处的疼痛，并伴有视力模糊、咽部和舌根的疼痛；如果锁骨头短缩会出现前额、耳内深层和耳后的疼痛。耳底疼痛、前额的疼痛，晕车或反胃。

点击查看更多：“每日一肌”学习计划--斜方肌

起点：颈 1-5 棘突，上项线内四分之一、项韧带

止点： 锁骨外 1/3。

功能：近固定时，肩胛骨上提，上回旋，后缩远固定时，一侧收缩，头向同侧屈，和对侧旋转，两侧收缩，头后仰，脊柱伸直

意义：紧张表现为颈后外侧到乳突并颞侧的疼痛，是导致颈源性或紧张性疼痛常被忽视的病因。也可以出现后枕部疼痛。

点击查看更多：肩胛骨内上角痛--肩胛提肌

起于：上四个颈椎横突的后结节；

止于：肩胛骨脊柱缘内侧的冈上部分及肩胛内上角；

功能：是上提肩胛并使肩胛骨转向内上方。如止点固定，一侧肌收缩可使颈屈向同侧，头亦转向同侧。

颈深层肌肉分为三层

第一层：头夹肌、颈夹肌、颈最长肌

第二层：横突棘肌，包括半棘肌，多裂肌，回旋肌（颈部）

第三层：椎枕肌、横突间肌、棘突间肌

头夹肌、颈夹肌

起于：项韧带的下部,C7—T4 棘突及其棘上韧带

止于：斜向外上方止于颞骨乳突后缘，枕骨上项线的肌束为头夹肌。止于 C2—C3 横突后结节的肌束为颈夹肌。

功能：单侧收缩，使头转向同侧，双侧收缩，使头后仰 。

意义：引起的主要是头顶痛，中医所谓巅顶痛，颈夹肌导致颈曲至眼眶后的疼痛，伴有视物模糊。

头最长肌

为竖脊肌肌的一部分，分为头，颈，背最长肌，其中颈最长肌起于 T1‑‑‑T6 横突向上止于 C2---C6 横突后结节。

头半棘肌、颈半棘肌

颈半棘肌，起于上位胸椎横突，跨过 4-6 个椎骨止于颈椎棘突部。

头半棘肌，起于上部数个胸椎横突和下部数个颈椎关节突，肌纤维垂直向上止于枕骨上项线和下项线之间的骨面。

功能：颈半棘肌，头半棘肌牵引颈椎向后，维持颈椎前凸的生理曲度

颈多裂肌、颈回旋肌

颈多裂肌：为多个小肌束，位于头颈夹肌的深层，起于关节突，斜向内上跨过 1—2 个颈椎，止于棘突下缘，防止椎体向前滑脱。

颈回旋肌，位于最深层，起于下位椎骨的关节突，向上止于上位椎骨棘突根部和部分椎板单侧收缩可使颈椎回旋，双侧收缩可使颈椎后仰。

颈半棘肌、颈多裂肌表现为枕骨下区疼痛.

枕大神经从寰椎下缘、枢椎上缘出来，出来后绕过头下斜肌、通过枕下三角向上穿过头半棘肌、上斜方肌。一般会在头半棘肌处发生卡压，表现为枕后刺灼痛。当处理完这块肌肉后，病人会说眼睛亮了。无论处理颈后哪些肌肉，眼睛都会有所改善。

椎枕肌

包括头后大、小直肌，和头上、下斜肌。四对小关节作用于环枕和环枢关节，有枕下神经支配。

1、头后大直肌起于枢椎棘突，肌纤维斜上外向，止于枕骨下项线外侧，双侧收缩使头后仰。

2、头后小直肌环椎后结节，向上止于枕骨下项线内侧，收缩可使头后仰。

3、头上斜肌起于环椎横突，止于上下线之间骨面的外侧。

4、头下斜肌起于枢椎棘突，斜向上止于环椎横突。

意义：头后小直肌垂直向前方向走、外侧头后大直肌（垂直向下、保持头后伸直的状态），头上斜肌与头后小直肌平行，头下斜肌使头转动的重要肌肉。与表现为头前直肌和头外侧直肌的共同作用是颈部的旋转活动，枕下肌群损伤表现为头颈深处难以定位的疼痛，从颈屈向前扩散至眶区。枕部的疼痛一般放射至前面眼眶深层。

出现了头部疼痛方面的临床症状，需要及时的检查治疗，以免延误病情。

需要做头部 ct 或者磁共振，脑电图，脑血管彩超，颈椎 ct 或者磁共振，抽血做血常规的检查，详细的了解一下头部，颈椎，血液方面的情况，根据检查的结果看是药物保守治疗还是手术治疗。

当然，即使做了手术以后相关的药物治疗也是不能够少的，药物治疗是基础，要把血压，血脂，血糖控制在正常范围。当然，如果疼痛严重也可以临时使用止痛药，急则治其标。

在药物治疗的基础上，患者病情稳定了就需要配合做相关的康复治疗，比如说头部针灸，推拿，穴位注射等治疗，综合性的处理，这样治疗才有效果。劳逸结合，作息规律，注意休息，晚上少熬夜，不要太劳累了，要注意身体的防风保暖，不要直接吹空调吹风扇，所以出现了头部疼痛方面的临床症状，需要及时到当地三甲医院神经内科或者康复科治疗，以免延误病情。

空调的热风、冷风可分别使脑血管扩张、收缩。不论收缩还是扩张，都是打乱脑的正常平衡状态，所以有可能出现头疼。

解决方案：

• 需要先关掉空调，到温度比较适宜的房间里。
• 如果不用药可以睡一觉，睡一觉以后可能绝大病人就能够缓解。
• 如果实在无法缓解，建议用镇静药后休息，让脑血管恢复到正常状态。
• 如果还是无法缓解，可以用对症非甾体类的消炎药，对疼痛中枢有抑制作用。
• 平时尽量不要过度吹空调。

如果经过以上几种方法都无法缓解，就要及时就诊。因为过度的吹空调可能会引起脑子器质性改变，所以及时到三级甲等医院就诊，经过医生的面诊和需要做的辅助检查综合判断是否有器质性问题。

颈椎病压迫神经出现头痛，在疼痛科是一种常见的类型，学名是颈源性头痛。

头痛的病因来自于颈椎。颈椎高位神经发出的分支是支配头部的，比如颈 2/3、颈 3/4、颈 4/5 等神经分支，到头面部去支配头部感觉。这时颈源性头痛和颈部活动密切相关，疼痛发作起来其实也特别剧烈，出现疼痛。

此时要检查颈部 X 线，看颈椎局部的小关节是不是有功能紊乱。还可进行颈椎核磁共振，看到底是不是高位神经出现问题，从而压迫到这些神经引起头痛。如果疼痛程度较轻，在疼痛门诊可以进行局部神经阻滞；如果发作频率或者疼的程度较重，这时在诊断性治疗有效的前提下，要进行局部微创介入治疗。

在颈部扎几针，扎在突出的椎间盘位置，从而使压神经的这些突出物消融，消除病因，以此治疗颈源性头痛。

颈椎病造成的头痛多为偏头痛，同时多数伴有颈部的不快，是肌肉布局退变，瘢痕增生刺激神经所致，会导致颈部自己也出现疼痛。

头痛的的部位多数发出在三个位置，耳朵上方和太阳穴相近，后脑勺区域的头痛，头顶部的偏头痛。

治疗的话可以应用塞来昔布等药物配合局部的热敷，按摩，牵引等治疗，注意休息，减少活动及过度劳累，避免过度劳累及剧烈运动，避免长时间低头，也可以采用微创手术进行治疗。

平时生活养成良好的习惯，注意保护颈部免受损伤。采取针灸治疗为主，艾灸、物理因子、小针刀等治疗手段为辅的综合治疗，可有效缓解头痛症状。

颈源性眩晕是因为颈椎病变导致的以头晕、恶心、呕吐为主的一类病症。我国于 1984 年在全国颈椎病专题讨论会上对颈椎病进行了统一，认为椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病均可引起颈源性眩晕。多数医家认为颈源性眩晕的发病机理主要是因为颈椎退行性改变、颈椎间盘病变、慢性劳损、外伤等因素刺激或压迫颈项部的神经、血管而发生的一类病症。

近年来，我国颈源性眩晕发病率日趋增高，严重影响到人们的工作和生活，如老师、白领等长期伏案的工作者。现在电脑、手机的普及，人们长时间低头玩手机、打游戏，致使颈椎常时间维持一个姿势，导致颈椎病的发生，最终出现颈源性眩晕.

颈源性眩晕的症状表现为目眩和头晕，具体为眼花、视物不清、视物旋转，站立不稳或如坐舟船的感觉。颈源性眩晕的发生多数与头颈部的突然转动有关，当头颈部在活动时，更容易发生颈源性眩晕，比如突然低头、扭头、抬头或者躺卧时突然翻身更容易出现眩晕。眩晕的持续时间一般比较短，数秒到数分钟之间，也有部分患者持续时间较长。部分患者通过休息，眩晕症状可以缓解，但是大部分的颈源性眩晕患者要通过治疗才能得到症状缓解。

颈源性眩晕不需要常年吃药，颈源性眩晕发病机理主要是颈椎退行性改变、颈椎间盘病变、慢性劳损、外伤等因素刺激或压迫颈项部神经和血管而发此病。

近年来颈源性眩晕的发病率日渐增高，严重影响人们的工作和生活。一般老师、白领等长期伏案的工作者，以及现在手机、电脑的普及，人们长时间低头玩手机、上网打游戏，容易发生颈椎病而出现眩晕。因为颈椎病的发病特点，所以是不需要常年吃药的。

但是颈椎病的预防更重要，在日常工作生活中，要有好的工作和生活习惯。气候变化时要注意颈部保暖，睡觉时枕头不宜过高、也不宜过低，避免长时间伏案、劳累，尽可能加强颈部功能锻炼，比如打羽毛球、游泳、放风筝等运动，这样就可以更好的预防颈椎病。

颈源性眩晕的发病机理主要是颈椎退行性改变、颈椎间盘病变、慢性劳损、外伤等因素刺激或压迫颈项部神经和血管而发生的一类病症。

在临床上使用药物治疗包括：

• 扩血管药物：选取甲磺酸倍他司汀、盐酸氟桂利嗪等药物；
• 活血化瘀类的药物：当归、川芎、牛膝等药物，但是在临床上要根据患者不同的症状进行辨证分析，服用中药；通过合理的服用中药，可以起到扩张椎动脉，促进颈部肌肉、韧带修复，减少对椎动脉的刺激；
• 肌松剂：比如氯唑沙宗等药物，可以松弛肌肉以减轻对椎动脉的压迫；
• 非甾体类抗炎药：如布洛芬胶囊等，可以减轻炎症对椎动脉的刺激，缓解椎动脉的痉挛和迂曲。

临床用药要结合患者的具体症状，一定要以医生面诊指导为准。