从确定怀孕一直到孩子顺利产出，在整个孕期随时都有意外情况发生。即使度过了容易流产的孕前期以后，也还是会有风险发生，在孕后期比较危险的情况就是出现胎盘前置。胎盘前置容易造成出血，如果胎盘前置出现大出血的情况时，需要立即左侧位卧床休息。如果胎盘前置大出血时出血量没有很多，胎儿还在存活期间的话，可以采用一些方法来保持继续妊娠。如果出血量超过了200ml，并且出血反复出现的时候，要停止妊娠进行抢救。
虽然在怀孕前的三个月会有流产的可能比较危险，到了孕后期大多数人会以为危险期已经度过，其实并不是这样的，到了孕后期的时候孕妇有可能会出现胎盘前置。胎盘前置是一种非常危险的妊娠意外情况，很多时候都会造成出血。那胎盘前置大出血该怎么办呢？通过下面的内容可以稍微了解一下这一问题。
胎盘前置大出血时可以维持妊娠。胎盘前置一般会造成出血现象，如果前置的胎盘使得阴道出现出血，但出血量可以控制，并且发现婴儿的体积比较小，还处于存活状态的时候可以进行一些措施来保持孕妇继续妊娠。
1、立刻卧床休息
如果胎盘前置引起了出血，需要孕妇立刻采用左侧为卧床休息，在情况稍微稳定时，马上送去医院进行后续护理。
2、使用宫缩抑制剂
如果胎盘前置引起了出血，还有可以继续妊娠的可能，可以采取宫缩抑制剂防止宫缩继续。宫缩抑制剂不光缓解子宫的收缩，还可以在一定程度上制止出血。
3、立刻止血
胎盘前置引起大出血救治主要目的是保证胎儿和制止出血。对使用宫缩抑制剂以后，需要进行对应的止血处理，防止产妇大出血过多引起其他问题。
4、预防感染
胎盘前置引起大出血，经过一系列治疗以后如果出血情况好转，也不能掉以轻心，要预防因为出血而造成的一些后续感染。
胎盘前置大出血时，如果出血量已经大于了200ml，并且出血情况反复出现，这个时候必须立刻终止妊娠，可以马上采取剖宫产的方式，以此来抢救母体和婴儿的生命。
5.正确掌握子宫切除时机: 如术前影像检查提示宫颈植入，术中探查胎盘完全植入宫颈，且宫颈膨大，如行人工剥离胎盘，可能导致严重产后大出血，使病人处于危险状态，遇到此种情况，可直接行子宫切除术。 如胎盘植入面积大，位置深，短时间内出血量≥2000ml，保守治疗失败者，应果断行子宫切除术，以保证患者生命安全。
本组病例中，32 例宫颈植入患者子宫切除 11 例，切除率为 34.38%，明显高于子宫下段胎盘植入组，其中直接行子宫切除率 5 例，保守性止血措施失败后行子宫切除 6 例。 综上所述，PPP 合并宫颈胎盘植入，术中出血汹涌，止血困难，凶险程度较 PPP 合并子宫下段植入高，子宫切除率较高。 对于此类胎盘植入患者，术前应做好准确的病情评估，制定手术方案，术中采取有效的止血措施，控制术中出血量，在保证产妇安全的前提下降低子宫切除率。
4.手指提拉宫颈缝合止血法: PPP
- 伴胎盘植入，文献报道的止血方法较多，大多采取局部缝合，再结合子宫动脉结扎、子宫捆绑、宫腔填塞等[2]，止血效果较好。
- 包括子宫下段峡部环形缝合法[12]、子宫下段横向环形缝合法[14]、子宫下段环形蝶式缝扎止血术[15]。但这些止血方法术式对宫颈植入者止血效果不佳。
- 由于宫颈缺乏肌纤维，收缩差，位置低，合并胎盘植入时，用单一缝合法难以完全止血，有报道采用宫颈提拉式缝合[16-17]或宫颈提拉式缝合联合宫颈环扎术[9]处理宫颈出血，证实安全有效。
- 我院在处理 PPP 伴宫颈植入时，对宫颈提拉式缝合法进行了适当改良，用手指替代组织钳提拉宫颈进行缝合，止血速度更快。
- 手指提拉宫颈缝合法的优点是利用手感容易控制缝合深度，既闭合了胎盘剥离的创面，又不容易伤及膀胱或直肠;手指沿宫颈移动灵活，进出针位置准确，缝合速度快；还可避免组织钳过度用力提拉导致宫颈组织撕裂。
- 缝合后宫颈管内仍有活动性出血，可在出血部位行子宫下段–宫颈环形缝扎术[18]，缝合后观察 15 min，阴道无活动性出血，即可缝合子宫切口。
由于两组患者分娩孕周相差不大，且产妇出血主要发生在胎儿娩出后处理胎盘和止血的过程中，避免了胎儿失血量的增加，因而两组新生儿窒息率无明显差异。
二、PPP 伴宫颈植入术前诊断方法
目前胎盘植入诊断主要依靠产前彩超及 MRI 筛查，通过特异性超声图像评估胎盘植入类型及严重程度，指导临床决策。超声影像特点为胎盘后间隙消失及肌层变薄、胎盘实质内多发血管池“瑞士 奶酪现象”、血管或胎盘组织跨越子宫胎盘边界及大量血管出现在基底部等，但对其胎盘分布及侵蚀范围灵敏性不高[3 -4]。有学者制定了“胎盘植入超声评分量表”，量化胎盘植入的严重程度，通过观察宫颈形态完整性，宫颈内及其周边的血流情况来判断是否伴有宫颈植入，依据评分值预估结局，选择止血措施[4]。郑九生等[8]提出的 PPP 伴胎盘植入的临床分级诊疗方法，对 PPP 的术前评估和手术方式选择更为直观。
MRI 与超声检查相比，诊断胎盘植入的敏感度和特异度无明显差异[10]，但 MRI 对后壁胎盘植入、特别是对宫颈植入的评估更为准确[11]
一、PPP伴宫颈植入对母婴结局的影响
PPP是严重产后出血及产科子宫切除的主要原因[5]。有研究报道，合并胎盘植入的PPP患者子宫切除率高达58.1%，高于普通前置胎盘2.75%的子宫切除率[6-7]。由于宫颈生理结构的特殊性，宫颈下段构成宫颈阴道部，肌纤维少，接受来自子宫动脉下行支及部分阴道动脉的血供。胎盘植入宫颈，下段膨大、血运异常丰富，一旦胎盘剥离，创面广、收缩差，出血速度快。宫颈位置深，常规采取止血带捆绑子宫下段不能完全阻断宫颈部出血，止血困难，发生顽固性出血及子宫切除率明显高于子宫瘢痕部位及后壁植入[8-9]。本组资料显示，宫颈植入组出血量及输血量明显增多，失血性休克、子宫切除率及膀胱损伤率亦明显升高。针对PPP伴宫颈植入病情特点，我们采取了多学科诊疗模式，包括术前准确的病情评估，术中有效的止血措施，正确的容量管理和血制品使用等，尽管其出血量增加，但DIC、感染等不良结局的发生率没有明显增加，保证了患者的安全。
由于两组患者分娩孕周相差不大，且产妇出血主要发生在胎儿娩出后处理胎盘和止血的过程中，避免了胎儿失血量的增加，因而两组新生儿窒息率无明显差异。
(5 ) 将子宫托出腹腔，用 橡胶导尿管捆绑子宫下段，最好捆在胎盘最低位置 以下，如胎盘植入宫颈位置较深，捆绑困难，则将子 宫下段连同胎盘一起捆扎，达到暂时控制出血的目 的。
(6 )徒手剥离胎盘干净，如宫颈内口附近胎盘 被捆住，采取分段处理胎盘方法，先剥离捆绑带以上的胎盘组织，并缝合创面，再松开导尿管，剥离捆 绑导尿管以下的胎盘及缝合创面。
(7 ) 止血，包括 各种植入部位缝合止血术、子宫动脉结扎、子宫捆 绑、宫腔填塞、植入部位子宫部分切除及宫颈环扎术等，保守性止血措施失败，果断行子宫切除术。
(8 )缝合子宫，观察 15 min 后，阴道无活动性出血， 缝合子宫切口。
2.术后观察预防感染:
患者术后转重症监护病 房 ICU 观察，围术期预防性抗生菌素选择头孢呋辛 钠，如术后发热(体温≥38.0 °C ) 改用哌拉西林他 唑巴坦抗感染治疗。
3.PPP 伴宫颈植入的诊断标准:
- 术前彩超和 MRI 检查示胎盘组织植入宫颈，宫颈形态不完整且存在血窦。
- 术中见胎盘与宫颈管无明显界限不能自行剥离，人工剥离胎盘后宫颈不完整。
- 术后组织病理检查证实宫颈形态不完整或见绒毛组织。
4.PPP 合并子宫下段植入诊断标准:
- 彩超及 MRI 提示胎盘植入仅累及子宫下段，宫颈形态完整，术中人工剥离胎盘时见宫颈黏膜光滑，形态完整。
5.排除标准:
- 术前阴道大量出血，或伴有多胎妊娠、原发性凝血功能障碍、血小板减少、再障等血液系统疾病，严重的妊娠合并症及并发症等。
三、治疗方法
采用多学科(产科、麻醉科、介入科、输血科、新生儿科、泌尿外科、重症监护病房、影像科)联合诊疗模式。
1.手术步骤:
- 麻醉方式先采用硬膜外麻醉，术中根据病情加用气管插管下全麻。
- 腹部选择纵行切口开腹。
- 分离下推膀胱至宫颈内口水平以下，如子宫下段与膀胱粘连紧密，下推膀胱困难，采取侧入逆行向上分离膀胱法分离膀胱。
- 避开子宫前壁血管区域，选择子宫切口，切开子宫娩出胎儿，无法避开胎盘，则选择胎盘相对薄弱处行胎盘打洞取出胎儿。
由于我国剖宫产率较高，并随着“二孩”政策的实施，凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa， PPP）伴胎盘植入发生率明显增加。胎盘植入极易引起严重的产科出血、子宫切除等严重并发症，甚至危及孕产妇生命[1]。其病情程度与胎盘植入子宫肌层深度和植入部位密切相关，胎盘植入子宫肌层越深及植入位置越低，其凶险程度越高，处理就越困难。因此术前全面评估其严重程度，选择合适的手术方式，合理保留子宫是降低严重并发症发生率及孕产妇死亡率的关键[2]，本研究通过回顾性分析我院近 2 年凶险性前置胎盘伴胎盘植入 96 例患者的临床资料，根据术前准确评估前置胎盘并胎盘植入的部位及程度，制定相应的手术方式，控制术中出血量，从而降低严重并发症发生率。
1.纳入标准：
经术前彩色多普勒超声（简称 “彩超” ）和磁共振成像（ magnetic resonance imaging ， MRI）检查高度怀疑胎盘植入行剖宫产，且术中所见和（或）术后病理结果明确胎盘的患者植入。
2.胎盘植入的诊断标准：
（1）术前彩超检查示胎盘后低回声带消失、胎盘着床部位子宫肌层变薄、不完整或缺失和( 或) MRI 诊断凶险性前置胎盘伴植入者。
（2）术中见胎盘附着子宫下段或覆盖宫颈内口，与子宫壁无明显界限不能自行剥离、人工剥离后可见肌层裸露，甚至肌层缺失，仅剩余浆膜层或穿透浆膜层。
（3）术后组织病理检查显示肌层中见绒毛组织或肌层缺失[3 -4]。
另有文献报道，经分子生物学技术对 孕妇血清肌酸激酶水平进行检测，可对胎盘植入进行筛查，但 是缺乏特异性，有待深入研究。
3.前置胎盘的治疗
3.1 期待疗法
- 曾有文献报道 [8]，前置胎盘期待疗法包括有:
- 对孕妇进行一般处理，包括卧床、限制活动、间断吸氧等;
- 适当适量应用宫缩抑制剂，延长孕周;
- 合理应用促胎肺成熟药物，促进胎肺成熟以及其他组织的发育，降低新生儿死亡率;
- 静脉营养支持治疗;
- 宫颈环扎术，阻断子宫下段延伸、宫颈内口扩张;
- 合理应用抗生素，预防感染。
3.2 终止妊娠
目前国内众多学者指出，在孕周超过 35 周时，若是太费 成熟，存在生存能力，前置胎盘期待治疗中，孕周 35 ~ 37 周， 胎儿体质量超过 2250g，各项指标均证实胎儿成熟，可采取终止妊娠方式进行治疗。临床常用的终止妊娠方式主要为，试行 阴道分娩，条件时，边缘性前置胎盘，没有大量出血征象，未 出现头盆不称、胎位异常，宫口开大。曾有学者指出，前置胎 盘分娩应在较短时间内完成，因此多建议采取剖宫产进行，这样可提高分娩安全性。
1.3 其他因素
有文献报道 [5]，多胎妊娠史，多数胎盘面积相对较大，延伸至子宫下段的概率也会增加，因此，前置胎盘发生率相对于单胎妊娠的可能性也会增加。曾有学者对美国 1995 ~ 2000 年孕妇资料进行回顾性分析，结果发现，单胎妊娠前置胎盘发生率在 0.19% 左右，而多胎妊娠发生前置胎盘的几率则为 0.39%。
近期有研究显示 [6]，高龄孕妇与前置胎盘的发生也存在一定的相关性。年龄超过 30 岁的孕妇，发生前置胎盘的危险性会显著增加，特别是超过 35 岁的孕妇，前置胎盘的发生风险更高。曾有学者指出，这可能与子宫肌层动脉壁内的胶原蛋白水平因年龄的增加而升高，子宫基层动脉血管硬化随着年龄的增加，比例相对增多，从而使子宫肌层、胎盘的血液循环减少，造成胎盘肥大，诱发前置胎盘。
2.前置胎盘的诊断
目前临床上针对前置胎盘的诊断方法较多，其中最常见的为产前 B 超检查、磁共振成像以及 CT 血管成像、实验室生化指标检测以及产后诊断等几种方式。
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