现代外科手术向着扩大化、精准化和微创化方向发展。腹腔镜手术是快速发展起来的一门微创手术方法，是目前手术方法发展的主要趋势。手术器械的创新、相关学科的融合为开展腹腔镜手术这一新技术奠定了坚定基础，加之外科医生越来越娴熟的操作技能，使得许多过去的开放性手术逐渐被腹腔镜手术所取代，进一步凸显现代外科技术特点，增加了医生和病人的手术选择机会。
一、腹腔镜技术简介
腹腔镜与电子胃、肠镜类似，是一种带有微型摄像头用于腹腔内检查和治疗的内窥镜。其实质上是一种纤维光源内窥镜，包括腹腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。在全麻情况下应用于外科患者，可直接清楚地观察患者腹腔内情况，对病变作出临床诊断和手术治疗。运用腹腔镜系统技术，医生只需在患者实施手术部位的四周开几个“钥匙孔”式的小孔，在电脑屏幕前直观患者体内情况，施行精确手术操作，可同时兼具微创化、精细化、扩大化的现代手术优势。如病例选择适当，操作熟练，大多手术过程仅需很短的时间。
腹腔镜手术的基本原理是应用电子、光学等先进设备在密闭的腹腔内完成手术，是传统剖腹手术的跨时代进步。摄像系统在良好的冷光源照明下，通过连接到腹腔内的腹腔镜头，将腹腔内的脏器摄于监视屏幕上，外科医生在显示屏监视、引导下，通过穿刺导管建立的工作通道植入腹腔镜和手术器械，医生在腹腔外操纵手术器械，对病变组织进行探查、分离、暴露、切开、缝合、结扎、止血等手术操作，达到和开放式手术同样的诊断治疗效果。它是电子、光学、摄像等高科技技术在临床手术中应用的典范，具有创伤小、恢复快、并发症少、安全无痛等特点。腹腔镜手术是目前最先进、最尖端的微创技术之一，发展迅猛，风靡全球。
机器人手术是腹腔镜手术的延伸，主刀医生通过电脑操控手术，操作技术更加精细、灵活，但也失去了腹腔镜手术的一些固有优势，如术者不亲临手术床直接操作，对助手要求较高。
二、腹腔镜手术的优势
（1）创伤小：腔镜技术最为鲜明的特点就是微创,能很大程度地减少手术创伤,尤其是手术入路造成的创伤。建立观察孔和操作孔的腹壁切口通常只有0.5-1.0cm，术中以电切电凝、超声刀等器械操作为主，对腹腔内组织和脏器干扰小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的刺激和污染，止血彻底，出血极少，术后腹腔感染、切口感染、脂肪液化等并发症发生率极低。
（2易显露：腔镜技术主要以内窥镜作为基础,来窥视体内结构,通过“延伸”的器械来完成手术操作,可以在不牵动腹腔脏器的前提下从不同角度和方向检查，体现其多角度“视察”，效果直观，更利于显露病灶和手术视野，比传统手术观察更仔细，特别是对体型肥胖开腹难于暴露者更具优势。
（3）恢复快：腔镜手术在密闭的腹腔内进行，内环境受到的干扰很小，患者受到的创伤远远小于开腹手术，术后疼痛轻、睡眠好、早期即可下床活动和恢复饮食，并发症和后遗症少而轻，有利于患者快速康复。
（4）住院时间短：由于创伤小，对正常生理功能影响较小，术后即可迅速恢复正常生活和工作，大大缩短住院时间，增加医院病床使用率。
（5）伤口愈合后不影响腹壁外观：传统手术疤呈长线状，影响外观。腔镜手术伤口隐蔽、不留疤痕或遗留很小疤痕，具有美容手术的外观，特别适合女性爱美需要。
（6）腹腔粘连少：微创技术，无需开刀，手术对腹腔干扰少，没有或很少纱布和手对组织的接触，很少缝线或无须缝线，手术中可充分冲洗腹腔，因此腔镜手术后患者腹腔粘连远远少于开腹手术。
三、腹腔镜手术在肝胆外科的应用
近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点的微创外科发展迅速。腹腔镜作为微创外科的代表，在肝胆外科领域被广泛应用，受到患者欢迎。目前腹腔镜在肝胆外科的应用几乎囊括了所有开腹肝胆外科手术，只是要注意病例选择。
（一）腹腔镜在肝脏外科的应用
腹腔镜已成功用于肝脏良、恶性肿瘤的切除、肝内胆管结石的手术治疗、肝囊肿开窗引流、肝脓肿穿刺引流等。腹腔镜肝切除是肝脏外科中最为复杂的腔镜手术，本文予以重点阐述。
腹腔镜肝切除的地位
腹腔镜肝切除是较为复杂的腹腔镜手术，考量外科医生的手术技巧和医疗机构的设备设施条件。目前腹腔镜肝切除已从肝S2-S6边缘肝段的局部切除发展到联合肝段、肝叶、半肝、扩大半肝切除直至活体供肝切取，甚至于一些原来列为腹腔镜禁忌证的特殊肝段病灶（例如I、IVb、VII、VIII段占位），而手术风险并未增加。2010年以来中华医学会腹腔镜肝切除专家共识和技术操作指南的制定，2015年第二届国际腹腔镜肝切除专家共识的形成，为外科医生开展腹腔镜肝切除术提供了循证医学参考、
腹腔镜肝切除的适应证
目前广大专家和学者认为，腹腔镜肝脏切除手术基本适应证有 ：
（1）肝脏良性病变：肝内胆管结石、症状性血管瘤，有症状局灶性结节增生、腺瘤和多发性肝囊肿，病变局限于半肝内；
（2）脏恶性肿瘤：包括原发性肝癌，转移性肝癌及其他恶性病变。为保证足够的切缘，建议适用于主要管道未被侵犯且直径3mm）的管道结构。
8、严格选择腹腔镜肝切除术的适应证
腹腔手术必须遵循开腹手术一样的手术原则，虽有独特的优势，但也有固有局限性。由于肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，加之胆道系统与肝动脉和门静脉伴行形成复杂的脉管系统即Glisson’s系统，易于出现出血、胆漏等并发症，而且腔镜下止血、缝扎不如开腹迅速、灵活，因此必须严格把握腹腔镜肝切除的适应证。由于腹腔镜手术的固有局限性，特别是对肝脏恶性肿瘤患者的腹腔镜肝切除并不能广泛应用，由于适应证有限，目前国内较大的肿瘤中心应用腹腔镜治疗肝癌的病例也大多不超过30%。
（二）腹腔镜在胆道外科的应用
腹腔镜已成功用于胆囊切除、胆总管切开取石、胆管癌切除、胆总管囊肿切除、胆肠吻合术。特别是胆囊切除、胆总管切开取石应用广泛，显示出独特的技术优越性。
1、腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除已成为当今世界治疗胆囊良性疾病的金标准。全世界每日均有大量病例接受腹腔镜胆囊切除术。
腹腔镜胆囊切除术适应证
（1）有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。
（2）无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期；
（3）容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径>2cm）、陶瓷胆囊、单发直径>1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。
腹腔镜胆囊切除术禁忌症
绝对禁忌症：（1）伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。（2）伴凝血功能障碍者。（3）出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。（4）伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。（5）胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。（6）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积0.5cm（B超测量）。（7）．严重肝硬化伴门静脉高压者。（8）中、后期妊娠者。（9）伴有腹腔感染、腹膜炎者。（10）伴膈疝者。
相对禁忌证：（1）结石性胆囊炎急性发作期。（2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。（3）胆总管结石并梗阻性黄疸。（4）Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。（5）既往有上腹部手术史。（6）腹外疝。（7）病态肥胖。
随着手术操作的熟练和器械的发展，这些相对禁忌证已逐渐成为适应证，而且中转开腹率大大降低。
2、腹腔镜胆总管切开取石
腹腔镜胆总管切开取石在适当情况下可取代开腹胆总管切开取石。
对于胆囊结石合并胆总管结石，据者的具体情况，分别采取以下三种治疗方法进行有效治疗：
（1）腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石(LC+LCBDE)；
（2）开腹胆囊切除、胆总管切开取石(OC+OCBDE)；
（3）腹腔镜胆囊切除加经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石（LC+ERCP+EST）。LC+LCBDE具有创伤小、胃肠干扰少、并发症少、保留了Oddi括约肌功能等优点，深受患者欢迎和学界推广。
由于LCBDE较开腹胆总管切开取石相对复杂，对器械要求高，术前应严格掌握各自适应证：
（1）对于胆囊结石并发胆总管继发结石、胆总管直径＞1.0cm、胆总管内结石为单枚或几枚且胆总管结石＜1.5cm者，采取腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石(LC+LCBDE)为最佳选择。
（2）对于胆囊结石并发胆总管继发结石、胆总管直径1.5cm者，且能耐受手术者，选择开腹腹胆囊切除、胆总管切开取石(OC+OCBDE)，既可彻底治愈疾病，又不破坏胆道下端Oddi括约肌功能，避免术后返流性胆管炎的发生，不失为最佳选择。
（3）对于难于耐受开腹胆囊切除、胆总管切开取石的患者，又不适合腹腔镜胆总管切开取石且胆总管结石直径较小者，可以采取腹腔镜胆囊切除加经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石（LC+ERCP+EST）。
（4）患者坚决要求微创治疗，又不适合适合腹腔镜胆总管切开取石者，在可能情况下可以选择LC+ERCP+EST。
3、腹腔镜胆管癌切除
（1）腹腔镜胆管癌切除可行性
腹腔镜胆管癌切除，包括腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除和胆道下端癌的腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）,肝门部胆管癌根治需要应用肝切除相关手术技能。这些手术上已无技术障碍，业已在一些大型医疗机构顺利开展，但目前缺乏大宗病例报道，疗效评价有待于进一步观察。
（2）腹腔镜胆管癌切除术病例选择
单纯胆管中段癌切除较易完成。腹腔镜肝门部胆管癌根治术是高难度手术，由于肿瘤与肝动脉、门静脉关系密切，手术风险大，需要精湛的腹腔镜技巧和开腹手术经验，需严格选择适应证。
LPD是目前普通外科腹腔镜手术中难度最大的手术，迄今，全球完成的LPD非常有限，报道的病例数较少，少数手术效果不满意，中转开腹率较高。随着腔镜手术的开展，手术经验的不断积累，将可缩短学习曲线，使LPD更快、更顺利地完成。
4、腹腔镜胆肠吻合术
腹腔镜胆肠吻合技术成熟，应用广泛，但也要注意选择适应证，主要考量外科医师的腹腔镜缝合打结技巧。初期选择胆管扩张直径超过1.5cm且无明显胆道周围炎症的病例，技术熟练后逐渐扩大适应证。
（1）腹腔镜胆肠吻合术的主要适应证：胆管囊肿、胆管结石、胆道下端狭窄、十二指肠乳头开口部憩室导致胆管炎和胰腺炎反复发作的治疗，也可用于胆管癌根治过程中的胆肠吻合以及胆管癌和壶腹周围癌需行姑息性胆肠内引流者。
（2）腹腔镜胆肠吻合术主要禁忌证：胆源性休克、全身情况差、严重心肺功能障碍、不能耐受全麻及气腹、医源性胆管损伤、晚期胆管癌或壶腹周围癌以及出现腹水或广泛转移者。
（3）疗效评价
已有较多病例证实，腹腔镜胆肠吻合术安全有效，可以减少手术时间和住院时间，能够有效地提高肝胆外科手术质量，适合在临床手术中推广使用。
5、肝内胆管结石行肝叶切除：见腹腔镜肝切除术。
（三）腹腔镜在胰腺外科的应用
胰腺位于腹膜后位，脊柱前方，位置极深，与胃、十二指肠、胆管、空肠及肠系膜血管关系密切，切除后重建复杂，并发症发生率高。腹腔镜技术是外科手术治疗的主要应用技术，当前的腹腔镜技术是在胰腺外科临床诊治工作中应用较为广泛的现代化诊疗技术之一，对解剖关系特殊的胰腺具有独特的术前诊断、分期、手术治疗辅助效果。我们的医学专家从胰腺的体尾部肿瘤开始摸索，先行不保留脾脏的胰腺的体尾部切除、再保留脾脏的胰腺体尾部切除，逐渐过渡到胰十二指肠切除，从腹腔镜辅助的开放重建到全腹腔镜下重建。由于解剖复杂、手术难度大等原因，使得腹腔镜手术在胰腺外科发展相对缓慢，开展有限。
1、腹腔镜胰腺癌诊断及临床分期
在腹腔镜下的胰腺探查工作主要包括结肠、肝门、肝脏、腹膜腔、门静脉及周围组织，可有效发现肝门、门静脉及腹腔淋巴结、腹膜后淋巴结肿大及肝脏转移结节，同时可利用腹腔镜辅助灌洗液完成胰腺组织细胞学检测分析，必要时可行活组织检查，有利于胰腺癌的诊断及临床分期，提高诊断准确率，为胰腺癌治疗方案的选择提供更为确切的依据。
2、腹腔镜手术治疗胰腺癌
腹腔镜已成功应用于胰十二指肠切除、胰体尾切除。腹腔镜胰十二指肠切除术治疗十二指肠乳头癌、胰头腺癌、囊腺癌、胆管下段癌等，术后5年生存率可达50%，总体看来手术安全、有效，综合效果显著。腹腔镜胰体尾切除治疗胰腺体尾部癌，手术治疗精确度更高、安全性更好，根据肿瘤的检查结果将手术治疗方式分为脾脏切除与脾脏保留两类，判断依据为胃底与脾门中的间隙可否分离。但手术病例数量有限，目前尚缺乏大宗病例报道，还需完善手术技术，临床疗效需要进一步观察和评价。
3、腹腔镜手术治疗胰腺良性疾病
目前已有腹腔镜胰腺肿物局部切除治疗胰腺良性肿物、腹腔镜胰腺假性囊肿空肠内引流治疗假性胰腺囊肿、腹腔镜下胰腺坏死组织清除及引流治疗重症胰腺炎，技术可行，疗效确切。
4、腹腔镜下姑息性手术治疗晚期胰腺癌
为解除晚期胰腺癌引起的胆道梗阻和肠道梗阻，可以应用腹腔镜进行姑息性胆肠吻合、胆道内支架植入术、胃空肠吻合术，可以明显延长病人生存期和提高生命质量。
（四）腹腔镜在脾脏外科的应用
腹腔镜已成功用于脾切除术、脾囊肿开窗引流及脾切除、贲门周围血管离断术，而且技术已经完全成熟。
1、腹腔镜脾切除术适应证
腹腔镜脾切除和开腹脾切除适应证一样，主要用于适用于：（1）需脾切除的血液病（血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症、慢性淋巴细胞白血病等）；（2）脾脏良性占位（脾囊肿、脾错构瘤、脾肉芽肿性脾炎等）：（3）外伤性脾破裂出血不迅猛者；（4）游走脾；（5）继发性脾功能亢进症及巨脾。腹腔镜脾切除术已成为切除脾脏的首选术式。
2、腹腔镜脾切除的禁忌证
由于脾脏质血运丰富脆、毗邻胰腺，术中极易出血及损伤胰尾，学界普遍认为，难以纠正的凝血机制障碍、心肺肝肾等重要脏器功能不全而不能耐受全麻、重度外伤性脾破裂并休克应视为腹腔镜脾切除的绝对禁忌证。急性腹膜炎、左上腹手术史、脾脓肿等感染性疾病、脾动脉瘤、脾恶性肿瘤、膈疝和肥胖、脾脏过大（长径超过15cm）、中晚期妊娠患者应视为相对禁忌证。
由于脾脏位于左上腹，空间有限，脾脏质地软而脆，血运丰富，出血是腹腔镜脾切除最容易发生的并发症。精准解剖、妥善处理脾蒂是避免术中大出血的关键。术中可以采用血管闭合器一次性切割闭合，也可采用二级脾蒂离断法处理脾蒂。对主干长、分支短的脾蒂血管宜用Endo-GIA离断脾蒂血管；对主干短、分支长的脾血管宜用二级脾蒂离断法。先于胰腺上缘结扎处理脾动脉有利于缩小脾脏体积、减少出血。
3、腹腔镜下难以控制术中大出血时应当机立断中转开腹手术。
4、腹腔镜脾切除疗效评价
腹腔镜脾切除安全、可行、有效，随着手术经验的积累，手术时间的缩短，治疗费用的降低，将成为脾切除的标准术式，特别是用于治疗原发性血小板减少性紫癜和遗传性球形红细胞增多症等血液病。
四、腹腔镜手术的局限性
1、腹腔镜手术的固有局限性
（1）腹腔镜设备昂贵，使用现代器材较多，病人负担相对较重。
（2）操作复杂，属于利用手术器械的间接操作，远不如直视手术操作灵活，对手术医师技术要求高，需要进行腹腔镜外科专门培训，学习曲线相对较长。
（3）由于腹腔镜手术的间接性，术中情况不如直视手术可控，手术时间不确定，术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。
（4）腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加，对大出血、巨大恶性肿瘤、病变侵犯重要血管神经等复杂危重病例有一定局限性。
2、腹腔镜手术的禁忌证
临床中应严格掌握腹腔镜手术的适应证，以下情况应视为腹腔镜手术的共同禁忌症：
（1）严重的心、肺、肝、肾功能不全。
（2）腹腔巨大肿块：肿块巨大导致腹腔可供手术操作空间受限，肿块妨碍视野，建立气腹或穿刺均可能引起肿块破裂。
（3）腹部疝或横膈疝：人工气腹的压力可将腹腔内容物压人疝孔，引起腹部疝的嵌顿。腹腔内容物经膈疝进入胸腔，可影响心肺功能。
（4）弥漫性腹膜炎伴肠梗阻：由于肠段明显扩张，气腹针或套管针穿刺时易造成肠穿孔的危险。
（5）严重的腹腔粘连：多次腹腔手术特别是胆道手术、肠道手术等造成重要脏器或组织周围致密、广泛粘连，如肝门部严重粘连、肠曲的粘连，在分离粘连过程中造成重要脏器或组织的损伤。
（6）缺乏经验的手术者。
腔镜技术在肝胆胰脾外科手术中取得较为突出的成果。随着社会的进步,科技的发展，腹腔镜技术的适应证范围越来越广，术式越来越多。
3、腹腔镜下肝胆外科手术的并发症
腹腔镜手术作为一项手术技术，不可避免地也会有其手术相关并发症。既可能发生开腹手术的并发症，也可能发生腹腔镜手术特有的人工气腹和穿刺相关并发症。
（1）开腹手术的并发症：如出血、感染、下肢静脉淤血和血栓形成等，也是腹腔镜手术的并发症。一般来讲，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，腹腔镜手术并发症发生率较低，特别是与切口相关的并发症发生率；但由于腹腔镜手术的固有局限性，难于和直视下手术相提并论，有的手术并发症发生率却高于开腹手术，如腹腔镜胆囊切除术的胆道损伤发生率、腹腔镜胆肠吻合术的吻合口狭窄发生率、腹腔镜脾切除术中出血率等。
（2）人工气腹相关并发症：如高碳酸血症、皮下气肿、气胸及纵膈气肿、气体栓塞、气腹性心律失常等。
（3）腹壁穿刺相关并发症：如穿刺孔出血与腹壁血肿、腹腔内脏器及大血管损伤、高频电流导致的内脏电损伤等。
更应注意的是，一旦发生术中大出血直接威胁病人生命的严重并发症时，由于中转开腹需要时间，抢救失败的风险和抢救成本往往高于开腹手术。
五、腹腔镜在肝胆外科应用中对医生的要求
本人体会，作为肝胆外科医生，要得心应手地将腹腔镜技术应用于肝胆外科手术，必须具备以下基本素质：
1、精通肝胆外科手术解剖学，对重要脉管结构及解剖变异了然于胸。
2、熟练掌握手术过程及手术中意外情况的处理。
3、熟悉腹腔镜手术器械及特点，熟练应用各种腹腔镜手术器械。
4、适应立体影像转变为腹腔镜下的平面图像，定位准确。
5、熟练掌握腹腔镜下手术基本技巧，如分离、切开、缝合、打结、止血、吻合等腹腔镜专门技术，力求做到得心应手。
6、腹腔镜手术是在腹腔镜引导下主刀医生驾驭手术过程、助手密切配合才能完成的手术，需要手术组医生的相互协作，手术组医生须有团队协作精神。
7、自信、果敢地处理术中意外事件的能力。
8、依据循证医学原则，严格把握腹腔镜手术适应证。
9、“生命安全第一，微创手术第二”的理念，需要中转开腹手术时要当机立断。
当你具备上述基本素质时，你会惊奇地发现，只要病例选择适当，腹腔镜手术和开腹手术并无显著差异，而且腹腔镜手术还具有更多优势。反之，如勉强进行腹腔镜手术，结果必将适得其反。
六、腹腔镜技术在肝胆外科应用的展望与取舍
腔镜技术在肝胆胰脾外科手术中取得较为突出的成果。腹腔镜外科由以往的2D平面图像向3D图像视野转变，临床已成功用于肝胆手术的达芬奇手术机器人技术代表了目前腔镜手术的最前沿技术。腹腔镜操作技术已日趋熟练，只要有开腹手术坚实基础，腹腔镜技术在肝胆外科手术中的应用已逐渐消除技术障碍，适用范围越来越宽。可以预见，微创的腹腔镜手术将在很大程度上取代传统的开腹手术。随着科学技术的不断进步，手术器械改进创新，腹腔镜在肝胆外科的施展空间将会越来越大，而且技术熟练程度也来也高，风险越来越低。
综上所述，腹腔镜在肝外科、胆道外科和脾脏外科发展迅速，技术日趋完善，逐渐达成学界共识。但腹腔镜在胰腺外科的应用正处于重要发展与完善阶段，诊疗操作需要充分结合人体胰腺解剖结构及腹膜后腔隙特点开展，也需要术者熟练、规范的操作支持，结合患者病情实际及既往病史展开规范的腹腔镜探查及手术治疗。目前医学界对腹腔镜下的某些胰腺外科诊治存在争议，需要加强研究、科学实践，进一步发挥腹腔镜在胰腺外科的重要作用。
腹腔镜手术纯属一项新技术，属于方法学范畴，是应用腹腔镜及其配套器械完成外科手术的新技术。腹腔镜技术代表手术器械及手术方法的革命性进步，促进了手术学向微创化方向发展。然而，无论是腹腔镜手术，还是机器人手术，均不能完全克服其固有局限性，均有自己的适应范围。可以预见，以腹腔镜手术为代表的微创手术可以取代开腹手术治疗肝胆系统许多良性疾病和早期癌症。但腹腔镜技术不是万能的，不可能完成所有肝胆外科领域的手术。只有和传统手术结合应用，才能使患者获得最优化治疗。因此，在肝胆外科临床应用中，应该贯彻“生命安全第一，微创技术第二”的理念，正确评估手术目的和腹腔镜技术手段的关系，必须以“目的的正效应远远大于手段的负效应”为原则，严格掌握腹腔镜手术适应证。即：不能因为腹腔镜技术先进和时髦而盲目追求腹腔镜手术。决定是选用腹腔镜手术还是开腹手术应该遵循循证医学原则，综合考量现代科学依据、病人具体情况和医生技术水平及医院设备设施三个方面的因素，依据手术目的而选择最优化手术方案。因为患者期望不只是伤口的微创，更重要的是最好的手术效果、最少最轻的并发症。
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