特应性皮炎（ AD）是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病， 有 遗传易感性、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱、免疫失调等因素参与其发病。

特应性皮炎在人群中发病率占有一定的比例，常易反复发病，久治不愈，也困扰了很多患者，克立硼罗软膏、他克莫司软膏、吡美莫司乳膏等是外用治疗特应性皮炎的常用药物，具有较好的疗效。

下面就简单介绍一下克立硼罗软膏。

1 、克立硼罗软膏是一种外用的皮肤科常用药物，主要成分为克立硼罗，辅料包括：白凡士林、丙二醇、单双硬脂酸甘油酯、石蜡、二丁基羟基甲苯和乙二胺四乙酸钙二钠。

2 、适应证为 2 岁及以上的轻度和中度特应性皮炎患者的局部外用治疗。

3 、用法用量：患有轻中度特应性皮炎的患者，将一薄层克立硼罗软膏涂于患处，每日两次。

4 、禁忌症：禁用于已知对克立硼罗或该制剂中任何成分过敏的患者。

5 、使用克立硼罗软膏的注意事项：

① 克立硼罗的常见不良 反应为用药部位灼痛或刺痛感，发生率约 4% ，大多可自行缓解，使用前冷敷可减轻不适感；其他不良反应包括皮肤感染、感觉异常、瘙痒和原有皮损加重等，多为轻至中度，可自行缓解，长期应用无严重不良反应。

② 目前没有孕妇用药安全性的研究报告，不推荐使用。

③  2 岁及以上儿童轻中度特应性皮炎使用的安全性和有效性已得到研究证实，可以使用，但 2 岁以下儿童缺乏相应的研究资料，不建议使用。

④  老年患者的应用缺乏有效的临床数据，需要谨慎使用。

克立硼罗软膏为磷酸二酯酶（ PDE-4 ）抑制剂，常与外用糖皮质激素联合应用，外用糖皮质激素目前还是特应性皮炎 的一线治疗 药物 ，合理使用可迅速控制病情，减轻炎症和瘙痒 等临床症状 。

近年来，饮食营养与健康的话题引起人们的广泛关注，合理的营养摄入在维持人体正常生命活动和身体健康中起到重要作用。其中，维生素是人体所必需的微量营养素，不同的维生素在免疫、炎症等等多方面发挥着不同的作用，缺乏将导致多种疾病产生，大多数维生素需要在食物中所获取。而对于特应性皮炎（AD）患者来说，他们需不需要补充维生素或者一些提高免疫力的药物呢？本期内容我们将为您进行全面的介绍。

 

AD 患者需要额外使用提高免疫力的药物吗？

AD 是一种具有多种病因的疾病，比如遗传因素（父母等家庭成员有过敏性疾病史）、环境因素（气候、生活方式改变、过度洗涤、接触感染源等）、免疫因素（Th2型炎症）和心理因素（如精神紧张、焦虑等）¹。由此可见，AD并不是由免疫力低下引起的，补充提高免疫力的药物并不能治疗或预防AD。

 

补充维生素对治疗AD有益吗？

我们都知道，维生素是维持人体生命活动过程中所必需的一类微量低分子有机化合物。对于AD患者来说，合理的饮食习惯及营养摄入可以帮助减轻炎症反应，增强皮肤的天然保护能力，有助于延缓症状和预防复发。其中，AD患者补充维生素C、维生素D、维生素E可以在一定程度上帮助患者减轻症状。

• 维生素C

维生素C是一种水溶性维生素，在维持皮肤健康方面起着重要作用。它可以促进角质形成，减少黑色素合成，从而对光损伤提供抗氧化保护，使皮肤免受自由基的损害。同时还可以参与真皮中皮肤屏障和胶原蛋白的形成，抵消皮肤的氧化能力。此外，维生素C还有助于减少炎症。AD患者体内往往缺乏多种营养素，其中就包括维生素C。在AD患者中增加维生素C的摄入，能够帮助改善慢性炎症状态，刺激细胞中神经酰胺的形成并帮助改善皮肤屏障，合成胶原蛋白促进皮损处伤口愈合，有助于康复²。

• 维生素D

维生素D有助于增强皮肤在修复过程中对病原体的识别能力；可以合成皮肤蛋白来维持表皮屏障；此外，还在调节天然免疫反应和获得性免疫反应的正常功能中发挥关键作用，通过诱导抗菌肽的合成、影响T细胞增殖和激活、调节B细胞增殖并减少免疫球蛋白产生等多种途径来加强皮肤抗菌抗炎。目前，已经有越来越多的研究证实了，AD患者体内维生素D水平较低，补充维生素D可以帮助改善疾病严重程度^3,4。

• 维生素E

维生素E是维持皮肤健康的重要营养素，在AD的辅助治疗中发挥了巨大的潜力。首先，维生素E有强大的抗氧化活性，帮助皮肤免受自由基的损害，对于有害的皮肤损伤有预防作用。此外，维生素E还可以降低血液中免疫球蛋白E水平，有助于减轻患者症状⁵。

 

怎么补充维生素？

很多患者虽然知道补充维生素，但却不知道该如何补充，其实食补是最好的选择，多吃富含维生素C、维生素D、维生素E的食物，避免体内维生素缺乏非常重要。如果不能在饮食中获取足够维生素，需要在医生的指导下服用维生素补充剂，切勿擅自使用，因为维生素摄入过量会对机体有害。

表1 维生素食物表⁶

由此可见，对于AD患者来说，虽然无需额外服用提高免疫力的药物，但合理摄入维生素可以改善患者免疫功能、减轻炎症反应、增强皮肤保护能力、改善皮肤屏障，从而有助于缓解症状和预防发作。维生素的补充选择食补，如果不能在饮食中获取所需的维生素，需要在医生的指导下服用维生素补充剂，切勿擅自使用。

 

参考文献

1.中华医学会皮肤性病学分会免疫学组,特应性皮炎协作研究中心. 中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)[J]. 中华皮肤科杂志,2020,53(2):81-88.

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5.Teo CWL, Tay SHY, et al. Vitamin E in Atopic Dermatitis: From Preclinical to Clinical Studies[J]. Dermatology. 2021;237(4):553-564.

6.中国营养学会. 中国居民膳食指南（2002年版）[M]

特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)是常见的慢性皮肤疾病，以反复发生湿疹样皮疹及瘙痒为特征，各个年龄阶段均可出现。总体上，儿童AD的患病率在15%～30%^[1]，目前有1/4的AD为成年时期出现^[2]。AD是一种复杂的多因素皮肤疾病，严重影响患儿及其家庭的生活质量，尚无完全治愈的方法，只能通过有效措施缓解症状。

AD 皮损对容貌影响较大，导致患者沉重心理负担

AD 引发的皮损往往表现在头面部、四肢等人体外露部位，容易使患者产生容貌焦虑、自卑等消极抑郁等情绪。美国有研究发现，AD 患者往往无法诊断焦虑或抑郁，但却存在精神紧张，以及产生与家庭行为、远离烦恼、他人相处相关的行为障碍^[3]，其中成人AD焦虑症的患病率更高^[4]，甚至，AD患者自杀冲动风险显著增加^[5-6]。

并且，特应性皮炎是一种慢性复发性疾病，治疗的主要目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和（或）加重因素，减少和预防复发，提高患者的生活质量。 所以科学的皮肤护理会使患者有诸多获益：缓解症状、减少药物使用量、减少复发。 近年来对慢性病患者的教育及管理越来越被重视，良好的疾病管理及患者教育能让患者获益更大 ^{[ 7 ]} 。

AD 患者的皮肤护理要做好三部曲：清洁、保湿、远离刺激

1. 清洁

AD 治疗的主要目标之一就是皮肤清洁。AD患者皮肤表面存在菌群失衡，表现为金黄色葡萄球菌丰度增加，菌群多样性降低，并与疾病严重程度呈正相关^[8,9]。注意皮肤的清洁卫生，做好清洁，对缓解AD症状是十分必要的。

那么，AD患者的洗浴都有哪些注意事项呢？《中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)》建议，AD患者的洗浴温度为32～37℃，洗浴时间为5～10min。在皮损有感染倾向时，可在盆浴时加入次氯酸钠以抑制细菌活性，有助于缓解病情。

1. 保湿

皮肤干燥是AD的主要症状之一。润肤保湿护理是AＤ基础治疗，为AD皮肤提供封闭性屏障，保留水分并保护其免受刺激^[10]。并且，选择合适的保湿润肤剂有助于改善AD治疗的依从性。

在我国，就季节而言，考虑到霜剂中封闭剂含量高，滋润度高，一般在冬季和北方的春季、秋季使用；乳剂中保湿剂含量高，保湿效果好，适合在夏季和南方的春季、秋季使用。皱褶、出汗等部位可适当减少应用或选择较稀薄的剂型。值得注意的是，研究表明，无论保湿产品的组成如何，每日使用均有益^[11]。

就成分而言，建议选择含有神经酰胺、天然保湿因子（NMF）等对AD皮损有益的成分的保湿润肤剂；避免选用含有羊毛脂、丙二醇、高浓度尿素、橄榄油等成分的保湿润肤剂^[11]。

1. 远离刺激 ^[11]

除了清洁与保湿以外，生活中的“衣、食、住、行”对于AD患者的皮肤护理也是至关重要的。

衣： 尽量选择纯棉衣物，衣物分开漂洗；少接触尼龙化纤深色等易致敏材料衣物。避免各种机械、化学物质刺激，避免搔抓、摩擦，毛织物、酸性物质、漂白剂等刺激。

食： 无需过分忌口，如果食物和皮疹间的因果关系明确，建议避食4~6周，观察皮疹改善情况，如患者既往无严重过敏反应史，必要时进行食物激发试验。

住： 房屋保持通风透气，避免入住刚刚装修不久的房屋；保持居住环境的卫生，尽量减少灰尘；控制环境中致敏物，如尘螨、动物皮屑，花粉等；避免过度干燥和高温等刺激，居住温度要适宜。

行： 制定适合自己的运动计划、坚持每天锻炼身体的同时，尽量避免过热和出汗过多的激烈运动。外出应防止过度日光暴晒，避免高致敏性场所，如装修市场/动物园、恰逢花季的植物园。

以上，就是AD患者皮肤护理完整攻略~希望所有AD患者都能拥有光洁的皮肤！

 

参考文献

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[5].Sandhu JK ，Wu KK，Bui TL，et al.Association between atopic dermatitisand suicidality: A systematic review and metaanalysis［J］. JAMA Dermatol，2019，155:178-187.

[6].Lee S ，Shin A. Association of atopic dermatitis with depressive symptomsand suicidal behaviors among adolescents in Korea: the 2013 Korean Youth Risk Behavior Survey［J］. BMC Psychiatry，2017，17（1）：3.

[7]. 王建琴.中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)解读[J].皮肤性病诊疗学杂志,2020,27(05):359-361.

[8]. 管志伟,刘欣欣,李钦峰.儿童特应性皮炎的皮肤微生态环境[J].中国实用儿科杂志,2023,38(09):704-708.

[9].Edslev SM ，Agner T，Andersen PS. Skin microbiome in atopic dermatitis［J］.Acta Derm Venereol，2020，100（12）:adv00164.

[10]. 秦凤.保湿剂辅助治疗亚急性期成人轻中度特应性皮炎的临床疗效[D].苏州大学,2023.DOI:10.27351/d.cnki.gszhu.2020.004257.

[11]. 张建中主编. 特应性皮炎百问百答[M]. 科学技术文献出版社. 2022.

 

特应性皮炎(atopic dermatitis, AD)是一种以湿疹样皮损为临床表现，伴有剧烈瘙痒的慢性炎症性皮肤病。大多数AD患者在婴幼儿时期发病，并持续到青春期甚至成年期^[1-2]。研究发现，涂抹保湿润肤剂是常见干燥性皮肤病的基础治疗，长期使用润肤剂能够有效地减少AD的复发，可使新生儿、儿童和成人的瘙痒、红斑、鳞屑和苔藓样皮肤得到明显改善^[3]。那么，AD患者的润肤剂应该怎么如何选择呢？本期内容和您一起学习如何正确选择润肤霜！

步骤一：看生产批号

建议AD患者不买“消”字号和“械”字号，可以买“妆”字号。“消”字号和“械”字号、“妆”字号的区别如下表^[4,5]：

步骤二：选择合适的润肤剂

AD 治疗以局部治疗为主，常使用保湿剂，但由于儿童皮肤屏障的不成熟引起经皮吸收后，增加轻度皮肤刺激情况，推荐外用药的基础上使用润肤剂一定要选择有助于修复皮肤屏障的成分，如神经酰胺、角鲨烷等，避免色素、防腐剂等 ^[4,5] 。

在治疗与皮肤屏障相关的皮肤病时，恢复皮肤屏障功能是治疗这些皮肤病的基础，临床上在使用药物治疗的同时，可辅助使用含有神经酰胺，或具有功效性及安全性的医学护肤品，对修复受损皮肤屏障、辅助治疗及预防皮肤病具有重要意义^[6]。神经酰胺是细胞间脂质的重要组分，是联结富含蛋白质的角质形成细胞形成防水屏障必不可少的，该屏障能够保护内部的皮肤组织，调节机体内稳态^[7]。

角鲨烷作为润肤剂中另一类重要的成分，其作用是在皮肤表面形成封闭的薄膜，控制水分的蒸发；角鲨烷可以深入到皮肤深层，能够将水分保持在皮肤表层,有助于留住容易挥发的水分。

选择润肤剂的时候一定要避免其中含有色素、防腐剂等成分。色素容易导致皮肤病，长期使用含有色素的润肤剂就会对光线发生敏感反应，从而导致色素沉着，色素沉着还会引起皮肤潮红、丘疹等炎症现象。此外，色素还有可能导致患者发生过敏反应，出现烧灼、瘙痒、表皮剥脱、轻微疼痛等症状。添加防腐剂虽然可以延长润肤剂的保质期，但长期使用含有防腐剂的润肤剂会对皮肤产生一定危害。

步骤三：警惕“纯天然”“纯植物”的宣传

目前没有任何一种中草药有高质量的证据证实对AD或湿疹有用，需警惕添加激素。 现在市面上号称“纯天然”、“纯植物”的护肤品越来越多，很多人都信奉“纯植物”的护肤品，认为这种产品无添加成分、无刺激，对肌肤有利无弊，是绝对安全的。那么，真有“纯植物”护肤品吗？但事实上，没有“植物原料比化学原料更安全”的说法，也没有绝对安全的化妆品原料。而且植物提取类成分除了从植物中提取的成分，还包括一些人为添加的防腐剂、溶剂等成分，组成较复杂，成分不稳定性较高^[6]。

目前市面上很多有“神奇”功效的润肤剂也要警惕是否有激素！长期使用含激素的润肤剂对皮肤的危害有毛细血管扩张、表皮变薄、皮肤油脂膜破坏等。如果是儿童患者，长时间接触激素会使儿童代谢功能受影响，并出现骨质疏松、抵抗力下降、水电解质紊乱、性早熟等不良反应^[7]。

【小结】

虽然说润肤剂对于缓解AD患者症状方面起到了至关重要的作用，但是市面上的润肤剂多种多样，在选择的时候一定要选择“妆”字号的润肤剂，并含有具有修复皮肤屏障的成分，避免选择含有色素、防腐剂及激素类成分的产品。

 

参考文献

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[4] 何黎.皮肤屏障与相关皮肤病[J].中华皮肤科杂志,2012(06):455-457.

[5] 陈旭,孔佩慧.含有神经酰胺的护肤品对湿疹治疗持续时间的影响[J].中华皮肤科杂志,2018,51(11):853-854.

[6] 殷芝. 理性看待“纯天然”“纯植物”化妆品[N]. 中国医药报,2023-07-06(002).

[7] XIAO X,XIE HF,JIAN D,et al.Rebounding triad(severe itching,dryness and burning)after facial cortico-steroid dis-continuation defines a specific class of cortico-steroid-dependent dermatitis [J].J Dermatol,2015,42(7):697-702.

 

瘙痒是特应性皮炎（AD）患者最常见的症状之一，也是所有AD患者难以言说的噩梦。瘙痒会给AD患者带来哪些不良影响？又要如何才能控制瘙痒呢?本期内容我们将带大家一起探讨AD患者如何与“痒”对抗！

 

• 特应性皮炎——在越抓越痒，越痒越抓中失去自我

所有（100%）AD患者都伴有不同程度的瘙痒症状^[1]，41.5%患者的瘙痒持续时间≥18小时/天，并且还会反复发作^[2]。研究发现，47%-80%的儿童和33%-90%的成人AD患者会伴有睡眠障碍^[3]，严重影响患者的正常工作和生活，甚至引起精神心理疾病。

“抓挠”是应对瘙痒最简单粗暴的方法，抓挠的过程会造成轻微的皮损，由此带来的痛感可以掩盖瘙痒症状。但反复的搔抓不仅不会使症状减轻，还会使皮肤屏障进一步受损，从而导致“越抓越痒”的瘙痒-搔抓循环。控制瘙痒也是AD患者最迫切的治疗需求之一。

 

• AD 患者如何快速正确缓解瘙痒？

很多AD患者会说，我知道发病期间不能抓挠，但是痒起来真的没办法忍呀！那么，要怎样才能快速正确的止痒呢？其实，只要做好以下几点，就能让AD患者轻松远离瘙痒烦恼。

1. 避免诱因

AD 患者皮肤更敏感，受到物理或化学刺激或是接触过敏原时，也更容易诱发瘙痒，因此，避免接触内源和外源性诱发因素是打破“瘙痒-搔抓”恶性循环的第一步（如图1）^[4]。

图1 诱发AD瘙痒的内外源性因素

2. 保护皮肤屏障

皮肤屏障功能障碍是AD发病的重要环节，恢复并保护皮肤屏障功能是管理AD的重要策略，其中使用保湿剂是重要的基础方式。保湿剂具有延缓水分丢失、增加真皮与表皮水分渗透等作用，从而使皮肤保持较好的水合状态而缓解瘙痒^[4]。AD患者保湿剂的使用注意事项如图2^[4]。

图2 AD患者保湿剂的使用注意

3. 合理规范使用药物

1 ）传统止痒及抗炎药物

传统的止痒及抗炎药物，比如我们常见的外用药物糖皮质激素（TCS）和钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）、系统药物如抗组胺药、抗癫痫药、免疫抑制剂等，可控制皮肤炎症反应，一定程度缓解AD患者的瘙痒，但由于部分药物的副作用较大，用药时需要特别注意，如表1^[4-5]。

表1 用于AD治疗的传统止痒及抗炎药物

药物	止痒机制	局限性
TCS	通过抗炎作用间接发挥止痒效应	存在皮肤萎缩、多毛等副作用，避免长期过度使用
TCI	减少瘙痒介质的合成，缓解瘙痒	使用初期的数日内可能会产生烧灼感
抗癫痫类药物（加巴喷丁、普瑞巴林等）	降低神经元兴奋性，减少兴奋性神经递质的释放，缓解瘙痒症状	/
口服抗组胺药	针对组胺敏感的C纤维发挥作用	对AD瘙痒的缓解作用有限
免疫抑制剂（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等）	阻断细胞间的免疫信号传导，降低细胞的免疫反应	起效缓慢，同时需密切监测骨髓抑制、肝损害等副作用

 

2 ）靶向药物及生物制剂

现如今， 随着对AD异常免疫机制的研究加深，针对AD异常免疫信号的靶向药物和生物制剂逐步登场，开启了AD治疗的新篇章。两种药物均能有效抑制诱发AD发病的细胞因子及相关信号转导通路，达到 快速改善患者瘙痒症状和皮损的作用 （如表2）^[6-7]。

表2 用于AD治疗的靶向药物及生物制剂

	JAK 抑制剂 [6]	生物制剂 [7]
止痒机制	抑制AD相关JAK/STAT信号通路，从而抑制炎症级联反应的一系列细胞因子，如白介素-4(IL-4)、IL-13、IL-31、IL-22等。	阻断细胞因子（IL-4和IL-13）介导的信号转导。
特点	用药后24h-48h瘙痒症状即可得到明显缓解 ； 适用于迫切需要迅速缓解瘙痒症状的患者； 口服制剂，患者在家就能治疗，不会影响正常生活与工作。	用药后2-5天瘙痒明显改善 ； 一般采用皮下注射的方式，每2-4周用药一次。

 

目前，我国对于AD的管理越来越规范，同时也有越来越多的新药陆续加入到AD的治疗中，只要做到遵医嘱规范预防，合理用药，相信AD患者一定能打赢这场与“痒”对抗的皮肤保卫战！

 

参考文献：

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[4]. 中国医师协会皮肤科医师分会过敏性疾病专业委员会,中华医学会皮肤性病学分会特应性皮炎研究中心,中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会.中华皮肤科杂志,2021,54(5):391-396.

[5]. 唐珏,姚志荣.协和医学杂志,2022,13(3):473-479.

[6]. 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组,中国老年保健医学研究会皮肤科分会.实用皮肤病学杂志,2022,15(3):129-135.

[7]. 中华医学会皮肤性病学分会特应性皮炎研究中心,中华医学会皮肤性病学分会儿童学组.中华皮肤科杂志,2022,55(6):465-470.

随着对特应性皮炎（AD）研究的不断深入，针对AD异常免疫信号的靶向治疗药物开始粉墨登场，尤其是Janus激酶（JAK）抑制剂。

作为一种小分子靶向药物，JAK抑制剂以快速缓解瘙痒，清除皮损的特点为中重度AD患者带来新希望 ^[1-2] 。 那么，何时可使用JAK抑制剂？如何选择适合自己的JAK抑制剂及JAK抑制剂使用时的有哪些注意事项？本期内容将为您一一解答。

 

• 什么时候可以开始使用JAK抑制剂？

《中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）》指出^[3]：AD的治疗应根据患者的疾病严重程度遵循“阶梯治疗”原则；那JAK抑制剂要什么时候才能开始使用呢？AD相关指南/共识推荐：重度AD患者或外用药物治疗效果不佳的中度AD患者以及认为仅采用外用药物治疗效果欠佳的患者，均可以启用JAK抑制剂进行治疗（如图1）^[3-4]。

图1 AD的阶梯治疗原则

 

• 哪些AD患者可以优先选择口服JAK抑制剂治疗？

在AD发作急性期、或当前治疗效果不佳、或病情加重时，治疗的首要目标是快速控制症状，帮助患者建立治疗信心，有助于提高患者依从性和疾病的长期管理，JAK抑制剂给药方便、起效迅速，下列AD患者可优先选择JAK抑制剂进行治疗（如图2）^[4]。

图2 优先选择口服JAK抑制剂的AD患者

 

• 如何选择适合自己的JAK抑制剂？

虽然，JAK抑制剂的种类繁多，但目前在我国已获批上市且可用于AD治疗的口服JAK抑制剂仅有两种——乌帕替尼和阿布昔替尼。

两种药物都能选择性抑制JAK1通路，达到快速缓解瘙痒，清除皮损的作用 ；但二者在适用人群、使用方法方面有一定差异^[4-9]。 临床医生会根据患者自身疾病特点、合并症情况、治疗期望和治疗偏好，并结合药物对瘙痒和皮损的改善及安全性等方面综合考虑，选择适合的口服JAK抑制剂。

表1 我国获批用于治疗AD的口服JAK抑制剂

	乌帕替尼 [4-7]	阿布昔替尼 [4-5,8-9]
作用靶点	选择性和可逆性抑制JAK1 对JAK2、JAK3也有抑制作用	选择性抑制JAK1、 对JAK2相关造血信号有抑制作用
适用人群	成人 和12岁及以上青少年的难治性、中重度AD患者。	难治性、中重度AD成人患者。
用法用量	≥12岁且体重≥40 kg的儿童和＜65岁的成人 ：起始剂量为15 mg每日一次，如果效果不佳，考虑将剂量增加至30 mg每日一次。 ≥65岁的成人 ：推荐剂量为15 mg每日一次。	推荐剂量为100 mg每日一次，如果效果不佳，考虑将剂量增加至200 mg每日一次（短期使用，≤12周）。

 

• JAK 抑制剂治疗特应性皮炎期间需要注意些什么？

JAK 抑制剂治疗前，需要患者配合医生进行充分的健康状况评估，以权衡可能的不良反应风险，排除不适用接受JAK抑制剂治疗的患者（如图3）^[4]：

图3 JAK抑制剂治疗前的筛查项目

JAK 抑制剂治疗 期间 ，患者还需要进行持续的疗效和安全性评估 （如图4）。

图4 JAK抑制剂治疗期间的监测

此外，若在JAK抑制剂治疗期间出现任何异常不良反应，应及时咨询临床医生是否需要暂停或停止用药，切不可随意自行停药 ^[4]。

 

综上，口服JAK抑制剂使用方便，起效快速，可以快速有效地缓解瘙痒和减轻皮损，不同口服JAK抑制剂在作用靶点、适用人群和用法用量等方面存在一定差异，选择合适的JAK抑制剂，合理用药、定期复诊，相信越来越多的AD患者能回到正常的学习、社交和生活中来！

 

参考文献：

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[ 8 ] . 阿布昔替尼说明书(2022年04月08日)

[9]. Ferreira S, Guttman-Yassky E, Torres T.Am J Clin Dermatol. 2020 Dec;21(6):783-798. 

特应性皮炎（AD）是一种慢性、复发性疾病，常处于反复发作和稳定交替的状态^[1]。及时就诊、按时复诊，是规范化管理AD的重中之重。那么，对于AD患者，什么情况下应该到医院就诊呢？又有哪些注意事项？本文为您详细解答。

 

• 潜在AD患者/怀疑自己患有AD的患者

对于潜在的AD患者，就诊前，可从以下四个方面进行自我识别^[1,2]：

1. 有以下临床症状：全年性或季节性的局限性或全身性皮肤干燥；反复发作的伴有瘙痒的皮疹，并在运动、日晒、出汗后加重；瘙痒症状夜间明显。
2. 皮疹好发于以下部位：婴儿主要分布在面部、头皮、耳廓、耳道和四肢伸侧；儿童主要分布在眼睑、口唇、颈部、乳头、四肢屈侧和手足部位；青少年与成人的分布与儿童相似，有时更加局限；老年的皮疹形态多样，以四肢伸侧为主，常可泛发全身。
3. 个人或家族成员有过敏性疾病史：本人、父母或同胞兄弟姐妹有过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎或食物过敏的病史。
4. 以下实验室检查结果异常：嗜酸性粒细胞计数和总IgE升高，过敏原特异性IgE检查有食物或吸入物的阳性结果。

当出现以上情况时，您很有可能患上了AD，建议及早就诊，切勿延误病情！

• 首次就诊患者

对于首次就诊患者，一旦确诊了AD后，谨遵医嘱，维持规范治疗是关键。对于仅有皮肤干燥的患者，做好日常护理，正确合理洗浴、润肤即可。权威指南一致建议，日常护理是AD治疗的重要环节，应贯穿疾病管理始终^[2,3]。

AD 患者合理洗浴和润肤Tips

建议洗浴温度32~38℃，洗浴时间5~10min，洗浴频率以每日或隔日1次为宜

推荐使用低敏无刺激的弱酸性洁肤用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（约为6）

推荐在浴后3~5min内使用润肤剂最佳，每日使用1~2次，皮损或干燥部位可适当增加次数。建议每周用量成人为250～500g，儿童为100~250g

• 治疗一段时间后，病情不缓解或出现治疗相关不良反应的患者

当患者治疗一段时间后，病情不缓解或出现治疗相关不良反应时，应及时就诊，请医生判断是否需要调整治疗方案^[1]。

但患者也无需过度担心，目前AD治疗选择有很多种，很多药物如口服JAK抑制剂能兼顾治疗疗效与安全性，不良反应以轻度-中度为主，无需特殊干预^[4]。但需注意个别药物带来的严重不良反应，例如长期大面积外用糖皮质激素可能导致皮肤和系统不良反应，儿童需谨慎使用^[2,3]。

AD 患者请注意，谨遵医嘱，保持良好心态，问题不大~

• 疾病稳定后突然出现急性发作的患者

AD 是一种慢性疾病，患者往往会经历急性期（急性加重）和缓解期的循环^[1,5]。

AD 的急性发作特征为界限不清的红斑伴水肿、抓痕和浆液渗出，所有这些病变均可广泛分布，但通常累及面部、脸颊和躯干^[1]。急性发作会为患者带来严重瘙痒，可能伴有疼痛或灼烧感，皮损持续加重等。此外，部分急性加重的患者还可能出现睡眠质量严重下降、负面情绪更强烈（焦虑、压力大、愤怒、自卑等）。一旦患者出现上述症状，不要犹豫，及时去医院就诊寻求帮助^[5]。

日常生活中，避免潜在触发因素，保持良好的生活习惯，及时有效的治疗和科学规范的管理疾病，是预防AD急性发作的重要措施^[5]。

• 正在使用免疫抑制剂等系统治疗的患者：

权威指南一致推荐，系统治疗是中度AD患者局部治疗疗效不佳，以及重度AD患者的重要治疗方案。治疗过程中应定期复诊，定期监测药物不良反应，以便医生及时调整治疗方案^[2]。

为了及时监测病情变化，评估治疗效果，提高治疗安全性，建议急性期AD患者在治疗后1周、亚急性期患者在治疗后1~2周、慢性期患者在治疗后2周复诊1次。进入维持期治疗的患者可每1~2个月复诊1次^[2]。复诊时，医生会根据每位患者的情况，个体化调整治疗方案。

 

写在最后：

所有患者在就医前，请准备好自己的病历资料，包括病史、过敏史、治疗记录等，如做过相关检查，也请一并带好实验室检查或辅助检查等资料，这些信息对医生判断病情和制定治疗方案至关重要。愿所有AD患者都能得到科学、规范的诊疗。

 

参考文献：

[1] 张建中主编. 特应性皮炎百问百答[M]. 科学技术文献出版社. 2022.

[2] 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 特应性皮炎的全程管理共识[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(1):5-15.

[3] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会皮肤性病学分会,等. 特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）[J]. 中华全科医师杂志,2022,21(7):609-619.

[4] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组,中国老年保健医学研究会皮肤科分会. 系统Janus激酶抑制剂治疗特应性皮炎专家共识[J]. 实用皮肤病学杂志,2022,15(3):129-135.

[5] What causes atopic skin to flare up – And how can I reduce symptoms?.https://int.eucerin.com/skin-concerns/atopic-dermatitis/atopic-eczema-flare-up

特应性皮炎（AD）是一种慢性、系统性皮肤病，伴有显著的皮肤干燥和瘙痒，可发生于任何年龄段。反复发作的瘙痒、皮损导致患者睡眠变差、工作效率降低、抑郁焦虑，严重影响生活质量^1-3。很多人想着“这病如果能根治就好了”,有些人为了“断根”不断地寻求中医西医治疗，甚至还会寻找偏方秘方，但AD能根治吗？AD的治疗目标是什么？本期内容为您详细介绍AD的治疗现状。

AD 尚无法根治，但通过积极治疗可稳定病情

近20年来，AD患病率迅速增加，在非致命性皮肤疾病负担中排名第一⁴，全球约有2.3亿人群深受其扰⁵。虽然AD疾病负担较重，患者治疗需求较高，但AD确实还不能根治，因为AD的病因尚不完全清楚，可能与遗传因素、免疫异常、皮肤功能障碍等原因有关，而这些可能引起AD的原因很难通过某种治疗方法去除。但是，经过积极的外用药物或系统治疗后，通常可以阻断或延缓疾病发生发展的进程，使疾病长期处于较为稳定的状态，进而达到缓解患者的不适症状、预防疾病复发、提高患者生活质量的目的。

表1 AD常用治疗药物和使用注意事项⁶

AD 常用药物分类	具体药物	使用注意事项
外用糖皮质激素（TCS）	超强效： 0.1% 氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏等； 强效： 0.05% 卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏等； 中效： 0.05% 丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏等； 弱效： 氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏等	初治时应选用足够强度的制剂，以求在数天内迅速控制炎症，炎症控制后逐渐过渡到中弱效 TCS或TCI； 面颈部及皱褶部位 推荐短期使用中弱效TCS； 要注意长期大面积使TCS可能导致皮肤萎缩和系统不良反应
外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）	他克莫司、吡美莫司	不良反应主要为局部烧灼和刺激感； 部分患者（特别是急性期时）不能耐受药物刺激反应，建议先用TCS控制急性症状后，转换为TCI维持治疗；
外用磷酸二酯酶4（PDE ⁃ 4 ）抑制剂	克立硼罗	适用于3月龄及以上轻度至中度AD患者的治疗
口服抗组胺药	氯雷他定、西替利嗪等	用于AD瘙痒的辅助治疗 可能有嗜睡、影响认知等副作用，尤其是第一代抗组胺药
免疫抑制剂	甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤等	长期使用不良反应严重，环孢素疗程建议不超过2年 期间需严密监测肝肾功能和血象
生物制剂	度普利尤单抗	配合外用药物及保湿剂可用于长期维持治疗 部分患者用药后可发生结膜炎 治疗前和治疗期间需做好乙肝结核等相关检查
JAK 抑制剂	乌帕替尼，阿布昔替尼	口服用药，方便快捷 治疗前和治疗期间需做好乙肝结核等相应检查

 

既然不能根治，那可以治到什么程度呢？

虽然AD无法根治，但以目前的治疗水平来说，是可以实现疾病的长期控制的。《中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）》指出，AD的整体治疗目标是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。正规和良好的治疗及疾病管理可使AD症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活 ⁶。

针对使用系统治疗的中重度AD患者，我国《中重度特应性皮炎系统药物达标治疗专家指导建议》提出了更具体的治疗目标，要求短期（2-12周）目标实现２周瘙痒缓解、4-12周瘙痒、皮损及生活质量持续改善。长期（6-12个月）目标为预防复发，维持疾病长期控制 ⁷。生物制剂和JAK抑制剂作为新型治疗药物，可安全有效治疗中重度AD，研究显示，JAK抑制剂治疗1天即可缓解瘙痒⁸，治疗2周有近一半的患者实现皮损大部分清除（EASI75）⁹，治疗1年能稳定维持较高疗效¹⁰，助力AD患者恢复正常生活。

 

虽然AD无法根治，但目前治疗AD的药物众多，可满足不同类型患者的治疗需求。对于中重度患者，临床也更为重视，提出了更具体的治疗目标，JAK抑制剂等新型药物可快速缓解瘙痒，强效清除皮损，长期治疗可维持稳定疗效。总之，AD患者只要采取积极正规的治疗方式，便可以实现AD症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。

参考文献

1.Patel KR, et al. Association between atopic dermatitis, depression, and suicidal ideation: A systematic review and meta-analysis[J]. J Am Acad Dermatol. 2019 Feb;80(2):402-410.

2.Zuberbier T, et al. Patient perspectives on the management of atopic dermatitis[J]. J Allergy Clin Immunol. 2006 Jul;118(1):226-32.

3.Chrostowska-Plak D, et al. Clinical aspects of itch in adult atopic dermatitis patients[J]. Acta Derm Venereol. 2009;89(4):379-83.

4.中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 特应性皮炎的全程管理共识[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(1):5-15.

5.Weidinger S, et al. Atopic dermatitis[J]. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 21;4(1):1.

6.中华医学会皮肤性病学分会免疫学组,特应性皮炎协作研究中心. 中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)[J]. 中华皮肤科杂志,2020,53(2):81-88.

7.赵作涛,高兴华. 中重度特应性皮炎系统药物达标治疗专家指导建议[J]. 中国皮肤性病学杂志,2022,36(8):855-864.

8.Guttman-Yassky E, et al. Once-daily upadacitinib versus placebo in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (Measure Up 1 and Measure Up 2): results from two replicate double-blind, randomised controlled phase 3 trials[J]. Lancet. 2021 Jun 5;397(10290):2151-2168.

9.Blauvelt A, et al. Efficacy and Safety of Upadacitinib vs Dupilumab in Adults With Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Dermatol. 2021 Sep 1;157(9):1047-1055.

10.Simpson EL, et al. Efficacy and Safety of Upadacitinib in Patients With Moderate to Severe Atopic Dermatitis: Analysis of Follow-up Data From the Measure Up 1 and Measure Up 2 Randomized Clinical Trials[J]. JAMA Dermatol. 2022 Apr 1;158(4):404-413.

特应性皮炎（AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病^[1]。尽管AD的发病机制尚未明确，但炎症在AD的发病中发挥的重要作用，已在越来越多的研究中得以证实。那么，同为炎症，AD与常见的皮肤感染有何区别？既然都是炎症，

AD 与炎症，你俩到底啥关系？

从病因来看，免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素是AD发病的重要环节，且三者互相影响。正常情况下，皮肤就好比人体抵御外敌入侵的一道“城墙”，而在AD患者皮肤中，免疫异常和皮肤屏障功能障碍使这道皮肤“城墙”受损严重，外界环境物质（如过敏原和微生物）易于入侵而启动炎症反应^[1,2]。且AD患者的皮损常伴有皮肤菌群紊乱，以金黄色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主，这些因素会进一步促进皮肤炎症的进展，使得皮肤“城墙”倒塌，引起一系列症状。

此外，瘙痒症状引起患者反复搔抓，促使皮肤细胞产生炎症介质，不仅会进一步加重炎症反应，也是导致皮肤“城墙”倒塌的“元凶”之一^[1,2]。

       也就是说，无论是AD的发病，还是AD的发展以及后续症状的加重，都与炎症有着密不可分的关系。

既然都是炎症，AD与常见皮肤感染一样吗？

皮肤感染是AD的常见共病，但AD并不是简单的皮肤感染。

由于皮肤屏障缺陷、细菌在皮肤定植（尤其是金黄色葡萄球菌）和皮肤微生物群改变，任何年龄AD患者均有发生细菌、病毒或真菌性皮肤感染的风险^[3,4]。AD患者常见皮肤感染包括金黄色葡萄球菌引起的感染、1型单纯疱疹病毒相关疱疹性湿疹和传染性软疣感染等。此外，AD患者也可能并发真菌感染，如念珠菌、马拉色菌等^[3]。

       AD 并不是简单的皮肤感染，应注意AD与常见皮肤感染性疾病的鉴别。

疾病	鉴别要点 [5,6]
细菌性皮肤病	常见的细菌性皮肤病包括毛囊炎、疖、痈等 多伴有脓液，有明显的肿块或脓头，触痛明显，部分伴有皮温高 对皮损分泌物、脓液进行细菌培养或药敏试验，有助于诊断
体癣	体癣是真菌寄生在人体皮肤上所引起的浅表性皮肤真菌感染 其原发损害为丘疹、水疱或丘疱疹，边缘微隆起，炎症明显，而中央炎症较轻或看似正常，伴不同程度瘙痒 体癣的受累范围相对局限，没有AD分布广泛，且皮损形态大多为环状，由于机体防御力作用，皮损中心可自愈脱屑，边缘高起成圈状，界限清楚，真菌镜检阳性
疥疮	疥疮是由疥虫在人体皮肤表皮层内寄生引起的传染性皮肤病，可在家庭及接触者之间传播流行 皮损常见于皮肤薄嫩处，主要累及手指缝、腋窝、腹股沟等部位，表现为丘疹、水疱、瘙痒性结节，以夜间瘙痒加剧为特点 与AD的鉴别要点如下：①疥疮多有一家或集体中多数人同时发病史；②体检时注意疥疮常在指（趾）缝、腋下、阴囊处有皮疹，且病程长的病例，腋下及阴囊可见到疥疮结节；③行疥螨检查找到疥螨或虫卵可协助诊断

常用消炎药能治疗AD吗？

目前，AD的总体治疗仍遵循阶梯治疗方案，即根据AD的严重程度，选用合理的治疗方案。指南建议，对于AD患者，只有在有明显感染征象时，才可短期使用系统或外用相对应的抗微生物治疗^［2］。此时，明确感染病原体，是精准治疗的前提。

当AD患者皮肤出现糜烂、渗出、抓痕、结痂时，应警惕细菌感染的可能，为了快速缓解炎症症状，此时推荐在现有治疗基础上，联合使用外用抗菌药物，待炎症控制后再进行系统治疗^[7]。当AD患者有明确的真菌感染征象时，如真菌镜检阳性，此时应联合使用抗真菌药物。而当患者合并有病毒感染时，则应相应抗病毒感染药物，如阿昔洛韦等。

此外，合理沐浴在AD中可起到减少细菌感染的作用；如皮损有感染倾向，可在盆浴时加入次氯酸钠（0.005%漂白粉）以抑制细菌的定植和生长，有助于缓解病情^[4]。

       因此，AD患者是否需要使用消炎药，如抗生素等，首先应评估是否伴有细菌感染，请医生综合评估，选用合适的消炎药进行治疗。且炎症控制后，还应进行长期、规范的AD治疗。具体治疗方案，还请咨询您的主治医生。

 

 

参考文献：

[1] 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组,特应性皮炎协作研究中心. 中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)[J]. 中华皮肤科杂志,2020,53(2):81-88.

[2] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会皮肤性病学分会,等. 特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）[J]. 中华全科医师杂志,2022,21(7):609-619.

[3] Ständer S. Atopic Dermatitis[J]. N Engl J Med. 2021 Mar 25;384(12):1136-1143.

[4] 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 特应性皮炎的全程管理共识[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(1):5-15.

[5] Katayama,I.(2018). Differential Diagnosis of Atopic Dermatitis. ln: Katayama, l., Murota H, Satoh, T. (eds) Evolution of Atopic Dermatitis in the 21st Century[M]. Springer. Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-10-5541-6_19

[6] 张建中,晋红中主编. 皮肤性病学[M]. 人民卫生出版社.2021.

[7] 张建中主编. 特应性皮炎百问百答[M]. 科学技术文献出版社. 2022.

特应性皮炎（AD）以反复发作的慢性湿疹样皮疹为主要表现，伴有显著的皮肤干燥和瘙痒，给患者生活造成极大困扰。在AD的治疗方面，患者有着不同的需求，有的患者想着“能不痒了就知足了”，有的人却想“皮损得全部清除才行呀，要不然没法穿短裤啊”。那么，AD治疗到什么程度就算治好了呢？AD治疗的更高水平又是什么呢？

 

如何判定AD的治疗效果？

AD 伴有瘙痒、皮疹、干燥等多种症状，除影响身体外，还会影响生活质量¹。且患者主观性较强，很难通过患者描述或医生观察得知真正的疾病状况，因此，皮肤科经常使用量表来评估疾病的严重程度和治疗效果。在AD领域，常用的量表分为两类，一类是医生对患者进行评估；一类是患者自己评估，由患者对自己疾病的严重程度以及治疗感受进行报告，在一定程度上反映了患者对治疗效果的满意程度，也是衡量疗效的重要依据²。

AD 领域常用量表包括特应性皮炎严重程度指数 (SCORAD)、湿疹面积和严重程度指数（EASI）、数字评定量表（NRS）、视觉模拟法（VAS）和皮肤病生活质量指数（DLQI）等（表1）。

表1 AD领域常用评估量表及其特点

评估对象	AD 常用量表	量表特点
医生评估	EASI	评估维度：红斑、浸润 (水肿)或丘疹、剥脱、苔藓样变 分数越高，病情越严重 EASI50/75/90 的含义为EASI评分改善≥50%/75%/90%
医生评估和患者评估	SCORAD	评估维度：皮损面积、皮损严重程度、瘙痒和睡眠影响程度 分数越高，病情越严重
患者评估	NRS	患者用数字评定量表自评过去24h内的瘙痒程度 分数越高，瘙痒越剧烈
患者评估	VAS	评价瘙痒程度的图形工具 数值越大，瘙痒越剧烈
患者评估	DLQI	评估维度：皮肤发痒或疼痛、心理、对日常生活的影响等 分数越高，生活质量影响越严重

 

一般治疗到什么程度就算治好了？

《特应性皮炎达标治疗——成人中重度AD系统治疗核心决策框架国际共识》和我国对达标治疗的标准都是早期实现EASI50/SCORAD50应答，长期实现EASI75/SCORAD75应答^3-4（表2）。除了这些客观指标外，AD的治疗还应减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。因此，患者达到这些标准后就可以叫做“治好了”，并不是“不痒了”“没皮损了”这些简单的定义。

随着新型靶向药物的发展，AD患者可以轻松实现治疗目标，研究数据显示，JAK抑制剂和生物制剂治疗16周，分别有超过70%和60%的患者可以实现EASI75应答⁵，长期治疗可维持疗效，显著改善患者生活质量，可帮助大部分患者实现治疗目标。

 

表2 国内外共识对AD治疗目标的推荐

评估工具	短期目标	长期目标
	国内共识（12周） 国际共识（3个月）	国内共识（6-12个月） 国际共识（6个月）
EASI	EASI-50	EASI-75 或EASI≤7
SCORAD	SCORAD-50	SCORAD-75 或SCORAD≤24
NRS	至少下降3分	绝对分值≤4分
DLQI	至少下降4分	绝对分值≤5分

 

更高的治疗标准是什么？现在的治疗水平可以达到吗？

对AD患者来说，EASI75应答意味着可以实现瘙痒缓解和皮损的大部分清除，如果还想实现更高的目标，则意味着要实现瘙痒完全缓解，皮损完全清除，皮肤恢复正常状态。事实上，在JAK抑制剂和生物制剂的临床研究中，除了EASI75外，已经在使用EASI90或EASI100来评估治疗效果了。数据显示，JAK抑制剂治疗16周有超过60%的患者可以实现EASI90应答，近30%的患者可以实现EASI100应答；生物制剂实现治疗16周，也可以有近40%和10%的患者实现EASI90和EASI100应答⁵。JAK抑制剂和生物制剂长期维持治疗还可以降低复发率⁶，且具有较好的安全性。

总之，随着治疗药物不断发展，治疗标准逐渐规范化，困扰患者生活的AD已经可以实现病情的完全缓解，维持治疗还可降低复发风险。更高的治疗目标必将带来更高的生活质量，为AD患者开启新的大门。

 

参考文献

1.中华医学会皮肤性病学分会免疫学组,特应性皮炎协作研究中心. 中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)[J]. 中华皮肤科杂志,2020,53(2):81-88.

2.姚煦. 常用特应性皮炎严重度评估方法[J]. 中华皮肤科杂志,2021,54(6):539-541.

3.De Bruin-Weller M, et al. Treat-to-Target in Atopic Dermatitis: An International Consensus on a Set of Core Decision Points for Systemic Therapies[J]. Acta Derm Venereol. 2021 Feb 17;101(2):adv00402.

4.中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 特应性皮炎的全程管理共识[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(1):5-15.

5.Blauvelt A, et al. Efficacy and Safety of Upadacitinib vs Dupilumab in Adults With Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Dermatol. 2021 Sep 1;157(9):1047-1055.

6.Merola JF, et al. Dupilumab prevents flares in adults with moderate to severe atopic dermatitis in a 52-week randomized controlled phase 3 trial[J]. J Am Acad Dermatol. 2021 Feb;84(2):495-497.