肝细胞癌是一种常见的恶性肿瘤，外科手术是其主要治疗手段。为此，专家们在2016年第3次修订中提出了肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识。以下是该共识的主要内容。

肝细胞癌按肿瘤直径分类

• 微小肝癌：肿瘤最大直径≤2.0 cm。
• 小肝癌：2.0 cm<肿瘤最大直径≤5.0 cm。
• 大肝癌：5.0 cm<肿瘤最大直径≤10.0 cm。
• 巨大肝癌：肿瘤最大直径>10.0 cm。

肝细胞癌外科手术治疗方法

• 肝切除术：包括部分肝切除术和全肝切除术原位肝移植。
• 其他手术治疗方法：如术中肝动脉结扎术、经导管动脉内化疗栓塞术、肝动脉插管化疗术、门静脉插管化疗术等；以及局部消融治疗（包括冷冻、射频消融术、微波及无水乙醇注射等）。

肝细胞癌根治性切除标准

• 术中判断标准：包括肝静脉、门静脉、胆管的主干或主要分支及下腔静脉未受肿瘤侵犯、无邻近脏器侵犯、无肝门淋巴结或远处转移、将肝段、肝叶、半肝或肝三叶范围内的肿瘤完全切除、肝脏切缘距肿瘤边界>1.0 cm等。
• 术后判断标准：包括术后2个月行超声、CT、MRI检查未发现肿瘤病灶、如术前AFP水平升高，则要求术后2个月内行AFP定量检测，其水平在正常范围等。

肝细胞癌肝切除术手术适应证

• 一般情况和肝储备功能：病人一般情况较好、肝功能正常或仅有轻度损害、肝储备功能良好等。
• 根治性肝切除术手术适应证：包括单发肝癌、多发性肿瘤、影像学检查无肝段以上的脉管受侵犯、无肝外转移性肿瘤等。
• 非根治性肝切除术手术适应证：包括3～5个多发性肿瘤、肝门部有淋巴结转移者、周围脏器受侵犯者等。

复发性肝细胞癌外科治疗方法的选择

• 距上次肝切除术时间≤6个月复发的病人，原则上不考虑行再次手术切除，可采用其他外科或非外科治疗方法。
• 距上次肝切除术时间>6个月复发的病人，外科治疗原则基本与首次发现肝癌时相同，还可考虑行补救性肝移植等。

长期以来，人们普遍认为转氨酶正常的乙肝患者不需要治疗。然而，最新研究表明，这种观点可能是错误的。即使转氨酶水平正常，仍有40%的患者存在明显的肝组织学病变，需要进行治疗。特别是对于那些HBV DNA阳性、表面抗原阳性、E抗原阴性的患者，同样需要关注肝组织学检查结果，并在必要时接受治疗。

此外，如果患者有肝硬化或肝癌家族史，或者年龄超过30岁，即使转氨酶正常，也应该考虑进行抗病毒治疗，以预防潜在的肝硬化或肝癌风险。因此，转氨酶正常的乙肝患者也需要定期进行肝功能检查和肝组织学评估，根据具体情况制定个体化的治疗方案。

一位73岁男性患者被诊断出患有超过10公分以上的巨大肝癌，伴随着门静脉主干及右支癌栓、肝右静脉、肝中静脉癌栓。他的肝功能被评为B级（Child评分9分）。医生们决定进行包含肝中静脉的右半肝右侧尾叶切除手术（也称为稍超右半肝切除），并成功取出门静脉主干癌栓，保持主干及左支通畅，右门静脉自其根部离断。手术后，患者恢复良好。

肝炎是一种常见的肝脏疾病，根据病原学的不同，可以分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型和庚型六种。其中，甲型和戊型肝炎主要通过肠道感染传播，而其他类型的肝炎则主要通过密切接触、血液和注射方式传播。

甲型肝炎一般引起急性肝炎，经过规范的治疗后可以痊愈，通常不会发展为肝硬化。乙型肝炎则不同，多数情况下是不能痊愈的，患者会成为终身病毒携带者。若不及时和规范地治疗，乙型肝炎可能会转变为慢性肝炎，进一步发展为肝硬化。丙型肝炎的病理改变与乙型肝炎相似，若治疗不及时，也可能导致慢性肝炎和肝硬化，甚至发展为肝癌。丁型肝炎病毒是一种缺陷型病毒，需要乙肝病毒的存在才能复制，同样可能导致慢性肝炎、肝硬化。戊型肝炎主要通过粪-口途径传播，具有明显的季节性和地区性特点，青壮年和孕妇是易感人群，病情重且病死率高。

在日常生活中，人们常常谈论“乙型肝炎-肝硬化-肝癌三部曲”。这三部曲的转变过程是：感染乙型肝炎病毒，患上慢性乙型肝炎，进一步发展到肝硬化，最终可能罹患肝癌。慢性肝炎一般可分为四个期，尽量使病情处于低复制期是比较有利的。肝硬化又分为代偿期和失代偿期，代偿期肝硬化病情相对稳定，无并发症，如果治疗恰当可以维持正常生活很多年。失代偿期肝硬化是肝硬化的比较严重阶段，主要的界限是患者出现了肝昏迷、腹水、腹膜炎、消化道出血或肝肾综合征等并发症，通常这个阶段的患者平均存活期为5-7年。肝癌的发生与肝硬化有很大关系，非肝硬化的患者较少发生肝癌，肝硬化患者中肝癌的年发生率为3%-6%。肝癌的发生与乙肝病毒的量有很大关系，另外，年龄大、男性、转氨酶水平高、有肝癌家族史也是肝癌发生的重要危险因素。

肝癌是全球范围内的公共卫生问题。据统计，每年新发肝癌约26--35万例，占所有恶性肿瘤的4.0%。其中，42.5%的肝癌分布在中国，中国肝癌的死亡率为20.4/10万，占所有恶性肿瘤死亡的18.8%。我国肝癌的主要病因是病毒性肝炎感染，约占原发性肝癌的75%左右。

在乙肝相关肝癌（HBV相关HCC）的发生过程中，存在显著的性别差异。男性HBV携带者的HBV相关HCC发生率比女性携带者高5~7倍，这表明男性是HBV相关肝癌的危险因素。相反，在女性HBV携带者中，长期雌激素暴露、口服避孕药或绝经后激素替代疗法与HCC发生危险较低相关。除了与男性饮酒、吸烟、肥胖等因素外，是否还有其他原因呢？

最近的一项研究发现，雌激素受体（ER）-α可以通过与肝细胞核因子（HNF）-4α的相互作用来抑制HBV基因的转录。这可能解释了HBV相关肝癌“偏爱”男性的原因。同时，研究还表明，HBV是一种性激素反应性病毒，感染HBV的女性的病毒载量通常低于男性，这使得女性的肝癌发病危险下降。HBV增强子I中有两种雄激素反应性成分可导致男性的病毒滴度增高。

总的来说，雌激素受体与肝细胞核因子的相互作用可能是乙肝相关肝癌男多女少的原因之一。这些发现为我们更好地理解肝癌的发病机制提供了新的视角，也为未来的预防和治疗策略提供了可能的方向。

肝硬化不再是遥远的疾病。我们需要时刻警惕并采取预防措施。最近，笔者遇到了一位32岁的年轻患者，突然大量吐血。经诊断，发现是乙肝肝硬化引起的食道静脉曲张破裂，导致大出血。幸运的是，经过抢救，患者的生命得以挽救。

这位患者的母亲在35岁时因慢性乙肝肝硬化和肝癌去世。患者本人也知道自己是乙肝病毒携带者，但由于没有明显不适症状，未进行任何相关检查。仅参加了单位体检，但体检结果总是正常。

医生们通过多年的临床观察发现，乙肝病人如果不接受抗病毒治疗，病情将不断发展：可能由慢性乙肝演变成肝硬化，甚至肝癌。研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎绝大多数是由乙肝病毒引起的。

为什么明知自己是乙肝病毒感染者，还不去专科门诊定期检查随访呢？原因可能是，一部分慢性乙肝病人症状不明显，或者仅有轻度疲劳等轻微症状。这些症状往往被病人忽视，误认为是由于作息不规律或反复加班所致，或者以为是“感冒”。此外，缺乏必要的乙肝方面的医学知识，也使得病人未能给予自己的健康足够重视。

一般来说，慢性乙肝患者如果不接受抗病毒治疗，有25%的人病情会转为肝硬化。以下是增加肝硬化风险的10大因素：遗传免疫因素、慢性乙肝反复发作、高病毒载量而不做ALT检查、40岁后仍为乙肝大三阳、男性、酗酒、同时感染艾滋病病毒、丙肝病毒或丁肝病毒、由于胡乱诊治等原因导致的药物性肝损害、有不良生活习惯、工作劳累、作息不规律、有心理障碍等。

肝硬化的形成通常是一个漫长的过程，往往需要数十年以上时间，故肝硬化的发生多在40岁以后。但现实中不少年轻人也在不知不觉中由慢性乙肝发展成了肝硬化。肝硬化的形成一般是循序渐进的缓慢过程，也就是不知不觉就发展到了肝硬化阶段。但是，也有短期内形成的肝硬化。例如，一次严重肝炎发作过程后，可以在短期内导致大量肝细胞炎症坏死而发生肝硬化。

乙肝病毒感染者常用的检查项目包括HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查等。预防肝硬化的关键是：乙肝病毒感染者每年要定期去做数次检查，尤其是有慢性乙肝、肝硬化或肝癌家族史者更应该重视。一旦检查发现符合抗病毒治疗的标准，就应积极接受抗病毒治疗。

一位49岁男性患者，曾有多年乙肝病史，因腹痛半月伴消瘦就诊，CT检查显示肝右叶巨大肿块，初步诊断为原发性肝癌并门静脉癌栓形成。多家医院均告知患者生存期不超过3个月，但通过精心治疗，患者已康复出院。

肝癌晚期患者60％～90％都伴门静脉癌栓形成，癌栓不仅发生率高，而且手术切除率低，术后复发率高。目前公认的肝动脉栓塞化疗对门静脉癌栓有一定疗效，但效果不够理想，治疗后3年生存率仅为2.5％。因此开展对门静脉的局部治疗，将癌栓清楚，对提高晚期肝癌的治疗效果并减少肿瘤细胞经门静脉进一步扩散，提高肝细胞癌患者的生存率和生活质量至关重要。

医护人员通过互联网和在国外学习的同学和同行，了解到一种针对门脉癌栓的射频消融导管，该技术将射频导管置入门静脉癌栓的“靶位”进行射频消融，可在短时间内消除因肿瘤生长和侵蚀造成的门静脉闭塞，有效控制肿瘤生长，改善患者生存质量，延长生存期。该项技术目前在国内的临床应用尚无文献报道。

在多次讨论和研究后，医护人员决定尝试使用射频消融导管治疗患者。通过DSA监视下自下而上将门脉主干和门脉左支癌栓悉数消融，再使用球囊扩张门静脉，治疗完成后造影显示门静脉血流已经恢复，术后8小时患者进食并下床活动，三天后复查CT显示门静脉及左支血流恢复、全肝血流灌注明显改善，术后7天恢复正常生活回家休养。

近期，多位乙型肝炎患者咨询了关于抗病毒治疗的疑问。他们拿着乙肝病毒DNA和肝功能的检查单，纠结于是否需要用药抗病毒治疗。主要的担忧包括：长期用药可能对身体造成损伤、用药后可能无法停药、即使病毒数值高但肝功能正常是否需要用药、用药后表面抗原无法转阴等。因此，我们需要了解肝炎治疗的基本信息。

首先，乙肝五项检查中HBsAg消失可以停药已成为共识。确证HBsAg消失，至少检测2次，间隔≥6个月，说明乙肝患者接受抗病毒治疗后，确证HBsAg消失，那么可以停药。然而，对于抗病毒药物长期治疗后获得HBeAg数据降低、HBV DNA持续检测不到、ALT持续正常，但HBsAg依然阳性的无肝硬化乙肝患者，能否停药尚有争议。各国指南建议不完全一致。根据最新2021年亚太肝病学会发表慢性乙肝核苷（酸）类似物停药指导，如果HBsAg＜100 IU/mL，在密切监测情况下，可考虑停药，停药后建议每三月查肝功能、乙肝病毒DNA。

其次，慢性乙型肝炎的抗病毒药物治疗的重点是扩大治疗，减少肝病相关死亡和肝癌的发生率。具体包括以下4个方面：降低启动乙肝治疗的ALT阈值、降低启动乙肝治疗的HBV DNA阈值、治疗低病毒血症乙肝患者。扩大对乙肝患者的抗病毒范围可以控制病毒对肝细胞的损伤、减少远期肝病相关死亡、降低肝癌的发生率，有利于实现世界卫生组织提出的到2030年消除乙型肝炎目标。

最后，慢性乙型肝炎病毒感染的药物治疗效果通常有以下3种可能出现的情况：病毒学抑制、部分治愈和功能性治愈。目前核苷（酸）类似物和/或干扰素治疗还不能达到广泛的彻底治愈，因此，目前乙肝最理想的治疗终点是功能性治愈（HBV DNA检测不到，ALT正常），这也是我们工作的重点方向。及时按要求使用药物，杀灭控制乙肝病毒，对于控制肝纤维化、延缓肝硬化、稳定肝功能、预防肝癌的发生都是有很重要意义的。

一项针对684例慢性乙型肝炎患者的长期随访研究揭示了多种可能导致肝硬化或肝癌的高危因素。这些因素包括：高水平的乙肝病毒载量、较长的病程、ALT水平的升高或反复波动、男性、饮酒、乙肝家族史和肝癌家族史等。值得注意的是，HBeAg阳性患者的肝硬化发生率明显高于HBeAg阴性者。具体而言，“乙肝大三阳”患者相比健康人群，其发展为肝癌的风险高达60倍。对于慢性乙型肝炎患者来说，如果感染未经抗病毒治疗，HBVDNA载量持续升高，同时伴有大三阳和反复异常的肝功能，这些患者更容易发展为肝硬化。

我还记得那天，阳光明媚，微风拂面，仿佛世界都在向我微笑。然而，我的心却如同被一只无形的手紧紧攥住，无法呼吸。因为我刚刚从医院拿到了肝脏超声检查报告，结果显示“肝实质回声增粗增强”。这几个字像一把利刃，深深地刺入我的心脏。

我急忙打开手机，搜索“肝实质回声增粗增强是不是肝硬化？”，结果让我更加恐慌。网上的信息五花八门，有的说是肝硬化的前兆，有的说可能是肝损伤，还有的说可能只是描述术语。我的心跳加速，脑海中浮现出各种可怕的画面：肝硬化、肝癌、腹水……

我决定去京东互联网医院寻求专业的医生帮助。通过图文问诊，我向医生描述了我的症状和担忧。医生很耐心地听完了我的描述，然后要求我发送检查报告。等待的时间仿佛变得无限长，我不停地在心里祈祷，希望结果不是我想象的那样糟糕。

终于，医生回复了。他们说，肝实质回声增粗增强可能是肝损伤的表现，但也可能只是描述术语，需要结合其他检查结果来判断。医生建议我做乙肝两对半、丙肝抗体、肝脏弹性检测和甲胎蛋白等一系列检查，以排除肝硬化和肝癌的可能性。我感到一丝安慰，但仍然无法摆脱内心的恐惧。

在接下来的几天里，我完成了所有的检查。每次等待结果的过程都像是一场噩梦，我的心情起伏不定，时而希望，时而绝望。最终，医生告诉我，所有的检查结果都正常，排除了肝硬化和肝癌的可能性。他们说，可能是因为我平时喝酒熬夜引起的肝损伤，但只要我注意休息和饮食，定期复查，就不会有大问题。

听到这个消息，我如释重负，心中的石头终于落地。虽然我知道肝脏回声增粗增强可能只是描述术语，但在经历了这次恐慌之后，我决定更加珍惜自己的健康，远离不良习惯，定期体检，预防疾病的发生。同时，我也想提醒大家，健康没有小事，平日里要多注意身体，出现不适要及时就医，不方便的话就去京东互联网医院，真的方便！