肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，具有高发病率和高死亡率。早期诊断对于改善患者预后和提高生存率至关重要。活检是获取组织学和病理学诊断的唯一方法，能够快速确定病灶位置和细胞组织学类型，为制定治疗方案提供依据。

CT引导下的经皮肺穿刺活检术（简称“肺穿刺”）对于那些无法通过常规检查方法（如气管镜）确定诊断的肺周围病灶具有重要作用。肺穿刺活检涉及从可疑肿瘤部位取出一小块活体组织，并通过病理切片分析等方法来诊断肺癌。该方法对人体的创伤性小，操作安全，成功率高，可以反复进行。

肺穿刺适用于以下情况：胸部孤立性占位病变、肺部多发占位病变、肺良性病变需要局部感染细菌学或免疫学诊断以确定治疗计划、放疗或化疗前需要取得肺内恶性占位病灶细胞组织学诊断、胸腔积液、胸膜增厚伴肺部肿块的定性诊断。然而，也存在一些禁忌症，包括可疑肺内血管源性病变、凝血障碍或有严重出血倾向的患者、肺内病变可疑为包虫病、严重肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压者、肺内或胸腔内化脓性病变者、穿刺行径有肺大疱、肺囊肿者、病灶位于肺门区、大血管旁、纵隔内或病灶直径小于0.5cm、严重恶病质不能配合者。

肺穿刺可能会引起一些并发症，包括气胸、出血和转移。气胸通常由病变部位较深、病变较为弥散、病人配合不好等原因引起。出血可能是由于病变靠近肺门或穿刺部位血管丰富所致。转移的风险相对较低，但仍需要注意。

对于中国的肺癌患者来说，免疫治疗与化疗的结合是必须了解的治疗方案。这种方法可以显著延长生存期。然而，单独使用免疫治疗的效果有限，联合化疗是最简单且受益最大的方式。国内已经有多个PD-1单抗药物上市，选择时应考虑适应症、疗效、安全性和价格。

在选择使用免疫治疗时，需要谨慎对待一些特定患者群体，包括自身免疫病、器官移植、脑转移、HIV/HBV感染者。这些患者在使用免疫治疗前需要进行风险评估。

免疫治疗的兴起为无驱动基因突变的肺癌患者提供了新的选择。根据美国FDA的审批结果，这些患者可以一线直接使用免疫治疗或联合化疗，效果都比单独使用化疗好，可以显著延长患者的生存期。

在临床实践中，选择单药还是联合用药需要根据患者的PD-L1表达情况、PS评分和免疫治疗禁忌症来决定。对于PD-L1高表达的患者，免疫治疗单用可能比化疗好，但这只占少数病例。联合化疗可以让绝大多数病人受益，不需要查TMB，且不管PD-L1指标的高低或不表达，联合化疗都有受益。

对于驱动基因阳性的患者，单用免疫治疗的效果不如化学治疗，但联合化疗后是否有效还需要进一步探索。目前的临床数据显示，EGFR驱动基因阳性病人，在接受免疫联合化疗和合抗血管生成药物后，OS有很大的改善。

免疫治疗一定要在患者的基础免疫功能状态好的时候使用，否则效果可能不佳。免疫治疗往前推肯定是毫无疑问的，甚至可以用于三期或者手术后病人的辅助治疗。病人状况越好，免疫功能越强，免疫治疗的效果越好。

一旦免疫联合化疗针对肺癌的适应症在国内获批，意味着大部分无EGFR/ALK突变的非小细胞肺癌患者都可以尝试此方案。然而，需要注意的是，PD-L1高表达的患者可以考虑单用免疫治疗，而一些特定患者群体在使用免疫治疗时需要谨慎。

在选择PD-1单抗药物时，首先要看适应症是否获批，然后看疗效、安全性和价格。进口PD-1单抗药物的安全性和有效性数据大部分基于欧美患者的临床研究，用于中国患者时，临床数据可能会有差别，但总体来讲差别不大。

肺癌是全球范围内癌症死亡的主要原因。手术切除仍然是治疗早期肺癌的首选方案。然而，肺癌侵犯上腔静脉（SVC）曾被认为是手术禁忌症，这部分患者的5年生存率仅为8%。近30年的文献报道结果显示，这一观念可能需要更新。接受SVC切除重建的肺癌患者的5年生存率可以达到30%。最新版的TNM分期系统已经将T4N0-1M0肿瘤列为IIIA期，考虑到这一点。

SVC受累的形式包括中央型肿瘤直接侵入SVC开口（T4）或转移性淋巴结侵犯（N2）。此外，肿瘤也可能与纵隔结构分离或粘连。患者可能会出现SVC阻塞综合征。为了更好地了解肺癌侵犯上腔静脉的治疗和预后，专家撰写了一篇综述。

在进行手术之前，需要对患者进行全面评估，以确定是否有手术指征。通过影像学技术或活检来诊断是否为N2，并排除远处转移的患者。术前还应进行肺功能检查，因为可能需要进行全肺切除术。完整切除SVC通常需要牺牲膈神经，因此双侧膈神经受累是手术禁忌症。

手术方法的选择取决于外科医生的偏好。大部分情况下可以通过标准的后外侧开胸进行手术，但也可以采用其他方法，例如正中开胸、半蛤壳状切口、经颈胸骨劈开径路、联合颈部切开和开胸手术。需要建立下肢大口径静脉通道，以确保在SVC夹紧时维持血容量。

SVC切除重建可以通过部分或完整切除完成。当肿瘤只侵犯SVC的一小部分时，可以通过局部阻断钳控制血管后予以整块切除。根据血管缺损的大小，可以尝试一期缝合或用自体心包/假体来进行补片修补。这种技术避免了外源性假体移植后的潜在感染风险。如果SVC需要切除的直径在50%以上时，则有必要进行假体移植。

完全切除时，SVC需要完全夹紧血管以控制出血。应在奇静脉上方夹紧SVC以保留部分血流量以防大脑缺氧。然而，如果肿瘤解剖学认为不可行，则SVC可以长时间夹闭，实验动物模型中可长达60分钟。慢性SVC综合征患者夹闭后血流动力学后遗症很少。然而，用夹子急性闭塞SVC可能会引起多种不良血流动力学反应。

完整的SVC切除重建可以进行原位移植、环形聚四氟乙烯移植或心包管形联合或不联合腔静脉分流术。对于侵犯近端和右无名静脉的肿瘤，移植物应连接右心房和左无名静脉，随后切除SVC。只需保留一侧无名静脉，因为血管横断后随着时间的推移单侧手臂肿胀好转。有时推荐全身肝素化，通常无需体外循环。

术后并发症的发生率和死亡率分别高达40%和14%，大部分为呼吸系统并发症。移植物感染的发生率可高达7%，仅次于继发性肺部感染性并发症。诱导治疗与术后并发症发生风险增加相关。早期移植物血栓形成（1个月内）高达11%。移植晚期血栓形成有报道高达30%。建议术后予以抗凝治疗，口服华法林3-6个月。

SVC切除重建中晚期肺癌患者的中位生存期为8.5-40.0个月，5年生存率可达30%。N2相比N0/N1患者预后较差，但无统计学差异。全肺切除患者的预后较差。虽然诱导治疗会增加围手术期并发症相关，但是也可增加无病生存时间。

近日，中国成功完成了一例“单操作孔全胸腔镜左肺下叶切除及左第二肋骨部分切除术”，这标志着中国胸腔镜微创手术技术迈入了一个新的台阶。该手术的患者是一位中年女性肺癌患者，手术后恢复良好并顺利出院。

此次手术的难点在于第二肋骨的解剖复杂性和手术器械的不匹配问题，但在专家的指导下，手术过程顺利完成。微创手术一直是胸外科的热点话题，而全胸腔镜下操作在胸外科手术治疗中的比重也在逐渐增加。

该手术的成功表明，胸腔镜手术同样适用于治疗胸壁受侵犯的肺癌等疾病，具有广阔的应用前景。中国的微创手术技术在没有先例可借鉴的情况下，以微创方式开展了很多探索性的手术，取得了显著成果。

据《CA：临床医师癌症杂志》发布的最新全球癌症统计数据显示，2008年全球新发癌症病例达到1270万，死亡人数高达760万。以下是不同性别的癌症发病率排名。

男性

1. 肺和支气管癌：109万
2. 前列腺癌：90万
3. 结肠和直肠癌：66万
4. 胃癌：64万
5. 肝癌：52万
6. 食管癌：32万
7. 膀胱癌：29万

女性

1. 乳腺癌：138万
2. 结肠和直肠癌：57万
3. 子宫颈癌：52万
4. 肺和支气管癌：51万
5. 胃癌：34万
6. 子宫体癌：28万
7. 肝癌：22万

值得注意的是，发展中国家的癌症发病率排名与全球有所不同，这可能与生活水平、医疗检测水平等因素有关。

肺癌免疫治疗是一种利用人体自身抗肿瘤免疫机制来消灭肿瘤细胞的方法。与传统的化疗和现代分子靶向治疗不同，免疫治疗主要有两种方式：细胞免疫治疗和免疫检测点抑制剂。细胞免疫治疗包括使用树突状细胞（DC细胞）、淋巴细胞和嵌合体抗原T细胞等进行治疗；而免疫检测点抑制剂则通过阻断PD-1/PD-L1和CTL-4信号传导通路来激活T细胞，进而杀死肺癌细胞。

科学家们发现，PD-1/PD-L1和CTL-4信号传导通路在肿瘤细胞逃避免疫系统攻击中起着重要作用。肿瘤细胞会表达PD-1配体，结合到淋巴细胞表达的PD-1受体上，形成一种“保护套”，使得淋巴细胞失去攻击癌变细胞的能力。免疫检测点抑制剂的作用就是打断这种结合，去除癌细胞的“保护套”，让淋巴细胞活化并消灭癌细胞。

目前，肺癌免疫治疗已经在临床上取得了显著的成果。这种治疗方法为肺癌患者提供了一种新的希望。

2010年是肺癌研究领域的丰收年，多项重要研究成果公布。联合化疗在晚期老年肺癌患者中显示出优异的疗效，新型靶向药物Crizotinib在EML4-ALK融合基因阳性肺腺癌患者中取得了显著的治疗效果，早期姑息治疗也被证实可以改善晚期肺癌患者的生存率和生活质量。此外，EGFR突变患者中EGFR TKI一线治疗的疗效得到了确认，立体定向放疗被证明是早期不可手术肺癌患者的有效选择，低剂量螺旋CT筛查也首次在随机对照研究中显示出降低肺癌死亡率的潜力。

在EGFR TKI耐药机制和c-Met抑制剂的研究方面，学者们也取得了重要进展。随着EGFR TKI一线治疗地位的确定，如何应对获得性耐药成为了关注的焦点。新一代的不可逆EGFR抑制剂和c-Met抑制剂的研究也在积极进行中，未来有望为肺癌患者带来更多的治疗选择。

肺癌的治疗效果与发现的时间密切相关。通常情况下，早期肺癌的发现多数是因为体检时发现了肺部肿瘤，随后进行进一步检查以确诊。这些肺癌大多属于早期，手术治疗效果非常好。然而，一旦出现肺癌引起的症状，如咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛等，往往意味着已经进入晚期，治疗效果也会大打折扣。

在临床实践中，另一种常见的肺癌发现情况是因胸外伤而进行CT扫描时偶然发现的。让我们通过一个具体的病例来探讨这种情况究竟是喜剧还是悲剧。六十多岁的崔先生在赶集途中被三轮车撞倒，导致左侧胸部剧烈疼痛。随后，他和同村的村民一同前往县医院进行CT扫描。结果显示，胸部外伤并无大碍，但意外地发现了右侧一个直径三厘米的肿瘤。崔先生随即来到我们这里住院接受治疗，经过一系列检查，肿瘤被初步诊断为肺癌。全身检查未发现远处转移，随后进行微创胸腔镜手术，病理结果证实为肺鳞癌，且淋巴结未见转移，属于早期阶段。崔先生的儿子甚至开玩笑说要感谢撞倒他的人，要不然可能就无法及时发现肺癌了。

在日常工作中，我们经常遇到因各种胸部外伤（如车祸、打架或从高处跌落等）进行急诊CT扫描时偶然发现肺部阴影，最后被诊断为肺癌的病例。这些患者通常不会主动进行体检，因此如果没有外伤事件的发生，这些肺癌可能就不会被及时发现，任其发展，可能会失去手术治疗的机会。这个事实也提醒我们，对于长期吸烟者或40岁以上的普通人群，定期进行体检是非常必要的，这样可以及早发现肺部病变，提高治疗效果。

随着肺癌研究的深入，新的分期指南在2017年出台。然而，相比于第七版，第八版的更新似乎过于微小，未能跟上时代的步伐。新的分期仍是对旧有的补充，而在肺癌基因、分子和靶向治疗等领域有了许多新的认识后，这个“补丁”显得过于笨重繁琐。

首先，T分期有所细化和改变。例如，Tis原位癌被细分为原位腺癌和原位鳞癌，并增加了T1mi（微浸润腺癌）。此外，T2的变化也很大，包括最大径的界限调整、主支气管受侵、累及脏层胸膜等。T3和T4的定义也发生了变化，增加了同一肺叶多个病灶和纵隔、心脏大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌等的转移情况。

其次，N分期的概念改变不大，但增加了单站和多站的概念。M分期则细分为M1a、M1b和M1c三个亚期，分别代表局限于胸腔、胸腔外单一转移和多个转移灶的情况。

然而，随着TNM分期的变化，相应的ⅠⅡⅢⅣ的分期也变得更加复杂。我们不禁要问，为什么肺癌等肿瘤的分期系统变得越来越复杂？未来的大数据会不会出现针对不同人群的分期系统？目前的分期系统虽然与患者的预后有一定的相关性，但对预测个体的未来意义并不大。我们是否走错了方向？

在现代体检中，肿瘤标志物检测项目越来越常见。有时，体检结果显示肿瘤标志物升高，引起了许多人的担忧。最近，一位七十多岁的老先生就因为两年内体检发现鳞状细胞癌相关抗原和神经烯醇化酶略微升高而来寻求帮助。虽然他没有任何呼吸道症状，胸片也未发现异常，但这两个指标都是肺肿瘤标志物，令他开始怀疑自己是否患有恶性肿瘤。

对于这种情况，建议进行胸部CT检查以清晰地了解肺部状况。尽管轻度升高的肿瘤标志物不一定意味着有问题，但数值高总是比不高要严重。因此，体检结果出现异常时不应忽视，而应该及时采取进一步的检查措施。

需要注意的是，胸片对于小病变的敏感度不高。对于长期吸烟且戒烟不到十五年的男性患者，即使胸片未发现问题，如果肺肿瘤标志物连续两年升高，仍然建议进行胸部CT检查以确保安全。这样做不仅可以排除肺癌的可能性，也可以为将来可能的对比提供基线数据。