大多数慢性乙型肝炎（CHB）患者需要长期甚至终生抗病毒治疗，随着抗病毒治疗方案的不断升级，CHB患者生存期明显延长，患者开始呈现老龄化趋势，合并高血压、糖尿病等基础疾病的比例增加^[1]，且抗病毒药物也存在一定的肾脏毒性等副作用，以上因素及HBV感染本身的影响，都可能增加CHB患者治疗过程中的骨肾安全性风险^[2-3]。

 

近期我国学者对全国47家医院门诊、2703位经治CHB患者（使用核苷类似物治疗>6个月）开展了一项横断面研究，以评估经治CHB患者的肾脏功能损害相关因素及肾小管损伤高危因素。

 

研究数据显示，所有患者中57.1%有至少一个肾功能指标异常，14.6%患者合并慢性肾脏病（CKD），提示CHB经治患者的慢性肾损害比例高，尿视黄醇结合蛋白（RBP）、尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白三种肾小管损伤标志物的异常率分别为10.4%、27.1%和18.4%，且患者使用恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）等药物抗病毒治疗时长，与肾小管损伤标志物异常有关^[4]。

图1 肾小管损伤标志物与抗病毒治疗时长的相关性

一项韩国临床研究数据显示，在102例阿德福韦酯（ADV）耐药、90例ETV耐药患者（无ADV耐药）中，使用TDF进行治疗的，在TDF治疗的五年期间，患者的肾小球滤过率（eGFR）出现进行性下降，股骨密度较基线时也显著下降（-2.48%, p<0.001）^[5]，提示TDF治疗对患者肾脏功能和骨密度的影响不容忽视。

 

国内外多个权威CHB指南均将存在或伴有肾功能损伤/骨病高危风险的患者列为“特殊人群”，对抗病毒治疗专门提出推荐意见，例如欧洲肝脏研究协会（EASL）2017版指南就建议，存在骨肾安全性风险的NA初治CHB患者优选丙酚替诺福韦（TAF）或ETV，TDF经治患者应换用TAF或ETV，且先前暴露于NA的患者应优选TAF^[4]。

 

EASL指南的推荐与此后2018版美国肝病研究学会（AASLD）指南推荐相似^[5]，我国2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》对慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者推荐ETV或TAF作为一线抗HBV治疗药物，且TAF治疗肾功能不全的患者时，并不需要调整剂量（肌酐清除率<15ml/min且未透析的患者，目前尚无推荐剂量）^[6]。

 

虽然TAF与TDF的前体药物均为替诺福韦，但二者的结构不同，TAF的预磷酸化和磷酰胺酯前药结构，使其能够直达肝脏快速发挥抗病毒作用，同时TAF在血浆中更加稳定，降低了非靶器官的替诺福韦暴露，从而在保障疗效的同时改善了骨肾安全性。

图2 TAF精准靶向肝脏，降低骨肾风险

2020年AASLD年会公布了TAF两项核心临床III期研究108 & 110研究的5年随访数据，TAF治疗5年后患者eGFR仅有轻微下降（见图3），且TDF经治患者换用TAF治疗后，eGFR及β2微球蛋白:尿肌酐值（β2M:Cr）等近端肾小管标志物水平均较换用TAF前有所上升；TAF治疗组的髋/脊柱骨密度相对保持稳定，而TDF经治患者换用TAF后，髋/脊柱骨密度平均百分比增加（见图4），都支持了TAF治疗良好的骨肾安全性^[7]。

图3 108 & 110研究治疗240周时eGFR变化情况

图4 108 & 110研究中治疗240周时骨密度变化情况

2020年EASL年会则公布了TAF临床II期4035研究数据，在治疗伴有肾功能损伤，且TDF或其它NAs经治已获得病毒学应答CHB患者的研究队列A中，患者换用TAF后仍能维持病毒学抑制和ALT正常的状态，且肌酐清除率、血肌酐、血磷水平，RBP：Cr、β2M:Cr等近端肾小管功能标志物水平均维持稳定，髋/脊柱骨密度小幅上升，提示TAF治疗的骨肾安全性良好^[8]。

 

以上临床证据均显示，CHB患者的骨肾安全性风险应得到高度重视，而存在风险或已有肾功能损伤/骨病的患者，无论是初治还是经治，均应按照指南推荐将TAF作为治疗优选方案，从而实现疗效和安全性两方面的获益。

 

参考文献：

1. Wong G L, Wong V W, Yuen B W, et al. An Aging Population of Chronic Hepatitis B With Increasing Comorbidities: A Territory-Wide Study From 2000 to 2017.[J]. Hepatology, 2020, 71(2): 444-455.

2. Shin J, Kwon H J, Jang H R, et al. Risk factors for renal functional decline in chronic hepatitis B patients receiving oral antiviral agents[J]. Medicine, 2016, 95(1).

3. Biver E, Calmy A, Rizzoli R. Bone health in HIV and hepatitis B or C infections[J]. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, 2017, 9(1): 22-34.

4.刘静, 肖光明, 吕芳芳, 等. 一项中国慢性乙型肝炎门诊经治患者肾脏功能损害的横断面研究

5. Lim Y S, Gwak G Y, Choi J, et al. Monotherapy with tenofovir disoproxil fumarate for adefovir-resistant vs. entecavir-resistant chronic hepatitis B: a 5-year clinical trial[J]. Journal of Hepatology, 2019, 71(1): 35-44.

6. European Association For The Study Of The Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J]. Journal of Hepatology, 2017, 67(2): 370-398.

7. Terrault N A, Lok A S F, McMahon B J, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance[J]. Hepatology, 2018, 67(4): 1560-1599.

8. 中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].实用肝脏病杂志,2020,23(1):后插9-后插32.

9. Chan HL, et al. Poster 803 Maintenance of High Levels of Viral Suppression and Improved Safety Profile of Tenofovir Alafenamide (TAF) Relative to Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) in Chronic Hepatitis B Patients Treated for 5 Years in 2 Ongoing Phase 3 Studies[J]. Hepatology, 2020, 72(S1): 131A-1159A.

10. Lim Y-S, Lin C-Y, Heo J, et al. SAT442 - Safety and efficacy of switching to tenofovir alafenamide (TAF) in virally suppressed chronic hepatitis B (CHB) patients with hepatic impairment: week 48 results from a phase 2 open label study[J]. Journal of Hepatology, 2020, 73(S1): S872.

 

 

丙酚替诺福韦（TAF）作为强效低耐药的核苷酸类似物药物 ，在慢性乙型肝炎（CHB）中的治疗价值已得到高度认可，但随着抗病毒治疗效果的改善，CHB治疗中也出现了一些需要应对的新问题，如对慢性非传染性疾病较多的老年患者、肝/肾功能损伤患者等群体，抗病毒方案的选择就需要细化。近年来多项临床研究已显示，TAF用于CHB多种不同患者人群有着良好的有效性和安全性^[1-2]，而各种真实世界研究进一步证实了TAF的治疗价值，本文将对多项相关研究进行解读。

低病毒血症患者改用TAF，可改善病毒学应答状况

对经治且存在低病毒血症（LLV，美国AASLD指南定义为HBV DNA20～2000 IU/mL^[3]）的患者，换用TAF治疗有望提升完全病毒学应答（CVR）比例。如日本多中心、回顾性KULDS研究，共入组313例≥20岁，治疗至少2年的经治CHB患者，其中191例接受恩替卡韦（ETV）治疗，122例接受其他核苷（酸）类似物（NA）联合治疗治疗。

 

研究评估患者换用TAF治疗48周时的疗效及肾脏安全性，其中ETV经治患者基线有34例LLV患者，换用TAF治疗48周后33例达到CVR（HBV DNA≤20 IU/mL），比例高达97.1%；基于TDF或ADV的NA联合治疗组基线有9例LLV患者，换用TAF治疗后也有7例达到CVR^[4]。

我国学者开展的一项前瞻性、单中心真实世界研究^[5]，共入组211例ETV单药治疗≥48周后为LLV的CHB患者，按患者意愿继续ETV单药治疗（109例）或换用TAF（102例），评价治疗24周时的CVR（HBV DNA <20 IU/mL）比例，次要终点包括HBV DNA下降程度及ALT 复常率，安全性终点包括治疗不良事件、肾功能变化等，其中150例患者纳入倾向性评分匹配（PSM）队列，继续ETV治疗和换用TAF的患者各有75例，组间基线特征整体相近。

不论是在PSM队列还是在原始队列（RAW队列）中，治疗12、24周时换用TAF组患者的CVR比例（见图1）均显著高于ETV单药治疗组；治疗24周时在PSM队列中，换用TAF患者HBV DNA定量平均降幅为1.99 log10 IU/ml，显著高于ETV组的0.76 log10 IU/ml（p=0.002），RAW队列中降幅则分别为2.2 log10 IU/ml和0.74 log10 IU/ml，TAF组降幅仍显著更高（p<0.001）。

图1 两组LLV患者CVR情况比较

按中心实验室标准或2018年AASLD标准评价的ALT复常率，至24周时不论是PSM队列还是RAW队列，TAF组均显著高于ETV组（见图2，12周时PSM队列TAF组的ALT复常率数值上更高，但差异尚未达到统计学显著性），但无论在PSM或RAW队列中，两组患者HBeAg转阴率/血清转换率、qHBsAg变化等HBV生物标志物变化，肝硬度测量等无创性肝纤维化测量结果均无显著差异。

图2 两组患者ALT复常率比较

安全性终点方面数据显示，换用TAF组与继续ETV单药治疗耐受性均较好，两组不良事件、严重不良事件和实验室指标异常的发生率相似，且绝大部分不良事件均为轻中度，在整个随访期间两组均无患者因不良事件而停药，PSM队列中治疗24周时，两组平均估算肾小球滤过率（eGFR）下降程度无显著差异（1.1%/1.5%，p=0.707）。这项研究数据为ETV治疗后出现LLV的患者，换用TAF治疗提供了疗效和安全性证据。

其它NA应答不佳患者 ，换用TAF可实现良好病毒学应答

虽然近年来在CHB抗病毒治疗中，TAF等高耐药屏障药物已经成为主要选择，但我国曾广泛应用LAM等低耐药屏障药物，多项HBV耐药监测研究显示，我国经治CHB患者中约40%存在耐药相关突变，其中LAM耐药相关位点最为常见^[6-7]，且ETV与LAM等药物存在交叉耐药。而目前尚未发现TAF存在与其它NAs的交叉耐药，因此对存在LAM、ETV等药物耐药位点，其它NAs治疗应答不佳的患者，使用TAF可能是较好的治疗选择。

 

2020年AASLD年会上发表的一项日本前瞻性真实世界研究^[8]，共纳入38例其它NAs应答不佳（定义为病毒学突破，即HBV DNA相对最低值上升≥1 log10 IU/mL和/或NAs经治超过1年HBV DNA仍≥2 log10 IU/ml，维持不完全病毒学抑制）的CHB患者，评估换用TAF治疗1年后的病毒学应答（HBV DNA <10 IU/mL）情况，并根据患者基因型耐药位点，对疗效进行分层分析。

7例此前接受过TDF治疗的患者，仅2例（28.6%）接受TAF治疗后达到病毒学应答；31例此前治疗方案不含TDF的患者，换用TAF治疗后25例（80.6%）达到病毒学应答（p=0.014），根据耐药位点进行的分层分析如图[YL27] 3所示，基线高HBV DNA[YL28] [V29] 水平（≥4.3 log10 IU/ml）且[YL30] HBeAg阳性和对TDF应答不佳，[YL31] 与换用TAF治疗病毒学应答比例较低有关。因此对其它NAs应答不佳，尤其是LAM/ETV耐药的难治患者，换用TAF可取得良好的病毒学应答。

图3 其它NAs应答不佳患者换用TAF治疗后的病毒学应答情况

经治患者换用TAF，短期和长期数据均提示肾脏安全性改善

上文列举的多项经治CHB患者换用TAF真实世界研究，大多对eGFR等肾功能指标进行过分析，评价TAF治疗的肾脏安全性，还有一些真实世界研究则专门从这一角度出发，评价CHB患者换用TAF后，肾功能指标、近端肾小管标志物的变化情况。

例如一项入组72例TDF经治CHB患者的单中心、前瞻性真实世界研究显示，患者换用TAF治疗24周后，近端肾小管标志物水平即显著下降，β2M:Cr比值从基线时的1.5降至1.1（p<0.01）、视黄醇结合蛋白（RBP）:Cr比值从基线时的1.7降至1.4（P<0.01）^[9]，治疗72周时两种标志物仍维持较基线时显著下降的状态（P<0.01），且仅有两例CKD2期患者进展至3期，提示患者整体肾功能维持较好^[10]。

一项加拿大真实世界研究^[11]共纳入176例基线eGFR为60-90 mL/min/1.73㎡，即已存在轻度肾功能损伤，且使用TAF治疗的CHB患者，其中126例（73%）为TDF换用TAF，43例（25%）为其它NAs换用TAF，其余为初治CHB患者 ，随访评估TAF治疗期间（最长随访160周）的肾功能指标变化情况。

 

研究数据显示，患者此前在TDF治疗期间，eGFR每月平均下降0.18 mL/min/1.73㎡（p=0.008），但换用TAF治疗后 ，eGFR指标维持稳定（±0.00 mL/min/1.73㎡，p=0.02，见图13），血磷也有改善趋势（TAF治疗后上升1.0 log10 IU/mL，p=0.2），提示从TDF换用TAF后患者肾功能指标有改善趋势。

图4 患者换用TAF前后的eGFR指标变化情况

2020年AASLD年会上一项意大利前瞻性、真实世界研究^[12]，评价了从TDF±ADV换用TAF治疗后，患者近端肾小管标志物的早期变化，研究共入组146例TDF经治CHB患者 ，基线特征如表1所示，患者主要因符合2017年EASL指南中年龄或骨肾风险标准而换用TAF治疗。

表1 患者基线特征情况

患者换用TAF治疗6个月时，病毒学应答率维持稳定，ALT无明显变化，无患者因治疗不良事件停药。换用TAF治疗2个月后，患者β2M:Cr由基线时的658mg/g降至433mg/g，治疗6个月时进一步降至315mg/g；77例基线β2M:Cr异常患者中，24例在6个月时复常；此外患者尿蛋白/肌酐比（UPCR）整体明显下降，MDRD公式估算的eGFR维持稳定，提示换用TAF后肾功能保持良好，换用TAF能快速改善近端肾小管功能（见表2）。

表2 患者病毒学与生化特征指标变化情况

换用TAF治疗对血脂影响小，合并糖尿病的患者用药安全性良好

在TAF的关键临床研究108/110中，患者由TDF转换为TAF治疗时，会出现总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等血脂指标的小幅上升^[13]， 但有研究认为其原因是TDF治疗导致的血脂下降，并不能认为TAF有“升高患者血脂”，甚至增加心血管风险的作用^[14]。

 

2021年亚太肝病研究学会（APASL）年会上，两项来自中国的真实世界研究提供了TAF治疗对CHB患者血脂水平影响的最新数据，第一项单中心、回顾性队列研究^[15]共纳入499例ETV单药治疗≥12个月，且应答不佳（定义为HBV DNA水平30-2000 IU/mL）的CHB患者，其中104例换用TAF治疗，剩余患者继续使用ETV，两组患者除年龄外的基线特征无显著差异 ，研究评价治疗24周时治疗的病毒学、生化学应答和患者血脂变化情况。

 

由ETV转换为TAF治疗24周后，79.4%患者达到病毒学应答（HBV DNA <30 IU/mL），显著优于继续使用ETV组的9.1%（p<0.001）；TAF治疗组24周时ALT正常（<40 U/L）比例为92.6%，显著优于ETV组的80.6%（p=0.014），提示换用TAF后治疗生化学应答有所改善。而对换用TAF治疗组中31例患者进行的血脂水平分析显示，治疗24周时患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平较基线时无显著变化（见表3）。

表3 ETV治疗应答不佳患者换用TAF后血脂变化

另一项我国单中心真实世界研究^[16]，则评价了TAF用于合并糖尿病CHB患者的血脂水平变化情况，入组的34例患者中有28例为其它NA经治患者。换用TAF治疗24周时的血脂指标显示，患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平及TC/HDL比值较基线时无显著变化（见表4），且初治CHB患者、由TDF换用TAF患者、由ETV换用TAF患者亚组结论与整体人群相似 。此研究结果显示TAF用于慢性肾脏病风险相对较高的糖尿病患者，不会显著影响血脂水平。

表4 TAF治疗合并糖尿病CHB患者24周时的血脂变化

结语

 

用于LLV患者、其它NAs应答不佳患者等临床情况状况各异的人群时，TAF治疗都体现了良好的抗病毒效果和肾脏安全性，这为TAF成为多种不同患者人群的优选治疗方案提供了重要依据，对临床实践也有很大的参考意义。未来随着TAF治疗的数据和经验不断积累，还会有更多真实世界研究提供更全面、细致的信息，更好地指导TAF的临床应用。

 

参考文献：
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9. Fong T L, et al. DDW 2018, Abstract Sa1499.
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12. Loglio A, et al. AASLD 2020. Abstract 791.
13. Agarwal K, Brunetto M, Seto W K, et al. 96 weeks treatment of tenofovir alafenamide vs. tenofovir disoproxil fumarate for hepatitis B virus infection[J]. Journal of Hepatology, 2018, 68(4): 672-681.
14. Taramasso L, Di Biagio A, Riccardi N, et al. Lipid profile changings after switching from rilpivirine/tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine to rilpivirine/tenofovir alafenamide/emtricitabine: Different effects in patients with or without baseline hypercholesterolemia[J]. PloS One, 2019, 14(10): e0223181.
15. Yan et al. APASL 2021, Poster H-36.
16. Zhao J, et al. APASL 2021, Poster H-2.

杨松，医学博士，副主任医师，北京大学副教授，北京肝病学会青委会副主任委员，主持我国16部肝病指南共识文件撰写。

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大多数慢性乙型肝炎（CHB）患者需要长期甚至终生抗病毒治疗，随着抗病毒治疗方案的不断升级，CHB患者生存期明显延长，患者开始呈现老龄化趋势，合并高血压、糖尿病等基础疾病的比例增加[1]，且抗病毒药物也存在一定的肾脏毒性等副作用，以上因素及HBV感染本身的影响，都可能增加CHB患者治疗过程中的骨肾安全性风险^[2-3]。

 

近期我国学者对全国47家医院门诊、2703位经治CHB患者（使用核苷类似物治疗>6个月）开展了一项横断面研究，以评估经治CHB患者的肾脏功能损害相关因素及肾小管损伤高危因素。

 

研究数据显示，所有患者中57.1%有至少一个肾功能指标异常，14.6%患者合并慢性肾脏病（CKD），提示CHB经治患者的慢性肾损害比例高，尿视黄醇结合蛋白（RBP）、尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白三种肾小管损伤标志物的异常率分别为10.4%、27.1%和18.4%，且患者使用恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）等药物抗病毒治疗时长，与肾小管损伤标志物异常有关^[4]。

图1 肾小管损伤标志物与抗病毒治疗时长的相关性

一项韩国临床研究数据显示，在102例阿德福韦酯（ADV）耐药、90例ETV耐药患者（无ADV耐药）中，使用TDF进行治疗的，在TDF治疗的五年期间，患者的肾小球滤过率（eGFR）出现进行性下降，股骨密度较基线时也显著下降（-2.48%, p<0.001）^[5]，提示TDF治疗对患者肾脏功能和骨密度的影响不容忽视。

 

国内外多个权威CHB指南均将存在或伴有肾功能损伤/骨病高危风险的患者列为“特殊人群”，对抗病毒治疗专门提出推荐意见，例如欧洲肝脏研究协会（EASL）2017版指南就建议，存在骨肾安全性风险的NA初治CHB患者优选丙酚替诺福韦（TAF）或ETV，TDF经治患者应换用TAF或ETV，且先前暴露于NA的患者应优选TAF^[4]。

 

EASL指南的推荐与此后2018版美国肝病研究学会（AASLD）指南推荐相似^[5]，我国2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》对慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者推荐ETV或TAF作为一线抗HBV治疗药物，且TAF治疗肾功能不全的患者时，并不需要调整剂量（肌酐清除率<15ml/min且未透析的患者，目前尚无推荐剂量）^[6]。

 

虽然TAF与TDF的前体药物均为替诺福韦，但二者的结构不同，TAF的预磷酸化和磷酰胺酯前药结构，使其能够直达肝脏快速发挥抗病毒作用，同时TAF在血浆中更加稳定，降低了非靶器官的替诺福韦暴露，从而在保障疗效的同时改善了骨肾安全性。

图2 TAF精准靶向肝脏，降低骨肾风险

2020年AASLD年会公布了TAF两项核心临床III期研究108 & 110研究的5年随访数据，TAF治疗5年后患者eGFR仅有轻微下降（见图3），且TDF经治患者换用TAF治疗后，eGFR及β2微球蛋白:尿肌酐值（β2M:Cr）等近端肾小管标志物水平均较换用TAF前有所上升；TAF治疗组的髋/脊柱骨密度相对保持稳定，而TDF经治患者换用TAF后，髋/脊柱骨密度平均百分比增加（见图4），都支持了TAF治疗良好的骨肾安全性^[7]。

图3 108 & 110研究治疗240周时eGFR变化情况

图4 108 & 110研究中治疗240周时骨密度变化情况

2020年EASL年会则公布了TAF临床II期4035研究数据，在治疗伴有肾功能损伤，且TDF或其它NAs经治已获得病毒学应答CHB患者的研究队列A中，患者换用TAF后仍能维持病毒学抑制和ALT正常的状态，且肌酐清除率、血肌酐、血磷水平，RBP：Cr、β2M:Cr等近端肾小管功能标志物水平均维持稳定，髋/脊柱骨密度小幅上升，提示TAF治疗的骨肾安全性良好^[8]。

 

以上临床证据均显示，CHB患者的骨肾安全性风险应得到高度重视，而存在风险或已有肾功能损伤/骨病的患者，无论是初治还是经治，均应按照指南推荐将TAF作为治疗优选方案，从而实现疗效和安全性两方面的获益。

 

参考文献：
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8. 中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].实用肝脏病杂志,2020,23(1):后插9-后插32.
9. Chan HL, et al. Poster 803 Maintenance of High Levels of Viral Suppression and Improved Safety Profile of Tenofovir Alafenamide (TAF) Relative to Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) in Chronic Hepatitis B Patients Treated for 5 Years in 2 Ongoing Phase 3 Studies[J]. Hepatology, 2020, 72(S1): 131A-1159A.
10. Lim Y-S, Lin C-Y, Heo J, et al. SAT442 - Safety and efficacy of switching to tenofovir alafenamide (TAF) in virally suppressed chronic hepatitis B (CHB) patients with hepatic impairment: week 48 results from a phase 2 open label study[J]. Journal of Hepatology, 2020, 73(S1): S872.

丙酚替诺福韦（TAF）作为强效低耐药的核苷酸类似物药物，在慢性乙型肝炎（CHB）中的治疗价值已得到高度认可，但随着抗病毒治疗效果的改善，CHB治疗中也出现了一些需要应对的新问题，如对慢性非传染性疾病较多的老年患者、肝/肾功能损伤患者等群体，抗病毒方案的选择就需要细化。近年来多项临床研究已显示，TAF用于CHB多种不同患者人群有着良好的有效性和安全性^[1-2]，而各种真实世界研究进一步证实了TAF的治疗价值，本文将对多项相关研究进行解读。

 

低病毒血症患者改用TAF，可改善病毒学应答状况

 

对经治且存在低病毒血症（LLV，美国AASLD指南定义为HBVDNA20～2000IU/mL^[3]）的患者，换用TAF治疗有望提升完全病毒学应答（CVR）比例。如日本多中心、回顾性KULDS研究，共入组313例≥20岁，治疗至少2年的经治CHB患者，其中191例接受恩替卡韦（ETV）治疗，122例接受其他核苷（酸）类似物（NA）联合治疗治疗。

 

研究评估患者换用TAF治疗48周时的疗效及肾脏安全性，其中ETV经治患者基线有34例LLV患者，换用TAF治疗48周后33例达到CVR（HBVDNA≤20IU/mL），比例高达97.1%；基于TDF或ADV的NA联合治疗组基线有9例LLV患者，换用TAF治疗后也有7例达到CVR^[4]。

 

我国学者开展的一项前瞻性、单中心真实世界研究^[5]，共入组211例ETV单药治疗≥48周后为LLV的CHB患者，按患者意愿继续ETV单药治疗（109例）或换用TAF（102例），评价治疗24周时的CVR（HBVDNA<20IU/mL）比例，次要终点包括HBVDNA下降程度及ALT复常率，安全性终点包括治疗不良事件、肾功能变化等，其中150例患者纳入倾向性评分匹配（PSM）队列，继续ETV治疗和换用TAF的患者各有75例，组间基线特征整体相近。

 

不论是在PSM队列还是在原始队列（RAW队列）中，治疗12、24周时换用TAF组患者的CVR比例（见图1）均显著高于ETV单药治疗组；治疗24周时在PSM队列中，换用TAF患者HBVDNA定量平均降幅为1.99log10IU/ml，显著高于ETV组的0.76log10IU/ml（p=0.002），RAW队列中降幅则分别为2.2log10IU/ml和0.74log10IU/ml，TAF组降幅仍显著更高（p<0.001）。

图1两组LLV患者CVR情况比较

按中心实验室标准或2018年AASLD标准评价的ALT复常率，至24周时不论是PSM队列还是RAW队列，TAF组均显著高于ETV组（见图2，12周时PSM队列TAF组的ALT复常率数值上更高，但差异尚未达到统计学显著性），但无论在PSM或RAW队列中，两组患者HBeAg转阴率/血清转换率、qHBsAg变化等HBV生物标志物变化，肝硬度测量等无创性肝纤维化测量结果均无显著差异。

 

图2两组患者ALT复常率比较

安全性终点方面数据显示，换用TAF组与继续ETV单药治疗耐受性均较好，两组不良事件、严重不良事件和实验室指标异常的发生率相似，且绝大部分不良事件均为轻中度，在整个随访期间两组均无患者因不良事件而停药，PSM队列中治疗24周时，两组平均估算肾小球滤过率（eGFR）下降程度无显著差异（1.1%/1.5%，p=0.707）。这项研究数据为ETV治疗后出现LLV的患者，换用TAF治疗提供了疗效和安全性证据。

 

其它NA应答不佳患者，换用TAF可实现良好病毒学应答

 

虽然近年来在CHB抗病毒治疗中，TAF等高耐药屏障药物已经成为主要选择，但我国曾广泛应用LAM等低耐药屏障药物，多项HBV耐药监测研究显示，我国经治CHB患者中约40%存在耐药相关突变，其中LAM耐药相关位点最为常见^[6-7]，且ETV与LAM等药物存在交叉耐药。而目前尚未发现TAF存在与其它NAs的交叉耐药，因此对存在LAM、ETV等药物耐药位点，其它NAs治疗应答不佳的患者，使用TAF可能是较好的治疗选择。

 

2020年AASLD年会上发表的一项日本前瞻性真实世界研究^[8]，共纳入38例其它NAs应答不佳（定义为病毒学突破，即HBVDNA相对最低值上升≥1log10IU/mL和/或NAs经治超过1年HBVDNA仍≥2log10IU/ml，维持不完全病毒学抑制）的CHB患者，评估换用TAF治疗1年后的病毒学应答（HBVDNA<10IU/mL）情况，并根据患者基因型耐药位点，对疗效进行分层分析。

 

7例此前接受过TDF治疗的患者，仅2例（28.6%）接受TAF治疗后达到病毒学应答；31例此前治疗方案不含TDF的患者，换用TAF治疗后25例（80.6%）达到病毒学应答（p=0.014），根据耐药位点进行的分层分析如图[YL27]3所示，基线高HBVDNA[YL28][V29]水平（≥4.3log10IU/ml）且[YL30]HBeAg阳性和对TDF应答不佳，[YL31]与换用TAF治疗病毒学应答比例较低有关。因此对其它NAs应答不佳，尤其是LAM/ETV耐药的难治患者，换用TAF可取得良好的病毒学应答。

图3其它NAs应答不佳患者换用TAF治疗后的病毒学应答情况

经治患者换用TAF，短期和长期数据均提示肾脏安全性改善

上文列举的多项经治CHB患者换用TAF真实世界研究，大多对eGFR等肾功能指标进行过分析，评价TAF治疗的肾脏安全性，还有一些真实世界研究则专门从这一角度出发，评价CHB患者换用TAF后，肾功能指标、近端肾小管标志物的变化情况。

 

例如一项入组72例TDF经治CHB患者的单中心、前瞻性真实世界研究显示，患者换用TAF治疗24周后，近端肾小管标志物水平即显著下降，β2M:Cr比值从基线时的1.5降至1.1（p<0.01）、视黄醇结合蛋白（RBP）:Cr比值从基线时的1.7降至1.4（P<0.01）^[9]，治疗72周时两种标志物仍维持较基线时显著下降的状态（P<0.01），且仅有两例CKD2期患者进展至3期，提示患者整体肾功能维持较好^[10]。

 

一项加拿大真实世界研究^[11]共纳入176例基线eGFR为60-90mL/min/1.73㎡，即已存在轻度肾功能损伤，且使用TAF治疗的CHB患者，其中126例（73%）为TDF换用TAF，43例（25%）为其它NAs换用TAF，其余为初治CHB患者，随访评估TAF治疗期间（最长随访160周）的肾功能指标变化情况。

 

研究数据显示，患者此前在TDF治疗期间，eGFR每月平均下降0.18mL/min/1.73㎡（p=0.008），但换用TAF治疗后，eGFR指标维持稳定（±0.00mL/min/1.73㎡，p=0.02，见图13），血磷也有改善趋势（TAF治疗后上升1.0log10IU/mL，p=0.2），提示从TDF换用TAF后患者肾功能指标有改善趋势。

 

图4患者换用TAF前后的eGFR指标变化情况

2020年AASLD年会上一项意大利前瞻性、真实世界研究^[12]，评价了从TDF±ADV换用TAF治疗后，患者近端肾小管标志物的早期变化，研究共入组146例TDF经治CHB患者，基线特征如表1所示，患者主要因符合2017年EASL指南中年龄或骨肾风险标准而换用TAF治疗。

表1患者基线特征情况

 

患者换用TAF治疗6个月时，病毒学应答率维持稳定，ALT无明显变化，无患者因治疗不良事件停药。换用TAF治疗2个月后，患者β2M:Cr由基线时的658mg/g降至433mg/g，治疗6个月时进一步降至315mg/g；77例基线β2M:Cr异常患者中，24例在6个月时复常；此外患者尿蛋白/肌酐比（UPCR）整体明显下降，MDRD公式估算的eGFR维持稳定，提示换用TAF后肾功能保持良好，换用TAF能快速改善近端肾小管功能（见表2）。

表2患者病毒学与生化特征指标变化情况

换用TAF治疗对血脂影响小，合并糖尿病的患者用药安全性良好

在TAF的关键临床研究108/110中，患者由TDF转换为TAF治疗时，会出现总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等血脂指标的小幅上升^[13]，但有研究认为其原因是TDF治疗导致的血脂下降，并不能认为TAF有“升高患者血脂”，甚至增加心血管风险的作用^[14]。

 

2021年亚太肝病研究学会（APASL）年会上，两项来自中国的真实世界研究提供了TAF治疗对CHB患者血脂水平影响的最新数据，第一项单中心、回顾性队列研究[15]共纳入499例ETV单药治疗≥12个月，且应答不佳（定义为HBVDNA水平30-2000IU/mL）的CHB患者，其中104例换用TAF治疗，剩余患者继续使用ETV，两组患者除年龄外的基线特征无显著差异，研究评价治疗24周时治疗的病毒学、生化学应答和患者血脂变化情况。

 

由ETV转换为TAF治疗24周后，79.4%患者达到病毒学应答（HBVDNA<30IU/mL），显著优于继续使用ETV组的9.1%（p<0.001）；TAF治疗组24周时ALT正常（<40U/L）比例为92.6%，显著优于ETV组的80.6%（p=0.014），提示换用TAF后治疗生化学应答有所改善。而对换用TAF治疗组中31例患者进行的血脂水平分析显示，治疗24周时患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平较基线时无显著变化（见表3）。

表3ETV治疗应答不佳患者换用TAF后血脂变化

另一项我国单中心真实世界研究^[16]，则评价了TAF用于合并糖尿病CHB患者的血脂水平变化情况，入组的34例患者中有28例为其它NA经治患者。换用TAF治疗24周时的血脂指标显示，患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平及TC/HDL比值较基线时无显著变化（见表4），且初治CHB患者、由TDF换用TAF患者、由ETV换用TAF患者亚组结论与整体人群相似。此研究结果显示TAF用于慢性肾脏病风险相对较高的糖尿病患者，不会显著影响血脂水平。

表4TAF治疗合并糖尿病CHB患者24周时的血脂变化

结语

 

用于LLV患者、其它NAs应答不佳患者等临床情况状况各异的人群时，TAF治疗都体现了良好的抗病毒效果和肾脏安全性，这为TAF成为多种不同患者人群的优选治疗方案提供了重要依据，对临床实践也有很大的参考意义。未来随着TAF治疗的数据和经验不断积累，还会有更多真实世界研究提供更全面、细致的信息，更好地指导TAF的临床应用。

 

参考文献：

1.JanssenHLA,etal.EASL2021,AbstractPO-2395.

2.LimYS,etal.EASL2021,AbstractPO-2338.

3.TerraultNA,LokASF,McMahonBJ,etal.Updateonprevention,diagnosis,andtreatmentofchronichepatitisB:AASLD2018hepatitisBguidance[J].Hepatology,2018,67(4):1560-1599.

4.OgawaE,NomuraH,NakamutaM,etal.Tenofoviralafenamideafterswitchingfromentecavirornucleos(t)idecombinationtherapyforpatientswithchronichepatitisB[J].LiverInternational,2020,40(7):1578-1589.

5.LiZB,LiL,NiuXX,etal.SwitchingfromentecavirtotenofoviralafenamideforchronichepatitisBpatientswithlow‐levelviraemia[J].LiverInternational,2021,41(6):1254-1264.

6.LiX,LiuY,XinS,etal.Comparisonofdetectionrateandmutationalpatternofdrug-resistantmutationsbetweenalargecohortofgenotypeBandgenotypeChepatitisBvirus-infectedpatientsinNorthChina[J].MicrobialDrugResistance,2017,23(4):516-522.

7.GuoX,WuJ,WeiF,etal.TrendsinhepatitisBvirusresistancetonucleoside/nucleotideanaloguesinNorthChinafrom2009–2016:aretrospectivestudy[J].InternationalJournalofAntimicrobialAgents,2018,52(2):201-209.

8.HosakaT,etal.AASLD2020,Abstract817.

9.FongTL,etal.DDW2018,AbstractSa1499.

10.LeeBT,ChangM,LimC,etal.Boneandrenalsafetyprofileat72weeksafterswitchingtotenofoviralafenamideinchronichepatitisBpatients[J].JGHOpen,2021,5(2):258-263.

11.FaragMS,FungS,TamE,etal.EffectivenessandRenalSafetyofTenofovirAlafenamideFumarateamongChronicHepatitisBPatients:Real‐WorldStudy[J].JournalofViralHepatitis,2021,28(6):942-950.

12.LoglioA,etal.AASLD2020.Abstract791.

13.AgarwalK,BrunettoM,SetoWK,etal.96weekstreatmentoftenofoviralafenamidevs.tenofovirdisoproxilfumarateforhepatitisBvirusinfection[J].JournalofHepatology,2018,68(4):672-681.

14.TaramassoL,DiBiagioA,RiccardiN,etal.Lipidprofilechangingsafterswitchingfromrilpivirine/tenofovirdisoproxilfumarate/emtricitabinetorilpivirine/tenofoviralafenamide/emtricitabine:Differenteffectsinpatientswithorwithoutbaselinehypercholesterolemia[J].PloSOne,2019,14(10):e0223181.

15.Yanetal.APASL2021,PosterH-36.

16.ZhaoJ,etal.APASL2021,PosterH-2.

 

哮喘的兼并可能是我们比较常见的，因为他和呼吸道有关，尤其是春季，万物复苏的时候，大量的患者就会出现相应的症状。其实我们是可以在饮食上进行改善的，因为出现此病的患者，大多数免疫力都是比较低下的。因此来看看哪些食物是比较合适的吧。还有哪些方式可以进行预防。

 

气喘患者可适当选择富含蛋白质和维生素的食品，如奶制品、蛋类、肉汁等，也可适当补充含镁的食品，如海带、芝麻、核桃、花生、大豆和绿叶蔬菜等。我们要保持饮食清淡，不宜过咸，且应定时定量。还可以食用大量的蔬菜水果，及时补充维生素C，提高我们的免疫功能。

 

 

气喘病人饮食需要注意的事项：

 

（1）哮喘病人不可以吃油腻的食物，也应该戒烟禁酒，以免引起病情加重。

 

（2）食用某些富含矿物质的食物，例如：镁（在全麦面粉、小米、无花果、肉、鱼、坚果和豆类中的含量很高）；锌（在肉类、牲畜内脏、麦芽、坚果、蟹、牡蛎和小扁豆中的含量很高）；钙（主要在牛奶和乳制品中的含量很高），并且经常食用这些食物可以有效地防止惊厥。

 

（3）食用适宜的混合色拉和水果，可以减少发病次数，减轻病情的严重性。

 

（4）哮喘患者的饮食应保持清淡，且要营养丰富，多食米面、蔬菜。

 

有哮喘病的人一定要按照上面的食谱来合理搭配我们的饮食，在日常生活中，千万不要吃一些辛辣的食物，也不要吃一些刺激性的食物，生姜、葱、蒜，尽量少吃，可以多吃一些富含维生素的水果，可以帮助我们的喉咙可以舒服一些。

 

预防的方法有哪些？

 

1、放松心情

 

气喘发作时，病人首先要做的就是放松心情，因为心情稳定了，病人的全身肌肉也会随之放松下来，呼吸也逐渐趋于平稳，病人就会感觉轻松、舒适。

 

 

2、随时喝水

 

水分是生命的源泉，病人发病时会大量的出汗，而缺水则会使气道内分泌物出现黏稠，阻塞呼吸道，不易咳出，会加重缺氧的症状。所以病人要养成随时喝水的习惯，尽量多喝。

 

3、腹式呼吸

 

病人呼吸时，最好采用腹式呼吸，这样可以调动肺中、下的肺泡，使呼吸的深度增强，进而改善血液循环和气肺功能，也可以使全身肌肉得到放松，减轻痉挛的现象，以此来缓解喘息的症状。

 

4、坚持锻炼

 

通过步行或慢跑运动，可改善和增强病人肺的呼吸功能，使肺泡的活力可以加强，有效地使肺组织的弹性出现增加的现象，提高张开的速度，从而增加肺活量。

张从正，是“攻邪派”的创始人，对汗、吐、泻等攻邪治法的认识别具一格，而且擅长使用药性猛烈的药物来治疗疾病，这在中医学历史上占有举足轻重的地位。

在张从正生活的金朝，金宣宗完颜珣曾因为张从正医术高明，将张从正征兆为宫廷太医，不过宫廷之中太医院太过闲暇，且有小人常常排挤。张从正想着自己有悬壶济世的志向不能埋没在宫廷之中，于是没干多久就辞官回家，继续他的“游医”生活。

话说张从正有一次过亳州时，遇到了一个得了怪病的女子。那是什么怪病呢？有点像我们今天说的精神病，这位女子半年前也不知道因为什么事情引起的，突然的就变得疯疯癫癫的、见人就嬉笑不止。家里人和她说话，她也似懂非懂。家人怕她乱跑就把她关在家中，谁知她在家中又打又砸，还跳窗逃了出来。就这么整日在村子里游荡，已经有半年多的时间了。　　 

她的丈夫将附近但凡有点名气的医生都请过来，为妻子看过病，有的医生认为是心火扰神，用清心火的药物；有的认为是痰火扰神，用祛痰火的药物；还有些认为药物难以治疗，用针灸治疗等。如此种种办法都用过了，就是不见效果。

这位女子的丈夫本来都想放弃治疗了，不过听说亳州城最近来了一位郎中，以前还是皇宫里的太医，想着这位郎中名气这么大，万一能治好自己妻子的病呢？毕竟普通人家，哪里供养的来这么一个活菩萨。于是，便哄着疯癫的女子去找张从正碰碰运气。

 

 

这天张从正在当地一家药房门前坐诊，慕名而来的病人不少。在排队看病的人群中就有一个男人带着一个疯癫的女子，由于那位疯癫的女子太过显眼，不一会儿便引来了人们的围观。这也引起了张从正的注意。

张从正说：“这位兄台，你的妻子得的什么病？”这个男人说着说着就哭了起来：“我妻子也不知道怎么了，这样疯疯癫癫半年多了，附近的人都说你是神医，你可要救救她啊！”这时药房的一个小二对张从正说：“张先生，这男人为了自己老婆的病，把附近的郎中都请了个遍，都拿这病没辙。”张从正看了看，那个女人，反而放声笑道：“这位兄台，今天你怕是找对人了，这个病我能治。”众人听了大惊，心想“太医”果真这么厉害？　 

只见张从正接着说：“《黄帝内经》有说到神有余则笑不休，这里所说的神便是心火，火如果遇到风则会变成烈焰，所以就会笑个不停。这个病必是因为痰热内盛，久郁化火，上扰心神导致的。所以这病很好治，只要祛除痰火即可。”

众人听到这纷纷觉得分析的十分有道理。这时候药房的抓药老先生出来了，向张从正行礼后，客气地说道：“张先生，果然是高见，只是老朽抓药多年，能看出这病机的郎中怕是不少，只是这体内之‘痰火’先生打算如何祛除啊？”

张从正微微一笑，说道：“此事简单，取沧盐成块者二两余，用火烧令通赤，放冷后研成细末，用河水一大碗来煮。放温后分三次喝完。然后用钗子伸到口中探吐，以催吐之法来呕吐痰涎。然后再用大剂量黄连解毒汤，以苦寒直折来清泄火热。老前辈以为如何？”　　 

药房的老先生听后，捋了捋胡须，细想了片刻说道：“先生用药好大的手笔，敢用如此峻猛之手段，老朽佩服。”说完便吩咐药房的小二赶紧按照张从正的方子去配药，给那对夫妻带了回家，嘱咐一定按照张先生的方子吃药。

果然，这位女子吃药后探吐，一下呕吐出了热痰五升，接着服用大剂量的黄连解毒汤几天，那病果然就好了。后来张从正将这个病案记载在了自己的医书《儒门事亲》之中，在病案末尾写下了这么一段话：“法虽无奇，但医者审因论治，确值后人仔细揣摩。”

附：《外台秘要》黄连解毒汤：黄连三两（9g），黄芩二两（6g），黄柏二两（6g），栀子十四枚（9g）。

成人口角炎一直不好，可以从生活方面、药物方面改善，促进疾病恢复。

1.生活方面

• 刷牙漱口：刷牙漱口是口腔清洁的基本操作，保持口腔的清洁，可以避免细菌在口腔内滋生，从而影响口角炎恢复。
• 饮食调理：应该在饮食上保证蛋白质和维生素的摄入，可以提供患者所需要的热量和营养，如鸡蛋、鱼肉、西红柿、黄瓜、苹果、香蕉等。
• 去除刺激：应该要改正咬唇、吸烟的不良习惯，同时也要更换不良的假牙、修复不良的修复体和缺失牙等。

2.药物方面

• 抗感染药：可局部使用 0.1%依沙吖啶溶液湿敷，并结合不同病原体，给予药物治疗。如细菌感染下可遵医嘱选择红霉素或者金霉素，病毒感染下可选择阿昔洛韦、泛昔洛韦，真菌感染下选择克霉唑、咪康唑等。
• 抗过敏药： 成人口角炎可能是接触性口角炎，主要和过敏因素有关，可以遵医嘱选择氯雷他定、氯苯那敏等抗组胺药物治疗。
• 糖皮质激素：主要是针对于部分成人感染的口角炎，并选择糖皮质激素药治疗，比如氢化可的松、地塞米松等。此外，如果成人口角炎和营养不良有关，还需要针对性的补充叶酸和维生素等。

建议可以尽快前往医院就诊，并在专业医生的指导下治疗，用药也要遵医嘱，不得私自使用。

卵巢，作为女人的“生命之源”，掌控着子宫、输卵管、宫颈、阴道、外阴的休养生息，但它得到的关注却远远不够。

 

 

卵巢癌发病率居女性恶性生殖系统肿瘤第三位，死亡率长期高居榜首，被称为“最凶妇癌”。据统计，全球每年有超过23万卵巢癌新发病例，死亡人数达15万。

 

今天是“世界卵巢癌日”，《生命时报》邀请专家，教你读懂卵巢发来的预警信号，指导如何科学养护卵巢。

 

受访专家

北京大学第三医院妇产科主任 张璐芳

北京大学人民医院妇科主任 魏丽惠

北京协和医院普通妇科中心主任 朱兰

中国医科大学航空总医院妇科副主任医师 黄曼婷

 

月经不调，卵巢癌风险高

 

一些年轻女性对月经不规律问题表现得不太在意，但美国一项研究显示，女性年轻时如果月经不规律，特别是出现无故中断，老年后更易患上卵巢癌。

 

研究原文

 

美国公共卫生研究所的研究人员针对1.5万余名女性，展开了持续50年的跟踪调查，结果发现，与月经正常的女性相比，月经周期过长或无故中断的女性，在70岁之前罹患卵巢癌的风险几乎高出一倍。患癌风险会随年龄的增大而增加，到77岁，年轻时月经不规律女性的患癌风险将达到月经正常女性的3倍。

 

不过研究人员也强调，月经中断可能是卵巢癌发出的预警信号，但压力、体重低、怀孕、运动过度以及激素失调等都可能导致月经中断，需要注意排查。此外，月经中断与患癌风险升高只是存在相关性，并非因果关系。

 

卵巢对于女性至关重要

 

卵巢对女性的重要性，很多时候甚至超过乳房、子宫，却常不被重视。

 

 

卵巢深藏盆腔，将两个大拇指并排，大约就是卵巢的大小。卵巢与子宫间隔着输卵管，但子宫的一举一动均受制于卵巢。子宫内膜每月周期性剥脱形成月经的过程，就离不开卵巢的激素调节。

 

女性卵巢有四个重要功能：

 

• 储存卵子并排卵，掌控生育功能。

 

• 分泌激素，管理生理周期。

 

• 调节内分泌，影响健康美丽。

 

• 保护心脑血管、骨骼健康。

 

按正常生理规律，25~35岁是卵巢功能的巅峰时期，过了35岁，卵巢功能就开始走下坡路了。在这个过程中，有些人“下坡”速度快了些。出现这5类症状，代表你的卵巢可能要“提前退休”了。

 

生殖系统：月经不调、阴道萎缩干涩、排卵率低、性冷淡等。

 

体形：小腹臃肿、臀部下坠、腰围增粗等，此外，皮肤也开始干燥、失去弹性，头发光泽减退、数量减少。

 

心血管系统：心肌缺血、心肌梗死。

 

泌尿系统：尿道萎缩、尿多、尿频、尿失禁等。

 

植物神经系统：潮热、易怒、抑郁、失眠等。

 

卵巢早衰的患者还易有颈椎病、关节炎、骨质疏松、食欲减退、便秘及免疫力降低等问题。

 

5个信号提示卵巢“亮红灯”

 

由于卵巢深居盆腔，体积小，缺乏典型症状，在卵巢出现异样的早期，患者很难有特别的感觉，等到发现有异常时，肿瘤已经发展到晚期。

 

 

当出现这些症状时，需要警惕：

 

1.怀孕困难，提示卵巢早衰

 

女性40岁前如果出现以下症状需警惕：更年期提前、性欲下降、难以怀孕，驼背、骨质疏松、焦虑失眠、乳房变形、闭经后出现便秘等。

 

2.不正常痛经，可能卵巢囊肿

 

不正常的痛经、下腹剧烈疼痛（尤其是月经到来的头几天）、性交疼痛、受孕困难，这4种症状均需警惕卵巢子宫内膜异位囊肿。

 

3.慢性腹痛、腹胀，当心卵巢癌

 

这种腹胀伴有腰腹部疼痛，或在腹部有肿块，反复服用助消化药都无效。

 

若腹胀时嗳气、泛酸，且常见于饭后，服用助消化药后得到缓解，则多是消化道疾病。

 

4.长期长痘，警惕多囊卵巢综合征

 

严重青春痘、长期月经不调、身体中线部位多毛（如胡须、大腿内侧多毛）、不孕、长痤疮的年轻女性，更应及时去妇科检查。

 

5.月经不调，小心卵巢肿瘤

 

研究显示，初潮早、月经周期不规律、绝经晚的女性卵巢癌风险也会更高。

 

妇科专家的“护巢指南”

 

 每年至少体检一次

 

一旦发现月经量减少或突然停经应及时检查卵巢，以下五种人尤其要注意：

 

未婚晚婚、不育少育和不哺乳的女性。

 

50岁以上绝经女性。

 

用促排卵药的女性。

 

偏爱高热量饮食的女性。

 

有家族遗传病史的女性。

 

 经期注意补铁

 

经血会带走身体中大量铁元素，而铁能为卵子提供充足养分。

 

月经期间可多吃菠菜、动物内脏；经期后注意进食一些鸭血汤、猪肝汤等食物。

 

多做瑜伽、游泳及健走

 

推荐女性通过瑜伽、游泳及健走释放身心压力、保养卵巢。

 

每天至少活动30分钟，干家务，上下班走一两站地，勤活动活动筋骨都有助于卵巢健康。

 

 科学避孕是关键

 

反复人流或药流，不仅伤子宫，还伤害卵巢。

 

保护卵巢，尤其应注意科学避孕。已有子女暂无生育要求的，若有痛经，建议口服避孕药。

 

补充维生素E和豆制品

 

大豆和大豆食品是植物雌激素的最佳来源；维生素E也有助改善卵巢功能，坚果和粗粮多富含维生素E，可适当多吃。

 

不迷信美容院的卵巢保养

 

目前没有任何资料表明，通过精油按摩、热磁疗等能够保养卵巢。

 

相反，精油中如果添加了过量雌激素，少数人可能会以为恢复了美貌，长此以往可能增加肿瘤风险。▲

 

本文编辑：邓玉

肾细胞癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的90%左右。为什么会发生肾癌？迄今都不是非常清楚，大概知道肾癌的发病跟吸烟、肥胖、饮食、职业接触（比如石棉、皮革等）、遗传因素等有关，一旦涉及到遗传方面的因素，要想确切预防发生就很困难了。

 

癌症总是人人恐惧，但最令人恐惧的总是未知的事物。作为普通大众，可以将肾癌作为一种医学知识的补充了解，而如果你身边有这样的朋友，又或是你总有这样或那样的担心，不妨来学习一些关于肾癌的靠谱知识！

 

肾癌能够早期发现吗？

 

大概会有50%的肾癌患者早期都没有明显的临床表现，所以很难早期发现肾癌，多数都是在健康体检或者疾病检查时无意中发现，如果能及早发现，也算是不幸中的万幸。

 

 

肾癌都有什么症状表现？

 

一、血尿

 

等到肾癌进展到一定程度，就会出现血尿，通常是间歇性无痛的肉眼血尿，就是一阵子有一阵子无的血尿，你以为减轻了，其实并没有，肾癌一直在进展。

 

二、腰痛

 

等到肾癌长大到一定程度，肿瘤生长牵拉了肾脏包膜，或者侵犯了腰部肌肉，就会出现腰部疼痛，所以腰痛也是一个危险信号。如果肿瘤长得比较大了，腰部还能摸到肿块。

 

三、高血压

 

除了上述症状，肾癌还可能引起发热、高血压等，曾经有一个病人血压难以控制，很高，后来做CT才发现是有肾癌。肾癌时间长了，也会导致消瘦、贫血等，一定要留意。

 

四、转移性症状

 

如果肾癌转移到肺部，就会出现咳嗽、咯血，如果转移到骨头，就会导致容易骨折、出现病理性骨折。

 

 

减少肾癌发生可能，我们能做什么？

 

为了减少肾癌的发生，普通人能做的就是戒烟，保持合适的体重，保持健康饮食，尽量少接触上述提到的职业因素，能做到的就是这些，遗传因素没办法避免。肾癌高发年龄是50-70岁，男性更多，大概是男女比例2:1。

 

肾癌都是怎么检查出来的？

 

1）超声：做泌尿道超声检查，能比较敏感地发现肾癌，一些病人没有明显症状，但是做超声就发现了肾癌。太小的肾癌可能无法及时发现，此时可以进一步做CT或者MRI检查。

 

2）CT：对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤部位、大小、有无累及周围器官等，CT是目前诊断肾癌最靠谱的影像学方法。

 

3）MRI：核磁共振（MRI）的准确性跟CT类似。

那天，我像往常一样打开了我的互联网医院账户，期待着与我的主治医生进行线上复诊。医生的问候总是那么温暖，'您好，我是您的医生，很高兴再次为您服务。' 这句话让我感到一种莫名的安心。

医生首先询问了我近期的身体状况，我如实地汇报了我的病情。'您之前确诊的乙型病毒性肝炎，最近有没有什么新的症状？' 医生关切地问道。我告诉医生，除了偶尔的疲劳感，一切似乎都在控制之中。

医生接着询问了我关于用药的情况。'您之前使用的富马酸替诺福韦二吡呋酯片效果如何？' 医生问道。我回答道，药物效果一直很好，没有出现任何不良反应。

在了解了这些信息后，医生开始为我创建新的处方。'处方创建中，请稍等片刻...' 我看着屏幕，心中充满了期待。不久，医生的回复来了，'处方详情'。我仔细阅读了处方内容，确认无误后，我点击了确认，并看到了'处方已送达药师审核'的消息。

等待药师审核的过程中，我耐心地刷着手机，突然收到了一条消息，'已送达药师审核，审核通过后，即可预约购药'。我立刻松了一口气，心中暗自庆幸，互联网医疗的便利性真是让人惊叹。

不久后，我又收到了一条消息，'处方已使用'。我心中一阵暖流，知道我的病情正在得到妥善的照顾。

然而，好景不长，不久之后，我的病情再次出现了波动。我立刻联系了我的医生，请求重新开具处方。'处方重新使用='，这是我发送的消息。很快，我就收到了医生的回复，让我再次感受到了那份专业和温暖。

这段经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利性和高效性，也让我对医生的专业素养和耐心充满了敬意。

那天，阳光明媚，我像往常一样坐在电脑前，心情有些沉重。因为最近身体状况一直不佳，我决定通过网络寻求医生的帮助。在京东互联网医院，我找到了一位经验丰富的主任医师，他耐心地询问了我的病情，详细地了解了我的症状、用药历史和过敏情况。

医生告诉我，我的病情需要结合多种中药进行综合治疗。他为我开具了两幅药方，并详细解释了每味药材的功效和用法。我看着那些药材名称，虽然有些陌生，但医生的解释让我对治疗充满信心。

在用药过程中，我偶尔会有些担心，不知道这些药物是否会有冲突。于是，我又通过互联网医院向医生咨询。他总是耐心地解答我的疑问，让我放心了许多。

有一天，我收到了医生的留言，他提醒我需要定期复查肝肾功能，并告诉我，虽然这些药物没有相克之处，但长期服用仍需注意。这让我更加感激这位医生，他不仅医术高明，还关心患者的健康。

如今，我的病情已经有所好转，这离不开医生的精心治疗和悉心照顾。互联网医院让我感受到了前所未有的便捷，也让我对中医药有了更深的认识。我相信，在医生的指导下，我的病情会越来越好。

那是一个阳光明媚的午后，我像往常一样坐在电脑前处理工作。突然，手机屏幕上跳出了一个对话框，是我的母亲发来的消息。她告诉我，最近身体有些不适，尤其是肝区有些疼痛，怀疑自己可能感染了乙肝。

看到消息后，我立刻想起了京东互联网医院。我知道，那里有专业的医生可以在线诊断和治疗。于是，我迅速地打开了京东互联网医院，预约了一位感染内科的医生。

医生在详细阅读了我的母亲的病情描述后，耐心地询问了一系列问题。母亲把所有的症状都详细地告诉了医生，包括她最近的工作压力、饮食情况以及生活习惯等。医生在了解了这些信息后，给出了初步的诊断，并建议母亲去医院进行进一步的检查。

母亲按照医生的建议去医院做了检查，并将检查单发给了我。我再次通过京东互联网医院上传了检查单，医生在仔细查看后，告诉我母亲的病情确实与乙肝有关，但是目前病情已经得到控制，不需要过于担心。

在接下来的日子里，我和母亲定期通过京东互联网医院与医生沟通，医生会根据我们的反馈和检查结果，给出相应的治疗建议。在这个过程中，医生的专业知识和耐心让我深感敬佩。他不仅为我们提供了有效的治疗方案，还经常安慰我们，让我们不要过于焦虑。

经过一段时间的治疗，母亲的病情逐渐好转。看着母亲恢复健康，我也深感欣慰。这一切都要感谢京东互联网医院和那位来自感染内科的医生。他不仅挽救了母亲的身体健康，还给了我们信心和希望。

这段经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便快捷，而且可以让我们在家就能享受到专业的医疗服务。我相信，随着互联网医疗的发展，会有越来越多的患者从中受益。

那天，我坐在电脑前，心里有些忐忑。我是来自贵州的慢性乙肝患者，肝纤维化的困扰让我在现实生活中的许多活动都受到了限制。我选择了互联网医院，希望通过线上问诊的方式来解决我的用药问题。

医生***的语气很温和，他详细询问了我的病情和用药情况。我向他解释了我在贵州省人民医院的确诊经历，以及我目前所使用的药物。他耐心地听我说完，然后告诉我，由于我之前已经确诊过，且用药记录完整，他可以为我开具续方。

当我收到医生开具的处方详情时，我感到非常安心。处方中包含了安络化纤丸、富马酸替诺福韦二吡呋酯片和肝爽颗粒，这些都是我在治疗过程中必不可少的药物。医生还提醒我，用药期间如果有任何不适，应该及时线下就诊。

在药师审核通过后，我直接预约了药品。这个过程非常方便，让我感受到了互联网医院的高效。虽然我与医生***从未见过面，但他的专业和细心让我感到非常安心。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利性。在繁忙的生活中，我无需特地前往医院，就能得到专业的医疗服务。更重要的是，医生的专业建议让我对病情有了更深的了解，也让我对未来的治疗充满了信心。

今天，我如往常一样在手机上打开了我的互联网医院APP，预约了一位性病科的专家医生进行线上问诊。我对自己的身体状况一直有些担忧，尤其是乙肝病毒DNA的情况，所以这次决定找医生咨询一下。

在等待医生回复的过程中，我内心有些忐忑。不一会儿，医生的消息就发来了，他首先确认了我是否还是携带者，并告诉我目前不需要服药。虽然我有些意外，但医生的话让我心里稍微踏实了一些。

在进一步的沟通中，医生耐心地询问了我的症状和生活习惯，给我提供了一些专业的建议。他告诉我，虽然我不是乙肝病毒感染者，但也要注意生活习惯，避免传染给他人。

在与医生的交流中，我感受到了他专业的素养和关爱患者的态度。他没有因为我的一些疑问而显得不耐烦，而是耐心地解答每一个问题。这让我对这位医生充满了信任和敬意。

医生最后提醒我，虽然线上问诊可以解决一些问题，但如有需要，还是要去医院进行面对面的检查。我对此表示赞同，并决定过段时间去当地医院进行复查。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医疗的便利性和高效性。在忙碌的生活中，这样的服务无疑为患者提供了极大的便利。同时，也让我看到了医生们用心对待每一个患者的专业精神。

那是2024年的一个春日，阳光明媚，我拖着疲惫的身体走进了京东互联网医院，心情沉重。自从得知自己患有乙肝小三阳，我就一直在寻找合适的治疗方法。

医生***亲切地问候了我，询问了我的病情。我告诉他我的肝功轻度异常，他详细询问了我的生活习惯和饮食情况，然后告诉我，我可能患有脂肪肝。这让我心中一惊，但医生安慰我说，这并不是什么大问题，只要调整好生活习惯，注意饮食，控制好体重，脂肪肝是可以逆转的。

医生接着建议我做乙肝DNA定量、甲胎蛋白等检查。虽然结果还没出来，但医生已经给我制定了一套治疗方案，建议我长期抗病毒治疗至少五年，并推荐了丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦两种药物。听到这些，我心中充满了希望，仿佛看到了一丝曙光。

在等待检查结果的日子里，医生还通过线上问诊的方式，详细询问了我的病情，并给我提供了很多生活上的建议。当我告诉他甲胎蛋白没有做时，他立刻提醒我，这是非常重要的检查项目，建议我尽快补做。当我询问是否需要抗病毒治疗时，医生坚定地告诉我，这是必须的。

在医生的专业指导下，我开始服用抗病毒药物，虽然一开始有些不适应，但随着时间的推移，我的病情逐渐得到了控制。在这个过程中，医生始终保持着耐心和细心，他不仅关注我的病情，还关心我的生活，让我感受到了前所未有的温暖。

如今，我已经在京东互联网医院治疗了半年，病情有了明显的好转。每当回想起这段经历，我都感慨万分。感谢京东互联网医院，感谢医生***，是他们让我重新找回了生活的希望。

那是一个晴朗的下午，我坐在家中，手捧一杯热茶，打开了我的电脑，开始了我的线上问诊之旅。屏幕那头，是一位温柔的女医生，她用轻柔的声音询问我：“你好，你之前有使用过其他抗病毒药品吗？”

我告诉她，我已经确诊慢性乙型肝炎20年了，一直使用恩替卡韦，但这次我想在线上咨询，看看是否有其他的治疗方案。医生耐心地解释说，乙型肝炎是需要长时间的进行抗病毒治疗的。

医生接着说：“恩替卡韦的耐药率是比较低的。但也需要您用药三个月左右，再到医院进行检查，并根据检查结果调整用药。”我心中一阵暖意，医生不仅专业，还十分贴心。

随后，医生给我开出了处方，并告诉我：“我这就给您开出处方，麻烦您点击查看，谢谢。”处方很快就创建好了，医生还细心地提醒我：“处方已送达药师审核，审核通过后，即可预约购药。”

三个月后，我再次在线上咨询医生，她告诉我：“好的，3个月复查，目前检测乙肝病毒核酸定量倒是＜40，在范围内，再根据提供的几个检测结果看，那大夫您看病情目前是什么情况。”我有些担忧，但医生却给了我信心：“抱歉，因对您的病情不是很了解，建议您到线下医院检查诊治，并按照线下医生的医嘱执行用药。”

我虽然有些失望，但也能理解医生的用心。毕竟，线上问诊只能提供初步的建议，详细的病情还需要线下医生诊断。我决定，一定要按照医生的建议去线下医院检查。

这次线上问诊的经历，让我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。虽然隔着屏幕，但我却感受到了医生的温暖和关怀。我相信，在未来的日子里，互联网医疗将会越来越普及，为更多的患者提供便利。

您好，我是来自肝病科的一名医生，很高兴能在这里为您服务。

那天，我接到一位患者的咨询，他告诉我自己有乙肝多年，想了解治疗情况。我耐心地询问了他的病情和治疗方案，了解到他之前已经使用了干扰素治疗，但效果并不理想。

我告诉他，干扰素治疗乙肝一般需要持续48周，如果在这段时间内达到了临床治愈，就可以停药。如果48周后仍未达到治愈，医生会根据具体情况判断是否需要继续治疗。

患者有些担心，他说干扰素价格昂贵，而且治疗周期较长。我解释说，虽然干扰素的价格较高，但它对于乙肝的治疗效果是显著的。而且，治疗周期较长也是为了确保病情得到有效控制。

他还提到，自己已经使用了干扰素9个月，想知道还需要治疗多久。我告诉他，一般使用不超过96周，如果48周时还没有达到治愈，医生会判断继续使用下去是否能达到临床治愈。

在整个咨询过程中，患者显得有些焦虑，我尽力安慰他，并告诉他医生的回复仅为建议，如果需要诊疗，请前往医院就诊。

与患者的沟通让我感受到了医患关系的紧密，作为一名医生，我深知自己的责任重大。我会尽我所能，为患者提供专业的医疗服务，帮助他们战胜疾病。

那是一个阳光明媚的午后，我，一位来自河南周口的普通乙肝患者，坐在电脑前，打开了京东互联网医院，开始了我的线上问诊之旅。

医生是一位经验丰富的肝病科专家，他在详细阅读了我的病情描述后，温和地询问我是否有咳嗽、发热、卡痰等症状。我如实回答，他根据我的病情建议我肝肾功能如何，我告诉他我的肝肾功能基本正常。

在询问我是否有其他不适时，我提到了一个困扰我很久的问题：乙肝患者可不可以吃右美沙芬片？医生耐心地解释，右美沙芬片对于普通乙肝患者来说是可以服用的，但肝肾功能不全者应慎用。我如释重负，心中的大石头终于落地。

在与医生的交流过程中，我感受到了他专业的素养和耐心。他不仅解答了我的疑问，还为我提供了许多有益的建议。这让我对京东互联网医院的服务有了更深的认识，也让我对病情有了更多的了解。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。在这里，我可以随时随地咨询医生，无需排队等候，节省了大量的时间和精力。更重要的是，我可以得到专业、权威的医疗建议，这对于我这种慢性病患者来说，无疑是一种福音。

那天，我坐在电脑前，屏幕上显现着熟悉又陌生的字眼——“您好，我是XXX医生”。这是我第一次通过互联网医院复诊，心里多少有些紧张。

XXX医生详细询问了我的病情，虽然我们未曾谋面，但他的专业和耐心让我感到安心。他说，我之前确诊的慢性乙肝已经稳定，续方药品富马酸丙酚替诺福韦片可以继续使用。

在医生的指导下，我仔细阅读了药品说明书，特别是禁忌症和注意事项部分。用药前，他提醒我如有不适，应立即停止用药并联系医生。这种细致入微的关注让我倍感温暖。

在用药期间，我注意生活保养，定期复查。每次复诊，XXX医生都会根据我的病情调整治疗方案，让我对治疗充满信心。

今天，我收到了医生的回复，他告诉我医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。虽然有些不舍，但我明白，这是为了我的健康着想。

通过这次线上复诊，我深刻体会到了互联网医院的便利和高效。在这里，我感受到了医生的专业和关爱，也收获了健康和希望。