写在前面的话

我们学习中医，常有这样的困惑，为什么书本上的名家医案，效果那么好，而同样的证型，自己用下来，用了同样的方，效果却经常不尽人意呢。我觉得部分原因是一些名家书写医案，只写成功的，你见不到失败的医案，另外一个原因就是随访时间不够长，很多医案，只有“一诊”，好一点的有个“三诊”，患者好转，医案结束。

 

那么患者停药后反弹没有呢？反弹时间是多少？缓解期是否应该用小剂量的中药维持疗效？而急性期和维持期的中药和西药对比有什么优势呢？这些问题一个接一个都没有解答。所以说，先贤们并没有解决完中医、中药的所有问题。这也是我一直推崇大塚敬节先生的《汉方诊疗三十年》的原因，其中不仅仅记录了成功的医案，也记录了失败的医案，很多医案持续跟踪了数十年。所以，我们要感谢这个时代，微信，QQ的出现使得持续的临证随访成为了可能，也使得我们有可能解决前人留下的疑惑。

一例胆汁反流性胃炎患者

这个患者是今年2月份就诊的。有长达十年以上的慢性胃炎病史，近两年来加重，反复出现胃部疼痛，胃胀，饮食不消化，近两年来长期间歇性服用奥美拉唑，胃仙U等药物，但是上述症状未见明显改善。

 

患者大概在今年1月，做了胃镜，去了好几家医院就诊，诊断为胆汁反流性胃炎。患者也查过幽门螺旋杆菌，C14检查下来是阴性，也就是未提示感染。

什么是胆汁反流性胃炎呢？

一般情况下，胆汁通过胆管流入十二指肠，并随肠蠕动继续往空肠方向走，不会经过胃。胃和十二指肠交界处的幽门括约肌像门一样，平时是紧紧闭着的，只有当胃中食物消化完毕后它才会芝麻开门。可是，当各种原因使幽门括约肌压力下降后，这扇门便半遮半掩了，十二指肠内的液体（胆汁和肠液的混合体）就会反流入胃，成为损伤胃粘膜的坏分子。

西医有什么办法呢？

一个就是上胃肠动力药，比如注明的吗丁啉（多潘立酮）。这个药在中国运用得很频繁，但是在美国，一直未通过FDA的审批，也就是在美国是被禁用的，在欧洲，也因为会引起 QT 间期延长和心律失常等不良心脏事件，被限制使用。

 

一个就是上抑制胃酸分泌药物，比如奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，泮托拉唑等等。再一个就是上中和胆汁的药物，首先的药物是铝碳酸镁（达喜）。反流性胃炎极其顽固，停药后非常容易复发，现在一般提倡小剂量维持量用药。

 

实际上医师给这位患者开的就是雷贝拉唑，达喜，以及改善急、慢性胃炎胃粘膜糜烂、出血、充血、水肿等症状的瑞巴派特。患者服药后上症稍缓解，但不久有再次出现胃胀，胃痛，胃痛为隐痛，心下常有咕噜咕噜的声音，自我感觉有水和气再心下晃荡，大便正常。患者想接受中医治疗，找到了我。这是患者的第一次舌苔。于是，我就按照中医的思路来处理，患者暂停西药。

心下痞

患者自我感觉心下，胃上脘充塞了东西，很胀，腹诊按起来心下稍有抵抗感，隐隐作痛。中医诊断为心下痞。患者腹部有咕噜咕噜的振水音，舌质稍红紫，舌中白腻。病因考虑为胃气虚弱后，导致的心下生饮，痰湿内阻，气滞血瘀。治法为鼓舞胃气，祛痰化饮，凉血效瘀。

 

一诊方药：姜半夏10g 、黄芩10g、 生姜10g、甘草10g、大枣12枚 、北沙参12g 、木香10g、 山药15g、蒲公英10g 、赤芍10g 、枳实6g。中药三剂，水2000毫升，熬至600毫升，分二次，饭前40分钟服用。

 

半夏化痰除饮，生姜除饮的同时，兼鼓舞胃气；甘草，益胃气、滋胃阴，大枣补中益气，山药补脾养胃；北沙参益胃生津；黄芩清热除痞，蒲公英清热化瘀，赤芍凉血除痹；木香，枳实行气止痛。患者服药三天后，告诉我，胃胀、反酸明显缓解，食欲也提高了。

 

二诊方药：姜半夏5g 、莲子10g、 黄芩10g、 生姜10g、甘草10g、 大枣12枚 、北沙参12g、 木香10g、山药15g、 蒲公英10g 、赤芍10g 、枳实6g。中药5付，煎法同第一剂。5天后，患者反馈，反酸，胀气基本缓解了，未有其他不适。

 

一般来说，很多中医医案这个时候就结束了，患者的问题得到了解决，医师们又多了一例成功的病例。可是事实真的有这样简单吗？

 

减药量后，反弹了！

三诊：因为患者效果明显，于是我让他把药减到5味：山药，蒲公英，木香，大枣，生姜，同时配合服用乳酸菌素。患者服用1周后，感觉胃部复又胀气。我又在第一剂方的基础上根据他的症候加减了一下，他服用了1周，效果没有第一、二剂药那么理想了。就这样，治疗陷入了困境。

 

我个人认为，由于回访手段缺失，很多中医医案是不完整的，没有涉及患者停药或减药后的情况。我开始思考，减药后如何维持疗效呢，或者中医也需要像西医一样叮嘱患者长期服药吗？

 

当然对于反流性胃炎，西医的指南确是建议使用PPI,铝碳酸镁，促胃动力药长程，最低剂量，维持治疗的，若中医也需如此，那么就需要和西药做对比，看谁的副作用更少，疗效更稳定。这是一个值得思考的问题。

食药结合

四诊：我改变了治疗思路，建议患者采购贵州山区的特有的菜肴夜寒苏（像切姜一样一次二、三片），臭牡丹（一次十克），配合山药，大枣，橘子皮（一次一个橘子的皮）长期熬水服用，或者与骨头、肉一起煮菜，用食疗的办法改善患者的症状。

 

夜寒苏，辛，温，为姜科植物姜花的根茎，又叫姜藕，路边姜，香花，它和生姜一样有鼓舞胃气的作用，但是药性比生姜还要温和。贵州人喜欢用它来炖肉服用，有祛风散寒，健脾温中，补虚的效果。

 

 

臭牡丹，苦，温，为马鞭草科植物臭牡丹的根，又叫大红花，短脚桐，有活血散瘀，消肿止痛，祛风平肝的疗效。在贵州，小时候，父母喜欢用它炖骨头给我们吃，我特别喜欢吃它根根的皮，非常好吃。两种本草，都是贵州人过端午节时，饭桌上常见的山珍，贵州人非常喜欢的菜肴。

 

五诊：经回访，患者仍在使用上面的食疗疗法，胃胀胃痛减轻很多，每个月仅有二天出现胃胀。

 

六诊：患者感冒，出现咳嗽，扁桃体肿大等症状，感冒痊愈后，复又出现腹胀。舌诊：舌红苔薄黄。

 

嘱咐患者在上面食疗的小方中，去掉夜寒苏，加蒲公英，几天后经随访，患者腹胀缓解了。叮嘱患者根据自己舌苔和身体寒热的变化，选择配伍温性的夜寒苏或凉性的蒲公英。

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枸橼酸莫沙必利片是一种消化道促动力剂，能够增加胃肠道运动，缩短胃肠道的滞留时间，促进食物的消化和排泄，主要用于缓解功能性消化不良、胃食管反流性疾病、糖尿病性胃轻瘫、胃切除患者的胃功能障碍等症状。同时，枸橼酸莫沙必利片也可以用于缓解胃痛、胃胀、早饱等消化道症状，以及缓解胃酸逆流、食欲不振、便秘等症状。

枸橼酸莫沙必利片可能会有一些副作用。常见的不良反应包括腹泻、腹痛、口干、皮疹、头晕、头痛和疲劳等。此外，有些患者可能会出现肝功能异常，例如谷氨酸草酰乙酸转氨酶和谷氨酸丙酮酸转氨酶升高，甚至出现肝肾功能受损。

需要注意的是，服用枸橼酸莫沙必利片时应该严格遵照医嘱，不要私自增减剂量或者改变用药时间。如果出现任何不适症状或者问题，应该及时咨询医生或者停药就医。同时，不要与抗胆碱药物同时使用，否则可能会降低药效。

胃食管反流患者可以吃燕麦片，不过要注意控制量。胃食管反流是消化内科常见的疾病，通常和抗反流结构和功能受损以及食管清除作用降低和食管黏膜抵御能力降低等原因有关，典型症状为胃部烧灼感和反流。胃食管反流患者通常可以吃燕麦片，适当吃些不会对疾病造成不良影响，而且燕麦片还有丰富的膳食纤维，可以促进胃肠道蠕动，有助于排便，能够避免便秘以及腹内压增高。但吃麦片要控制量，如果过多食用，容易增加消化道负担，导致身体不适，从而影响疾病恢复。胃食管反流患者饮食以清淡为主，而且要避免吃酸性的以及过于油腻的食物，也要戒烟戒酒。同时要积极控制体重，以免肥胖导致氟利亚增高。胃食管反流患者也需要积极到医院就医，遵医嘱进行规范的治疗，以免影响健康。

“大夫，我的牙齿有时候会一块块的崩掉，但我也没吃太硬的东西啊”，这是来自一位23岁的大学生小潘就诊时提出的疑问，看的出来这位瘦瘦的小伙子为自己的牙齿情况感到很苦恼。当他张开嘴的一瞬间，我也确实开始为他担忧，这不应该是一位23岁年轻人的牙齿。

 

经过仔细询问，得知173cm的他原来是个近200斤的重量级人物 ，后来节食减肥导致厌食，紧随其后的是胃食管反流症，其中很重要的一个表现就是胃酸反流至口腔当中。

 

 

“反酸”是我们生活中经常遇到的问题，那么“反酸”反的是什么呢？是胃酸，也就是胃液中的分泌盐酸。

 

当食物进入胃中时，胃酸即开始分泌。正常情况下，它帮助食物消化，并且具有杀菌作用，可以快速杀灭食物中的很多细菌，保护我们的身体健康。但因胃酸的PH值可达0.9-1.8之间，当其与牙齿接触后，便会发生一系列反应。

 

牙齿分为牙釉质、牙本质、牙髓及牙骨质。其中牙釉质是暴露在口腔当中的矿化程度高、硬度最强的部分，主要成分是碳酸钙等无机物，当胃酸长期存在于牙齿表面时，酸性成分与牙釉质中的无机物反应，导致其脱矿腐蚀。

 

我们再仔细看一下小潘的牙齿，可以发现，无论上牙下牙，还是前牙后牙，切端及合面均严重缺损，呈不规则锯齿状，已经失去牙齿原有的正常形态，牙齿高度降低，并且可以在牙齿颈部仅贴牙龈缘的地方看到明显的凹槽，即楔状缺损。在给小潘同学磨除牙齿的时候明显感觉到牙釉质硬度不够，当硬度降低，脆性增加时，就不难解释为什么牙齿会一块块崩掉了。

 

我们分析原因虽不排除先天牙齿矿化问题，但认为主要是胃酸反流导致。小潘本人的感受是十分痛苦的，不仅美观受到极大影响，日常生活中进食冷热酸甜时，也会出现明显的酸痛感，甚至为此产生了很大的焦虑等精神压力。

 

小潘同学为朋友们敲响了警钟，当出现胃酸反流时，应及时就诊，改善消化系统情况，同时注意检查牙齿，如果已经出现牙齿腐蚀缺损，就要选择适当的方法进行治疗。希望大家能够重视起反酸的问题，不要等到牙齿块块崩脱、离你而去，才意识到问题的严重性。

 

 

 

审核专家：马莉莉 中国牙病防治基金会副秘书长 北京大学口腔医院副主任医师

内审号：PM-CN-SENO-22-00153

胆汁反流性胃炎患者会有腹痛腹胀、恶心呕吐等症状，可以选择药物治疗、手术治疗缓解。

1.症状

（1）腹痛腹胀：疼痛会以中上腹部疼痛为主，表现为胃部的烧灼感、无规律性。伴有食管反流者食管会有吞咽不适和吞咽时梗阻感。腹胀主要是由消化不良或胃排空障碍所引起，表现为腹部的饱胀感，或有饥饿感但进食不久后就有饱感。

（2）恶心呕吐：呕吐物中会有黄绿色的胆汁，是胆汁反流性胃炎的特异性症状。呕吐一般发生在晚间或者半夜，呕吐物可含少量食物和血液。

2.治疗

（1）药物治疗：可以选择多潘立酮、奥美拉唑、硫糖铝等促胃动力、抑制胃酸、保护胃黏膜药物治疗。如有幽门螺旋杆菌感染，还需要给予根治幽门螺杆菌治疗缓解。

（2）手术治疗：症状严重且药物治疗无效的患者，则可以配合医生选择手术治疗，比如腹腔镜胃底折叠术等，可以将胃部包裹部分食管，通过胃内压对食管增加压力，这样一来食物很难从胃反流到食管，从而达到治疗目的。

建议患者应结合自身情况，必要时前往正规医院就诊，在专业医生的指导下进行检查和治疗。上述用药需遵医嘱使用，不可私自用药。

作者 | 崔强
文章首发于 | 胃的那些事儿微博

 

 

有胃食管反流的患者都知道这个病呢有很多的并发症，比如这个咳嗽，哮喘，高血压等，

 

您知道胃食管反流还会有鼻炎的这个并发症吗？

 

鼻炎是非常难受的，它是一个鼻腔粘膜的炎症，主要的症状呢就是会鼻塞，外部环境刺激的时候会鼻痒打喷嚏，流鼻涕等等。那么这种鼻腔粘膜的炎症怎么会和胃食管反流有关系呢，下面就给大家简单的解释一下原因。

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我们说咳嗽，哮喘这些并发症是因为反流物进到了器官和肺，由于胃内容物的刺激性导致了咳嗽与哮喘的发生，鼻炎的发生原因其实和这差不多，也是胃食管反流的胃内容物反流到鼻腔，胃内容物的刺激性对于鼻粘膜来说是毫无防备的，就会造成鼻粘膜的炎症。

 

胃内容物反流到鼻粘膜是一种什么样的感觉？

 

大家应该有过呕吐的时候吧，有的人呕吐物会通过鼻腔出来，虽然有些恶心但是这种情况是存在的，说这个情况就是为了让大家知道我们的食管离鼻腔粘膜很近的。

 

所以胃内容物反流到鼻粘膜这种情况是有的，刺激到鼻粘膜之后有了炎症就是鼻炎了，鼻粘膜损伤会让我们的鼻子对一些刺激性的气体感觉非常敏感，打喷嚏流鼻涕。

 

 

那么既然是由于胃食管反流引起的鼻炎并发症，在治疗的时候也是要先以胃食管反流为主，治疗鼻炎为辅，胃食管反流的症状缓解鼻炎的治疗也会更快。

 

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胆汁反流性胃炎伴口臭，主要是反流的胆汁引起的。可以使用一般治疗，奥美拉唑等药物治疗，必要时手术治疗。

1.一般诊疗：出现口臭需要避免胃食管反流的诱发因素，避免吸烟酗酒，暴饮暴食，浓茶咖啡以及高脂饮食等加重胃食管反流的因素。

2.药物治疗：胃食管反流的药物治疗主要是包括枸橼酸铋钾等胃粘膜保护剂，以及多潘立酮等促胃动力药。奥美拉唑等抑酸剂有利于胃黏膜的恢复。

3.手术治疗：严重的胆汁反流性胃炎的患者可以选择手术治疗。

胆汁反流性胃炎伴口臭，还有其他的治疗方法，比如中医治疗，建议患者及时就医，科学评估，采取有效的治疗方法治疗疾病。以上用药遵医嘱。

胃食管反流病属于临床的常见病种，其导致的咽喉部的症状也是非常常见的。但是当我们出现这种情况的时候，我们应该怎么处理呢？

 

胃食管反流病主要是因为食管下括约肌的松弛，导致上下的压力差变小，即食管下段和我们的贲门部（胃的上部）的压力差减小，那么一来，胃或者是十二指肠里头的食物、酸碱物质都可以通过食管到达咽喉，特别是现代医学研究表明本病和情志心理因素关系很大。

 

 

针对这样的病因机制，首先我们要考虑抑酸，通过抑酸药物的使用以减少酸性物质对于咽喉部的刺激、减少炎症反应的发生，从而减轻症状。

 

目前可以使用的抑酸药物有：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂，临床应用比较多的是后者，也就是拉唑类的药物，常用的有奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑（艾司奥美拉唑镁）等，但到底是用哪种抑酸药物还要根据个人情况具体分析。

 

其次，应考虑应用促胃肠动力药物，最常听说的促胃肠动力药就是广告里面风靡一时的多潘立酮（吗丁啉），而现在多潘立酮已经逐渐被莫沙必利所取代，因为从大量临床试验来看，莫沙必利在减轻胃肠道反应、改善胃肠道症状方面大大优于多潘立酮，且多潘立酮有致心律失常副作用，因此临床以莫沙必利应用较多。

 

应用促动力药物的初衷在于增强胃肠动力，加快胃排空的能力，另一方面有能使消化道蠕动能力增强，达到加快清除反流物的效果。反流物少了，不仅减少了刺激物到咽喉部的频率，也减少了刺激性，咽喉部的症状就会减轻很多。

 

 

此外，物理性抗反流亦不可忽视。胃食管反流病患者餐后不宜立即卧床休息，应该多多走动，适当的走动可以帮助消化，增加胃排空。反流病常常在夜间反流，所以晚餐应该安排在夜间睡觉前2小时，每顿饭不应食用过饱，吃饭过饱会把胃和食管撑开，加重反流。

 

防治胃食管反流病最主要的措施还在于提高床头，提高15-500px左右。很多门诊上的患者会将提高床头误以为是提高枕头，这是两个概念。提高枕头会引发颈椎不适，更加影响睡眠，而提高床头就是像医院里面能够摇动的床，床头是可以摇起来的，这样一来，夜间休息反流的机会就减少了，同样的，咽部刺激也就相对应的少了。

 

最后，手术亦可治疗反流病。手术抗反流病包括多类型术式的胃底折叠术，通过贴补片增加食管下段的压力从而抗反流的目的，所以很多食管部很难的问题，诸如食管裂孔疝之类的疾病就特别需要手术作为治疗选择。

 

总的来说，为了消除胃食管反流病的咽喉症状，就必须从反流病的根源入手，这样达到才能事半功倍的效果。

出现饮酒后吐黄胆水的现象可能是胃肠蠕动亢进或胆汁反流性胃炎等因素所致。

1.胃肠蠕动亢进：由于大量摄入的酒精会对胃黏膜产生强烈刺激，致使胃肠蠕动亢进，引起剧烈呕吐而可能会出现呕吐、吐黄胆水的现象。

2.胆汁反流性胃炎：若机体本身存在胆汁反流性胃炎，且饮用大量酒品而致使胆汁自十二指肠反流入胃而引起的胃黏膜损伤，从而可能会出现饮酒后吐黄胆水、腹胀及恶心等症状。

若出现上述症状，建议选择适当的醒酒方式并减少或禁酒。长期饮酒可有损肝脏，致使诱发酒精性脂肪肝、肝性恶化等。

宝宝消化不良总是胃食管反流通常可以采取饮食调理、调整体位、药物治疗、手术治疗等治疗方法。1.饮食调理：平时每顿不宜吃过多，可少量多餐，进食速度不宜过快，以免影响胃部。食用高蛋白食物如生蚝、虾、鱼类等应避免油腻、辛辣食物，容易刺激胃部，不利于消化吸收食物。2.调整体位：喂完奶后，将婴儿竖立抱起持续半小时以上；婴儿体位在平躺时，采取前倾俯卧30°，对于改善婴儿胃食管反流有一定作用。3.药物治疗：治疗用药包括胃蛋白酶颗粒、枯草杆菌二联活菌、复方胰酶散等，有利于减轻胃食管反流情况。4.手术治疗：如果通过上述方式仍无法缓解，或者发生严重并发症，则考虑采取外科手术治疗，有利于缓解婴儿胃食管反流。因此，宝宝消化不良总是胃食管反流，应及时就医诊治，以免耽误病情。