乙肝五项，听起来是有点陌生，大家不要想的那么复杂，实质上就是乙肝“两对半”检查单怎么看！

 

 

我教大家一个不用三分钟时间就可以看明白的办法：先附上一张我做的图（注意：编号）

 

 

看结果之前，告诉大家一个不变得规律： 就是目前基本上所有的医院检验报告单中乙肝两对半的项目顺序都是如图一样的，这点大家可以对比，不管你在哪个医院做的乙肝两对半，基本上项目顺序不变 ！

下面教大家具体怎么看：

第一，其他不管，首先看第2项，只要是第2项阳性（+），就是有保护性抗体，即我们平时说的有抗体，可以避免乙肝病毒的全称，是一个最好最理想的检验结果；

 

 

第二，第2项没抗体，接着看第1项，如第1项也没有出现阳性（+），大家也可以放心，你并没有感染乙肝病毒，因为第1项是感染乙肝的特异性标志。但只要第1项呈现阳性（+），那么就可以确诊你已被乙肝病毒急性感染；

 

 

第三，看到第1项出现阳性（+），接着看第3项和第5项，如果都是阳性（+），那么确诊为“大三阳”；如果只是第5项阳性（+），第3项还是阴性（-），即是：小二阳；

 

 

第四，如果看到的是第1、4、5项阳性，那么可确诊为“小三阳”；

 

 

第五，如果是除以上类型结果外，检验单出现其他结果（比如4,5阳性），都基本上问题不大，只要是第1和第2项同时没有阳性，都应该考虑补种乙肝疫苗！

 

 

最后再注意两点：

• 不管是小三阳还是大三阳，或者说小二阳，这个乙肝两对半结果只能提示你感染了乙肝病毒，但不能诊断你为乙肝肝炎患者，要进一步确诊是否是肝炎，必须进一步看肝功能检查结果是否有转氨酶的升高；
• 这个结果更不能当做乙肝治疗的任何依据，乙肝需不需要治疗，主要看两点：一是是否有肝脏炎症损伤，即酶学指标升高；二是看乙肝病毒量大小。

丙酚替诺福韦（TAF）作为强效低耐药的核苷酸类似物药物，在慢性乙型肝炎（CHB）中的治疗价值已得到高度认可，但随着抗病毒治疗效果的改善，CHB治疗中也出现了一些需要应对的新问题，如对慢性非传染性疾病较多的老年患者、肝/肾功能损伤患者等群体，抗病毒方案的选择就需要细化。近年来多项临床研究已显示，TAF用于CHB多种不同患者人群有着良好的有效性和安全性^[1-2]，而各种真实世界研究进一步证实了TAF的治疗价值，本文将对多项相关研究进行解读。

 

低病毒血症患者改用TAF，可改善病毒学应答状况

 

对经治且存在低病毒血症（LLV，美国AASLD指南定义为HBVDNA20～2000IU/mL^[3]）的患者，换用TAF治疗有望提升完全病毒学应答（CVR）比例。如日本多中心、回顾性KULDS研究，共入组313例≥20岁，治疗至少2年的经治CHB患者，其中191例接受恩替卡韦（ETV）治疗，122例接受其他核苷（酸）类似物（NA）联合治疗治疗。

 

研究评估患者换用TAF治疗48周时的疗效及肾脏安全性，其中ETV经治患者基线有34例LLV患者，换用TAF治疗48周后33例达到CVR（HBVDNA≤20IU/mL），比例高达97.1%；基于TDF或ADV的NA联合治疗组基线有9例LLV患者，换用TAF治疗后也有7例达到CVR^[4]。

 

我国学者开展的一项前瞻性、单中心真实世界研究^[5]，共入组211例ETV单药治疗≥48周后为LLV的CHB患者，按患者意愿继续ETV单药治疗（109例）或换用TAF（102例），评价治疗24周时的CVR（HBVDNA<20IU/mL）比例，次要终点包括HBVDNA下降程度及ALT复常率，安全性终点包括治疗不良事件、肾功能变化等，其中150例患者纳入倾向性评分匹配（PSM）队列，继续ETV治疗和换用TAF的患者各有75例，组间基线特征整体相近。

 

不论是在PSM队列还是在原始队列（RAW队列）中，治疗12、24周时换用TAF组患者的CVR比例（见图1）均显著高于ETV单药治疗组；治疗24周时在PSM队列中，换用TAF患者HBVDNA定量平均降幅为1.99log10IU/ml，显著高于ETV组的0.76log10IU/ml（p=0.002），RAW队列中降幅则分别为2.2log10IU/ml和0.74log10IU/ml，TAF组降幅仍显著更高（p<0.001）。

图1两组LLV患者CVR情况比较

按中心实验室标准或2018年AASLD标准评价的ALT复常率，至24周时不论是PSM队列还是RAW队列，TAF组均显著高于ETV组（见图2，12周时PSM队列TAF组的ALT复常率数值上更高，但差异尚未达到统计学显著性），但无论在PSM或RAW队列中，两组患者HBeAg转阴率/血清转换率、qHBsAg变化等HBV生物标志物变化，肝硬度测量等无创性肝纤维化测量结果均无显著差异。

 

图2两组患者ALT复常率比较

安全性终点方面数据显示，换用TAF组与继续ETV单药治疗耐受性均较好，两组不良事件、严重不良事件和实验室指标异常的发生率相似，且绝大部分不良事件均为轻中度，在整个随访期间两组均无患者因不良事件而停药，PSM队列中治疗24周时，两组平均估算肾小球滤过率（eGFR）下降程度无显著差异（1.1%/1.5%，p=0.707）。这项研究数据为ETV治疗后出现LLV的患者，换用TAF治疗提供了疗效和安全性证据。

 

其它NA应答不佳患者，换用TAF可实现良好病毒学应答

 

虽然近年来在CHB抗病毒治疗中，TAF等高耐药屏障药物已经成为主要选择，但我国曾广泛应用LAM等低耐药屏障药物，多项HBV耐药监测研究显示，我国经治CHB患者中约40%存在耐药相关突变，其中LAM耐药相关位点最为常见^[6-7]，且ETV与LAM等药物存在交叉耐药。而目前尚未发现TAF存在与其它NAs的交叉耐药，因此对存在LAM、ETV等药物耐药位点，其它NAs治疗应答不佳的患者，使用TAF可能是较好的治疗选择。

 

2020年AASLD年会上发表的一项日本前瞻性真实世界研究^[8]，共纳入38例其它NAs应答不佳（定义为病毒学突破，即HBVDNA相对最低值上升≥1log10IU/mL和/或NAs经治超过1年HBVDNA仍≥2log10IU/ml，维持不完全病毒学抑制）的CHB患者，评估换用TAF治疗1年后的病毒学应答（HBVDNA<10IU/mL）情况，并根据患者基因型耐药位点，对疗效进行分层分析。

 

7例此前接受过TDF治疗的患者，仅2例（28.6%）接受TAF治疗后达到病毒学应答；31例此前治疗方案不含TDF的患者，换用TAF治疗后25例（80.6%）达到病毒学应答（p=0.014），根据耐药位点进行的分层分析如图[YL27]3所示，基线高HBVDNA[YL28][V29]水平（≥4.3log10IU/ml）且[YL30]HBeAg阳性和对TDF应答不佳，[YL31]与换用TAF治疗病毒学应答比例较低有关。因此对其它NAs应答不佳，尤其是LAM/ETV耐药的难治患者，换用TAF可取得良好的病毒学应答。

图3其它NAs应答不佳患者换用TAF治疗后的病毒学应答情况

经治患者换用TAF，短期和长期数据均提示肾脏安全性改善

上文列举的多项经治CHB患者换用TAF真实世界研究，大多对eGFR等肾功能指标进行过分析，评价TAF治疗的肾脏安全性，还有一些真实世界研究则专门从这一角度出发，评价CHB患者换用TAF后，肾功能指标、近端肾小管标志物的变化情况。

 

例如一项入组72例TDF经治CHB患者的单中心、前瞻性真实世界研究显示，患者换用TAF治疗24周后，近端肾小管标志物水平即显著下降，β2M:Cr比值从基线时的1.5降至1.1（p<0.01）、视黄醇结合蛋白（RBP）:Cr比值从基线时的1.7降至1.4（P<0.01）^[9]，治疗72周时两种标志物仍维持较基线时显著下降的状态（P<0.01），且仅有两例CKD2期患者进展至3期，提示患者整体肾功能维持较好^[10]。

 

一项加拿大真实世界研究^[11]共纳入176例基线eGFR为60-90mL/min/1.73㎡，即已存在轻度肾功能损伤，且使用TAF治疗的CHB患者，其中126例（73%）为TDF换用TAF，43例（25%）为其它NAs换用TAF，其余为初治CHB患者，随访评估TAF治疗期间（最长随访160周）的肾功能指标变化情况。

 

研究数据显示，患者此前在TDF治疗期间，eGFR每月平均下降0.18mL/min/1.73㎡（p=0.008），但换用TAF治疗后，eGFR指标维持稳定（±0.00mL/min/1.73㎡，p=0.02，见图13），血磷也有改善趋势（TAF治疗后上升1.0log10IU/mL，p=0.2），提示从TDF换用TAF后患者肾功能指标有改善趋势。

 

图4患者换用TAF前后的eGFR指标变化情况

2020年AASLD年会上一项意大利前瞻性、真实世界研究^[12]，评价了从TDF±ADV换用TAF治疗后，患者近端肾小管标志物的早期变化，研究共入组146例TDF经治CHB患者，基线特征如表1所示，患者主要因符合2017年EASL指南中年龄或骨肾风险标准而换用TAF治疗。

表1患者基线特征情况

 

患者换用TAF治疗6个月时，病毒学应答率维持稳定，ALT无明显变化，无患者因治疗不良事件停药。换用TAF治疗2个月后，患者β2M:Cr由基线时的658mg/g降至433mg/g，治疗6个月时进一步降至315mg/g；77例基线β2M:Cr异常患者中，24例在6个月时复常；此外患者尿蛋白/肌酐比（UPCR）整体明显下降，MDRD公式估算的eGFR维持稳定，提示换用TAF后肾功能保持良好，换用TAF能快速改善近端肾小管功能（见表2）。

表2患者病毒学与生化特征指标变化情况

换用TAF治疗对血脂影响小，合并糖尿病的患者用药安全性良好

在TAF的关键临床研究108/110中，患者由TDF转换为TAF治疗时，会出现总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等血脂指标的小幅上升^[13]，但有研究认为其原因是TDF治疗导致的血脂下降，并不能认为TAF有“升高患者血脂”，甚至增加心血管风险的作用^[14]。

 

2021年亚太肝病研究学会（APASL）年会上，两项来自中国的真实世界研究提供了TAF治疗对CHB患者血脂水平影响的最新数据，第一项单中心、回顾性队列研究[15]共纳入499例ETV单药治疗≥12个月，且应答不佳（定义为HBVDNA水平30-2000IU/mL）的CHB患者，其中104例换用TAF治疗，剩余患者继续使用ETV，两组患者除年龄外的基线特征无显著差异，研究评价治疗24周时治疗的病毒学、生化学应答和患者血脂变化情况。

 

由ETV转换为TAF治疗24周后，79.4%患者达到病毒学应答（HBVDNA<30IU/mL），显著优于继续使用ETV组的9.1%（p<0.001）；TAF治疗组24周时ALT正常（<40U/L）比例为92.6%，显著优于ETV组的80.6%（p=0.014），提示换用TAF后治疗生化学应答有所改善。而对换用TAF治疗组中31例患者进行的血脂水平分析显示，治疗24周时患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平较基线时无显著变化（见表3）。

表3ETV治疗应答不佳患者换用TAF后血脂变化

另一项我国单中心真实世界研究^[16]，则评价了TAF用于合并糖尿病CHB患者的血脂水平变化情况，入组的34例患者中有28例为其它NA经治患者。换用TAF治疗24周时的血脂指标显示，患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平及TC/HDL比值较基线时无显著变化（见表4），且初治CHB患者、由TDF换用TAF患者、由ETV换用TAF患者亚组结论与整体人群相似。此研究结果显示TAF用于慢性肾脏病风险相对较高的糖尿病患者，不会显著影响血脂水平。

表4TAF治疗合并糖尿病CHB患者24周时的血脂变化

结语

 

用于LLV患者、其它NAs应答不佳患者等临床情况状况各异的人群时，TAF治疗都体现了良好的抗病毒效果和肾脏安全性，这为TAF成为多种不同患者人群的优选治疗方案提供了重要依据，对临床实践也有很大的参考意义。未来随着TAF治疗的数据和经验不断积累，还会有更多真实世界研究提供更全面、细致的信息，更好地指导TAF的临床应用。

 

参考文献：

1.JanssenHLA,etal.EASL2021,AbstractPO-2395.

2.LimYS,etal.EASL2021,AbstractPO-2338.

3.TerraultNA,LokASF,McMahonBJ,etal.Updateonprevention,diagnosis,andtreatmentofchronichepatitisB:AASLD2018hepatitisBguidance[J].Hepatology,2018,67(4):1560-1599.

4.OgawaE,NomuraH,NakamutaM,etal.Tenofoviralafenamideafterswitchingfromentecavirornucleos(t)idecombinationtherapyforpatientswithchronichepatitisB[J].LiverInternational,2020,40(7):1578-1589.

5.LiZB,LiL,NiuXX,etal.SwitchingfromentecavirtotenofoviralafenamideforchronichepatitisBpatientswithlow‐levelviraemia[J].LiverInternational,2021,41(6):1254-1264.

6.LiX,LiuY,XinS,etal.Comparisonofdetectionrateandmutationalpatternofdrug-resistantmutationsbetweenalargecohortofgenotypeBandgenotypeChepatitisBvirus-infectedpatientsinNorthChina[J].MicrobialDrugResistance,2017,23(4):516-522.

7.GuoX,WuJ,WeiF,etal.TrendsinhepatitisBvirusresistancetonucleoside/nucleotideanaloguesinNorthChinafrom2009–2016:aretrospectivestudy[J].InternationalJournalofAntimicrobialAgents,2018,52(2):201-209.

8.HosakaT,etal.AASLD2020,Abstract817.

9.FongTL,etal.DDW2018,AbstractSa1499.

10.LeeBT,ChangM,LimC,etal.Boneandrenalsafetyprofileat72weeksafterswitchingtotenofoviralafenamideinchronichepatitisBpatients[J].JGHOpen,2021,5(2):258-263.

11.FaragMS,FungS,TamE,etal.EffectivenessandRenalSafetyofTenofovirAlafenamideFumarateamongChronicHepatitisBPatients:Real‐WorldStudy[J].JournalofViralHepatitis,2021,28(6):942-950.

12.LoglioA,etal.AASLD2020.Abstract791.

13.AgarwalK,BrunettoM,SetoWK,etal.96weekstreatmentoftenofoviralafenamidevs.tenofovirdisoproxilfumarateforhepatitisBvirusinfection[J].JournalofHepatology,2018,68(4):672-681.

14.TaramassoL,DiBiagioA,RiccardiN,etal.Lipidprofilechangingsafterswitchingfromrilpivirine/tenofovirdisoproxilfumarate/emtricitabinetorilpivirine/tenofoviralafenamide/emtricitabine:Differenteffectsinpatientswithorwithoutbaselinehypercholesterolemia[J].PloSOne,2019,14(10):e0223181.

15.Yanetal.APASL2021,PosterH-36.

16.ZhaoJ,etal.APASL2021,PosterH-2.

 

丙酚替诺福韦（TAF）作为强效低耐药的核苷酸类似物药物 ，在慢性乙型肝炎（CHB）中的治疗价值已得到高度认可，但随着抗病毒治疗效果的改善，CHB治疗中也出现了一些需要应对的新问题，如对慢性非传染性疾病较多的老年患者、肝/肾功能损伤患者等群体，抗病毒方案的选择就需要细化。近年来多项临床研究已显示，TAF用于CHB多种不同患者人群有着良好的有效性和安全性^[1-2]，而各种真实世界研究进一步证实了TAF的治疗价值，本文将对多项相关研究进行解读。

低病毒血症患者改用TAF，可改善病毒学应答状况

对经治且存在低病毒血症（LLV，美国AASLD指南定义为HBV DNA20～2000 IU/mL^[3]）的患者，换用TAF治疗有望提升完全病毒学应答（CVR）比例。如日本多中心、回顾性KULDS研究，共入组313例≥20岁，治疗至少2年的经治CHB患者，其中191例接受恩替卡韦（ETV）治疗，122例接受其他核苷（酸）类似物（NA）联合治疗治疗。

 

研究评估患者换用TAF治疗48周时的疗效及肾脏安全性，其中ETV经治患者基线有34例LLV患者，换用TAF治疗48周后33例达到CVR（HBV DNA≤20 IU/mL），比例高达97.1%；基于TDF或ADV的NA联合治疗组基线有9例LLV患者，换用TAF治疗后也有7例达到CVR^[4]。

我国学者开展的一项前瞻性、单中心真实世界研究^[5]，共入组211例ETV单药治疗≥48周后为LLV的CHB患者，按患者意愿继续ETV单药治疗（109例）或换用TAF（102例），评价治疗24周时的CVR（HBV DNA <20 IU/mL）比例，次要终点包括HBV DNA下降程度及ALT 复常率，安全性终点包括治疗不良事件、肾功能变化等，其中150例患者纳入倾向性评分匹配（PSM）队列，继续ETV治疗和换用TAF的患者各有75例，组间基线特征整体相近。

不论是在PSM队列还是在原始队列（RAW队列）中，治疗12、24周时换用TAF组患者的CVR比例（见图1）均显著高于ETV单药治疗组；治疗24周时在PSM队列中，换用TAF患者HBV DNA定量平均降幅为1.99 log10 IU/ml，显著高于ETV组的0.76 log10 IU/ml（p=0.002），RAW队列中降幅则分别为2.2 log10 IU/ml和0.74 log10 IU/ml，TAF组降幅仍显著更高（p<0.001）。

图1 两组LLV患者CVR情况比较

按中心实验室标准或2018年AASLD标准评价的ALT复常率，至24周时不论是PSM队列还是RAW队列，TAF组均显著高于ETV组（见图2，12周时PSM队列TAF组的ALT复常率数值上更高，但差异尚未达到统计学显著性），但无论在PSM或RAW队列中，两组患者HBeAg转阴率/血清转换率、qHBsAg变化等HBV生物标志物变化，肝硬度测量等无创性肝纤维化测量结果均无显著差异。

图2 两组患者ALT复常率比较

安全性终点方面数据显示，换用TAF组与继续ETV单药治疗耐受性均较好，两组不良事件、严重不良事件和实验室指标异常的发生率相似，且绝大部分不良事件均为轻中度，在整个随访期间两组均无患者因不良事件而停药，PSM队列中治疗24周时，两组平均估算肾小球滤过率（eGFR）下降程度无显著差异（1.1%/1.5%，p=0.707）。这项研究数据为ETV治疗后出现LLV的患者，换用TAF治疗提供了疗效和安全性证据。

其它NA应答不佳患者 ，换用TAF可实现良好病毒学应答

虽然近年来在CHB抗病毒治疗中，TAF等高耐药屏障药物已经成为主要选择，但我国曾广泛应用LAM等低耐药屏障药物，多项HBV耐药监测研究显示，我国经治CHB患者中约40%存在耐药相关突变，其中LAM耐药相关位点最为常见^[6-7]，且ETV与LAM等药物存在交叉耐药。而目前尚未发现TAF存在与其它NAs的交叉耐药，因此对存在LAM、ETV等药物耐药位点，其它NAs治疗应答不佳的患者，使用TAF可能是较好的治疗选择。

 

2020年AASLD年会上发表的一项日本前瞻性真实世界研究^[8]，共纳入38例其它NAs应答不佳（定义为病毒学突破，即HBV DNA相对最低值上升≥1 log10 IU/mL和/或NAs经治超过1年HBV DNA仍≥2 log10 IU/ml，维持不完全病毒学抑制）的CHB患者，评估换用TAF治疗1年后的病毒学应答（HBV DNA <10 IU/mL）情况，并根据患者基因型耐药位点，对疗效进行分层分析。

7例此前接受过TDF治疗的患者，仅2例（28.6%）接受TAF治疗后达到病毒学应答；31例此前治疗方案不含TDF的患者，换用TAF治疗后25例（80.6%）达到病毒学应答（p=0.014），根据耐药位点进行的分层分析如图[YL27] 3所示，基线高HBV DNA[YL28] [V29] 水平（≥4.3 log10 IU/ml）且[YL30] HBeAg阳性和对TDF应答不佳，[YL31] 与换用TAF治疗病毒学应答比例较低有关。因此对其它NAs应答不佳，尤其是LAM/ETV耐药的难治患者，换用TAF可取得良好的病毒学应答。

图3 其它NAs应答不佳患者换用TAF治疗后的病毒学应答情况

经治患者换用TAF，短期和长期数据均提示肾脏安全性改善

上文列举的多项经治CHB患者换用TAF真实世界研究，大多对eGFR等肾功能指标进行过分析，评价TAF治疗的肾脏安全性，还有一些真实世界研究则专门从这一角度出发，评价CHB患者换用TAF后，肾功能指标、近端肾小管标志物的变化情况。

例如一项入组72例TDF经治CHB患者的单中心、前瞻性真实世界研究显示，患者换用TAF治疗24周后，近端肾小管标志物水平即显著下降，β2M:Cr比值从基线时的1.5降至1.1（p<0.01）、视黄醇结合蛋白（RBP）:Cr比值从基线时的1.7降至1.4（P<0.01）^[9]，治疗72周时两种标志物仍维持较基线时显著下降的状态（P<0.01），且仅有两例CKD2期患者进展至3期，提示患者整体肾功能维持较好^[10]。

一项加拿大真实世界研究^[11]共纳入176例基线eGFR为60-90 mL/min/1.73㎡，即已存在轻度肾功能损伤，且使用TAF治疗的CHB患者，其中126例（73%）为TDF换用TAF，43例（25%）为其它NAs换用TAF，其余为初治CHB患者 ，随访评估TAF治疗期间（最长随访160周）的肾功能指标变化情况。

 

研究数据显示，患者此前在TDF治疗期间，eGFR每月平均下降0.18 mL/min/1.73㎡（p=0.008），但换用TAF治疗后 ，eGFR指标维持稳定（±0.00 mL/min/1.73㎡，p=0.02，见图13），血磷也有改善趋势（TAF治疗后上升1.0 log10 IU/mL，p=0.2），提示从TDF换用TAF后患者肾功能指标有改善趋势。

图4 患者换用TAF前后的eGFR指标变化情况

2020年AASLD年会上一项意大利前瞻性、真实世界研究^[12]，评价了从TDF±ADV换用TAF治疗后，患者近端肾小管标志物的早期变化，研究共入组146例TDF经治CHB患者 ，基线特征如表1所示，患者主要因符合2017年EASL指南中年龄或骨肾风险标准而换用TAF治疗。

表1 患者基线特征情况

患者换用TAF治疗6个月时，病毒学应答率维持稳定，ALT无明显变化，无患者因治疗不良事件停药。换用TAF治疗2个月后，患者β2M:Cr由基线时的658mg/g降至433mg/g，治疗6个月时进一步降至315mg/g；77例基线β2M:Cr异常患者中，24例在6个月时复常；此外患者尿蛋白/肌酐比（UPCR）整体明显下降，MDRD公式估算的eGFR维持稳定，提示换用TAF后肾功能保持良好，换用TAF能快速改善近端肾小管功能（见表2）。

表2 患者病毒学与生化特征指标变化情况

换用TAF治疗对血脂影响小，合并糖尿病的患者用药安全性良好

在TAF的关键临床研究108/110中，患者由TDF转换为TAF治疗时，会出现总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等血脂指标的小幅上升^[13]， 但有研究认为其原因是TDF治疗导致的血脂下降，并不能认为TAF有“升高患者血脂”，甚至增加心血管风险的作用^[14]。

 

2021年亚太肝病研究学会（APASL）年会上，两项来自中国的真实世界研究提供了TAF治疗对CHB患者血脂水平影响的最新数据，第一项单中心、回顾性队列研究^[15]共纳入499例ETV单药治疗≥12个月，且应答不佳（定义为HBV DNA水平30-2000 IU/mL）的CHB患者，其中104例换用TAF治疗，剩余患者继续使用ETV，两组患者除年龄外的基线特征无显著差异 ，研究评价治疗24周时治疗的病毒学、生化学应答和患者血脂变化情况。

 

由ETV转换为TAF治疗24周后，79.4%患者达到病毒学应答（HBV DNA <30 IU/mL），显著优于继续使用ETV组的9.1%（p<0.001）；TAF治疗组24周时ALT正常（<40 U/L）比例为92.6%，显著优于ETV组的80.6%（p=0.014），提示换用TAF后治疗生化学应答有所改善。而对换用TAF治疗组中31例患者进行的血脂水平分析显示，治疗24周时患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平较基线时无显著变化（见表3）。

表3 ETV治疗应答不佳患者换用TAF后血脂变化

另一项我国单中心真实世界研究^[16]，则评价了TAF用于合并糖尿病CHB患者的血脂水平变化情况，入组的34例患者中有28例为其它NA经治患者。换用TAF治疗24周时的血脂指标显示，患者TC、TG、LDL-C、HDL-C水平及TC/HDL比值较基线时无显著变化（见表4），且初治CHB患者、由TDF换用TAF患者、由ETV换用TAF患者亚组结论与整体人群相似 。此研究结果显示TAF用于慢性肾脏病风险相对较高的糖尿病患者，不会显著影响血脂水平。

表4 TAF治疗合并糖尿病CHB患者24周时的血脂变化

结语

 

用于LLV患者、其它NAs应答不佳患者等临床情况状况各异的人群时，TAF治疗都体现了良好的抗病毒效果和肾脏安全性，这为TAF成为多种不同患者人群的优选治疗方案提供了重要依据，对临床实践也有很大的参考意义。未来随着TAF治疗的数据和经验不断积累，还会有更多真实世界研究提供更全面、细致的信息，更好地指导TAF的临床应用。

 

参考文献：
1. Janssen H L A, et al. EASL 2021, Abstract PO-2395.
2. Lim Y S, et al. EASL 2021, Abstract PO-2338.
3. Terrault N A, Lok A S F, McMahon B J, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance[J]. Hepatology, 2018, 67(4): 1560-1599.
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8. Hosaka T, et al. AASLD 2020, Abstract 817.
9. Fong T L, et al. DDW 2018, Abstract Sa1499.
10. Lee B T, Chang M, Lim C, et al. Bone and renal safety profile at 72 weeks after switching to tenofovir alafenamide in chronic hepatitis B patients[J]. JGH Open, 2021, 5(2): 258-263.
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16. Zhao J, et al. APASL 2021, Poster H-2.

不少病例报道提示，有些依从性很好的患者，经过了长期有效的抗病毒治疗，肝酶一直正常、DNA一直阴性，连表面抗原都清除了，但最终还是发生肝癌了。为什么不能完全杜绝乙肝相关肝癌的发生呢？

 

其实，这些依从性很好的患者是经过了长期的抗病毒治疗。这个长时间就是问题所在。

 

乙肝病毒（HBV）具有强烈的嗜肝性，人肝细胞为其天然宿主。所以只要查出是HBV阳性，不管大三阳还是小三阳，这些患者的部分肝细胞已经被HBV病毒占领。

通常癌症的发生一般需要十几年的时间，而感染了HBV病毒后，患肝癌的时间会大大缩短。

 

 

20%的慢性乙肝患者将发展成为肝硬化，进而发展成肝癌。反过来统计，临床上约95%的肝癌患者是由于乙肝导致。HBV慢性感染的人罹患HCC的危险性是正常人的100倍。

 

这部分人经过治疗，转氨酶正常，血中也查不到HBV的DNA片段，不代表病毒被完全清除，而也不代表肝细胞没有受损。而实际上目前的抗病毒治疗只是抑制了病毒的复制，却很难清除干净，这是为什么目前乙肝不能根治的表面原因。

 

深层次原因，不药博士尝试用通俗语言让大家明白是为什么。

 

HBV病毒别看它基因组小，却能够表达出4个非常重要的蛋白质，供它自身的复制和侵袭。其中有一个叫做X的蛋白。功能非常强大。它不但能够帮会组HBV病毒在人体内的复制和传播。更重要的是，它与肝癌的发生密切相关。

 

怎么回事呢？一旦X蛋白表达了，就能启动人体一系列基因的表达，包括癌基因。我们都知道，人体有原癌基因，通常被抑制着，所以不得癌症。但是偏偏X蛋白就能启动它，癌基因一旦启动，就不得了了。

 

 

此外，HBV病毒还能随机插入到人肝细胞的染色体基因组中。导致人肝细胞正常基因组的紊乱，再加上X蛋白的表达启动了一些抗凋亡基因（可以理解为不死基因）的表达。这样一来，出现错误的肝细胞就容易逃过免疫监视，对HBV病毒免疫不应答，那么很容易癌变。

 

乙肝患者如何降低患肝癌风险

不药博士分析了HBV患肝癌的原因。但是全球有3.5亿的HBV携带者，楼主提到的少数案例肯定会出现，但是一定是少数。而且这部分案例很可能前期就是大三阳，肝细胞已经受损严重，才会在后期的积极治疗过程后不幸患癌。

 

不药博士仍然建议一旦查出HBV感染，就要在医生的指导下，积极进行乙肝抗病毒药物治疗，患者需要长期吃药。通常情况下需要两年左右的时间，而且中间不能自行停药。

 

数据来源：

 

1、Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat. 2004; 11: 97-107.

 

2、Young-Suk Lim, Dong Jin Suh. Current Antiviral Therapy for Chronic Hepatitis B. J Korean Med Sci. 2004; 19: 489-494.

 

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为实现慢性乙型肝炎（CHB）治疗中，“HBV DNA降得越低越好”的治疗目标，近年来国内外权威指南纷纷调整一线治疗推荐，推荐丙酚替诺福韦（TAF）等多种强效低耐药药物^[1-2]。凭借良好的抗病毒效果和骨肾安全性，TAF获得我国越来越多临床医师的青睐。

在2020年美国肝病研究学会（AASLD）年会上，TAF治疗CHB的两项核心临床III期研究——108 & 110研究5年随访数据公布^[3]，TAF维持了此前持续强效抗病毒、骨肾安全性良好的整体表现，为其在我国CHB治疗中的进一步广泛应用提供了力证。

 

108 & 110两项临床III期研究，均为国际多中心、双盲、随机对照临床试验，本次分析共纳入1248名CHB患者（纳入标准为：HBV DNA≥20000 IU/mL，男性ALT>60 U/L，女性ALT>38 U/L，eGFRCG≥50 mL/min，近期影像学检查无肝细胞癌（HCC）证据），入组患者按2:1比例分入TAF组（n=866）或TDF组（n=382），其中TDF组患者180例在第96周、202例在第144周后开放标签，换用TAF进行治疗（见图1）。

图1 108 & 110研究整体设计

 

不同治疗组患者整体基线特征如图2所示，可看出研究入组患者有着同时覆盖初治及经治患者（核苷（酸）类似物经治患者约占25%）、亚裔比例较高（TAF组中比例79%）、病毒载量均值高（平均值为7 log10IU/mL）和ALT水平高（96%患者ALT超过正常参考值上限/ULN一倍以上）的特点。

 

2019年我国《慢性乙型肝炎防治指南》扩大CHB患者启动治疗的适应证，将HBV DNA阳性、ALT持续异常（ALT>ULN）且排除其它原因导致ALT升高的慢性HBV携带者纳入抗病毒治疗范围，108 & 110研究人群整体特征与这一适应证对应患者群体相似。

 

图2 108 & 110研究患者基线特征

两项研究5年分析时的有效性终点为治疗240周的病毒学抑制率（定义病毒抑制为HBV DNA<29 IU/mL），其它有效性终点则包括研究过程中持续评估的ALT复常率、血清学应答、肝纤维化变化、基因型耐药等指标。研究的安全性终点包括不良事件（AEs），LDL-C、淀粉酶升高等实验室检查结果异常，以及各项骨肾安全性标志物的变化。

 

在有效性终点方面，TAF治疗组的5年病毒学抑制率为93%，TDF换用TAF治疗2年或3年的患者病毒学抑制率分别为96%和92%，TAF治疗均实现并维持相似的高病毒学抑制率。

图3 108 & 110研究病毒学抑制状况

 

按照2018年AASLD最新ALT正常标准（男性患者≤35 U/L，女性患者≤25 U/L）评价，TAF治疗组、换用TAF两年/三年的三组患者，ALT复常率分别为76%、76%和74%，提示ALT治疗可维持CHB患者较高的ALT复常率。

 

AASLD年会同期公布了108 & 110研究一项亚组分析，该分析共纳入1632名CHB患者，评估患者基线HBV DNA载量对治疗过程中ALT复常的影响，分析结果显示TAF组患者的ALT复常率不受基线HBV DNA载量影响，且对基线低、中、高病毒载量患者，TAF治疗的ALT复常率均高于TDF（见图4）^[4]。

图4 108 & 110研究中基线病毒载量不同患者的ALT复常比例

血清学应答方面，TAF或TDF治疗患者5年内的HBsAg消失率均较低（共5例），但HBeAg消失/血清学转换率逐年增加（见图5），FibroTest检查结果显示，大多数患者的肝纤维化维持稳定或有所改善，肝纤维化加重比例约为10%。5年分析报告的随访240周期间，未观察到基因型耐药（表型耐药结果待定），TAF治疗相关耐药的发生率仍然为0.

图5 108 & 110研究的HBeag消失/血清学转换情况

在治疗安全性方面，三个治疗组的不良事件和实验室检查结果异常发生率接近，3-4级不良事件或严重不良事件发生率低，因不良事件停药患者不足1%。肾脏安全性指标显示，TAF治疗5年后患者估算肾小球滤过率（eGFRCG）仅有轻微下降，且TDF经治患者换用TAF治疗后，eGFRCG（见图6）及β2微球蛋白:尿肌酐值（β2M:Cr）等近端肾小管标志物水平，均较换用TAF前有所上升，提示TAF治疗较好的肾脏安全性。

图6 108 & 110研究中患者eGFRCG变化状况

而在骨安全性方面，TAF治疗组的髋/脊柱骨密度相对保持稳定，TDF经治患者换用TAF后，髋/脊柱骨密度平均百分比增加（见图7），提示换用TAF可能改善TDF治疗导致的骨流失。综合不良事件、实验室检查结果异常发生率和骨肾安全性数据，TAF在强效抑制病毒、耐药仍然为0的基础上，安全性也令人满意。

图7 108 & 110研究中患者髋/脊柱骨密度治疗5年间变化情况

总结

 

108 & 110研究的5年分析数据，实现了有效性和安全性的双优，为TAF长期使用提供了重要循证医学证据。而AASLD年会上公布的多项真实世界研究^[5-6]，也反映出TAF作为目前国内外指南力推荐治疗用药，已经开始全方位深入CHB治疗，用于情况不同的各种实战环境，相信未来还会有更多反映TAF优势的临床应用数据。

 

参考文献：

1.    中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].实用肝脏病杂志,2020,23(1):后插9-后插32.

2.    Terrault N A, Lok A S F, McMahon B J, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance[J]. Hepatology, 2018, 67(4): 1560-1599.

3.    Chan HL, et al. AASLD 2020. Abstract 803.

4.    Lim Y-S, et al. AASLD 2020. Abstract 796.

5.    Zhang YQ, et al. AASLD 2020. Abstract 779.

6.    Zhang YQ, et al. AASLD 2020. Abstract 780.

 

 

大三阳和小三阳都是乙肝五项检查中常见的两个结果组合。

两者虽然在名称上只有一字之差，但因为存在大三阳变小三阳“转阴”一说，很多人认为小三阳说明“病情较轻”，是这样吗？

大三阳、小三阳到底能治好吗？

 

-1-

大三阳并非更可怕

大三阳是指乙肝五项的 第一、第三、第五项指标阳性， 即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗体 （抗HBC）三项阳性。

大三阳意味着体内病毒复制比较活跃，但是否引起了严重的肝细胞损害，还要看肝功能检测情况和患者的自觉症状，也就是说， “大三阳”不等于病情严重。

有人就问了，乙肝病毒复制活跃，那不就是越来越多很难治疗吗？

实际上，乙肝治疗的难题是，病毒的复制在肝细胞内完成，而目前的药物无法进入肝细胞杀灭乙肝病毒，只能通过阻断病毒复制时的遗传物质DNA复制从而降低病毒的载量，进而降低肝脏的炎症。

可以说我们目前是不能杀灭乙肝病毒的，我们的目标是减少他们对肝脏的损害。

 

-2-  

小三阳并非更好治疗

“小三阳”与“大三阳”的区别在于大三阳是e抗原阳性、e抗体阴性，而“小三阳”是e抗原阴性、e抗体阳性。

跟大三阳一样，小三阳的治疗也要具体问题具体分析，进行肝功能、B超、病毒DNA检测等，了解肝脏受损情况和乙肝病毒的复制情况。如果病毒DNA阳性，肝功能严重异常，此时的治疗形式也是同样甚至更为严峻的。

-3-

抗病毒治疗

大三阳小三阳的病情评估，都需要看近期的肝功能检查结果和乙肝病毒DNA检查结果。

如果符合治疗指证，就需要开展抗病毒治疗 。而抗病毒的目的是为了尽可能降低体内的病毒复制水平，进而减轻肝脏的炎症，延缓肝病向肝硬化或肝癌进展。

抗病毒治疗使用的两大类药物是口服核苷酸药物和干扰素，其中口服核苷酸治疗为主，常见药物包括恩替卡韦、阿德福韦酯等。

-4- 

治好的标准，治疗的终点

患者不应该专注于“治愈“的概念，纠结于如何尽快停药，从而陷入无谓的焦虑之中。

患者应该把 长期服药维持病毒 DNA 测不到作为基本终点，把抗病毒治疗作为重要手段 。只有这样，才能 抑制病毒复制，延缓肝脏受损进程， 保证大多数乙肝病人一生不出现肝硬化、肝癌。

总之，在恰当的时间开始治疗，选择强效低耐药的治疗药物，坚持治疗，规律复诊，才是最明智的选择。

 

肝功解读，用药指导

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在近几年来，患有鼓膜穿孔的患者人数呈逐年上升趋势。而在日常生活中，有很多因素都会引起鼓膜穿孔的发生，其中较为常见的有急性中耳炎、外伤、异物入耳等。

 

虽然鼓膜穿孔的发病率呈上升趋势，但是它对人体的危害还是比较严重的。因此，需要我们对它多加关注。

鼓膜也可以称为耳膜，它是一层薄薄的具有弹性的灰白色半透膜薄膜，它将我们的外耳道和中耳有效的隔离。因此，它是中耳的一道保护屏障。但是如果人体的鼓膜消失，患有鼓膜穿孔之后，外界中的细菌、异物等物质就会进入中耳内，引起一系列的疾病。

 

那么都是哪些原因使得人体患上鼓膜穿孔的呢?

 

鼓膜穿孔可能是由于暴力行为所导致的，另外巨大的声音、其他疾病也有可能会引起人体的鼓膜发生穿孔。

造成人体出现鼓膜穿孔最直接的原因就是头部受到了外伤，合并患有颞骨骨折，使得鼓膜受到损伤。另外，如果患者的工作环境中有金属粉、矿渣、电焊火花等物质的话，这些物质很有很能或飞溅进入耳内，使得鼓膜受到损伤。

间接原因所造成的鼓膜穿孔大多是由于鼓膜外伤所引起的，常见的原因有外界大气压急剧的改变，如巨大的声音、射击声音等。这些强烈的气浪会将鼓膜震破。另外，日常生活中，打耳光、用力擤鼻涕也会造成中耳腔内的气压急剧上升，使得内外气压差不平衡，造成鼓膜的破裂。

 

在人体处于婴幼儿时期的时候，在咽鼓管部位经常会发生感染的情况，而这也是造成人体患上鼓膜穿孔的一个常见原因。人体处于婴幼儿时期的时候，咽鼓管部位具有宽、短、直的特点，这些特点为患上急性中耳炎打下了良好的基础，因此而患上鼓膜穿孔。

鼓膜是中耳的一到保护屏障，如果屏障破损的话，就会使致病菌等异物进入耳朵，带来各种各样的问题。而人体的耳、鼻、咽、喉是想通的，如果不及时治疗鼓膜穿孔的话，将会产生不好的后果。因此，一旦发现患有鼓膜穿孔的话，一定要及时前往医院紧张治疗，以免使得病情发展恶化，耽误了后续的治疗。

卵巢癌三期是指肿瘤已经扩散到局部周围组织和/或淋巴结，其预期寿命没有准确的范围。据统计卵巢癌三期的五年生存率约为40%至70%之间，卵巢癌三期的治愈率相对较低，但仍然可以通过综合治疗，如手术切除、化疗、放疗等来延长生存期和提高生活质量。患者的具体存活时间因人而异，比如患者肿瘤恶性程度较高、患者基础疾病较多、放化疗治疗效果不佳等因素均会导致预期寿命的缩短，反之预期寿命则会相应延长。

卵巢癌三期的患者需保持积极乐观的心态，配合医生进行治疗，这样才有利于延长生存期，改善生活质量。

肾移植后贫血，可能与术后排斥反应、缺铁性贫血、慢性肾衰竭等原因有关，可经日常护理、药物治疗等方式改善病情。

1.术后排斥反应：在肾移植后出现慢性排斥反应，可引起肾区的疼痛和血尿，出血严重者可引起贫血、乏力等症状。在生活中应注意休息，避免过度劳累，可遵医嘱使用吗替麦考酚酯、环磷酰胺以及红细胞生成素进行治疗，以改善病情。

2.缺铁性贫血：在肾移植后，因术中出血过多、铁质吸收障碍或摄入不足等原因引发缺铁性贫血，应适当多吃富铁食物，如猪肝、香菇等，采用铁制炊具做饭。可遵医嘱使用铁剂，如硫酸亚铁、右旋糖酐铁等，必要时输血治疗。

3.慢性肾衰竭：肾移植后由于肾脏功能恢复不佳，引发慢性肾衰竭导致消化道出血、尿血等症状，久而久之，出血过多，可能会引起贫血。应注意低盐、低脂饮食，限制蛋白质摄入，遵医嘱使用促红细胞生成素、罗沙司他、碳酸钙等药物进行治疗。

建议在生活中规律作息，保证睡眠充足，避免过度劳累，同时应及时就医检查，积极配合医生治疗。

高血脂和高血压的治疗方法有多种，其中主要包括药物治疗和生活调理两个大方向。

1.药物治疗：（1）高血脂：如果胆固醇升高，可以服用他汀类药物，如果甘油三酯升高，可以服用贝特类药物或者烟酸。（2）高血压：根据血压的情况给予降压药物治疗，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、钙离子拮抗剂等药物，如果单药治疗不能有效控制血压，可以选择双联、三联，甚至是四联降压药物。

2.生活调理：（1）饮食：高血脂高血压患者都需要低盐、低脂、低油饮食，避免吃过多油腻的食物，特别是油炸类的食物，不要吃过甜或者过咸的食物，可以适当的吃一些鱼肉、豆制品，还有新鲜的水果和蔬菜。（2）运动：适当进行运动锻炼可以强身健体，有利于控制血压和血脂。（3）戒烟戒酒：烟和酒都会增加高血压和高血脂的风险，因此需要戒烟戒酒。

高血脂高血压患者应在医生的指导下进行治疗，同时积极配合生活调理，健康饮食，适当锻炼。

那是一个阳光明媚的午后，我像往常一样打开了京东互联网医院，打算咨询一下最近身体的一些小状况。

我向医生咨询了是否有乙肝的可能性，医生立即回应了，并询问我是否已经做了彩超检查。我解释说彩超还没有检查，但乙肝检查的结果还没有出来。

医生耐心地告诉我，根据目前的肝功能轻度异常和血脂升高，以及肿瘤标志物轻度升高的结果，还不能诊断为肿瘤。医生提醒我，部分正常人的肿瘤标志物也可能轻度升高，所以建议我进一步检查。

我有些紧张，询问医生是否我的肝脏有肿瘤。医生再次强调，不能仅凭这些结果就诊断肝脏有肿瘤，并建议我做彩超或者腹部CT进一步检查。

当我担心问题严重时，医生安慰我说，根据我老婆有乙肝的情况，先检查看看吧，肿瘤的可能性不大。

我感到很安心，医生的专业和耐心让我放心了许多。当结果最终出来时，医生告诉我，这只是脂肪肝，不用担心。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了医生的专业和关怀。医生不仅给出了准确的诊断，还耐心解答了我的每一个问题，让我感到温暖和安心。

在这次经历中，我认识到了线上问诊的便利性和高效性。无论身处何地，只要有一部手机，就可以轻松与医生沟通，获得专业的医疗建议。

那是一个阳光明媚的早晨，我像往常一样忙碌于我的工作。突然，一阵急促的电话铃声打破了办公室的宁静。我拿起电话，对面传来一个焦急的声音：“医生，我被一个病人的头皮针扎了一下，对方的HBcAB为阳性，请问我会不会感染？”我心中一紧，迅速安慰对方：“别担心，我会尽快回复您的。”

放下电话，我立刻开始查阅相关资料，了解HBcAB阳性的患者感染风险。经过一番研究，我回复了对方：“您的担忧是可以理解的，但根据目前的情况来看，感染的风险并不高。不过，为了确保您的安全，我会建议您进行血液检测，以便进一步评估风险。”

几天后，我再次收到了对方的电话。她告诉我，检测结果显示一切正常，她放心了许多。我安慰她：“恭喜您，看来您没有感染。但请继续保持良好的个人卫生习惯，预防为主。”

这次经历让我深刻体会到，作为一名医生，不仅要具备扎实的专业知识，还要有良好的沟通能力和同理心。在患者面临困扰时，我们要耐心倾听，给予他们安慰和指导，帮助他们度过难关。

那天，我像往常一样，坐在电脑前，等待着与医生的线上问诊。屏幕那头，是那位经验丰富的***医生。

我向他讲述了我的病情，从三年前开始口服恩替卡韦抗病毒的经过，到现在的病情，他都耐心地听我讲完。

医生问我是否有腹水或脚肿的情况，我回答说没有。他接着说，我的B超结果和三年前差不多，表面抗原比较低，可以考虑联合干扰素治疗。但彩超提示我有肝硬化，使用干扰素可能会有一些副作用。

我立刻提出了疑问，关于肝硬化患者联合使用干扰素的情况。医生回答说，虽然不是很多，但确实有这种情况。

我又问，抗原转阴是否对抑制肝硬化的发展有好处。他肯定地告诉我，是的，抗原转阴对抑制肝硬化的发展是有好处的，但转阴的概率并不是很高。

医生告诉我，使用干扰素的最主要目的是抗原转阴，我的其他指标都挺好的。

在咨询结束后，我对医生的回答感到非常满意，并对他的专业和耐心表示了感谢。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医疗的便利，也让我对病情有了更深的了解。我相信，在医生的指导下，我的病情会得到更好的控制。

那是一个普通的周二下午，我刚刚结束了一场忙碌的工作，疲惫地回到家中。突然，手机里跳出了一条信息，是来自京东互联网医院的。原来是我的一位患者，他告诉我自己最近感冒了，发烧已经持续了半个月。我立刻回复了他，询问了他的血常规检查情况。

接下来的几天里，我们通过线上问诊的方式进行了多次交流。我详细询问了他的症状，包括发烧的具体情况、是否有其他不适等。患者非常配合，每次都详细地描述了自己的病情。

在了解了他的病情后，我建议他进行血常规复查，以便更准确地判断病情。患者按照我的建议去做了检查，并将结果发给了我。结果显示，白细胞数正常，肝功能也已经明显好转。我告诉他，可以观察一下，不需要特别治疗。

患者询问多久再次复查，我建议他两周后复查血常规和肝功能。患者表示理解，并告诉我他已经明显好转。我安慰他，不用太担心，复查一下放心。患者也表示不用复查EB病毒感染项目，因为他已经感觉好多了。

在整个过程中，我感受到了患者对我的信任和依赖。他每次都认真描述自己的病情，并严格按照我的建议进行治疗。这让我非常感动。在最后，我提醒他，医生的回复仅为建议；如有需要，请及时前往医院就诊。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便了患者，也提高了医疗服务的效率。我相信，随着科技的发展，互联网医院将会在未来的医疗行业中扮演越来越重要的角色。

那是三年前的一个午后，阳光透过窗户洒在小小的客厅里，我静静地等待着那位来自远方的主治医师，他是我治愈乙肝路上的明灯。

他是一位消化内科的主治医师，有着多年在三甲医院的工作经验，那天他通过互联网医院与我进行了视频问诊。一开始，他亲切地问候了我，并询问了我最近的身体状况。

我向他展示了我的乙肝DNA检测结果，他认真地看了几分钟后，告诉我我的病毒数量一直都很高，但近三年来有下降的趋势。我心中不禁有些疑惑，于是询问了他关于病毒数量的问题。

他耐心地解释道，虽然病毒数量有所下降，但仍然需要继续抗病毒治疗，不能随意断药。我回忆起高考后复查时，病毒量是正常的，但后来因为一些原因停了药，这让他很担忧。

他建议我继续服用恩替卡韦，并告诉我目前乙肝的治疗主要是长期口服抗病毒药物。我担心断药后重新服用会导致耐药性，效果不明显，他安慰我说这种情况一般不会发生，如果实在担心，可以做病毒耐药的检测。

整个问诊过程中，他不仅专业、耐心，还非常关心我的病情，让我感受到了医者的温暖。虽然只是短短的视频交流，但我觉得他就像一位老朋友，给予了我很多支持和鼓励。

如今，我已经按照医生的建议，继续服用恩替卡韦，病情也得到了很好的控制。远程医疗，让我在家门口就能享受到专业的医疗服务，真是科技发展的福音。

那是一个春意盎然的下午，我坐在电脑前，点击了那个熟悉的链接，进入了我的线上问诊平台。屏幕那头，一位和蔼可亲的医生正在等待我的问题。

自从我发现自己有小三阳，并且疑似遗传自母亲以来，我的生活发生了翻天覆地的变化。今年2月，我在常州市第三人民医院接受了治疗，医生建议我服药，将DNA降到正常值后再进一步治疗。虽然我对治疗的成功率表示担忧，但我还是坚持服用艾米替诺福韦片已经6个多月了。

今天，我向医生表达了想要更换更加安全药物的愿望，提到了韦立得。医生耐心地为我解释了药物的使用方法，并告诉我，只要DNA值保持在正常范围内，就可以继续使用当前的药物，没有必要更换。

在医生的指导下，我了解到慢性乙肝需要定期复查，包括乙肝五项、病毒定量、超声检查和肝功能等。这些检查的目的在于更早地发现可能存在的肝脏损伤，以减少病毒对肝脏的进一步伤害。

医生还告诉我，定期复查不仅可以监测病情变化，还能帮助我了解治疗效果。虽然复查的费用可能会比较高，但为了我的健康，这一切都是值得的。

通过与医生的线上交流，我感受到了医生的专业和关怀。他不仅为我提供了治疗建议，还耐心解答了我所有的疑问。这让我对未来的治疗充满了信心。

结束问诊后，我收到了医生的祝福，也感受到了他的真诚。我知道，无论何时何地，只要我需要帮助，医生都会在我身边。

那天，阳光明媚，我像往常一样坐在电脑前处理工作。突然，一条来自**京东互联网医院**的问诊信息引起了我的注意。患者是一位来自黑龙江哈尔滨市的**王先生**，他主诉GGT偏高，希望得到医生的建议。

我立即回复了王先生的问诊，详细询问了他的病情和生活习惯。了解到王先生很少饮酒，但体重较重，我建议他进行一些检查，包括肝炎系列、自免肝抗体、抗核抗体、免疫球蛋白、肝胆脾彩超等。王先生表示理解，并按照我的建议进行了检查。

几天后，王先生再次联系我，告诉我他的检查结果。GGT确实偏高，但我告诉他这并不一定意味着有什么严重的问题，需要进一步排查。我建议他注意饮食和运动，适当减肥，并考虑使用一些辅助药物，如易善复。

王先生表示自己很受鼓舞，决定按照我的建议进行饮食调整和适量运动。他还询问了易善复的用药方法，我耐心地为他解答了关于药物的使用和注意事项。最后，我提醒王先生要定期复检肝功，特别是乙肝和丙肝，尽管他之前都检查过，但健康不能掉以轻心。

这次线上问诊让我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便了患者，也让我能够更高效地为他们提供帮助。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有越来越多的患者从中受益。

那天，阳光透过窗户洒在房间里，我坐在电脑前，紧张地等待着医生的回复。我，一个31岁的乙肝小三阳患者，已经和这个疾病相伴了24年。我的父亲，一个57岁的老人，去年也被查出患有乙肝肝硬化早期。

我打开京东互联网医院，按照提示上传了去年的检查报告和今年的检查报告，心中默默祈祷着能够得到医生的专业建议。

不久，医生回复了。他没有直接告诉我该怎么做，而是首先询问了我是否有在用药。我告诉他，我一直在按时服用医生开的药，但效果并不明显。

医生并没有责怪我，反而耐心地为我分析了病情，并告诉我一些日常生活中的注意事项。他告诉我，虽然我现在的情况看起来不容乐观，但只要我积极配合治疗，保持良好的生活习惯，病情是可以得到控制的。

那天，我感受到了医生的专业和耐心，也感受到了他对患者的关心。他并没有因为我病情严重而放弃我，而是用他的专业知识和经验为我找到了一条希望之路。

从那天起，我开始更加注重自己的生活习惯，按时服药，定期复查。我知道，这条路虽然艰难，但我愿意坚持走下去，因为我知道，有医生在，我就有希望。

那天，我如往常一样，坐在江西上饶市家中，对着手机屏幕，轻轻点击了那个熟悉的图标——京东互联网医院。屏幕那头，是那位我一直信赖的消化内科医生***。他总是那么耐心，无论何时何地，只要有健康上的疑问，他总是第一个出现在我的生活中。

“你好，医生，我最近做了体检，想请您帮我看看。”我开口说道。

“好的，请把体检报告发给我。”他的声音总是那么温和，让人感到安心。

几分钟后，我收到了他的回复：“你的乙肝病毒DNA是阴性的，说明你的病毒载量很低，不需要抗病毒治疗。不过，你还需要关注肝功能的情况。”

我有些意外：“那我是不是可以不用吃药了？”

“是的，你的肝功能正常，没有肝硬化，暂时不需要抗病毒治疗。但是，你需要定期复查，以便我们及时了解你的病情。”

听到这里，我松了一口气。我问他：“那我现在该怎么做？”

“目前来说，保持良好的生活习惯，定期复查，注意饮食和休息就好。”他的建议总是那么实用。

就这样，我们结束了这次线上问诊。每次与他的交流，都让我感到无比的安心。他不仅是一位医生，更像是一位朋友，始终关心着我的健康。

在京东互联网医院，我感受到了前所未有的便捷和安心。无论是医生的专业素养，还是线上问诊的便捷性，都让我对互联网医疗充满了信心。

那天，我如往常一样打开手机，收到了来自京东互联网医院的健康提醒。我知道，这是我预约的线上问诊的时间。

在对话框里，我向医生***描述了我的近期症状。他耐心地询问了我一些问题，并告诉我，我的体检结果中乙肝表面抗体阳性，说明我对乙肝病毒有免疫力。

当我提到大血小板数值升高时，***医生说这通常没有意义，一些病毒或细菌感染后都会导致血小板升高，但过段时间就会恢复正常。

我有些紧张地询问是否需要用药，***医生告诉我不用，血小板低了容易出血，高了也不会形成血栓，多喝水就行。

在了解到我的血小板数值后，我松了一口气，因为***医生的回答让我感到安心。

整个过程中，***医生的专业和耐心让我印象深刻。他没有因为我是线上问诊就草率下结论，而是详细询问我的情况，给我提供了专业的建议。

最后，我向***医生表示感谢，他回复说不用客气。这次线上问诊的经历让我对京东互联网医院有了更深的认识，也让我对未来的健康管理更有信心。