1、概述

疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为 25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60% ～80%，其中 1 /3 的患者为重度疼痛。如果癌症疼痛( 以下简称癌痛) 不能得到及时、有效的控制，患者往往到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。

2、癌痛病因

癌痛的原因多样，大致可分为以下 3 类:

( 1) 肿瘤相关性疼痛: 因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。

( 2) 抗肿瘤治疗相关性疼痛: 常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。

( 3) 非肿瘤因素性疼痛: 由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因 素所致的疼痛。

3、癌痛治疗

3. 1 治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，及早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，提高患者生活质量。

3.2 治疗方法 癌痛的治疗方法，包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗。

3. 2. 1 病因治疗 即针对引起癌痛的病因进行治疗。癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等引起; 需要给予针对性的抗癌治疗，包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、细胞及免疫治疗、中医药等，有可能减轻或解除癌症疼痛。

3. 2. 2 药物治疗

3. 2. 2. 1 基本原则 根据世界卫生组织( WHO)《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下:

( 1) 口服给药。口服方便，也是最常用的给药途径; 还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等按时用药。指按规定时间间隔规律性给予

止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，缓释药物的使用日益广泛，建议以速释阿片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法; 出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。

( 2) 个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药的可能。

( 3) 注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并且及时采取必要措施尽可能地减少药物的不良反应，以提高患者的生活质量。

   (4) 阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药。

① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，建议按照如下原则进行滴定: 使用吗啡即释片进行治疗; 根据疼痛程度，拟定初始固定剂量 10 ～ 120 mg，口服，Q12h 或按需给药;用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于 1 小时后根据疼痛程度给予滴定剂量( 表 1) ，密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应。第 1 天治疗结束后，计算次日药物剂量: 次日总固定量=前 24 小时总固定量+前日总滴定量。次日治疗时，将计算所得的次日总固定量分 6 次口服，次日滴定量为前 24 小时总固定量的 10% ～ 20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在 0 ～ 3 分。如果出现不可控制的药物不良反应，疼痛强度＜4，应考虑将滴定剂量下调 10% ～25%，并且重新评价病情。

对于未曾使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药时选择短效阿片类止痛药，个体化滴定用药剂量; 当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已经使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者的疗效和疼痛强度，参照表 1 的要求进行滴定。对于疼痛病情相对稳定的患者，可以考虑使用阿片类药物缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。阿片类药物缓释剂的剂量调整参考表 1。

表 1 剂量滴定增加幅度参考标准

疼痛强度( NＲS) 剂量滴定增加幅度( %)

7～ 10 50～ 100

4～ 6 25～ 50

2～ 3 ≤25

②维持用药。在我国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂

等。在应用长效阿片类药物期间，应备用短效阿片类止痛药，用于爆发性疼痛。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前 24 小时用药总量的 10% ～ 20%。每日短效阿片解救用药次数≥3 次时，应当考虑将前 24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算，换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情变化，并且个体化滴定用药剂量

3. 2. 3 非药物治疗 用于癌痛治疗的非药物治疗方法，主要有介入治疗、放疗( 姑息性止痛放疗) 、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。适当地应用非药物疗法，可以作为药物止痛治疗的有益补充; 而与止痛药物治疗联用，可能增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经射频消融术、神经松解术、鞘内镇痛泵植入、骨肿瘤射频消融、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经或脊髓电刺激疗法等干预性治疗措施。特别是鞘内泵植入，可通过持续24小时阿片类药物泵入而有效控制癌痛，有利于减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前，应当综合评估患者的体能状况、预期生存时间、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗适应证、潜在获益和风险等。放疗( 姑息性止痛放疗) 常常用于控制骨转移或者肿瘤压迫引起的癌痛。